Острый бронхит с обструктивным синдромом история болезни
Àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ ðåáåíêà, ïîñòóïèâøåãî ñ æàëîáàìè íà ñóõîé êàøåëü è çàòðóäíåííîå äûõàíèå, ãîñïèòàëèçèðîâàííîãî ñ ÿâëåíèÿìè îáñòðóêòèâíîãî áðîíõèòà. Äàííûå èíñòðóìåíòàëüíûõ è ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé. Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç è ïëàí ëå÷åíèÿ çàáîëåâàíèÿ.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Òóëüñêèé ãîñóäàðñòâåííûé óíèâåðñèòåò
Êàôåäðà ïåäèàòðèè
ÈÑÒÎÐÈßÁÎËÅÇÍÈ
Îñíîâíîå çàáîëåâàíèå: Îñòðûé áðîíõèò
Îñëîæíåíèÿ: Îáñòðóêòèâíûé ñèíäðîì, ÄÍ — 1
Êóðàòîð: ×åðíûøîâ Ìèõàèë
Ñòóäåíò IV êóðñà Ãðóïïà 930125
Çàâ. êàôåäðîé: Ñàïîæíèêîâ Â.Ã.
Ïðåïîäàâàòåëü: Êîæåâíèêîâà Ò.Í.
Îáùèå ñâåäåíèÿ
Ïàñïîðòíûå äàííûå
Ôàìèëèÿ, èìÿ, îò÷åñòâî: ÕÕÕÕÕÕ
Ïîë: Ìóæñêîé
Äàòà ðîæäåíèÿ: 05.04.12 (4 ãîäà)
Ìåñòî æèòåëüñòâà: Òóëüñêàÿ îáë., ï. Ïëåõàíîâà, óë. õõõõõõõõ
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ â ñòàöèîíàð: 16.04.2016
Ðàññïðîñ áîëüíîãî
Æàëîáû áîëüíîãî:Ïðè ïîñòóïëåíèè (ñî ñëîâ ìàòåðè) æàëîáû íà ñóõîé êàøåëü, çàòðóäíåííîå äûõàíèå.
Àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ: ìàðòå 2016 ïåðåíåñ ïíåâìîíèþ. Ëå÷åíèå ñòàöèîíàðíîå. Íàñòîÿùåå çàáîëåâàíèå ñ 15.04.2016 — íàñìîðê, êàøåëü. Ïîëó÷àë àìáóëàòîðíîå ëå÷åíèå: ñóìàìåä, ñóïðàñòèí, ÑÍÓÏ, àðáèäîë, èíãàëÿöèè ñ ëàçîëâàíîì, áåðîäóàëîì, ïóëüìèêîðòîì. Ñîñòîÿíèå áåç óëó÷øåíèÿ — çàòðóäíåííîå äûõàíèå, îáðàòèëèñü çà êîíñóëüòàòèâíîé ïîìîùüþ, ãîñïèòàëèçèðîâàí ñ ÿâëåíèÿìè îáñòðóêòèâíîãî áðîíõèòà.
Àíàìíåç æèçíè:Ïîÿâèëñÿ íà ñâåò îò 2 áåðåìåííîñòè, 2 ðîäîâ, ñðî÷íûõ ðîäîâ. Âåñ 4.100, ðîñò 53ñì. Íà ãðóäíîì âñêàðìëèâàíèè 2 ãîäà. Íàñëåäñòâåííîñòü íå îòÿãîùåíà. Ðîäèòåëè çäîðîâû. Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ: ÷àñòî ÎÐÂÈ, ñóäîðîæíûé ñèíäðîì íà ôîíå ãèïåðòåðìèè, îñòðûé ëàðèíãèò íåñêîëüêî ðàç, îáñòðóêòèâíûé áðîíõèò, ïíåâìîíèÿ 1 ðàç. Àëëåðãè÷åñêèå ðåàêöèè íà íóðîôåí, ïðîòàðãîë, ñóìàìåä — ñåïü.
Îáúåêòèâíîå èññëåäîâàíèå
Îáùèé îñìîòð:Îáùåå ñîñòîÿíèå ñðåäíåé òÿæåñòè. Òåëîñëîæåíèå íîðìîñòåíè÷åñêîå. Ïèòàíèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Êîæà îáû÷íîé îêðàñêè. Çåâ ãèïåðåìèðîâàí, ìèíäàëèíû áåç íàëåòà, öèàíîç ãóá îòñóòñòâóåò, àêðîöèàíîç îòñóòñòâóåò, ïàñòîçíîñòü ãîëåíåé îòñóòñòâóåò, îòåêè îòñóòñòâóþò, ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå óâåëè÷åíû. Êîñòíî-ñóñòàâíàÿ ñèñòåìà íå èçìåíåíà, ñêîëèîç ïîçâîíî÷íèêà íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ïàëüïàöèÿ ïîçâîíî÷íèêà áåçáîëåçíåííà. Òåìïåðàòóðà òåëà 36,6.
