Обструктивный бронхит статус локалис
Ребенок
(мальчик) 3 лет.
Со слов
матери, жалобы на влажный кашель у ребенка.
Кашель
появился около месяца назад, вначале сухой, сейчас – влажный, редкий, мокрота
отходит плохо. За время болезни повышения температуры, насморка не было.
Проводилось лечение: сумамед, амоксиклав, цефазолин, свечи виферон.
Ребенок
от второй беременности, протекавшей на фоне угрозы прерывания беременности;
ХФПН, кровотечения. Роды вторые, самостоятельные, в 39 недель. Вес ребенка при
рождении 3200 г, рост 52 см, ВПС, диагностированный по эхоКГ. Ребенок оперирован
10.10.14. в НЦССХ им. Бакулева. Аллергоанамнез – сыпь на интерферон.
Перенесенные заболевания – ОРВИ, пневмония. Не привит. Эпиданамнез не отягощен.
В эндемичные районы не выезжали.
Объективно.
Общее состояние средней тяжести. Сознание
ясное, 15 баллов по шкале Глазго. Положение активное, без ограничений. Кожные
покровы сухие, обычной окраски. Тургор в норме. Сыпи нет. Зев чистый. Миндалины
не увеличены. Лимфоузлы не пальпируются. Пролежней нет. Отеков нет. Температура
36,6 С.
ЧДД 28 в минуту, одышка экспираторного
характера. Патологического дыхания нет. Аускультативно дыхание жесткое, выслушивается во всех отделах. Хрипы жужжащие, влажные, среднепузырчатые хрипы во всех
отделах с обеих сторон. Крепитации нет. Перкуторный звук легочный над
всей поверхностью. Кашель влажный. Мокрота
малопродуктивная.
Пульс 126 в минуту, ритмичный, наполнение удовлетворительное. ЧСС 126. Дефицита пульса нет. АД 90/50 мм (привычное
– нет данных, максимальное – нет данных). Тоны сердца
приглушены. Шумов в сердце нет. Шума трения перикарда нет. Акцента нет.
Язык
влажный, чистый. Живот правильной формы, симметричный, не напряжен, при
пальпации безболезненный. Симптомы Ровзинга, Ситковского, Ортнера, Мэрфи,
Мейо-Робсона, Щеткина-Блюмберга, Валя отрицательные. Перистальтика выслушивается,
печень и селезенка не пальпируются. Рвоты нет. Стул кашицеобразный, 2 раза в
сутки, светло-коричневой окраски.
Поведение
спокойное. Контактен. Чувствительность не нарушена. Речь внятная, без
патологии. Зрачки ОД=ОС, обычные, фотореакция положительная. Нистагма нет.
Асимметрии лица нет. Менингеальные симптомы отрицательные. Очаговых симптомов
нет. Координаторные пробы – по возрасту.
Мочеиспускание
безболезненное, свободное, моча прозрачная. Симптом поколачивания
отрицательный.
Status localis. …
Инструментальные
исследования: SpO2 = 96%; пикфлоуметрия — нет
данных; глюкометрия нет данных; ЭКГ: нет данных.
Диагноз: Острый обструктивный
бронхит (J20.9)
ПОМОЩЬ.
Sol. Beroduali gtts XII, Sol.
Natrii chloridi 3 ml через небулайзер;
Sol. Pulmicorti 0,25 mg/ml
– 2 ml в готовую смесь, ингаляция в течение 15 минут.
Ингаляция
кислорода 50% V=5 л/мин аппаратом Медумат.
На фоне
проведенной терапии самочувствие ребенка улучшилось, хрипы в легких
уменьшились, состояние средней тяжести, SpO2 = 98%, АД = 90/60
мм, пульс = 124 уд в мин, ЧДД = 26 в минуту.
Медэвакуация в стационар.
Транспортировку
в стационар перенес удовлетворительно. Без отрицательной динамики. Состояние
средней тяжести, SpO2 = 98%; жалобы
сохраняются, дыхание жесткое, хрипы свистящие, слышны на расстоянии, АД = 90/60
мм, пульс = 124 уд в мин, ЧДД = 26 в минуту.
