Острый бронхит факультетская терапия

ЛЕКЦИЯ № 1. Болезни

бронхолегочной системы

1. Респираторные аллергозы

Респираторные аллергозы представляют собой общие аллер гические заболевания с преобладающим повреждением органов дыхания.

Этиология

Аллергозы развиваются в результате сенсибилизации эндоген ными и экзогенными аллергенами.

К экзогенным аллергенам неинфекционной природы относят: бытовые — стиральные порошки, предметы бытовой химии; эпи дермальные — шерсть, кожные чешуйки домашних животных; пыльцевые — пыльца различных растений; пищевые — продукты питания; растительные, лекарственные. К аллергенам инфек ционной природы относятся бактериальные, грибковые, виру сные и др.

Классификация

Классификация следующая.

1.Аллергический ринит или риносинусит.

2.Аллергический ларингит, фарингит.

3.Аллергический трахеит.

4.Аллергический бронхит.

5.Эозинофильный легочный инфильтрат.

6.Бронхиальная астма.

Симптоматика и диагностика

Аллергический ринит и риносинусит. Анамнез — наличие ал лергических заболеваний у родителей и близких родственников ребенка, связь заболеваний с аллергенами.

Симптоматически проявляются острым началом: внезапное возникновение сильного зуда, жжение в носу, приступы чихания, обильные жидкие, часто пенистые выделения из носа.

При осмотре выявляется отек слизистой носовой перегород ки, нижних и средних носовых раковин. Слизистая имеет бледно

серый с голубоватым оттенком цвет, поверхность блестящая с мраморным рисунком.

При рентгеновском обследовании на снимках черепа видны утолщения слизистой оболочки верхнечелюстных и фронтальных пазух, решетчатого лабиринта.

Характерны положительные кожные пробы с инфекционны ми и неинфекционными аллергенами.

При лабораторной диагностике — повышение уровня имму ноглобулина Е в носовом секрете.

Аллергический ларингит и фарингит могут протекать в форме ларинготрахеита.

Характерно острое начало, сухость слизистой оболочки, чув ство першения, саднения в горле, приступы сухого кашля, кото рый в дальнейшем становится «лающим», грубым, появляется ос иплость голоса, вплоть до афонии.

При развитии стеноза появляется инспираторная одышка, участие вспомогательных мышц в акте дыхания, втяжение подат ливых мест грудной клетки, раздувание крыльев носа, брюшное дыхание приобретает большую интенсивность и амплитуду.

Развивается обструкция бронхов за счет отека, спазма и экссу дата и, как следствие, обструктивная вентиляционная недоста точность.

Применение антибактериальных средств положительного эф фекта не оказывает, возможно даже ухудшение состояния.

Лабораторные данные — положительные кожные пробы, по вышение уровня иммуноглобулина Е в сыворотке крови.

Аллергический бронхит протекает в форме астматического бронхита.

Ванамнезе имеются данные об аллергизации организма.

Вотличие от истинной бронхиальной астмы при астматиче ском бронхите развивается спазм бронхов крупного и среднего калибра, поэтому приступы удушья не возникают.

Эозинофильный легочный инфильтрат развивается при сен сибилизации организма.

Наиболее частая причина возникновения — аскаридоз. В об щем анализе крови появляется высокая эозинофилия (более 10%) на фоне лейкоцитоза. В легких появляются очаги инфильтрации, гомогенные, без четких границ, которые исчезают без следа через 1—3 недели. Иногда инфильтрат, исчезнув в одном месте, может возникнуть в другом.

2. Бронхиальная астма

Бронхиальная астма — инфекционно аллергическое или ал лергическое заболевание хронического течения с периодически повторяющимися приступами удушья, обусловленными наруше нием бронхиальной проходимости в результате бронхоспазма, отека слизистой бронхов и скопления вязкой мокроты.

Бронхиальная астма — серьезная проблема здравоохранения во всем мире. Ею страдают от 5 до 7% населения России. Отмеча ется рост заболеваемости и увеличивается смертность.

Классификация (А. Д. Адо и П. К. Булатова, 1969 г.)

Форма:

1)атопическая;

2)инфекционно аллергическая;

3)смешанная.

Тип:

1)астматический бронхит;

2)бронхиальная астма. Тяжесть:

1)легкая степень:

а) интермиттирующая: приступы бронхиальной астмы ре же двух раз в неделю, обострения короткие, от нескольких часов до нескольких дней. Ночью приступы возникают редко — два раза или менее в месяц; б) персистирующая: приступы возникают не каждый день, не более двух в неделю.

Ночью симптомы бронхиальной астмы наблюдаются чаще двух раз в месяц;

2)средняя степень — проявляется каждый день, требует ежед невного применения бронхолитических препаратов. Ночные приступы возникают чаще раза в неделю;

3)тяжелая степень — бронхиальная обструкция, выраженная в разной степени постоянно, ограничивается физическая ак тивность.