Îáñëåäîâàíèå äûõàòåëüíîé ñèñòåìû
Îñìîòð: Äûõàíèå ÷åðåç íîñ çàòðóäíåííîå, âûäåëåíèÿ ñëèçèñòûå, ïðîçðà÷íûå, â óìåðåííîì êîëè÷åñòâå. Ñóõîé êàøåëü, ãîëîñ íå èçìåíåí. Äûõàíèå ñìåøàííîå, ×ÄÄ=32 â ìèí., ñèììåòðè÷íîå ñ îáåèõ ñòîðîí ãðóäíîé êëåòêè, âûáóõàíèÿ è çàïàäåíèÿ ìåæð¸áåðíûõ ïðîìåæóòêîâ íåò. Ïðè îñìîòðå ñëèçèñòîé îáîëî÷êè çàäíåé ñòåíêè ãëîòêè ðóáöîâ, ÿçâ, âûñûïàíèé íå îáíàðóæåíî, ìèíäàëèíû íå óâåëè÷åíû, íå ãèïåðåìèðîâàíû. Çåâ ãèïåðåìèðîâàí.
Ïàëüïàöèÿ ãðóäíîé êëåòêè:Ãðóäíàÿ êëåòêà ýëàñòè÷íà. Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè: ïàòîëîãè÷åñêèõ ôîðì ãðóäíîé êëåòêè íå âûÿâëåíî, ãðóäíàÿ êëåòêà íîðìîñòåíè÷åñêàÿ. Ïëå÷å-øåéíûé óãîë — ïðÿìîé, íàä- è ïîäêëþ÷è÷íûå ÿìêè ñëàáî âûðàæåíû. Ëîïàòêè óìåðåííî îòñòîÿò îò ãðóäíîé êëåòêè. Êëþ÷èöû íà îäíîì óðîâíå. Ìåæðåáåðíûå ïðîìåæóòêè íå âûðàæåíû. Ïîïåðå÷íûé îòäåë òóëîâèùà ïðåîáëàäàåò ïåðåäíåå-çàäíåìó. Óãëû ëîïàòîê íà îäíîì óðîâíå. Ðàññòîÿíèå ìåæäó ïîçâîíî÷íèêîì è ëîïàòêàìè îäèíàêîâîå.
Ïåðêóññèÿ ãðóäíîé êëåòêè:
Ñðàâíèòåëüíàÿ ïåðêóññèÿ:Îïðåäåëÿåòñÿ çâóê ñ êîðîáî÷íûì îòòåíêîì.
Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ:ßâíûõ ïàòîëîãèé â ðàñïîëîæåíèè ëåãêèõ íå âûÿâëåíî.
Àóñêóëüòàöèÿ:Îïðåäåëÿåòñÿ æåñòêîå, ñâèñòÿùåå äûõàíèå.
Îáñëåäîâàíèå íåðâíîé ñèñòåìû
Íåâðîëîãè÷åñêèé ñòàòóñ áåç îñîáåííîñòåé.
Îáñëåäîâàíèå êðîâåíîñíîé ñèñòåìû
Îñìîòð: Âûïÿ÷èâàíèé è ñåðäå÷íîãî ãîðáà íå íàáëþäàåòñÿ. Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê âèçóàëüíî íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ñåðäå÷íûé òîë÷îê îòñóòñòâóåò. Íàä÷ðåâíîé ïóëüñàöèè òàêæå íå íàáëþäàåòñÿ. Ðàñøèðåíèÿ âåí øåè íåò. «Ïëÿñêè êàðîòèä» íå íàáëþäàåòñÿ. Ñèìïòîì Ìþññå îòðèöàòåëüíûé. Ñèìïòîì «êîøà÷üåãî ìóðëûêàíüÿ» òàêæå íå çàðåãèñòðèðîâàí. ×ÑÑ 100. Ïóëüñ íå íàïðÿæåííûé, ðèòì ïðàâèëüíûé. ÀÄ îäèíàêîâîå íà îáîèõ ðóêàõ.
Ïàëüïàöèÿ: Ïóëüñ íà ìàãèñòðàëüíûõ àðòåðèÿõ âåðõíèõ è íèæíèõ êîíå÷íîñòåé è øåè íå îñëàáëåí. Ïóëüñàöèè çà ðóêîÿòêîé ãðóäèíû è íàä÷ðåâíîé ïóëüñàöèè íåò.
Ïåðêóññèÿ:Ãðàíèöû ñåðäöà íå èçìåíåíû.
Àóñêóëüòàöèÿ: Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå. Ñèñòîëè÷åñêèé è äèàñòîëè÷åñêèé øóìû â íîðìå. Ðàñùåïëåíèÿ è ðàçäâîåíèÿ òîíîâ íåò.
