Основная проблема при атеросклерозе коронарных артерий
Что такое атеросклероз коронарных сосудов, механизм образования
Атеросклероз коронарных сосудов (атеросклероз венечных сосудов) — это хроническое заболевание, которое характеризуется образованием липидных бляшек в артериях сердца. Процесс образования бляшек связан с чрезмерным количеством «плохих» жиров в организме — холестеринов липопротеидов низкой плотности, которые, накапливаясь, оседают в стенках артерий. Отложения холестерина наслаиваются, увеличиваются в размере, постепенно сужают просвет сосудов. И, соответственно, чем хуже кровоснабжается орган, тем больше страдает его функция — наступает ишемия тканей (недостаточность кислорода и питательных веществ, которые поступают с кровью). Таким образом, атеросклероз может развиться в любых крупных и средних артериях: в грудной и брюшной аорте, в почечных артериях, в мозговых артериях, в сосудах нижних конечностей. Однако наиболее распространённым, клинически значимым и жизнеугрожающим является поражение коронарных сосудов, которое проявляется стенокардией напряжения и инфарктом миокарда. Более того, если кровоток в почечных или брюшных сосудах более-менее неизменен, то в венечных артериях он постоянно изменяется вследствие физических нагрузок или эмоциональных колебаний, что даёт дополнительную нагрузку. Атеросклеротическое поражение и прогрессирующая недостаточность кровотока в сердце называется ишемической болезнью сердца.
Атеросклероза коронарных артерий классификация
В зависимости от степени сужения артерий, существуют следующие виды атеросклероза:
- нестенозирующий (просвет сосуда сужен менее чем на 50%, не проявляется клинически);
- стенозирующий (просвет сосуда сужен более чем на 50%, есть клинические проявления).
Важно понимать, что, по сути, эта классификация не имеет клинической важности, так как пациенты чаще всего обращаются к врачу за помощью уже с выраженной симптоматикой ишемической болезни сердца, то есть, со стенозирующим атеросклерозом. Также следует отметить, что подобный диагноз можно поставить только после инструментальных исследований, при непосредственной визуализации бляшки.
В зависимости от артерий и их разветвлений, которые поддаются атеросклеротическим изменениям, выделяют анатомическую классификацию:
- атеросклероз ствола левой коронарной артерии;
- атеросклероз передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии;
- атеросклероз огибающей ветви левой коронарной артерии;
- атеросклероз правой коронарной артерии.
За распространённостью атеросклероза различают:
- локализированный (верхней, средней, нижней части сосуда);
- диффузный.
Причины атеросклероза, факторы риска
Однозначная причина атеросклероза не установлена, однако существует прямая зависимость между заболеванием, смертностью от ишемической болезни сердца и повышением уровня холестерина. Так, клинически важным считается повышение уровня общего холестерина более 5ммоль/л и липопротеинов низкой плотности более 3ммоль/л.
Немаловажно наличие факторов сердечно-сосудистого риска, которые в совокупности с дислипидемией приводят к развитию ишемической болезни сердца вследствие атеросклероза коронарных сосудов. Наиболее значимые факторы риска представлены ниже.
Те, что не модифицируются:
- пожилой возраст (мужчины старше 55 лет, женщины старше 65 лет);
- мужской пол;
- отягощённый семейный анамнез (наличие в семье родственника с диагностированным атеросклерозом в возрасте до 55 у мужчин, до 65 у женщин).
Те, что модифицируются:
- курение;
- ожирение;
- гиподинамия;
- артериальная гипертензия;
- сахарный диабет;
- дислипидемия (повышение липопротеинов низкой плотности на фоне снижения липопротеинов высокой плотности);
- употребление алкоголя.
Симптомы атеросклероза коронарных артерий
Атеросклероз — это тихий убийца. Заболевание долгое время может проходить бессимптомно. Да, могут быть приступы головной боли, быстрая утомляемость, но, обычно, люди игнорируют эту симптоматику. Более выраженные проявления атеросклероза развиваются тогда, когда просвет сосудов сужен атеросклеротической бляшкой больше чем на 50%. Тут клиника может быть самой разнообразной: от незначительного покалывания в области сердца, до развития инфаркта миокарда. Наиболее частое проявление атеросклероза — это стенокардия напряжения. Вот список самых типичных её проявлений:
- возникновение острой жгучей боли за грудиной;
- боль в некоторых случаях распространяется в область руки, плеча, лопатки, нижней челюсти слева, эпигастрия;
- возникновение боли во время физических нагрузок (быстрой ходьбы, подъёма по лестнице, бега);
- длительность приступа до 5 минут, но не более 15 минут;
- боль купируется приёмом нитроглицерина.
