Основные диагностические критерии бронхиальной астмы
I. Проблема заболевания
Бронхиальная
астма является распространенным
заболеванием. Эпидемиологические
исследования последних лет свидетельствуют
о том, что от 4 до 10% населения планеты
страдают бронхиальной астмой различной
степени выраженности. В детской популяции
этот процент повышается до 10 — 15%. Несмотря
на четкое определение болезни, достаточно
яркие симптомы и большие возможности
функциональных методов исследования,
бронхиальную астму диагностируют как
различные формы бронхита и, как следствие
этого, неэффективно и неадекватно лечат
курсами антибиотиков и противокашлевых
препаратов. У 3-х из 5-ти больных бронхиальную
астму диагностируют на поздних стадиях
болезни. Таким образом, распространенный
тезис о том, что «все, что сопровождается
свистящими хрипами, еще не является
бронхиальной астмой», необходимо
изменить, так как более подходящей
точкой зрения является следующая — «все,
что сопровождается свистящими хрипами,
следует считать астмой до тех пор, пока
не будет доказано обратное».
II.
Определение: бронхиальная
астма
— хроническое заболевание дыхательных
путей, в котором принимают участие
многие клетки: тучные клетки, эозинофилы
и Т-лимфоциты. У предрасположенных лиц
это воспаление приводит к повторным
эпизодам хрипов, одышки, тяжести в
грудной клетке и кашлю, особенно ночью
иили ранним утром. Эти симптомы
сопровождаются распространенной, но
вариабельной обструкцией бронхиального
дерева, которая, по крайней мере частично
обратима, спонтанно или под влиянием
лечения. Воспаление также вызывает
содружественное увеличение ответа
дыхательных путей на различные стимулы.
Ключевые положения определения бронхиальной астмы:
1.
Бронхиальная астма — хроническое
персистирующее воспалительное заболевание
дыхательных путей вне зависимости от
тяжести течения.
2.
Воспалительный процесс приводит к
гиперреактивности бронхов, обструкции
и появлению респираторных симптомов.
3.
Обструкция дыхательных путей бывает
четырех форм:
—
острая бронхоконстрикция вследствие
спазма гладких мышц;
—
подострая — вследствие отека слизистой
дыхательных путей;
—
склеротическая — склероз стенки бронхов
при длительном и тяжелом течении
заболевания.
4.
Атопия, генетическая предрасположенность
к продукции иммуноглобулинов класса
Е.
III. Критерии постановки диагноза бронхиальной астмы:
1.
Анамнез
и оценка симптомов.
Наиболее распространенными симптомами
заболевания являются эпизодические
приступы удушья, одышки, появление
свистящих хрипов, ощущение тяжести в
грудной клетке, а также кашель. Однако
сами по себе эти симптомы еще не являются
диагнозом. Важный клинический маркер
бронхиальной астмы — исчезновение
симптомов спонтанно или после применении
бронходилататоров и противовоспалительных
препаратов. При оценке и сборе анамнеза
значение придается следующим фактам:
повторные обострения, чаще всего
провоцируемые аллергенами или
неспецифическими стимулами — холодным
и влажным воздухом, физической нагрузкой,
различными запахами, плачем, смехом или
вирусной инфекцией, а также сезонная
вариабельность симптомов и наличие
атопических заболеваний у больного или
его родственников.
2.
Клиническое
обследование.
Поскольку симптомы астмы меняются в
течение дня, при физикальном обследовании
врач может и не выявить при осмотре
характерных признаков болезни. При
обострении бронхиальной астмы больного
имеются симптомы астмы, то вероятность
клинических проявлений, таких как
одышка, раздутие крыльев носа при вдохе,
прерывистая речь, возбуждение, включение
вспомогательной дыхательной мускулатуры,
положение ортопноэ, постоянный или
прерывающийся кашель достаточно высока.
Аускультативно врач чаще всего выслушивает
сухие хрипы. Однако необходимо помнить,
что у некоторых больных даже в период
обострения при аускультации хрипы могут
не выслушиваться, в то время как с помощью
объективных исследований будет
зарегистрирована значительная
бронхообструкция, вероятно, за счет
преобладающего вовлечения в процесс
мелких дыхательных путей.