Èññëåäîâàíèå ñîñóäîâ:Ïðè àóñêóëüòàöèè êðóïíûõ ñîñóäîâ ñèñòîëè÷åñêèõ øóìîâ íå âûÿâëåíî.
Îáñëåäîâàíèå îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ
Îñìîòð:Ïðè îñìîòðå ñëèçèñòîé îáîëî÷êè çàäíåé ñòåíêè ãëîòêè ðóáöîâ, ÿçâ, âûñûïàíèé íå îáíàðóæåíî, ìèíäàëèíû íå óâåëè÷åíû, ðîçîâîãî öâåòà. Ðàçðûõëåííîñòè, ãíîéíûõ ïðîáîê è ãíîéíèêîâ â ëàêóíàõ íåò. Ñëèçèñòûå ùåê, ìÿãêîãî è òâåðäîãî íåáà, äåñåí áåç èçúÿçâëåíèé, ðóáöîâ, âûñûïàíèé, êðîâîèçëèÿíèé, áëåäíî-ðîçîâîé îêðàñêè. Êðîâîòî÷èâîñòè, ãíîåòå÷åíèÿ äåñåí íåò. Ôîðìà, âåëè÷èíà çóáîâ ïðàâèëüíûå. Êàðèîçíûõ ïîðàæåíèé íåò. Çåâ ãèïåðåìèðîâàí. ßçûê ðîçîâûé, íàëåòà íåò, áåç îòïå÷àòêîâ çóáîâ, ÿçâ, òðåùèí. Ñîñî÷êè ÿçûêà âûðàæåíû.
Ïàëüïàöèÿ:Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè æèâîò íåíàïðÿæåííûé, áåçáîëåçíåííûé. Ñèìïòîìû ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû îòðèöàòåëüíû. Àñèììåòðèè ôëàíêîâ æèâîòà íå íàáëþäàåòñÿ. Äèàñòàçà ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà íåò. Ïóïî÷íîå êîëüöî íå ðàñøèðåíî, ãðûæ íå íàáëþäàåòñÿ. Ïîâåðõíîñòíûå îïóõîëè è ãðûæè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ïðè ãëóáîêîé ïàëüïàöèè îðãàíû áðþøíîé ïîëîñòè áåçáîëåçíåííû.
Ïåðêóññèÿ:Ïðè ïåðêóññèè è ïîêîëà÷èâàíèè íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ òèìïàíè÷åñêèé çâóê. Áîëåçíåííîñòü, íàïðÿæåíèå ñòåíêè æèâîòà îòñóòñòâóåò.
Àóñêóëüòàöèÿ: Ïåðèñòàëüòèêà êèøå÷íèêà â íîðìå.
Ïå÷åíü: Ïðè îñìîòðå âèäèìîãî âûáóõàíèÿ íåò. Íèæíèé êðàé ïðè ïàëüïàöèè íå âûõîäèò èç-ïîä ðåáåðíîé äóãè. Êîíñèñòåíöèÿ áåç ïàòîëîãèé.
Ñåëåçåíêà: Ïðè îñìîòðå íåò âèäèìûõ èçìåíåíèé. Ðàçìåðû â íîðìå, íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Îáñëåäîâàíèå îðãàíîâ ìî÷åâûäåëèòåëüíîé ñèñòåìû
Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå. Ëåâàÿ è ïðàâàÿ ïî÷êè â íîðìàëüíîì ðàñïîëîæåíèè, íå îïóùåíû. Ïðèïóõëîñòè â îáëàñòè ïî÷åê íåò. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé. Ìî÷åâîé ïóçûðü íå óâåëè÷åí, ïåðêóòîðíûé çâóê íàä ëîáêîì áåç ïðèòóïëåíèÿ. Ìî÷åòî÷íèêè áåçáîëåçíåííû.
Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà
Àïïåòèò íîðìàëüíûé. Æàæäû íåò. Ôîðìà ëèöà — îâàëüíàÿ. Âòîðè÷íûå ïîëîâûå ïðèçíàêè èìåþòñÿ. Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå óâåëè÷åíà, ìÿãêîé êîíñèñòåíöèè. Ïóëüñàöèÿ îòñóòñòâóåò. Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç
Íà îñíîâàíèè æàëîá (ñóõîé êàøåëü, çàòðóäíåííîå äûõàíèå), àíàìíåçà, îáúåêòèâíûõ äàííûõ (äûõàíèå ÷åðåç íîñ çàòðóäíåííîå, âûäåëåíèÿ ñëèçèñòûå, ïðîçðà÷íûå, â óìåðåííîì êîëè÷åñòâå; ñóõîé êàøåëü; ïðè àóñêóëüòàöèè äûõàíèå æåñòêîå, ñâèñòÿùåå) ïîñòàâëåí ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç — îñòðûé áðîíõèò.