Основное звено патогенеза бронхиальной астмы — развитие сенсибилизации организма к тому или иному аллергену с воз никновением аллергического воспаления в слизистой бронхи ального дерева.

При сборе анамнеза у пациента необходимо установить харак

тер первого приступа, место и время года, продолжительность

и частоту приступов, эффективность проводимой терапии, со стояние больного во внеприступный период.

Патогенез

Основное звено патогенеза бронхиальной астмы — развитие сенсибилизации организма к тому или иному аллергену и возник новение аллергического воспаления.

Клиника

Основным симптомом является наличие приступов удушья эк спираторного типа с дистанционными хрипами, приступообразным кашлем. Вынужденное положение больного во время приступа: но ги спущены вниз, больной сидит на кровати, корпус наклонен впе ред, руками опирается на кровать по бокам от корпуса.

Появляются симптомы дыхательной недостаточности (участие вспомогательных мышц в акте дыхания, втяжение межреберных промежутков, цианоз носогубного треугольника, одышка). Грудная клетка эмфизематозно вздута, бочкообразная.

Перкуторно коробочный звук, границы легких смещаются вниз. Аускультативно — дыхание ослабленное (короткий вдох, длинный выдох), обилие сухих свистящих хрипов, влажные хрипы разного калибра. Со стороны сердечно сосудистой системы — су жение границ абсолютной сердечной тупости, тахикардия, повы шение артериального давления.

Со стороны нервной системы появляется повышенная нерв ная возбудимость или вялость, изменение вегетативных реакций (потливость, парестезии).

Лабораторная диагностика

В общем анамнезе крови — лимфоцитоз, эозинофилия. В об щем анализе мокроты — эозинофилия, эпителиальные клетки, макрофаги, или кристаллы Шарко—Лейдена, и спирали Кур шмана.

Инструментальные методы исследования. На рентгенографии — эмфизема легких (повышение прозрачности, границы легких сме щены вниз). Спирография: уменьшение скорости выдоха (пневмо тахометрия), уменьшение ЖЕЛ, гипервентиляция в покое.

Аллергологическое обследование. Проведение кожных проб с бактериальными и небактериальными аллергенами дает поло жительный результат. Провокационные пробы с аллергенами то же положительные.

Иммунологические показатели. При атопической бронхиаль ной астме уменьшается уровень иммуноглобулинов А и повыша

ется содержание иммуноглобулинов Е, при смешанной и инфек ционной — повышается уровень иммуноглобулинов G и А.

При атопической форме уменьшается количество Т лимфо цитов, при инфекционно аллергической — повышается.

При атопической форме уменьшено количество супрессоров

иповышено содержание Т хелперов. При сенсибилизации гриб ковыми агентами увеличивается уровень ЦИК.

Обследование пациентов

Опрос (сбор анамнеза, жалоб). Осмотр (пальпация, перкус сия, аускультация). Общий анализ крови. Микроскопия и посев мокроты.

Рентгенография органов грудной клетки. Исследование пока зателей внешнего дыхания. Аллергологическое, иммунологиче ское обследование.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз бронхиальной астмы проводят с болезнями, проявляющимися бронхоспастическим синдромом неаллергической природы, которые называют «синдромная аст ма»; хронический обструктивный бронхит, заболевания сердеч но сосудистой системы с левожелудочковой недостаточностью (сердечная астма), истероидные нарушения дыхания (истероид ная астма), механическая закупорка верхних дыхательных путей (обтурационная астма).

Дифференцируют с заболеваниями аллергической природы: полипозы, аллергический бронхолегочный аспергиллез с об структивными расстройствами дыхания.

Необходимо учитывать наличие у больного сочетания двух

иболее заболеваний.

Вотличие от бронхиальной астмы при хроническом об структивном бронхите обструктивный синдром сохраняется стойко и не имеет обратного развития даже при лечении гормо нальными препаратами, а в мокроте при анализе отсутствует эозинофилия.

При левожелудочковой недостаточности возможно развитие сердечной астмы, которая проявляется приступом одышки в ноч ное время; чувство недостатка воздуха и стеснения в груди пере растает в удушье.

Сочетается с аритмией и тахикардией (при бронхиальной аст ме чаще брадикардия). В отличие от бронхиальной астмы обе фа зы дыхания затруднены. Приступ сердечной астмы может быть

длительным (до применения мочегонных средств или нейрогли церина).

Истероидная астма имеет три формы. Первая форма похожа на дыхательную судорогу. Дыхание «загнанной собаки» — уси лены вдох и выдох. Отсутствуют патологические признаки при физикальном обследовании.

Вторая форма удушья наблюдается у истероидных людей

ивызывается нарушением сокращения диафрагмы. Во время приступа дыхание затруднено или невозможно, в области солнеч ного сплетения — ощущение боли.

Третья форма связана со спазмом голосовой щели. Приступ начинается со свиста при вдохе, на высоте приступа возможна остановка дыхания.

Для прекращения приступа пациенту предлагают вдыхать го рячий водяной пар или дают наркоз.