3.
Исследование
функции внешнего дыхания
значительно облегчает постановку
диагноза. Измерение функции внешнего
дыхания обеспечивает объективную оценку
бронхообструкции, а измерение ее
колебаний — непрямую оценку гиперреактивности
дыхательных путей. Существует широкий
диапазон различных методов для оценки
степени бронхиальной обструкции, но
наиболее широкое применение получили
— измерение объема форсированного выдоха
за 1 секунду (ОФВ1) и связанное с ним
измерение форсированной жизненной
емкости легких (ФЖЕЛ), а также измерение
форсированной (пиковой) скорости выдоха
(ПСВ). Важным диагностическим критерием
является значительное увеличение ОФВ1
(более 12%) и ПСВ (более 15%) после ингаляции
бета-2-агонистов короткого действия.
Необходимые приборы: спирометры,
позволяющие определить форсированную
жизненную емкость легких и объем
форсированного выдоха за 1 секунду. Эти
приборы в первую очередь применяются
в поликлиниках и стационарах.
Пикфлоуметрия
— наиболее важное нововведение в
диагностике и контроле бронхиальной
астмы.
Мониторирование
астмы с помощью пикфлоуметра дает
следующие возможности врачу:
—
определение обратимости бронхиальной
обструкции;
—
оценка тяжести течения заболевания;
—
оценка гиперреактивности бронхов;
—
прогнозирование обострений астмы;
—
определение профессиональной астмы;
—
оценка эффективности лечения.
Каждому
больному бронхиальной астмой показана
ежедневная пикфлоуметрия.
4.
Оценка
аллергологического статуса:
наряду с оценкой симптомов, анамнеза
физикальных данных и показателей функции
внешнего дыхания, для постановки диагноза
имеет большое значение изучение
аллергологического статуса. Наиболее
часто используются скарификационные,
внутрикожные и уколочные (прик-тест)
тесты. Однако в ряде случаев кожные
тесты приводят к ложнонегативным или
ложнопозитивным результатам. Поэтому
часто проводится исследование
специфических ИгЕ-антител в сыворотке
крови. Итак, диагностика астмы строится
на основании анализа симптомов и
анамнеза, а также исследовании функции
внешнего дыхания и данных аллергообследования.
Наиболее важными легочными функциональными
тестами являются выявление ответа на
ингаляции бета-2-агонистов, изменение
вариабельности бронхиальной проходимости
с помощью мониторирования пиковой
скорости выдоха (ПСВ), провокации с
помощью физической нагрузкой у детей.
Важным дополнением к диагностике
является определение аллергологического
статуса.
5.
С целью дифференциальной диагностики
необходимы: рентгенография легких, ЭКГ,
клинический анализ крови мокроты.
Затруднения
при диагностике:
как было уже сказано выше, бронхиальную
астму довольно часто неправильно
диагностируют, и, как следствие этого,
назначают неправильную терапию. Особенно
трудно диагностировать астму у детей,
пожилых людей, а также при воздействии
профессиональных факторов риска,
сезонной астме и при кашлевом варианте
астмы.
Астма
детского возраста.
Диагностика астмы у детей представляет
чаще всего большие трудности, так как
эпизоды свистящих хрипов и кашель —
наиболее частые симптомы при детских
болезнях. Помощь в постановке диагноза
оказывает выяснение семейного анамнеза,
атонического фона. Повторные приступы
ночного кашля у детей, в остальном
практически здоровых, почти наверняка
подтверждает диагноз бронхиальной
астмы. У некоторых детей симптомы астмы
провоцирует физическая нагрузка. Для
постановки диагноза необходимо
исследование ФВД с бронходилататором,
спирометрический тест с физической
нагрузкой, обязательное аллергообследование
с определением общего и специфического
ИгЕ, постановка кожных проб.
Астма
у пожилых.
