Офтальмолог и бронхиальная астма

Брон­хиальная астма — самостоятельное, хроническое, повторно рецидивирующее заболевание инфекционной или неинфекционной (атопической) этиологии, обязательным патогенетическим механизмом которого является сенсибилиза­ция, а основным (обязательным) клиническим признаком — приступ удушья вследствие бронхоспазма, гиперсекреции, отека слизистой бронха.

Основной признак бо­лезни — приступ удушья.

За последние 30 — 40 лет бронхиальная астма стала очень распространенным заболеванием и занимает видное место в общей структуре заболеваемости.

Этиология. В возникновении БА имеет значение наследственная предрас­положенность.В развитии болезни играют роль внутренние и внешние факторы. Вну­тренние факторы — это биологические дефекты иммунной, эндокринной си­стем, вегетативной нервной системы, чувствительности и реактивности брон­хов, мукоцилиарного клиренса, эндотелия сосудов легких, системы быстрого реагирования (тучные клетки и др.), метаболизма арахидоновой кислоты и пр.

Внешние факторы включают:

1. инфекционные аллергены (вирусы, бактерии, грибы, дрожжи и пр.);
2. неинфекционные аллергены (пыльцевые, пылевые, производственные, лекарственные, пищевые, аллергены клещей, насекомых и животных).
3. Кроме этих факторов внешней среды, следует выделять:
4. механические и химические раздражители (металлическая, древесная, силикатная, хлопковая пыль, пары кислот, щелочей, дымы и пр.);
5. метеорологические и физико-химические факторы (изменение темпера­туры и влажности воздуха, колебания барометрического давления, магнитно­го поля земли, физические усилия и пр.);
6. стрессовые, нервно-психические воздействия.

При легком течении БА обострения не длительные, возникают 2 — 3 раза в год. Приступы удушья купируются, как правило, приемом различных бронхолитических препаратов внутрь. В межприступный период признаки бронхоспазма, как правило, не выявляются.

Среднетяжелое течение характеризуется более частыми обострениями 3-4 раза в год. Приступы удушья протекают тяжелее и купируются инъек­циями лекарственных препаратов. Между приступами в период обострения может сохраняться нарушение бронхиальной проходимости.

При тяжелом течении БА обострения возникают часто (5 и более раз в год), отличаются длительностью. Приступы тяжелые, нередко переходят в астматическое состояние. Назначают повторные инъекции бронхолитичеких и других препаратов.

Фаза обострения характеризуется наличием выраженных признаков забо­левания, прежде всего повторно возникающих приступов БА или астматиче­ского состояния.

В фазе стихающего обострения приступы становятся более редкими и не­тяжелыми. Физикальные и функциональные признаки заболевания выражены меньше, чем в фазу обострения.

В фазу ремиссии исчезают типичные проявления БА: приступы удушья не возникают; полностью или частично восстанавливается проходимость брон­хов.

Клиническая картина. Наиболее характерный признак БА — наличие при­ступов удушья. Однако клинический диагноз БА может быть поставлен с учетом оценки результатов всех трех этапов диагностического поиска, так как удушье встречается как симптом и при других заболеваниях.

На I этапе диагностического поиска, имеющем большое значение в диагностике БА, устанавливают:

1. факт наличия приступов удушья, их характер и связь с определенным фактором (факторами);
2. аллергический анамнез (наличие наследственной предрасположенности, других аллергических заболеваний, непереносимости пищевых продуктов, ле­карственных веществ);
3. наличие предшествующих заболеваний органов дыхания;
4. влияние изменений метеорологических факторов, физических усилий, дизовариальных расстройств и других причин на возникновение приступов БА;
5. характер и эффективность проводимой терапии, непереносимость не­стероидных противовоспалительных препаратов;
6. течение заболевания, развитие осложнений.

Больные в основном жалуются на приступы удушья (затрудненное дыха­ние, преимущественно на выдохе), одышку и кашель. Характер кашля может быть разнообразным: чаще кашель сухой, надсадный, приступообразный или с выделением вязкой, трудноотделяемой мокроты. При развитии легочной не­достаточности одышка беспокоит и в межприступный период. Повышение температуры тела, отмечаемое больными, может свидетельствовать об актив­ности бронхолегочной инфекции. Нередкой жалобой является затрудненное носовое дыхание, что, как правило, служит проявлением аллергической риносинусопатии (вазомоторный ринит, полипоз) — частого спутника или предше­ственника БА (предастма).