————
ХФПН — хроническая фетоплацентарная недостаточность
ВПС — врожденный порок сердца
ЭхоКГ — эхокардиограмма
SpO2 сатурация кислорода
(Взято у EMHelp.ru)
Повод: «Задыхается, приступ
астмы».
Женщина, 61
год.
Ds: «Бронхиальная астма, средней степени, приступ».
Жалобы: на
чувство нехватки воздуха, кашель с трудноотделяемой мокротой, одышку экспираторного характера. Свистящее, затрудненное дыхание. Ощущение сдавления грудной клетки.
Анамнез: со слов
больного, ухудшение состояния с утра, внезапно. Приступу предшествовало плохое настроение, слабость, ощущение заложенности, першения по ходу трахеи. Сухой кашель. Подобное состояние не впервые. На
протяжении нескольких лет страдает бронхиальной астмой с частыми рецидивами. Постоянно пользуется ингаляторами сальбутамол, небулайзер с препаратами беродуал и пульмикорт. Дата последнего приступа
более двух недель назад. Состоит на Д-учете в ЛПУ у терапевта, пульмонолога. Хронические заболевания: гипертоническая болезнь 2 стадии, риск 3. Бронхиальная астма, средней степени тяжести, частые
рецидивы. Варикозно-расширенные вены нижних конечностей. В ЛПУ обращается крайне редко. Аллерго-эпиданамнез спокойный.
Объективно: общее состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное, по шкале Глазго-15 б. Кожные покровы сухие, обычной окраски, цианоз носогубного
треугольника. Сыпи и пролежней нет. Зев чистый, миндалины не увеличены, лимфоузлы не увеличены, отеков нет, температура тела 36,6.
Органы дыхания: ЧДД – 28 в 1 мин, дыхание ритмичное, аускультативно жесткое во всех отделах, хрипы сухие свистящие, слышны на расстоянии, крепитации нет, перкуторный звук легочной по всей
поверхности, шума трения плевры нет, кашель сухой, мокрота трудноотделяемая.
Органы кровообращения: пульс 80 в 1 мин, ритмичный, АД – 140/90, ЧСС – 80 в 1 мин, тоны сердца приглушены. Шумов нет, шума трения перикарда нет, акцента тона нет.
Органы пищеварения: язык влажный, живот правильной формы, мягкий, безболезненный. Отрицательные симптомы: Образцова, Ровзинга, Ситковского, Кохера, Ортнера, Мерфи, Мейо — Робсона, Щеткина —
Блюмберга. Перистальтика прослушивается, печень не увеличена, селезенка не пальпируется. Рвоты нет, стул оформлен, ежедневно.
Нервная система: поведение беспокойное, контактен, чувствительность не нарушена, речь внятная, зрачки ОД = OS, обычные, реакция на свет живая, нистагма нет, ассимметрии лица нет, менингиальные
симптомы отрицательны, очаговая симптоматика — отсутствует, координаторные пробы выполняет верно.
Мочеполовая система: Мочеиспускание свободное, дизурических явлений нет, симптом поколачивания отрицательный.
Данные
инструментальных исследования:
Сатурация О2 = 96%
Пикфлоуметрия 280 л/мин
Глюкометрия = 5,2
— Sol. Beroduali 2 ml. через небулайзер
— Sol. Natrii Chloridi 0,9% — 3 ml.
— Sol. Budesonidi 1 mg. через 5 мин после ингаляции
добавлен в небулайзер.
На фоне проведенной терапии общее состояние больного
улучшилось, хрипы на расстоянии не слышны, ауссультативно дыхание везикулярное, хрипы единичные сухие, АД = 130/80, Ps = 76, ЧДД = 20, сатурация О2 = 98%, пикфлоуметрия 350 л/мин.
Терапия проведена в соответствии с Алгоритмами, код диагноза
J45, раздел Терапия.
Гемодинамика больного стабильная, состояние
удовлетворительное, АД = 130/80, Ps = 76, ЧДД = 18, сатурация О2 = 98%, пикфлоуметрия 360 л/мин.
Оставлен актив в ЛПУ.
Жалобы. Перечислить жалобы
предъявляемые родителями пациента или самим пациентом на момент осмотра.