Обтурационная астма — симптомокомплекс удушья, в основе которого лежит нарушение проходимости верхних дыхательных путей.

Причиной обтурации могут быть опухоли, инородное тело, стеноз, аневризма аорты. Наибольшее значение в постановке ди агноза принадлежит томографическому исследованию грудной клетки и бронхоскопии.

Сочетание симптомов одышки и удушья бывает и при других состояниях (анемическая, уремическая, церебральная астма, узелковый периартрит, карциноидный синдром).

Поллиноз, или сенная лихорадка — это самостоятельное ал лергическое заболевание, при котором происходит сенсибилиза ция организма к пыльце растений.

Для данных заболеваний характерны: бронхоспазм, ринорея

иконъюнктивит. Характерна сезонность заболеваний. Начинает ся с периода цветения растений и уменьшается, когда он заканчи вается.

Стадия обострения характеризуется упорным насморком, ре зью в глазах и слезотечением, кашлем до развития приступа уду шья.

Возможно повышение температуры, артралгия. В общем ана лизе крови — эозинофилия (до 20%). В период ремиссии клини чески ничем не проявляется.

Аллергический бронхолегочный аспергиллез — заболевание, причиной которого стала сенсибилизация организма к грибам ас

пергинелам. При этом заболевании возможно поражение альве ол, сосудов легких, бронхов, а также других органов.

Клиническим признаком является симптомокомплекс брон хиальной астмы (обструктивный синдром, эозинофилия, повы шение иммуноглобулина Е).

Подтверждение диагноза осуществляется путем выявления сенсибилизации кожи к аллергенам аспергилии.

Пример диагноза. Бронхиальная астма, атопическая форма, с частными рецидивами, период ремиссии, неосложненная.

Лечение

Цель лечения — предупредить возникновение приступов уду шья, одышки при физической нагрузке, кашля, ночного наруше ния дыхания. Устранение бронхиальной обструкции. Поддер жание нормальной функции легких.

Задачи проводимой терапии:

1)прекратить воздействие на организм аллергена — причи ны заболевания. При пыльцевой аллергии пациенту предла гается переезд в другую местность в период цветения расте ний. При профессиональной аллергии — поменять место и условия труда. При пищевой — строгое соблюдение эл ементарной диеты;

2)проводить специфическую десенсибилизацию с после дующей выработкой блокирующих антител (иммуноглобу лины G);

3)стабилизировать стенки тучных клеток и препятствовать секреции биологически активных веществ;

4)ограничить воздействие раздражителей на дыхательные пути — холодного воздуха, резких запахов, табачного дыма;

5)санация хронических очагов инфекции (зубы с воспали тельным процессом, синуситы, риниты);

6)ограничить развивающееся аллергическое воспаление путем назначения глюкокортикоидов в ингаляционной форме;

7)предотвратить прием нестероидных противовоспалитель ных средств.

Принципы лечения.

1. Эллиминация аллергена (исключение, выведение).

2. Бронхоспазматическая терапия:

1)селективные α адреномиметики (беротек, сальбуталон, вентосин, тербутамол, фенотирол, гуоэтарин);

2)неселективные адреномиметики (адреналин, эфедрин, астмопент, фулпреналин, изадрин, эуспиран, новодрин);

3)антагонисты фосфодиэстеразы, ксантины (теобрамины, теофилин, эуфилкин);

4)холинолитики (атропин, ипратропин).

3.Блокаторы Н2 рецепторов гистамина (тавегил, фенкарол, супрастин, атозинил, пипольфен, дисплерон).

4.Препараты, которые понижают реактивность бронхов (глю кокортикоиды, интал, бетотифен).

5.Отхаркивающие средства:

1)повышающие жидкую фазу мокроты (термопсис, солодко вый корень, алтей, йодид калия, хлорид алкиония);

2)препараты муколитики (ацетилцистеин (АЦЦ)), рибону клеаза, дезоксирибонуклеаза);

3)препараты, которые сочетают в себе муколиптический эф фект с повышением уровня сурфактанта (бромгесин, амбро кагн, лазолван).

6. Антибиотики.

7. Вибрационный массаж с постунальным дренажем.

8. Физиотерапевтические процедуры, рефлексотерапия (иглоу

калывание, оксигенотерапия).

9.Бронхоскопия, интраназальная трахеобронхиальная сана

ция.

10.Реабилитация в гнотобиологическом отделении.

11.Сауна терапия.

3. Бронхиты острые

Бронхит — это заболевание бронхов, сопровождающееся по степенно развивающимся воспалением слизистой оболочки с по следующим вовлечением глубоких слоев стенок бронхов.

Этиология

Чаще развивается при активации, размножении условно па тогенной флоры самого организма с нарушением мукоциларного клиренса за счет ОРВИ.

Предрасполагающий фактор — охлаждение или резкое нагре вание, загрязненный воздух, курение.

Возбудители — вирусы, бактерии, миксты, аллергены. Классификация:

1) острый бронхит (простой);