Ошибки в диагностике бронхиальной астмы

Ни один род человеческой деятельности не может обойтись без ошибок, и это в полной мере относится к врачеванию. Однако специфичность врачебной деятельности, ее непосредственная связь со здоровьем и жизнью человека побуждают врачей пристально и самокритично анализировать диагностические ошибки.

Они, естественно, возможны во всех областях медицины, в том числе и при заболеваниях органов дыхания. В диагностике бронхиальной астмы у взрослых больных ошибки достигают 22,4%. Бронхиальная астма, как отмечает академик РАМН A.Г. Чучалин, встречается часто, а диагностируется плохо.

Нередко диагностика бронхиальной астмы в детском возрасте представляет значительные трудности и требует дифференциации с достаточно широким кругом заболеваний.

Несмотря на манифестный характер, бронхиальная астма отличается многообразием клинических и функциональных проявлений, связанных с возрастом больного ребенка, особенностями течения заболевания, возможным сочетанием с другими бронхолегочными заболеваниями, и не только с ними.

Еще в первой отечественной монографии, посвященной бронхиальной астме у детей, С.Г. Звягинцева (1958) писала о необходимости дифференциации бронхиальной астмы с пневмонией и острым бронхитом, дифтерийным крупом, инородными телами дыхательных путей.

Согласно материалам «Бронхиальная астма. Глобальная стратегия» (1996), альтернативными диагнозами при бронхиальной астме в детском возрасте являются муковисцидоз, первичная цилиарная дискинезия, первичный иммунодефицит, врожденные пороки развития органов дыхания и сердечно-сосудистой системы, аспирация инородных тел.

Многолетний опыт клиники пульмонологии МНИИ педиатрии и детской хирургии Минздрава РФ позволил выявить и сгруппировать типичные ошибки, которые возникают при диагностике бронхиальной астмы у детей.

Анализ развития и течения болезни, сопоставление диагнозов при поступлении в клинику и к моменту выписки позволили подметить диагностические ошибки в 5,2% случаев. Этот показатель несомненно занижен, ибо больные, как правило, поступали в клинику после неоднократных консультаций в специализированных пульмонологических и аллергологических центрах и отделениях. По данным консультативного отделения института, ошибки в диагностике бронхиальной астмы у детей встречаются значительно чаще — более чем 60% случаев. При этом имела место как гиподиагностика, так и гипердиагностика бронхиальной астмы (см. таблицу).

Почти половина больных поступили в клинику с диагнозом бронхита, который нередко подменяет диагноз истинной бронхиальной астмы. Иногда даже при достаточно типичной клинической симптоматике у детей неправомерно применяется понятие обструктивного бронхита. Вместе с тем эпизоды бронхиальной обструкции у детей при острой респираторной вирусной инфекции нередко являются первыми проявлениями астмы.

В повседневной педиатрической практике достаточно широко используется диагноз «астматический бронхит», даже в случаях типичной астмы, в том числе у детей старшего возраста. Следует подчеркнуть, что астматический бронхит — вариант астмы, присущий детям раннего возраста, при котором превалируют вазосекреторные нарушения. Подмена диагноза опасного заболевания — «бронхиальная астма» смягченным «астматический бронхит» успокаивает родителей больного ребенка и дезориентирует самого врача. Помимо этого использование другого понятия нередко приводит к запоздалой диагностике и отсутствию своевременного лечения. У терапевтов использование термина «астматический или астмоидный бронхит» также вызывает возражение. По мнению академика РАМН А.Г. Чучалина, эти термины применимы лишь из деонтологических соображений.

Нередко диагноз бронхиальной астмы заменяют понятием «аллергический бронхит». Однако в отличие от бронхиальной астмы аллергический бронхит не сопровождается приступами удушья и свистящим дыханием.

Сложности и ошибки возникают при дифференциальной диагностике бронхиальной астмы и хронической пневмонии у детей, по нашим наблюдениям, в 20% случаев. Поводом обычно служат стойкие физикальные изменения в легких при хронической пневмонии. Стабильные влажные хрипы врачи рассматривают как проявление хронического инфекционно-воспалительного процесса. При этом не учитывается, что влажные хрины в легких могут быть обусловлены аллергическим воспалением, что в настоящее время считают основным механизмом развития бронхиальной астмы.

В связи с ошибочным диагнозом больных иногда подвергают бронхологическому обследованию, которое может повлечь за собой дальнейшие диагностические и терапевтические ошибки. Это связано с тем, что у больных бронхиальной астмой при заполнении бронхиального дерева контрастным веществом в результате гипотонуса бронхов возможна их дилатация, которая обратима, но ее ошибочно принимают за истинные бронхоэктазы.

Мы наблюдали в клинике нескольких больных, ранее прооперированных но поводу хронической пневмонии, диагноз которой был ошибочным. Оперативное вмешательство лишь усугубило тяжесть течения астмы.