Основные
жалобы:
— кашель
(указать характер, связь с нагрузкой, наличие мокроты и ее характер); — одышка
(указать её характер, связь с нагрузкой)
—
температура
—
недомогание
Могут быть
симптомы интоксикации (озноб, недомогание, ломота в теле и т.д.). Анамнез:
— когда (за
какое время до вызова СМП) появились жалобы и последовательность их появления;
— обращения
за медицинской помощью за время болезни, получаемая терапия, ее эффект;
—
последовательность появления симптомов, послуживших поводом вызова СМП, прием
лекарственных препаратов до СМП (какие, когда);
— источник
полученной информации (со слов родителей, из амбулаторной карты или выписки из
стационара);
— для детей
до 4-х лет указать от какой беременности, ее течение, от каких родов, как
протекали, вес, рост при рождении, оценка по Апгар, на какой день выписан,
продолжительность грудного вскармливания;
— состоит
ли на диспансерном учете, с каким заболеванием.
—
прививочный анамнез.
—
аллергологический анамнез.
—
эпидемиологический анамнез (контакт с инфекционными заболеваниями, данные о
поездках за границу и проводимых ранее гемотрансфузиях).
В
объективных данных указать: общее
состояние, положение ребенка, цвет кожных покровов, наличие цианоза,
мраморности. Отразить
состояние зева и миндалин.
Обратить
внимание на состояние регионарных лимфоузлов. Описать
частоту дыхания, оценить тип одышки, наличие патологического дыхания, хрипов,
ослабленного дыхания.Наличие
притуплений и оттенка легочного звука при перкуссии.
Участие
вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, втяжения уступчивых мест грудной
клетки.
При наличии
насморка, указать наличие/отсутствие затруднения дыхания через нос, характер
отделяемого из носа, наличие примесей (гноя, крови).
У детей до
одного года описать состояние большого родничка.
Указать
данные пульсоксиметрии.
Провести
терапию и инструментальные методы исследования в соответствии с Алгоритмами
(при проведении учесть и отметить в карте прием препаратов больного до
бригады).
После
терапии указать эффект, включая динамику жалоб, состояния, параметры
гемодинамики, ЧДД, при необходимости – температуру, данные аускультации легких.
В случае медицинской
эвакуации указать тяжесть состояния, параметры гемодинамики, данные
пульсоксиметрии, температуру тела и ЧДД во время транспортировки и при
сдаче в приемном покое.
Пример:
«Острый
бронхит с обструктивным синдромом. ОДН 1 степени»
Ребенку 5
лет
Жалобы: На
шумное, затрудненное дыхание, приступообразный кашель с мокротой, повышение
температуры тела до 37,2 C. Анамнез заболевания: со слов родителей, ребенок
заболел 4 дня назад, было повышение температуры тела до 38,7 C, насморк.
Осмотрен врачом поликлиники, получает виферон, при t выше 38,0 нурофен.
Ухудшение состояния сегодня с утра — начался кашель, появилось затруднение
дыхания. Вызвали «03». Анамнез жизни: В раннем детстве развитие без
особенностей. Аллергия пищевая поливалентная (шоколад, цитрусовые, сгущенное
молоко и др. — сыпь). Привит по индивидуальному календарю. На диспансерном
учете с атопическим дерматитом, как часто и длительно болеющий, аденоиды 2 ст.
Эпиданамнез: Контакт с карантинными инфекциями отрицают, за
границу не выезжал, гемотрансфузий не было. Ребенок не организован. Объективно:
общее состояние средней тяжести. Сознание: ясное, по шкале Глазго 15 баллов.
Положение активное, Кожные покровы: влажные, обычной окраски, тургор тканей и
эластичность кожи нормальные. Сыпи нет. Зев: гиперемирован, Миндалины: чистые,
не гипертрофированные. Лимфоузлы не увеличены. t 37,1 C. Органы дыхания: ЧДД 30
в мин., одышка экспираторная. Аускультативно: жесткое. Хрипы сухие свистящие,
проводные по всем легочным полям. Влажные среднепузырчатые в нижних отделах
легких. Крепитация, шум трения плевры: нет. Перкуторный звук коробочный над
всей поверхностью легких. Кашель: влажный, Мокрота: слизистая необильная.