Признаки инфаркта миокарда при атеросклерозе:
- резкая боль за грудиной жгучего, сжимающего характера, но, в отличие от стенокардии, более интенсивная, мучительная;
- боль имеет более широкую иррадиацию;
- боль длится 20-30 минут;
- боль не проходит после приёма нитроглицерина.
Диагностика атеросклероза коронарных артерий
Лабораторная и инструментальная диагностика атеросклероза ставит перед врачом следующие цели:
- » выявление атеросклеротических изменений в виде бляшек;
- » локализация атеросклеротических бляшек, их распространённость;
- » степень стеноза (сужения) или окклюзии (полного закрытия просвета) поражённых сосудов;
- » оценка нарушения функции сердца;
- » наличие факторов риска (особенно, повышение уровня холестерина).
Лабораторная диагностика атеросклероза КА включает в себя:
- Липидограмму (уровень общего холестерина, липопротеидов низкой и высокой плотности, триглицеридов). Данные цифры косвенно указывают на повышенный риск наличия атеросклероза, и, соответственно, повышенный сердечно-сосудистый риск.
- Биохимический анализ на глюкозу крови.
- Инструментальные неинвазивные методы диагностики атеросклероза КА
- Электрокардиография.
- Рентгенография органов грудной полости (позволяет провести дифференциальную диагностику с другими сердечно-сосудистыми заболеваниями, определяет наличие кальцинатов в аорте).
- Толщина комплекса интима-медиа (увеличение показателя свидетельствует о наличии атеросклеротической бляшки в просвете сонных артерий).
- Мультиспиральная компьютерная томография (визуализация кальцификатов в коронарных артериях, что свидетельствует о завершающей стадии развития атеросклеротической бляшки).
- Магнитно-резонансная томография (визуализация просвета коронарных артерий,менее информативный метод, нежели инвазивные методы, используется при отсутствии клиники ишемической болезни сердца).
Вот так выглядит сосуд, поражённый атеросклерозом
Инструментальные инвазивные методы диагностики:
- Рентгенконтрастная коронарография (золотой стандарт, основной метод подтверждения диагноза. При введении контраста визуализируется сужение просвета сосуда или его окклюзия. Исследование степени стеноза коронарных артерий и оценки для хирургического вмешательства.
- Внутрисосудистое ультразвуковое исследование (используют для оценки размера, структуры бляшки в коронарных артериях).
- Рентгенконтрастная вентрикулокоронарография (оценка качества имплантации стента).
Контроль атеросклероза с помощью гаджетов
На сегодняшний день существует множество девайсов, способных измерять показатели крови в домашних условиях. Все мы знаем о глюкометрах, которые измеряют уровень сахара в крови, являясь особо ценными для людей с диабетом; об экспресс-тестах для определения количества гемоглобина при анемиях. А вот для больных кардиологического профиля с атеросклерозом, либо для людей, которые придерживаются диеты и контролируют поступающее количество жиров, разработан портативный многофункциональный анализатор крови, который кроме вышесказанных показателей, определяет уровень общего холестерина, липопротеинов низкой плотности и триглицеридов. Но технологии «одомашнивания» лабораторий не останавливаются, к примеру, инженеры из Корнеллского университета в США изобрели смарт-карту и создали приложение, которые позволяют измерять уровень холестерина со смартфона, используя для этого такие биологические жидкости как кровь, слюну, пот. В комплектацию этого девайса входят смарт-карта, которая крепится к камере смартфона и тест-полоски. Смарт-карта имеет встроенную вспышку, которая равномерно освещает тест полоску, что вставляется в прибор.