Äàííûå èíñòðóìåíòàëüíûõ è ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé
1.ÎÀÊ
Ýðèòðîöèòû = 4,9
Ëåéêîöèòû = 17,9
Òðîìáîöèòû = 302
Ãåìîãëîáèí = 136 ã/ë
Ãåìàòîêðèò = 38
Íåéòðîôèëû: Ïàëî÷êîÿäåðíûå = 2%, Ñåãìåíòîÿäåðíûå = 87%
Ìîíîöèòû = 2%
Ëèìôîöèòû = 9
ÑÎÝ = 24 ìì/÷
2. ÎÀÌ
Öâåò ìî÷è ñîëîìåííî-æåëòûé
Ïðîçðà÷íîñòü íåïîëíàÿ
Îòíîñèòåëüíàÿ ïëîòíîñòü 1030
Áåëêè 1
Ëåéêîöèòû åäèíè÷íûå
Ñîëè îêñàëàòû
Ñàõàð 17
3. Ðåíòãåí ëåãêèõ
Ëåãî÷íûå ïîëÿ íå óâåëè÷åíû, ëåãî÷íîé ðèñóíîê îáîãàùåí â ïðèêîðíåâûõ îòäåëàõ. Êîðíè ëåãêèõ èíòåíñèâíûå. Áîêîâûå ñèíóñû ñâîáîäíûå. Äèàôðàãìà ñîîòâåòñòâóåò íèæíåìó êîíòóðó. Ñðåäîñòåíüå áåç îñîáåííîñòåé.
4. Ñîñêîá íà ýíòåðîáèîç
Îòðèöàòåëüíûé
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç
Íà îñíîâàíèè:
— æàëîá ïðè ïîñòóïëåíèè (íà ñóõîé êàøåëü, çàòðóäíåííîå äûõàíèå),
— ëàáîðàòîðíûõ äàííûõ (â êðîâè: ñåãìåíòîÿäåðíûå íåéòðîôèëû = 87% ëèìôîöèòû = 9, ëåéêîöèòû = 17,9),
— èíñòðóìåíòàëüíûõ äàííûõ (ðåíòãåíîãðàôèÿ ãðóäíîé êëåòêè: ëåãî÷íûå ïîëÿ íå óâåëè÷åíû, ëåãî÷íîé ðèñóíîê îáîãàùåí â ïðèêîðíåâûõ îòäåëàõ. Êîðíè ëåãêèõ èíòåíñèâíûå),
— îñíîâíûõ ñèíäðîìîâ — áðîíõîîáñòðóêòèâíûé (ñóõîé êàøåëü ïåðåøåäøèé âî âëàæíûé êàøåëü)
ìîæíî ïîñòàâèòü îêîí÷àòåëüíûé êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: îñòðûé áðîíõèò, îáñòðóêòèâíûé ñèíäðîì, ÄÍ 1.
Ïàòîãåíåç
îáñòðóêòèâíûé áðîíõèò êàøåëü ëå÷åíèå
Ñóììàöèÿ ãåíåòè÷åñêîé ïðåäðàñïîëîæåííîñòè è ôàêòîðîâ îêðóæàþùåé ñðåäû ïðèâîäèò ê ðàçâèòèþ âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà, â êîòîðûé âîâëåêàþòñÿ áðîíõè ìåëêîãî è ñðåäíåãî êàëèáðà è ïåðèáðîíõèàëüíàÿ òêàíü. Ýòî âûçûâàåò íàðóøåíèå äâèæåíèÿ ðåñíè÷åê ìåðöàòåëüíîãî ýïèòåëèÿ, à çàòåì è åãî ìåòàïëàçèþ, óòðàòó êëåòîê ðåñíèò÷àòîãî òèïà è óâåëè÷åíèå êîëè÷åñòâà áîêàëîâèäíûõ êëåòîê. Âñëåä çà ìîðôîëîãè÷åñêîé òðàíñôîðìàöèåé ñëèçèñòîé ïðîèñõîäèò èçìåíåíèå ñîñòàâà áðîíõèàëüíîãî ñåêðåòà ñ ðàçâèòèåì ìóêîñòàçà è áëîêàäû ìåëêèõ áðîíõîâ, ÷òî ïðèâîäèò ê íàðóøåíèþ âåíòèëÿöèîííî-ïåðôóçèîííîãî ðàâíîâåñèÿ.