Другой группой больных, в которой диагноз
астмы (при позднем начале) врач или не
ставит или пропускает, оказались люди
пожилого возраста. В пожилом возрасте
затруднена не только диагностика астмы,
но и оценка тяжести ее течения. Тщательный
сбор анамнеза, обследование, направленное
на исключение других заболеваний,
сопровождающихся подобной симптоматикой
и прежде всего ИБС с признаками
левожелудочковой недостаточности, а
также функциональные методы исследования,
включающие также регистрацию ЭКГ и
проведение рентгенологического
исследования, обычно проясняют картину.
Для постановки диагноза бронхиальной
астмы необходима пикфлоуметрия с
определением утренней и вечерней ПСВ
в течение 2 — 3 недель, проведение ФВД с
пробой с бронхолитиком.
Профессиональная
астма.
Диагноз профессиональной астмы также
представляет определенную сложность.
Известно, что многие химические соединения
вызывают астму, присутствуя в окружающей
среде. Они варьируют от высокоактивных
низкомолекулярных соединений, таких
как изоцианаты, до известных иммуногенов,
таких как соли платины, растительных
комплексов и продуктов животного
происхождения. Для постановки диагноза
нужен четкий анамнез: отсутствие
симптомов до начала работы, подтвержденная
связь между развитием симптомов астмы
на рабочем месте и их исчезновением
после ухода с данного рабочего места.
Успешно подтвердить диагноз бронхиальной
астмы можно при помощи исследования
показателей функции внешнего дыхания:
измерения ПСВ на работе и вне рабочего
места, проведение специфических
провокационных тестов. Следует учитывать,
что даже при прекращении воздействия
повреждающего агента сохраняются и
продолжают ухудшаться течение бронхиальной
астмы. Поэтому очень важна ранняя
диагностика профессиональной астмы,
прекращение контакта с повреждающим
агентом, а также рациональная
фармакотерапия.
Сезонная
астма.
Сезонная астма обычно связана с
аллергическим ринитом. В период между
сезонами симптомы бронхиальной астмы
могут полностью отсутствовать. При
постановке диагноза большое значение
имеет анамнез и углубленное
аллергообследование, а также измерение
показателей ФВД и проведение ингаляционных
тестов с бета-2-агонистами в период
обострения.
Кашлевой
вариант.
Кашлевой вариант астмы представляет
значительную трудность в диагностике
данного заболевания. Кашель практически
является основным, а иногда и единственным
симптомом. У этих больных кашель часто
возникает в ночные часы и, как правило,
не сопровождается свистящими хрипами.
При постановке диагноза бронхиальной
астмы необходимо проведение
аллергообследования с проведением
кожных тестов и определением уровня
общего и специфического ИгЕ, а также
ФВД с проведением тестом с бета-2агонистами
или провокационные тесты с метахолином
или гистамином.
Клиническая картина.
Основными клиническими признаками бронхиальной астмы являются приступы экспираторной одышки вследствие обратимой генерализованной обструкции дыхательных путей в результате бронхоспазма, отека слизистой оболочки бронхов и гиперсекреции бронхиальной слизи.
Приступы экспираторной одышки возникают при контакте с различными аллергенами и раздражителями (пыль, плесень, табачный дым, различные запахи и т.д.), при острых респираторных заболеваниях или при обострении хронических воспалительных заболеваний бронхов и легких, при физических нагрузках, стрессовых ситуациях, вдыхании холодного воздуха и других причинах.
В развитии приступа принято выделять три периода:
I период – период предвестников начинается за несколько часов или за 1- 2 дня до
приступа и проявляется заложенностью носа, чиханием, слезотечением, кожным
зудом, крапивницей, чувством першения в горле, дыхательным дискомфортом
тяжестью, ощущением сдавления в груди), приступообразным кашлем, одышкой,
затруднением отхождения мокроты, раздражительностью, возбуждением,
потливостью, головной болью, нарушением сна.