Приложение, установленное на телефон, калибрует насыщенность и степень изменения цвета на полосках и трансформирует данную информацию в виде результата на экран смартфона. Разработчики утверждают, что данный девайс с высокой точностью определяет уровень холестерина, запрашивая на это минимум усилий и времени — всего лишь за 1 минуту. Таким образом, подобный гаджет положительно повлияет на профилактику атеросклероза, раннюю его диагностику и контроль лечения — проверить уровень холестерина может каждый, лёжа на диване.
Лечение атеросклероза коронарных артерий
Атеросклероз — это заболевание, которое можно предотвратить или отстрочить время его появления. Этого легко можно добиться, если придерживаться простых методов профилактики, а также лечения атеросклероза:
- активно контролировать и минимизировать факторы риска;
- прогнозировать и контролировать атеросклеротические бляшки, вовремя реагировать на их отрыв;
- качественное и своевременное хирургическое вмешательство.
Немедикаментозное лечение
Хирургическое лечение и медикаментозные препараты это, конечно, хорошо, но если человек не изменит свой образ жизни, не скорректирует свой рацион питания, то никакие таблетки ему не помогут. Модификация образа жизни состоит из следующих позиций:
- Диеты. Она направлена на то, чтобы снизить уровень холестерина в крови и скорректировать массу тела.
- Не курить. Обязательное условие для того, чтобы лечебные манипуляции были эффективны.
- Отказ от алкоголя. Обязательный фактор, который должен модифицироваться.
- Минимизация стрессовых ситуаций и эмоциональных потрясений.
- Нормализация ритма жизни.
Диета при атеросклерозе.
Стоит отметить, атеросклероз возникает из-за того, что в организме нарушается обмен жиров. Это, в свою очередь, приводит к тому, что в крови повышается уровень холестерина, повышается вероятность развития инфаркта миокарда, ишемической болезни сердца. Известно, снижение общего холестерина и «плохих» его фракций сопровождается значительным снижением вероятности того, что у вас разовьётся сердечно-сосудистое заболевание, которое при худшем сценарии может привести к смерти. Наиболее доступный способ коррекции жирового обмена — диетотерапия.
Принципы диетотерапии:
- Снижение общей энергетической ценности суточного рациона. Следует учесть, что низкокалорийная диета должна подбираться индивидуально, — резкое и нерациональное ограничение калоража у больных атеросклерозом и ИБС считается опасным. Оптимальное количество употребляемых калорий в сутки — 2 тыс.
- Ограничение жиров на 20-25% от суточного рациона. Снизив количество жиров в своём рационе, вы автоматически снижаете содержание холестерина в крови — это доказанный факт.
- Ограничивайте поступление в организм насыщенных жирных кислот. Врачам известно, что наиболее вредные жиры — это жиры животного происхождения. Вот несколько продуктов, которые обладают наибольшим количеством этих жиров: говяжий, свининой жир, маргарин, сливочное масло.
- Увеличение мононенасыщенных и полиненасыщенных жирных кислот. Этот вид жиров полезнее, чем те, о которых мы писали выше. Вы можете найти мононенасыщенные и полиненасыщенные жиры в таких продуктах: птице, рыбе, арахисовом масле, оливковом масле и подсолнечном. Рекомендуемое увеличение ненасыщенных жирных кислот — 15-20% от суточного рациона.
- Изменение соотношения простых и сложных углеводов. Важно ограничиться от легкоусвояемых углеводов (мучные изделия, сахар, кофе, варенье) и увеличить количество сложно усвояемых (овощи, зелень, несладкие фрукты). Полезно добавление в рацион овощей с большим количеством клетчатки, грубых волокон (сырые морковь, свёкла, капуста, а также зелень). Эти продукты нормализуют работу кишечника, обеспечивают длительное ощущение сытости.
- Ограничение продуктов, богатых на холестерин. К таким продуктам относятся: сливочное масло, жирные сорта мяса (свинина, баранина) птицы и рыбы, яичный желток, креветки, консервированная печень трески.
Дозированные физические нагрузки
Лечебная физкультура эффективно справляется с рядом проблем, характерных для атеросклероза и ИБС: повышает стойкость сердечной мышцы к физическим нагрузкам, положительно влияет на тонус сосудов и нормализует давление, активизирует холестериновый обмен. Адекватное время динамических упражнений — 30-40 минут 1 раз в день.