 ñåêðåòå áðîíõîâ óìåíüøàåòñÿ ñîäåðæàíèå íåñïåöèôè÷åñêèõ ôàêòîðîâ ìåñòíîãî èììóíèòåòà, îáåñïå÷èâàþùèõ ïðîòèâîâèðóñíóþ è ïðîòèâîìèêðîáíóþ çàùèòó: ëàêòîôåðèíà, èíòåðôåðîíà è ëèçîöèìà. Ãóñòîé è âÿçêèé áðîíõèàëüíûé ñåêðåò ñî ñíèæåííûìè áàêòåðèöèäíûìè ñâîéñòâàìè ÿâëÿåòñÿ õîðîøåé ïèòàòåëüíîé ñðåäîé äëÿ ðàçëè÷íûõ ïàòîãåíîâ (âèðóñîâ, áàêòåðèé, ãðèáêîâ).  ïàòîãåíåçå áðîíõèàëüíîé îáñòðóêöèè ñóùåñòâåííàÿ ðîëü ïðèíàäëåæèò àêòèâàöèè õîëèíåðãè÷åñêèõ ôàêòîðîâ âåãåòàòèâíîé íåðâíîé ñèñòåìû, âûçûâàþùèõ ðàçâèòèå áðîíõîñïàñòè÷åñêèõ ðåàêöèé.
Êîìïëåêñ ýòèõ ìåõàíèçìîâ ïðèâîäèò ê îòåêó ñëèçèñòîé áðîíõîâ, ãèïåðñåêðåöèè ñëèçè è ñïàçìó ãëàäêîé ìóñêóëàòóðû, ò. å. ðàçâèòèþ îáñòðóêòèâíîãî áðîíõèòà.  ñëó÷àå íåîáðàòèìîñòè êîìïîíåíòà áðîíõèàëüíîé îáñòðóêöèè ñëåäóåò äóìàòü î ÕÎÁË — ïðèñîåäèíåíèè ýìôèçåìû è ïåðèáðîíõèàëüíîãî ôèáðîçà.
Ïëàí ëå÷åíèÿ
Ðåæèì: ïàëàòíûé
Ñòîë: ÎÂÄ
1. Öåôòðèàêñîí — öåôàëîñïîðèíîâûé àíòèáèîòèê III ïîêîëåíèÿ äëÿ ïàðåíòåðàëüíîãî ïðèìåíåíèÿ. Äîçà 20-80ìã, 2 ðàçà â äåíü ïî 0,4ãð, â/ì ïî 0,4ãð ïåðåä ýòèì ðàçâåñòè â 1,5ìë ðàñòâîðà 1% ëèäîêàèíà, 5-10 äíåé
Ïîáî÷íûå äåéñòâèÿ:Öåôòðèàêñîí îòíîñèòåëüíî õîðîøî ïåðåíîñèòñÿ.  îòäåëüíûõ ñëó÷àÿõ âîçìîæíû: — ñî ñòîðîíû ïèùåâàðèòåëüíîé ñèñòåìû: òîøíîòà, ðâîòà, äèàðåÿ, òðàíçèòîðíîå ïîâûøåíèå àêòèâíîñòè ïå÷åíî÷íûõ òðàíñàìèíàç, õîëåñòàòè÷åñêàÿ æåëòóõà, ãåïàòèò, ïñåâäîìåìáðàíîçíûé êîëèò; — àëëåðãè÷åñêèå ðåàêöèè: êîæíàÿ ñûïü, çóä, ýîçèíîôèëèÿ, ðåäêî — îòåê Êâèíêå; — ñî ñòîðîíû ñèñòåìû ñâåðòûâàíèÿ êðîâè: ãèïîïðîòðîìáèíåìèÿ; — ñî ñòîðîíû ìî÷åâûäåëèòåëüíîé ñèñòåìû: èíòåðñòèöèàëüíûé íåôðèò.
2. Òàâåãèë — áëîêàòîð ãèñòàìèíîâûõ Í 1-ðåöåïòîðîâ. Ïðîòèâîàëëåðãè÷åñêèé ïðåïàðàò. Äîçà 0,3ìã, ïåðåä çàâòðàêîì è íà íî÷ü ïî 0,3ìã, âíóòðü ïî 0,3ìã, 5-10 äíåé.
Ïîáî÷íûå äåéñòâèÿ:Ñî ñòîðîíû íåðâíîé ñèñòåìû: ïîâûøåííàÿ óòîìëÿåìîñòü, ñîíëèâîñòü, ãîëîâíàÿ áîëü, ãîëîâîêðóæåíèå. Ñî ñòîðîíû îðãàíîâ ÷óâñòâ: íàðóøåíèå ÷åòêîñòè çðèòåëüíîãî âîñïðèÿòèÿ, äèïëîïèÿ, îñòðûé ëàáèðèíòèò, øóì â óøàõ. Ñî ñòîðîíû ïèùåâàðèòåëüíîé ñèñòåìû: ñóõîñòü âî ðòó, ñíèæåíèå àïïåòèòà, òîøíîòà, ðâîòà, äèàðåÿ èëè çàïîðû, ãàñòðàëãèÿ. Ñî ñòîðîíû ìî÷åâûäåëèòåëüíîé ñèñòåìû: ó÷àùåííîå èëè çàòðóäíåííîå ìî÷åèñïóñêàíèå.