II период – период удушья: одышка имеет экспираторный характер, приступ одышки
может возникнуть внезапно, нередко во время сна, вдох делается короткий, сильный
и глубокий. Может отмечаться раздувание крыльев носа на вдохе. Выдох, как
правило медленный, судорожный, намного длиннее вдоха, сопровождается громкими
свистящими хрипами, слышными на расстоянии. Усиливается кашель, который
становится отрывистым, мучительным, отхождение мокроты затруднено. Пациент
испуган, возбужден, принимает вынужденное положение ортопноэ: сидя, наклоняя
туловище вперед и опираясь на руки, плечи при этом приподняты и сведены
(«висит» на руках). Кожные покровы бледно-цианотичные, отмечается цианоз губ,
лицо испуганное, речь прерывистая. Грудная клетка находится в положении
максимального вдоха. В дыхании принимают участие все мышцы плечевого пояса,
мышцы спины, брюшного пресса. В легких выслушивается множество сухих
свистящих хрипов на фоне ослабленного дыхания. Пульс слабого наполнения,
тахикардия. Систолическое артериальное давление снижается, диастолическое —
повышается.
Продолжительность приступа колеблется от нескольких минут до нескольких часов
или дней.
III период – период обратного развития приступа. Приступ завершается, как
правило, отхождением мокроты и постепенным облегчением дыхания.
1. Анамнез и оценка симптомов:
· Жалобы на:
· кашель, особенно в ночное время
· выделение вязкой, стекловидной мокроты
· эпизодические приступы экспираторного удушья
· одышку с затрудненным выдохом
· появление свистящих хрипов
· ощущение тяжести, заложенности в грудной клетке
· Усиление симптомов по ночам, приводящее к пробуждению;
· Появление и усиление симптомов при:
· физической нагрузке
· респираторной вирусной инфекции
· контакте с шерстью животных
· контакте с бытовой химией, косметикой
· воздействии домашней пыли (из матрасов, подушек, драпировок)
· вдыхании табачного и другого дыма
· сильном возбуждении
· резком перепаде температур
2. Объективное обследование:
· При обострении, во время приступа:
· положение ортопноэ
· кожные покровы бледно-цианотичные
· раздувание крыльев носа при вдохе
· постоянный или прерывающийся кашель
· прерывистая речь
· грудная клетка в положении максимального вдоха
· участие в дыхании мышц плечевого пояса, брюшной стенки, спины
· набухание вен шеи
· свистящие, жужжащие хрипы на расстоянии
3. Обязательные лабораторно –инструментальные исследования.
· Исследование функции внешнего дыхания:
· Спирография – графическая регистрация объема легких во время дыхания. Характерные признаки нарушения бронхиальной проходимости: снижение ФЖЕЛ и ОФВ1, снижение соотношения ОФВ1/ФЖЕЛ.
· Пневмотахометрия, бодиплетизмометрия – регистрация в двухкоординатной системе петли «поток – объем» — скорости экспираторного потока воздуха на середине выдоха. Характерен вогнутый характер кривой выдоха и снижение максимальной объемной скорости на середине выдоха.
· Пикфлуометрия – метод измерения максимальной (пиковой) объемной скорости воздуха во время форсированного выдоха после полного вдоха. Пикфлоуметрия проводится несколько раз в течение суток, до и после приема бронхорасширяющих препаратов. Обязательным является измерение ПСВ утром (сразу после подъема), затем через 10 – 12 часов.
Нормальные величины ПСВ можно определить с помощью
номограммы.
Пробы с использованием бронходилятаторов – необходимы для уточнения степени обратимости бронхиальной обструкции.
· Бронхоскопия.
· Исследование газового состава крови.
· Кожные аллергические пробы с целью диагностики атопической (аллергической) формы астмы и выявления причинного аллергена.
· Общий анализ крови – эозинофилия, умеренное увеличение СОЭ в период обострения
· Общий анализ мокроты – много эозинофилов, определяются кристаллы Шарко – Лейдена, спирали Куршмана, при инфекционно-зависимой астме в период обострения в большом количестве обнаруживаются нейтрофилы.
· Биохимический анализ крови – возможно увеличение уровня альфа-2 и гамма-глобулинов, сиаловых кислот, серомукоида, фибрина, гаптоглобулина.