Виды физических нагрузок:
- ходьба на протяжении небольшого периода времени (15-20 минут) — её ещё называют дозированной; со временем можно увеличивать длительность ходьбы до 40 минут;
- занятия на велотренажёре (продолжительность — до 20 минут, кратность — 3 раза в неделю);
- лёгкая или лечебная гимнастика (базовый набор упражнений, который стоит повторять три раза в неделю на протяжении 40 минут);
- лечебный маcсаж
Медикаментозное лечение
Если же нет результатов от методов, которые мы описали выше, то приходится прибегать к медикаментозным методам лечения. Лучше всего снижают холестерин гиполипидемические препараты. Список препаратов этой группы находится ниже в таблице.
| Класс препаратов | Название препаратов | Эффект, механизм действия | Дозы | Противопоказания |
| Статины | Аторвастатин, Симвастатин, Розувастатин | Снижение общего холестерина, снижение липопротеинов низкой плотности | Аторвастатин(10-80мг/сутки); Симвастатин(20-80мг/сутки) | Тяжёлая острая или хроническая болезнь печени |
| Секвестранты желчных кислот | Холестирамин | Снижение липопротеидов низкой плотности | Холестирамин (2-4г 2р/сутки) | Триглицериды >4.5 ммоль/л |
| Пролонгированные формы никотиновой кислоты | Никотиновая кислота | Снижение липопротеинов низкой плотности, повышение липопротеидов высокой плотности, снижение триглицеридов | Никотиновая кислота (1-1.5 мг/сутки) | Хронические заболевания печени, подагра |
| Фенофибрат | Фенофибрат | Повышение липопротеинов высокой плотности | Фенофибрат (100 мг 2р/сутки) | Почечная недостаточность, заболевания печени |
Нужно заметить, что в схему лечения входят следующие пункты. Первое — это адекватная коррекция артериального давления, второе — это контроль уровня глюкозы, третье — антиагрегантная терапия, если у пациента поставлен диагноз — ишемическая болезнь сердца.
Хирургическое лечение
На самом деле, методы хирургического лечения атеросклероза применяются довольно редко и только при самом злокачественном варианте развития заболевания. Обязательное условие проведения операции: сужения просвета сосуда более чем на 70%, нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда. Реваскуляризация миокарда — это вид хирургического вмешательства, который способствует тому, чтобы восстановить правильный кровоток. На объём и метод хирургического вмешательства при атеросклерозе также влияет массивность поражения сердечной мышцы и расположение повреждённого участка.
Методы коронарной реваскуляризации:
- Транслюминальная коронарная ангиопластика. Операция заключается во введении специального балончика в артерию, вследствие чего сосуд расширяется и кровоток восстанавливается.
- Аорто-коронарное шунтирование. во время данной операции создаётся дополнительный «обходной» сосуд, который соединяет артерию выше и ниже места сужения атеросклеротической бляшкой, тем самым восстанавливая кровоснабжение.
Атеросклероз видео
Новые материалы по этой тематике:
- —
- —
- —
- —
- —
- —
- —
Старые материалы по этой тематике:
- —
- —
- —
- —
- —
- —
- —
Источник
Атеросклероз (от греч. athera — кашица и sclerosis- уплотнение) — хроническое заболевание, характеризующееся уплотнением потерей эластичности стенок артерий, сужением их просвета с последующим нарушением кровоснабжения органов. Вследствие нарушения липидного обмена во внутренней оболочке артерий происходит отложение жироподобных веществ с последующим разрастанием в этих местах соединительной ткани. Этот процесс может быть диффузным и локальным (образуется атеросклеротическая бляшка) и ведет к ограничению доставки кислорода и других необходимых питательных веществ (т.е. развивается гипоксия или, правильнее, ишемия органа или ткани). Обычно поражается (хотя и неравномерно) вся артериальная система организма.
Отложение жироподобных веществ увеличивается с возрастом. Атеросклеротическая бляшка образуется постепенно, со временем в отдельных местах бляшки развивается кальциноз, появляются изъязвления, присоединяются тромбы, кровоток затрудняется.
В органе, испытывающем в результате атеросклероза недостаток кровоснабжения, возникают нарушения, определяющие клиническую картину болезни.
Факторы риска атеросклероза
В возникновении атеросклероза нет одной ярко выраженной причины. Этиология и патогенез атеросклероза выяснены не до конца. Выделяют ряд факторов, увеличивающих риск развития этой болезни.