Ñî ñòîðîíû äûõàòåëüíîé ñèñòåìû: ñãóùåíèå áðîíõèàëüíîãî ñåêðåòà è çàòðóäíåíèå îòäåëåíèÿ ìîêðîòû, îùóùåíèå äàâëåíèÿ â ãðóäíîé êëåòêå, íàðóøåíèå äûõàíèÿ, çàëîæåííîñòü íîñà.
3. Âèáðîöèë — îòíîñèòñÿ ê ïðîòèâîêîíãåñòèâíûì ïðåïàðàòàì. Âèáðîöèë — ñîñóäîñóæèâàþùåå ñðåäñòâî äëÿ ñëèçèñòîé ïîëîñòè íîñà. Êîìáèíèðîâàííûé ïðåïàðàò (ñèìïàòîìèìåòèê ôåíèëýôðèí è àíòàãîíèñò Í 1 — ðåöåïòîðîâ äèìåòèíäåí). Îáåñïå÷èâàåò ìãíîâåííîå è äëèòåëüíîå ñîñóäîñóæèâàþùåå äåéñòâèå íà âåíîçíûå ñïëåòåíèÿ ñëèçèñòîé ïîëîñòè íîñà è ïðèäàòî÷íûõ ïàçóõ. Ñíèæàåò ïàòîëîãè÷åñêóþ ýêññóäàöèþ, óëó÷øàåò ôóíêöèè ìåðöàòåëüíîãî ýïèòåëèÿ. Äîçà 15ìë, ïî 1-2 êàïëè â êàæäóþ ïîëîâèíó íîñà 3-4 ð/ä, 7 äíåé.
Ïîáî÷íûå äåéñòâèÿ:Ðåäêî — îùóùåíèå ææåíèÿ è ñóõîñòü â íîñó.
4. Áåðîäóêòàë — áðîíõîëèòè÷åñêèé ïðåïàðàò. Äîçà 0,5ìë, ðàçâîäÿò ñ ôèç.ðàñòâîðîì äî 3ìë è ÷åðåç íåáóëàéçåð âäûõàþò 3 ð/ä, 10 äíåé.
Ïîáî÷íûå äåéñòâèÿ:Òàõèêàðäèÿ, ñåðäöåáèåíèå, àðòåðèàëüíàÿ ãèïåð- èëè ãèïîòåíçèÿ, óâåëè÷åíèå ïóëüñîâîãî äàâëåíèÿ, àíãèíàëüíàÿ áîëü, àðèòìèè, ïðèëèâû êðîâè ê ëèöó, òðåìîð.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Острый бронхит. Обструктивный синдром
Тульский государственный университет
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Основное заболевание: Острый бронхит
Осложнения: Обструктивный синдром, ДН — 1
Куратор: Чернышов Михаил
Студент IV курса Группа 930125
Зав. кафедрой: Сапожников В.Г.
Преподаватель: Кожевникова Т.Н.
Общие сведения
Паспортные данные
Фамилия, имя, отчество: ХХХХХХ
Пол: Мужской
Дата рождения: 05.04.12 (4 года)
Место жительства: Тульская обл., п. Плеханова, ул. хххххххх
Дата поступления в стационар: 16.04.2016
Расспрос больного
Жалобы больного:При поступлении (со слов матери) жалобы на сухой кашель, затрудненное дыхание.
Анамнез заболевания:В марте 2016 перенес пневмонию. Лечение стационарное. Настоящее заболевание с 15.04.2016 — насморк, кашель. Получал амбулаторное лечение: сумамед, супрастин, СНУП, арбидол, ингаляции с лазолваном, беродуалом, пульмикортом. Состояние без улучшения — затрудненное дыхание, обратились за консультативной помощью, госпитализирован с явлениями обструктивного бронхита.
Анамнез жизни:Появился на свет от 2 беременности, 2 родов, срочных родов. Вес 4.100, рост 53см. На грудном вскармливании 2 года. Наследственность не отягощена. Родители здоровы. Перенесенные заболевания: часто ОРВИ, судорожный синдром на фоне гипертермии, острый ларингит несколько раз, обструктивный бронхит, пневмония 1 раз. Аллергические реакции на нурофен, протаргол, сумамед — сепь.
Общий осмотр:Общее состояние средней тяжести. Телосложение нормостеническое. Питания удовлетворительное. Кожа обычной окраски. Зев гиперемирован, миндалины без налета, цианоз губ отсутствует, акроцианоз отсутствует, пастозность голеней отсутствует, отеки отсутствуют, лимфатические узлы не увеличены. Костно-суставная система не изменена, сколиоз позвоночника не определяется. Пальпация позвоночника безболезненна. Температура тела 36,6.