Слизистая носа отечна, гиперемирована, отделяемое из носа слизистое не
обильное. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания участвует при беспокойстве
ребенка, втяжений уступчивых мест грудной клетки нет. SpO2=94%. Масса тела
ребенка приблизительно 20 кг. Терапия и инструментальные методы исследования
проводятся в соответствии с Алгоритмами. Через 20 минут состояние ребенка
удовлетворительное, кашель и шумное хриплое дыхание купированы. В легких сухие
хрипы не выслушиваются, сохраняется небольшое количество влажных
среднепузырчатых хрипов в нижних отделах легких. ЧДД 26 в мин. АД 98/56 мм
рт.ст. ЧСС 106 в мин. toC 37,1oC. SpO2=97%. Тактика в соответствии с
Алгоритмами.
Повод: «Болит живот, в анамнезе холецистит, апендэктомии не было.»
Женщина, 58 лет.
Ds: «ЖКБ, острый холецистит.»
Жалобы на сильную и постоянную боль в животе перитонеального характера, с нарастающей
интенсивностью,
локализованную в правом подреберье с иррадиацией в правую подключичную область, плечо, в поясничную область;
тошноту, двукратную рвоту, не приносящую облегчение;
учащение пульса.
Возникновение боли постепенное, в течении 3-5 часов.
Подобное состояние не впервые, ранее были приступы, но сегодняшний более сильный.
Анамнез: ГБ 2 ст., ЖКБ на протяжении 7 лет, холецистит.
Аллерго-эпиданамнез спокойный, гинекологический анамнез не отягощен.
Об. сост. удовлетворительное, сознание: ясное, Глазго 15, положение активное; кожные покровы обычной
окраски, сыпи нет; зев — чистый, миндалины — в норме, лимфузлы в норме, не увеличены; пролежней нет, пастозность н/конечностей.
Температура 36,2; ЧДД 16, дыхание аускультативно везикулярное, хрипов нет, крепитации нет, перкуторный звук легочный, кашель
отсутствует, мокроты нет; пульс 70, ритмичный, наполнение удовлетворительное, ЧСС 70, дефицита пульса нет, АД 140/80, привычное 130/80, максимальное 200/110, тоны сердца приглушены, шумов
нет; язык влажный, обложен серым налетом; живот правильной формы, напряжен в правом подреберье, эпигастральной области, болезненный в правом подреберье, эпигастральной области, перистальтика
снижена, печень не пальпируется, селезенка не пальпируется, рвота — двукратная, стул — оформленный, 1 р/с; положительные симптомы: Ортнера, Мерфи, Образцова; контактна, зрачки D=S, обычные,
фотореакция положительная, нистагма — нет, ассиметрии лица нет, менингеальные симптомы отрицательные, очаговые симптомы отрицательные, координаторные пробы выполняет верно; мочеполовая
система — без особенностей, симптом поколачивания — отрицательный.
Status Localis:
При осмотре кожных покровов тела кожа бледно — розовая, нормальной влажности, теплая наощупь, пролежней, сыпей, расчесов,
участков шелушений нет, кровоизлияний, сосудистых звездочек нет, тургор кожи сохранен.
При осмотре области живота живот округлой формы, симметричный, не вздут, выпячиваний, западений, видимой пульсации,
перистальтики нет.
Расширений вен брюшной стенки и видимой на глаз пульсации в околопупочной области нет.
Кожа живота чистая, рубцов нет.
Живот участвует в акте дыхания.
Дополнительно:
Сатурация О2=98%;
Глюкометрия=5,9;
ЭКГ (ЭКП): ритм синусовый, ЧСС=70, ЭОС=горизонтальная, ГМЛЖ, данных за острую очаговую патологию нет.
В сравнении с архивом ЭКГ от 10.02.13; 6.12.12 отрицательной динамики нет.
Терапия:
1) Осмотр
2) Криотерапия на область эпигастрия и правого подреберья
3) Sol. No-Spa 2.0 в/м
На фоне проведенной терапии состояние больной улучшилось, болевой синдром уменьшился. АД=130/80, Ps=72, ЧД=16, сатурация
О2=99%, глюкометрия=5.9.
4) Госпитализация в стационар.
Больная транспортировку перенесла удовлетворительно, гемодинамически стабильная, АД=130/80, Ps=72, ЧД=16, сатурация крови 98%,
сахар крови 5.9.