Один из вариантов диагностических ошибок при бронхиальной астме у детей — муковисцидоз. Иногда врачи принимают астму за пороки развития бронхолегочной системы, в частности за синдром Вильямса-Кемпбелла (синдром «баллонирующих» бронхоэктазов), основным клиническим проявлением которого является экспираторная одышка. Однако в отличие от пароксизмов удушья, свойственных бронхиальной астме, одышка при синдроме Вильямса-Кемпбелла носит постоянный характер, у больных быстро формируется легочное сердце, имеется утолщение ногтевых фаланг пальцев («барабанные палочки»), отсутствуют проявления атонического диатеза.

Гиподиагностика бронхиальной астмы, но нашему мнению, связана с тем, что не учитываются характерные для аллергических заболеваний анамнестические сведения, указания на отягощенную наследственность, на имевшиеся у ребенка проявления лекарственной и пищевой аллергии, не берутся во внимание особенности течения болезни, в частности, выраженный бронхообструктивный синдром, который устраняется с помощью бронхолитических препаратов. Далеко не всегда врачи используют необходимые методы специфической аллергологической диагностики — постановку кожных проб с небактериальными аллергенами, определение уровня общих специфических IgE.

Под маской астмы иногда скрываются другие заболевания, которым свойственен синдром бронхиальной обструкции. Так, ее могут симулировать инородные тела в дыхательных путях. У 8% больных детей раннего возраста, наблюдавшихся но поводу бронхиальной астмы, истинной причиной одышки были инородные тела.

Мы наблюдали троих детей, у которых инородное тело (семечки, косточки яблок) находилось в бронхах 3-6 месяцев, и все это время дети получали бронхолитическую терапию. В клинике было отмечено отсутствие типичных астматических приступов, изменение интенсивности одышки и кашля при перемене положения тела, учитывались и рентгенологические данные, свидетельствовавшие об участках гиповентиляции легких, а также отсутствие эффекта от бронхолитической терапии. Все это и послужило основанием для проведения диагностической бронхоскопии, которая выявила инородное тело в трахее или бронхах. Удаление инородных тел приводило к полному выздоровлению.

Среди заболеваний, сходных с бронхиальной астмой, описаны различные поражения гортани и трахео-бронхиального дерева, в частности эпиглотит, папиллома бронха.

Различные сосудистые аномалии, сдавливая дыхательные пути, вызывают бронхиальную обструкцию и нередко ошибочно квалифицируются как бронхиальная астма. Ее может симулировать туберкулез, а также опухоли бронхов, одышка нейрогенного и психогенного генеза. Эти псевдоастматические приступы возможны у больных с неврозами и психическими заболеваниями.

Подобные состояния, как показали наши наблюдения, могут быть и у детей. При дыхательном неврозе дети жалуются на чувство «нехватки» воздуха, невозможность сделать глубокий вдох. Дыхание периодически становится учащенным, форсированным, то есть были выражены клинические проявления гипервентиляционного синдрома. В отличие от бронхиальной астмы, у больных отсутствуют обструктивные нарушения, характерные физикальные изменения в легких, а бронхолитические препараты не приносят облегчения. Дыхательные неврозы иногда развиваются, как следовая реакция после перенесенных ранее заболеваний органов дыхания.

Несмотря на то, что гипердиагностика бронхиальной астмы встречается значительно реже, чем гиподиагностика, установление правильного диагноза крайне важно для жизни и здоровья больных. На основании проведенных совместно с медицинским центром новых информационных технологий (руководитель — профессор Б.А. Кобринский) исследований нашего института при участии специалистов института системного анализа РАН (директор — академик С.В. Емельянов) была разработана компьютерная экспертная система диагностики бронхиальной астмы у детей. Экспертная система создана на базе инструментальной среды STEPCLASS. Система функционирует на базе персонального компьютера.

В базу введены анамнестические данные и наиболее характерные клинические, функциональные и лабораторные признаки, присущие бронхиальной астме и другим заболеваниям, с которыми наиболее часто приходится ее дифференцировать. В общей сложности в базу данных введена информация о 13 заболеваниях и о 96 их характерных признаках.

Оценка качества решений экспертной системы проводилась путем сопоставления диагноза специалистов и диагноза, полученного при взаимодействии с системой. Исследования показали, что в 87% случаев диагнозы, полученные в результате работы экспертной системы, совпали с диагнозами, установленными клиницистами.

Знание педиатрами особенностей течения бронхиальной астмы, современных методов ее диагностики будут способствовать раннему ее распознаванию и назначению адекватной терапии.

Людмила СОКОЛОВА, заведующая отделением пульмонологии МНИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ, кандидат медицинских наук

(Visited 19 times, 1 visits today)