Обследование дыхательной системы
Осмотр: Дыхание через нос затрудненное, выделения слизистые, прозрачные, в умеренном количестве. Сухой кашель, голос не изменен. Дыхание смешанное, ЧДД=32 в мин., симметричное с обеих сторон грудной клетки, выбухания и западения межрёберных промежутков нет. При осмотре слизистой оболочки задней стенки глотки рубцов, язв, высыпаний не обнаружено, миндалины не увеличены, не гиперемированы. Зев гиперемирован.
Пальпация грудной клетки: Грудная клетка эластична. Форма грудной клетки: патологических форм грудной клетки не выявлено, грудная клетка нормостеническая. Плече-шейный угол — прямой, над- и подключичные ямки слабо выражены. Лопатки умеренно отстоят от грудной клетки. Ключицы на одном уровне. Межреберные промежутки не выражены. Поперечный отдел туловища преобладает переднее-заднему. Углы лопаток на одном уровне. Расстояние между позвоночником и лопатками одинаковое.
Перкуссия грудной клетки:
Сравнительная перкуссия: Определяется звук с коробочным оттенком.
Топографическая перкуссия: Явных патологий в расположении легких не выявлено.
Аускультация: Определяется жесткое, свистящее дыхание.
Обследование нервной системы
Неврологический статус без особенностей.
Обследование кровеносной системы
Осмотр: Выпячиваний и сердечного горба не наблюдается. Верхушечный толчок визуально не определяется. Сердечный толчок отсутствует. Надчревной пульсации также не наблюдается. Расширения вен шеи нет. «Пляски каротид» не наблюдается. Симптом Мюссе отрицательный. Симптом «кошачьего мурлыканья» также не зарегистрирован. ЧСС 100. Пульс не напряженный, ритм правильный. АД одинаковое на обоих руках.
Пальпация: Пульс на магистральных артериях верхних и нижних конечностей и шеи не ослаблен. Пульсации за рукояткой грудины и надчревной пульсации нет.
Перкуссия: Границы сердца не изменены.
Аускультация: Тоны сердца ясные, ритмичные. Систолический и диастолический шумы в норме. Расщепления и раздвоения тонов нет.
Исследование сосудов: При аускультации крупных сосудов систолических шумов не выявлено.
Обследование органов пищеварения
Осмотр: При осмотре слизистой оболочки задней стенки глотки рубцов, язв, высыпаний не обнаружено, миндалины не увеличены, розового цвета. Разрыхленности, гнойных пробок и гнойников в лакунах нет. Слизистые щек, мягкого и твердого неба, десен без изъязвлений, рубцов, высыпаний, кровоизлияний, бледно-розовой окраски. Кровоточивости, гноетечения десен нет. Форма, величина зубов правильные. Кариозных поражений нет. Зев гиперемирован. Язык розовый, налета нет, без отпечатков зубов, язв, трещин. Сосочки языка выражены.
Пальпация: При поверхностной пальпации живот ненапряженный, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательны. Асимметрии фланков живота не наблюдается. Диастаза прямых мышц живота нет. Пупочное кольцо не расширено, грыж не наблюдается. Поверхностные опухоли и грыжи не пальпируются. При глубокой пальпации органы брюшной полости безболезненны.
Перкуссия: При перкуссии и поколачивании над всей поверхностью тимпанический звук. Болезненность, напряжение стенки живота отсутствует.
Печень: При осмотре видимого выбухания нет. Нижний край при пальпации не выходит из-под реберной дуги. Консистенция без патологий.
Селезенка: При осмотре нет видимых изменений. Размеры в норме, не пальпируется.
Обследование органов мочевыделительной системы
Мочеиспускание свободное, безболезненное. Левая и правая почки в нормальном расположении, не опущены. Припухлости в области почек нет. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочевой пузырь не увеличен, перкуторный звук над лобком без притупления. Мочеточники безболезненны.
Эндокринная система
Аппетит нормальный. Жажды нет. Форма лица — овальная. Вторичные половые признаки имеются. Щитовидная железа не увеличена, мягкой консистенции. Пульсация отсутствует. Поджелудочная железа не пальпируется.
Предварительный диагноз
На основании жалоб (сухой кашель, затрудненное дыхание), анамнеза, объективных данных (дыхание через нос затрудненное, выделения слизистые, прозрачные, в умеренном количестве; сухой кашель; при аускультации дыхание жесткое, свистящее) поставлен предварительный диагноз — острый бронхит.