К факторам риска относятся:
— высокое содержание общего холестерина и ХС ЛПВП в крови;
— артериальная гипертония;
— сахарный диабет;
— ожирение;
— курение;
— наследственность;
— пожилой возраст;
— мужской пол.
К основным факторам риска относят дислипопротеинемию, артериальную гипертонию и курение.
Факторы риска атеросклероза делятся на две группы: немодифицируемые — возраст, пол, семейная предрасположенность; модифицируемые — артериальная гипертония, курение, недостаточная физическая активность, избыточная масса тела, питание с избыточным количеством животного жира и др.
Ведущим фактором риска считается повышенное содержание в крови холестерина и ЛПНП.
Перегрузка крови холестерином ведет к развитию атеросклероза, что подтверждается в экспериментах на животных. При биохимическом исследовании в сыворотке крови находят повышенное содержание жироподобных веществ — холестерина, триглицеридов, насыщенных жирных кислот. В эксперименте на животных доказано также и обратное развитие атеросклероза при увеличении физической нагрузки и голодании.
Атеросклероз — неизменный спутник пожилого возраста, но он может иметь место и у молодых. Атеросклеротические бляшки в сосудах находили и у новорожденных.
Развитию атеросклероза у пожилых людей способствуют постепенное выключение эндокринного звена (защитная роль эстрогенов у женщин), малоподвижный образ жизни в сочетании с высококалорийным питанием.
Предрасполагающими факторами также являются_нервно-психи- ческое перенапряжение, различные нарушения обмена — ожирение, подагра, хронический алкоголизм (изменяет нервную регуляцию процессов кровообращения) и др.
Атеросклероз и артериальная гипертония
Считается, что эти два заболевания тесно связаны между собой, и недаром говорят, что атеросклероз следует за гипертонией, как тень за человеком. Когда гипертония держится в течение длительного времени, обычно развивается атеросклероз, и не подлежит сомнению, что гипертония является фактором, способствующим его развитию. На это указывал еще Н.Н. Аничков, известный патолог, академик РАМН. Частый спазм сосудов ускоряет отложение жироподобных веществ в интиме сосуда.
Если говорить о взаимоотношении гипертонической болезни и атеросклероза, то эти два заболевания настолько близки, что ряд отечественных и зарубежных клиницистов считают, что они патогенетически и этиологически связаны друг с другом.
Один из основоположников кардиологии в России, академик А.Л. Мясников даже считал, что, возможно, это одна и та же болезнь, которая развивается в разных направлениях: у одних больных — в направлении вазомоторных нарушений (гипертоническая болезнь), а у других — в направлении нарушений обмена (атеросклероз).
Распространенность и эпидемиология атеросклероза
Современный атеросклероз является самым распространенным заболеванием. От него и его последствий люди умирают в 2 раза чаще, чем от рака, и в 10 раз чаще, чем во всех мировых катастрофах.
Клинические проявления атеросклероза
1. Атеросклероз коронарных артерий проявляется ИБС, приступами стенокардии. Разрыв атеросклеротической бляшки и тромбоз коронарной артерии являются причиной развития инфаркта миокарда, внезапной коронарной смерти, нестабильной стенокардии.
2. Атеросклероз грудной аорты может обусловить аорталгию — длительную давящую или жгущую боль за грудиной. При значительном расширении дуги аорты или формировании аневризмы грудной аорты возможны дисфагия, охриплость голоса (вследствие сдавления пищевода, возвратного нерва). При атеросклерозе
аорты возможно повышение систолического АД при нормальном диастолическом АД.
3. Атеросклероз брюшной аорты может вызвать боли в животе: при поражении места разделения брюшной аорты на подвздошные артерии (бифуркации аорты) наблюдается синдром Лериша (перемежающаяся хромота, эректильная дисфункция).
4. Атеросклероз почечных артерий сопровождается повышением АД — реноваскулярная (симптоматическая) гипертония, изменениями мочевого осадка. При аускультации над почечными артериями возможен систолический шум.
5. Атеросклероз сосудов нижних конечностей проявляется перемежающейся хромотой (боль в ногах при ходьбе; пациент вынужден останавливаться, после чего боль уменьшается или проходит), бледностью, похолоданием, различными трофическими нарушениями. В тяжелых случаях развивается гангрена стопы.