· Иммунологическое исследование — увеличение в крови иммуноглобулинов, снижение количества и активности Т-супрессоров, увеличение количества IgE.
Доврачебная помощь при приступе бронхиальной астмы:
· Обеспечить пациенту удобное положение;
· Доступ свежего воздуха, расстегнуть стесняющую одежду;
· Ингаляции бета-2-агонистов (сальбутамол, беротек), ингаляции
атровента;
· Оксигенотерапия через носовые катетеры (канюлю), скорость 2 –4 л в мин;
· Отвлекающие процедуры (ручные, ножные горячие ванны);
· Теплая минеральная щелочная вода без газа или щелочные ингаляции;
· Вибрационный массаж грудной клетки;
· Приготовить лекарственные препараты:
· преднизолон в табл.
· 2,4% раствор эуфиллина
· 3% раствор преднизолона
· 0,9% раствор хлорида натрия
· 4% раствор гидрокарбоната натрия
Содержание:
- Диагностические критерии бронхиальной астмы
- Методы диагностики бронхиальной астмы
На сегодняшний день бронхиальная астма является актуальной проблемой практического здравоохранения во всем мире. Результаты крупных исследований в этой области показали увеличение количества пациентов, у которых диагностируется данный недуг, и процент смертности среди них.
Диагностика бронхиальной астмы является достаточно сложным и многоэтапным процессом.
Начальным этапом диагностики является опрос больного (сбор анамнестических данных) и его клинический осмотр, позволяющий во многих случаях правильно поставить диагноз.
Под опросом подразумевается уточнение жалоб пациента, а также выявление возможной эволюции болезни на протяжении определенного промежутка времени.
Диагностические критерии бронхиальной астмы
Постановка диагноза бронхиальной астмы облегчается при использовании определенных критериев. Диагностические критерии можно разделить на основные и дополнительные.
Основные диагностические критерии при прогнозе бронхиальной астмы включают в себя:
- наличие у больного периодических приступов экспираторного удушья, которое может проходить как спонтанно, так и под воздействием бронхолитиков;
- определение обструктивного типа дыхательной недостаточности при исследовании дыхательного процесса в пациента (снижение пиковой скорости выдоха, ОФВ1, максимальной объемной скорости выдоха);
- наличие биологического маркера (повышенное содержание NO в выдыхаемом воздухе);
- возникновение у пациента признаков гиперреактивности бронхов с помощью провокационных проб (физической нагрузкой, метахолином, гистамином).
Дополнительные диагностические критерии при диагнозе бронхиальной астмы включают:
- наличие в пациента немотивированного кашля во время сна или после физической нагрузки, скованность в области грудной клетки, возникновения свистящего дыхания;
- положительные кожные пробы с аллергенами;
- наличие у пациента поллиноза, сенной лихорадки, экземы, а также похожих заболеваний у членов его семьи;
- наличие в крови больного повышенного уровня общего и специфического IgE (реагинов).
Методы диагностики бронхиальной астмы
Исследование функции дыхания у больного данным недугом, используя описанные выше критерии и применяя соответствующие диагностические методы, является неотъемлемым условием объективной оценки степени заболевания, его вариабельности, обратимости и эффективности будущего лечения.
К основным методам диагностики бронхиальной астмы относятся:
- Спирография – графическая регистрация объема легких во время дыхания. Характерными признаками заболевания при этом методе являются:
- уменьшение индекса Тиффно;
- уменьшение объема форсированного воздуха за первую секунду (ОФВ1) и форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ).
- Пневмотахография. С помощью данного метода диагностики бронхиальной астмы определяют пиковую объемную скорость, максимальные объемные скорости на уровнях 25%, 50%, 75% ФЖЕЛ и средние объемные скорости.
- Пикфлуометрия – метод диагностики бронхиальной астмы на основе определения максимальной объемной скорости воздуха во время пикового выдоха после полного вдоха.
При диагностике данной болезни, чтобы исключить другие заболевания, иногда назначают компьютерную томографию и рентгенографию грудной клетки. Исследование крови, определение IgE и другие диагностические методы являются дополнительными и не играют решающей роли при выборе способов лечения.