Скачать историю болезни [15,6 Кб] Информация о работе Паспортные данные пациента 1. ФИО 2. Пол — Женский 3. Возраст – 1 год 1 месяц 4. Дата и место рождения – 6 января 2005года 5. Дата поступления в дневной стационар – 29.11.05 г. 1320 6. Домашний адрес: Жалобы при поступлении На сухой кашель, беспокойство, беспрерывный плач. Анамнез жизни Мама — 22 года. Мама девочки здорова. Ребенок от первой беременности. Роды первые, срочные, в 39 недель. Роды проходили без осложнений. Масса при рождении 2980 г. Рост – 50 см. К груди приложена на первые сутки. Выписана на 4 сутки. Вскармливание грудное, до 1 года. Перенесенные заболевания: до года – ОРВИ, после года – ОРЗ. Сделаны прививки: БЦЖ – в 3 мес. Реакция Манту отр. Наследственные болезни, эндокринные заболевания, туберкулез, психические и венерические заболевания у родственников отрицает. Наличие в роду выкидышей и мертворожденности, нежизнеспособности детей, врожденных уродств, необычного течения заболеваний также отрицает. Гемотрансфузии не проводилось. Аллергологический анамнез не отягощен. В семье — 3 человека: мама, папа и ребенок. Мама –, работает продавцом в продуктовом магазане. Папа –, работает оператором на заводе. Санитарно-гигиенические условия (режим сна, обеспеченность одеждой, мебелью, игрушками) удовлетворительные. Эпидемиологический анамнез: в семье, квартире инфекционных заболеваний нет. Анамнез заболевания Заболела остро 29 ноября. Заболевание началось с кашля. Вызвали участкового педиатра 30, была направлена в ГДКБ №, состояние ухудшилось. Объективный статус Состояние ребенка средней тяжести, сознание ясное; аппетит нарушен. Температура 36,6, ЧД — 34 в мин. ЧСС – 130 в мин. Реакция на осмотр адекватная. Телосложение правильное. Питание удовлетворительное. Кожа обычной окраски, смуглая, желтухи, цианоза нет, чистая, сыпи нет. Слизистые оболочки чистые, конъюнктивы без особенностей, язык чистый. Зев гиперемирован, тургор сохранен, эластичность сохранена, л/у не увеличены, отеков нет. Данные осмотра на момент курации Общее состояние средней тяжести, сознание ясное, реакция на осмотр недовольное. Телосложение правильное, питание повышенное. Физическое развитие среднее, гармоничное. Масса тела – 9800 г, длина тела — 73 см. Ребенок развивается в соответствии с возрастной нормой. Стигмы дизэмбриогенеза не выявлены. Кожные покровыбледные, влажность несколько повышена (сильно потеет во время сна), кожа эластичная, теплая; отмечается умеренный цианоз губ. Рубцов, сыпи, кровоизлияний, участков пигментации и депигментации не наблюдается. Осмотр глаз:отделяемого из глаз нет, конъюнктива обычной окраски, инъекции сосудов склер нет, движения глазных яблок безболезненные, светобоязни, отечности век, слезотечения нет. Осмотр ушей: ушные раковины обычной формы, розовые, отделяемого нет, кожа наружного слухового прохода не гиперемирована. Волосы, пальцы, ногти: волосы блестящие, здоровые, пальцы и ногти обычной формы. Подкожно-жировая клетчатка: развита слабо, равномерно распределена, отеков, пастозности нет, тургор тканей нормальный. Лимфатические узлы: пальпируются поднижнечелюстные лимфатические узлы размером 4-5 мм, безболезненные, легко смещаются; остальные: подбородочные, затылочные, шейные лимфоузлы, над- и подключичные, подмышечные, торакальные, кубитальные и паховые не пальпируются. Оценка физического развития Мышцы: развиты симметрично, тонус нормальный, безболезненные при пальпации и при движении, сила мышц не снижена (5 баллов). Костная система: развита пропорционально, без признаков деформации, большой родничок размером 0,5*0,5, форма грудной клетки бочкообразная, симметричная, искривлений позвоночника визуально не наблюдается, эпигастральный угол прямой. Гаррисоновой борозды и утолщения ребер на границе костной и хрящевой частей не выявлено. Эмпирический способ Показатели ребенка стандарт % отклонения Рост 73 см 77 см 5,5% Масса 9,8 кг 10,4 кг 6,1% Окр.