6. Атеросклероз церебральных сосудов проявляется энцефалопатией (снижение памяти, интеллекта, головокружение, изменения личности, иногда нарушения сознания), инсультами.
7. Атеросклероз мезентериальных сосудов проявляется приступами боли в животе, возникающими через 30 мин после еды, и дисфагией, в тяжелых случаях развивается некроз участка кишки.
8. При осмотре пациента наблюдаются:
— ксантомы (отложения холестерина в виде бугристых образований на разгибательных поверхностях кистей, локтевых и коленных суставах, ахилловых сухожилиях),
— ксантелазмы (отложения холестерина и триглицеридов в коже в виде различной формы пятен желтого цвета, слегка возвышающихся, локализующихся часто на веках, ушных раковинах),
— сенильная дуга (полоска желтоватого цвета) на роговице,
— желтоватое окрашивание ладонного рисунка характерно для гиперлипидемии III типа.
Проблемы пациента
Настоящие:
— головные боли;
— головокружения, снижение памяти, перебои в области сердца;
— боль в голенях при ходьбе;
— одышка при физической нагрузке;
— приступы загрудинных болей. Физиологические:
— трудности с актом дефекации. Психологические:
— больной очень переживает из-за своей болезни, перспективы развития различных сосудистых осложнений;
— больной не верит в эффективность лекарств, которые могут остановить развитие болезни.
Приоритетные:
— головные боли и головокружения.
Потенциальные:
— головные боли и головокружения, приводящие к нарушению мозгового кровообращения.
Отсутствие знаний:
— о причинах заболевания;
— о прогнозе болезни;
— о необходимости приема гиполипидемических лекарственных средств;
— о необходимости соблюдения диеты (ограничение калоража, поваренной соли, холестеринсодержащих продуктов).
Действия медсестры в сестринском процессе при атеросклерозе
— Осуществление общего ухода за больным:
— смена нательного и постельного белья, кормление пациента соответственно назначенной диете, проветривание палаты (следить, чтобы не было сквозняков);
— выполнение всех назначения врача;
— подготовка больного к диагностическим исследованиям.
— Контроль:
— за регулярностью приема медикаментов;
— за соблюдением пациентом режима дня, отдыха, питания.
— Проведение бесед:
— о необходимости после выписки наблюдаться у кардиолога и невропатолога и выполнять все их предписания;
— беседа с родственниками о необходимости соблюдения диеты и контроля за своевременным приемом лекарственных средств, учитывая снижения памяти больного.
Диагностика атеросклероза
Программа диагностики атеросклероза
— Оценка симптомов заболевания врачом-ангиологом.
— Лабораторная оценка нарушений жирового обмена.
— Электрокардиография с проведением фармакологических и нагрузочных проб для оценки возможной ишемической болезни сердца.
— ЭхоКГ.
— Ультразвуковое ангиосканирование сосудов шеи и головы, по показаниям и нижних конечностей.
— При необходимости детализации поражений магнитно-резонансная и рентгеновская томография.
Классификация дислипидемий по происхождению
— Первичные (наследственные, генетические);
— вторичные (при сахарном диабете, заболеваниях почек, печени, желчных путей, гипотиреозе, ожирении и др.).
— Основные липиды плазмы — холестерин и триглицериды — связаны с белками в комплексы, называемые липопротеидами.
— Дислипидемия — это нарушение липидного профиля плазмы крови.
— Наиболее распространены гиперлипопротеинемии с повышением уровня общего холестерина, ЛПНП и триглицеридов.
Оптимальные значения липидных параметров
Значения, принятые в европейских рекомендациях по профилактике атеросклероза и ИБС (1998).
Классификация гиперлипидемии (ВОЗ)
Различают 5 типов гиперлипидемии. Наиболее атерогенны гиперлипидемии 11а, 11б и III типов.
Примечание. ЛПНП — липопротеиды низкой плотности, ЛПОНП — липопротеиды очень низкой плотности, ЛППП — липопротеиды промежуточной плотности.
Лабораторно-инструментальные методы исследования при атеросклерозе
— Общий анализ крови.