Данные инструментальных и лабораторных исследований
. ОАК
Эритроциты = 4,9
Лейкоциты = 17,9
Тромбоциты = 302
Гемоглобин = 136 г/л
Гематокрит = 38
Нейтрофилы: Палочкоядерные = 2%, Сегментоядерные = 87%
Моноциты = 2%
Лимфоциты = 9
СОЭ = 24 мм/ч
2. ОАМ
Прозрачность неполная
Относительная плотность 1030
Белки 1
Лейкоциты единичные
Соли оксалаты
Сахар 17
3. Рентген легких
Легочные поля не увеличены, легочной рисунок обогащен в прикорневых отделах. Корни легких интенсивные. Боковые синусы свободные. Диафрагма соответствует нижнему контуру. Средостенье без особенностей.
4. Соскоб на энтеробиоз
Отрицательный
Клинический диагноз
На основании:
жалоб при поступлении (на сухой кашель, затрудненное дыхание),
лабораторных данных (в крови: сегментоядерные нейтрофилы = 87% лимфоциты = 9, лейкоциты = 17,9),
инструментальных данных (рентгенография грудной клетки: легочные поля не увеличены, легочной рисунок обогащен в прикорневых отделах. Корни легких интенсивные),
основных синдромов — бронхообструктивный (сухой кашель перешедший во влажный кашель)
можно поставить окончательный клинический диагноз: острый бронхит, обструктивный синдром, ДН 1.
Патогенез
обструктивный бронхит кашель лечение
Суммация генетической предрасположенности и факторов окружающей среды приводит к развитию воспалительного процесса, в который вовлекаются бронхи мелкого и среднего калибра и перибронхиальная ткань. Это вызывает нарушение движения ресничек мерцательного эпителия, а затем и его метаплазию, утрату клеток реснитчатого типа и увеличение количества бокаловидных клеток. Вслед за морфологической трансформацией слизистой происходит изменение состава бронхиального секрета с развитием мукостаза и блокады мелких бронхов, что приводит к нарушению вентиляционно-перфузионного равновесия.
Комплекс этих механизмов приводит к отеку слизистой бронхов, гиперсекреции слизи и спазму гладкой мускулатуры, т. е. развитию обструктивного бронхита. В случае необратимости компонента бронхиальной обструкции следует думать о ХОБЛ — присоединении эмфиземы и перибронхиального фиброза.
План лечения
Режим: палатный
Стол: ОВД
1.Цефтриаксон — цефалоспориновый антибиотик III поколения для парентерального применения. Доза 20-80мг, 2 раза в день по 0,4гр, в/м по 0,4гр перед этим развести в 1,5мл раствора 1% лидокаина, 5-10 дней
Побочные действия: Цефтриаксон относительно хорошо переносится. В отдельных случаях возможны: — со стороны пищеварительной системы: тошнота, рвота, диарея, транзиторное повышение активности печеночных трансаминаз, холестатическая желтуха, гепатит, псевдомембранозный колит; — аллергические реакции: кожная сыпь, зуд, эозинофилия, редко — отек Квинке; — со стороны системы свертывания крови: гипопротромбинемия; — со стороны мочевыделительной системы: интерстициальный нефрит.
2.Тавегил — блокатор гистаминовых Н 1-рецепторов. Противоаллергический препарат. Доза 0,3мг, перед завтраком и на ночь по 0,3мг, внутрь по 0,3мг, 5-10 дней.
Побочные действия: Со стороны нервной системы: повышенная утомляемость, сонливость, головная боль, головокружение. Со стороны органов чувств: нарушение четкости зрительного восприятия, диплопия, острый лабиринтит, шум в ушах. Со стороны пищеварительной системы: сухость во рту, снижение аппетита, тошнота, рвота, диарея или запоры, гастралгия. Со стороны мочевыделительной системы: учащенное или затрудненное мочеиспускание.
Со стороны дыхательной системы: сгущение бронхиального секрета и затруднение отделения мокроты, ощущение давления в грудной клетке, нарушение дыхания, заложенность носа.
3.Виброцил — относится к противоконгестивным препаратам. Виброцил — сосудосуживающее средство для слизистой полости носа. Комбинированный препарат (симпатомиметик фенилэфрин и антагонист Н 1 — рецепторов диметинден). Обеспечивает мгновенное и длительное сосудосуживающее действие на венозные сплетения слизистой полости носа и придаточных пазух. Снижает патологическую экссудацию, улучшает функции мерцательного эпителия. Доза 15мл, по 1-2 капли в каждую половину носа 3-4 р/д, 7 дней.
Побочные действия: Редко — ощущение жжения и сухость в носу.
4.Беродуктал — бронхолитический препарат. Доза 0,5мл, разводят с физ.раствором до 3мл и через небулайзер вдыхают 3 р/д, 10 дней.
Побочные действия: Тахикардия, сердцебиение, артериальная гипер- или гипотензия, увеличение пульсового давления, ангинальная боль, аритмии, приливы крови к лицу, тремор.