На II этапе диагностического поиска

При обследовании кожных покровов иногда можно выявить изменения, характерные для аллергических проявлений: крапивницу, папулезные и эритематозные высыпания. Эти изменения могут развиваться при пищевой и лекар­ственной непереносимости и свидетельствовать об иммунологическом вариан­те основного заболевания — БА. При аллергических формах БА могут быть конъюнктивиты (особенно часто у больных поллинозами). Сочетание БА с эк­земой, нейродермитом, псориазом предрасполагает к тяжелому течению астмы. Грибковое поражение кожи, ногтевых лож может сопровождаться ги­перчувствительностью к грибковым аллергенам.

Устанавливается нарушение носового дыхания. Риниты и полипоз рас­сматриваются как предастма. Гаймориты и другие синуситы служат очагом инфекции, который может провоцировать удушье.

На III этапе диагностического поиска методы функциональной диагностики (спирография, пневмотахометрия, пневмотахография) позволяют обнаружить существенные признаки наруше­ния бронхиальной проходимости у больных БА даже при отсутствии клиниче­ских проявлений.

Спирография

Пневмотахометрия выявляет преобладание мощности вдоха над мощ­ностью выдоха, что служит ранним признаком бронхиальной обструкции.

Пневмотахография с построением кривой «поток — объем»

Появление повышенного бронхиального сопротивления, зарегистрирован­ного с помощью спирографии, пневмотахометрии и пневмотахографии в от­вет на физическую нагрузку, вдыхание холодного воздуха, раздражающих га­зов, пылей и ацетилхолина, свидетельствует об измененной реактивности бронхов.

Аллергологическое тестирование осуществляется вне обострения с по­мощью набора разнообразных неинфекционных и инфекционных аллергенов.

Проводят кожные аллергические пробы (аппликационный, скарификационный и внутрикожный способы нанесения аллергена).

Методы лабораторной диагностики:

Лабораторные исследования помогают решить вопрос о наличии актив­ного воспалительного процесса и степени его выраженности (увеличение «острофазовых» показателей).

Рентгенологическое исследование

По данным ЭКГ обнаруживают признаки развития компенсированного легочного сердца — гипертрофию правых отделов сердца

Наиболее грозным осложнением бронхиальной астмы, которое может привести к ле­тальному исходу, является астматический статус. Факторы, предраспола­гающие к его развитию, почти всегда — результат неадекватной терапии. Ча­ще всего причинами его являются

1. бесконтрольный прием симпатомиметических средств и кортикостероидов;
2. резкое прерывание проводимой длительно кортикостероидной тера­пии;
3. обострение хронического или возникновение острого воспалительного процесса в бронхолегочном аппарате, неэффективно леченного;
4. неудачно проведенная специфическая гипосенсибилизация;
5. злоупотребление снотворными и седативными средствами.
6. Критерии астматического статуса:
7. прогрессирующее нарушение дренажной функции бронхов;
8. развернутая клиническая картина удушья, которая может осложняться легочной обструкцией, гипоксемической комой, острым легочным сердцем;
9. резистентность к симпатомиметическим и бронхолитическим препара­там;
10. гиперкапния;
11. гипоксия тканей.

Лечение. Лечебные мероприятия при бронхиальной астме подразделяются на:

1. Неотложную терапию приступа БА; при развитии астматического ста­туса — интенсивную терапию.
2. Лечение в фазу обострения.
3. Лечение в фазу ремиссии.

Прогноз. Прогноз при бронхиальной астме различный в зависимости от клинико-патогенетического варианта (при атопической БА он более благоприятный, чем при инфекционнозависимой), тяжести и характера течения, эффективности тера­пии. Все больные БА должны постоянно находиться под наблюдением как те­рапевта, также показана периодическая консультация аллерголога.

Профилактика. Первичная профилактика БА состоит как в лечении больных в состоянии предастмы, так и в выявлении у практически здоровых лиц с отягощенной наследственностью биологических дефектов, представляю­щих угрозу возникновения БА (повышенная чувствительность к ацетилхолину и др.).

Методы первичной профилактики должны включать устранение из окру­жающей больных среды потенциально опасных аллергенов, ирритантов и дру­гих факторов, которые могут привести к развитию болезни (гипоаллергенная диета, запрещение курения, прекращение контакта с производственными вред­ностями, занятия физкультурой и пр.).

При лечении больных в состоянии предастмы необходимо санировать очаги инфекции, проводить терапию аллергической риносинусопатии, приме­нять различные методы немедикаментозного лечения, включая игло- и психтерапию, ЛФК, баротерапию, саноторно-курортное лечение. Показано проведение специфической (при выявлении аллергена) и неспецифической гипосенсибилизации.