— Биохимический анализ крови: определение содержания общего холестерина, триглицеридов, холестерина ЛПНП, ЛПОНП, общего белка, белковых фракций, глюкозы, билирубина.
— Исследование коагулограммы, определение агрегации тромбоцитов.
— Определение индекса Кетле (ИМТ), окружности талии.
— Тест на толерантность к глюкозе (при наличии избыточной массы тела).
— ЭКГ.
— Измерение АД.
— УЗДГ артерий.
— Рентгенография сердца и аорты и ее ветвей.
— Ангиография.
— Компьютерная ангиография.
— МРТ.
— Коронарография — рентгенологическое исследование сердца с введением контрастного вещества непосредственно в устья коронарных артерий.
Специальные методы исследования при атеросклерозе периферических артерий
Неинвазивные
— Посегментное измерение АД на разных уровнях руки или ноги до и после физической нагрузки.
— Лодыжечно-плечевой показатель — отношение АД в области голеностопного сустава к АД в плечевой артерии.
— Больные с жалобами на перемежающуюся хромоту обычно имеют лодыжечно-плечевой показатель ниже 0,8 (в норме 1,0).
— У пациентов с болями в покое лодыжечно-плечевой показатель менее 0,5. При индексе ниже 0,4 возможен некроз тканей конечности.
Инвазивные
— Внутривенная ангиография.
Лечение атеросклероза
Первичная профилактика атеросклероза — это немедикаментозные методы лечения
— Диетотерапия — ограничение животных жиров и углеводов с добавлением липотропных веществ (творог), растительного масла, витаминов, йодированных продуктов. Цели — нормализация липидного обмена и общее снижение массы тела.
— Двигательная активность, соответствующая возрасту и физическим возможностям больного. Уровень физической активности (особенно при целенаправленной тренировке наиболее пораженного органа) определяет врач. Регулярные физические упражнения 2-3 раза в неделю по 3-4 ч (прогулки, плавание, езда на велосипеде, лыжи, танцы) усиливают эффект диеты.
— Ограничение эмоционального напряжения, при хронических стрессах применение седативной терапии.
— Устранение факторов риска развития ССЗ, в том числе снижение избыточной массы тела, систематическое лечение сопутствующих болезней, в особенности АГ и сахарного диабета.
— Курение является независимым фактором риска, поэтому необходимо бросить курить.
— Лицам с повышенным содержанием липидов (особенно триглицеридов) следует ограничить употребление алкоголя.
Лекарственная терапия атеросклероза
В настоящее время имеются 4 группы гиполипидемических препаратов:
— статины;
— ионообменные смолы (холестирамин);
— никотиновая кислота (ниацин, эндурацин);
— фибраты.
Статины
— Симвастатин (зокор, вазилип, симгал, симло, симвор, симвастол) 10-40 мг/сут.
— Ловастатин (ловастерол, мевакор, кардиостатин, ровакор, холетар) 10-40 мг/сут.
— Аторвастатин (аторис, липримар) 10-80 мг/сут.
— Розувастатин (крестор) 10-40 мг/сут.
— Флувастатин (лескол, лескол ЭЛ) 20-80 мг/сут.
— Правастатин (липостат) 10-40 мг/сут.
Обычно терапия статинами хорошо переносится, однако возможно развитие побочных эффектов: повышение активности печеночных ферментов (аминотрансфераз) в крови, миалгии.
Необходимо определить уровень аланинаминотрансферазы и креатинфосфокиназы перед началом лечения и через 1-1,5 мес от начала лечения, а далее оценивать эти показатели 1 раз в 6 мес.
Противопоказания к назначению статинов: активный гепатит, беременность, отмеченная ранее индивидуальная непереносимость статинов. Особенности назначения статинов
— Лечение статинами нужно проводить постоянно, так как уже через месяц после прекращения приема уровень липидов крови возвращается к исходному.
— Повышать дозу любого из статинов следует, соблюдая интервал 1 мес, так как за этот период развивается их наибольший эффект.
— Целевой уровень ЛПНП при стенокардии менее 2,5 ммоль/л.
— В случае непереносимости статинов назначают альтернативные препараты: фибраты, пролонгированные препараты никотиновой кислоты, эзетимиб.
— Пациентам со стенокардией напряжения, низкой концентрацией ЛПВП, близким к нормальному уровню ЛПНП и высоким содержанием триглицеридов в крови показаны фибраты в качестве препаратов первой линии.
Ионообменные смолы (секвестранты желчных кислот)
Ионообменные смолы применяются в качестве гиполипидемических средств более 30 лет. В клинических исследованиях была доказана их эффективность в плане снижения осложнений со стороны сердца и смертельных случаев от инфаркта миокарда.
— Ионообменные смолы связывают желчные кислоты (продукты обмена холестерина) в просвете тонкой кишки и усиливают их экскрецию с калом. Синтез ЛПОНП увеличивается. Ионообменные смолы назначают больным гиперлипидемией На типа. Секвестранты снижают концентрации общего холестерина и ЛПНП в крови на 15-30%, но могут увеличивать содержание триглицеридов. Ионообменные смолы противопоказаны при семейной гиперлипидемии III типа.
— Ионообменные смолы нередко вызывают запор, метеоризм и диспепсию. Многие больные отказываются их принимать изза неприятных вкусовых ощущений.
— В настоящее время в связи с появлением более эффективных гиполипидемических средств секвестранты желчных кислот в основном используют как дополнительные средства к основной терапии в случаях выраженной гиперхолестеринемии (например, при семейной гиперхолестеринемии).
Никотиновая кислота
Никотиновую кислоту относят к витаминам группы В, однако в более высоких дозах (2-4 г/сут) она оказывает гиполипидемическое действие, снижая содержание холестерина и триглицеридов, повышая при этом концентрацию ЛПВП.
При использовании никотиновой кислоты часто развиваются побочные эффекты (покраснение, зуд и сыпь на коже, боли в животе, тошнота), что ограничивает ее широкое использование. Никотиновую кислоту назначают по 2-4 г 2-3 раза в сутки.
Фибраты
К фибратам, применяемым в настоящее время, относят следующие:
— Гемфиброзил.
— Ципрофибрат.
— Фенофибрат.
В клинических исследованиях фибраты снижали смертность от ССЗ, однако данные о них не столь обширны, как о статинах.
Гиполипидемический эффект фибратов проявляется главным образом в снижении содержания триглицеридов и повышении концентрации ЛПВП. Снижение уровня общего холестерина в крови при лечении фибратами менее выражено.
При назначении фенофибрата (по 200 мг 1 раз в сутки) и ципрофибрата (по 100 мг 1-2 раза в сутки) снижается концентрация ЛПНП в большей степени, чем при использовании гемфиброзила (по 600 мг 2 раза в сутки) и безафибрата (по 200 мг 2-3 раза в сутки).
Противопоказания к назначению фибратов: желчнокаменная болезнь, гепатит, беременность.
Хирургическое лечение атеросклероза
Малоинвазивные методы
— Внутрисосудистая дилатация области стеноза посредством раздувания баллонного катетера, приводящая к раздавливанию атеросклеротических бляшек.
— Стентирование — введение в зону сужения саморасправляющихся стентов, часто содержащих препараты, препятствующие развитию тромбоза.
Открытые виды хирургических вмешательств
— Шунтирующие операции синтетическим протезом, аутовеной.
— Эндартерэктомия — вскрытие просвета и удаление атероматозной бляшки с внутренней оболочкой. Применяют только при локальных поражениях аорты или общих повздошных артерий.
— Поясничная симпатэктомия.
— Ампутация, которая в некоторых случаях может не только сохранить жизнь, но и способствовать реабилитации больного.
Диета при атеросклерозе
Принципы правильного питания
Современная модель здорового питания имеет вид пирамиды. Ориентируясь на нее, можно составлять сбалансированный рацион на каждый день.
В основе пирамиды — хлеб, злаки и картофель. Следующая ступень — овощи и фрукты.
На следующей ступени расположены молочные продукты (молоко, йогурт, сыр), а также мясо, птица, рыба, бобовые, яйца и орехи..
На вершине пирамиды — жиры, масла, а также эпизодически алкоголь и сладости, т.е. те продукты, которые следует употреблять в минимальном количестве.
Сбалансированный рацион — это потребление продуктов в оптимальном соотношении. Прежде всего необходимо уменьшить калорийность, исключив из рациона животные жиры.