груди 50 см 49 см 2% Окр.головы 47 см 47 см 0% Заключение: физическое развитие соответствует возрасту Оценка нервно-психического развития Самостоятельно ходит, приседает, наклоняется. Умеет воспроизводить в игре команды взрослых (кормить куклу, собирать пирамидку). Начинает употреблять «облегченные» слова. Самостоятельно ест густую пищу ложкой. Значительно увеличился запас понимаемых слов. Система дыхания Дыхание жесткое. Тип дыхания смешанный. ЧДД составляет 40 в 1 минуту, дыхание ритмичное, глубокое, выдох удлинен. Выявляется слизистое отделяемое. Хрипы сухие, рассеянные, свистящие по всем полям. Обе половины грудной клетки принимают участие в акте дыхания, межреберные промежутки несколько расширены, отмечается напряжение зубчатых мышц равномерно с обеих сторон. Одышка смешанная. Кашель влажный, малопродуктивный. Грудная клетка при пальпации безболезненна. Голосовое дрожание симметричное, слегка ослаблено. Перкуторный звук над легкими коробочный. При топографической перкуссии нижняя граница правого легкого определяется по срединно-ключичной линии — верхний край 5 ребра, по средней подмышечной линии — 7 ребро, по лопаточной линии — верхний край 9 ребра. Симптом Кораньи — отрицательный. При аускультации легких выслушиваются непостоянные сухие свистящие хрипы. Система кровообращения При осмотре сердечной области: сердечного горба нет. Сердечный толчок четко не пальпируется, верхушечный пальпируется в пятом межреберье на 1 см кнутри от СКЛ, локализован. При перкуссии: верхняя граница относительной тупости сердца — во втором межреберье, правая — на 0,5 см вправо от правого края грудины, левая — на 1 см кнаружи от срединно-ключичной линии. При аускультации сердца тоны сердца приглушены, ритм не нарушен. Пульсация сосудов шеи ритмичная, учащенная, удовлетворительного напряжения. Пульс на лучевой артерии: частота 130 1 минуту, Ps (130) ЧД (34), ритмичный, частый, средний, удовлетворительного напряжения и наполнения, синхронный на обеих руках. Система пищеварения и органов брюшной полости Губы красного цвета, сухие, слегка обветренные. Высыпаний, изъязвлений, трещин нет. Слизистая оболочка ротовой полости и десны розового цвета, влажная; кровоизлияний, язвочек, пятен Филатова не отмечается. Язык: кончик розовый, налетов нет. Трещин, язв, отпечатков зубов нет, сосочки слегка сглажены. Зубы соответствуют возрасту. Слизистая оболочка глотки гиперемирована, задняя стенка глотки также гиперемирована, отечная, небные миндалины гипертрофированы, выступают за пределы небных дужек, гиперемированы. Слюнные железы не увеличены, при пальпации, жевании, открывании рта безболезненные. Живот обычной формы, симметричный, не вздут, видимая пульсация, расширение вен передней брюшной стенки отсутствуют, рубцов нет, перистальтика удовлетворительная (аускульт.). Перкуторный звук тимпанический. При пальпации живот мягкий, безболезненный, симптом флюктуации отсутствует. Симптомы Щеткина-Блюмберга и Менделя отрицательные. Нижний край печени безболезненный, мягкий, эластичный, гладкий, выступает на 2.5 см из-под реберной дуги. Размеры печени по Курлову: 8 см, 7 см, 5,5 см. Селезенка пальпаторно не определяется. Стул 1 раза в день, кашицеобразный, коричневого цвета, без патологических примесей. Симптомы Георгиевского-Мюсси, Ортнера-Грекова, Мерфи — отрицательные. Мочеполовые органы Кожные покровы в поясничной области не изменены. Почки не пальпируются. Выпячивания над лобком и в области почек не определяется. Глубокая пальпация в области почек и проекции мочеточников безболезненная, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание 4-5 раз в день, свободное, безболезненное. Цвет мочи светло-желтый. Дизурических явлений нет. Эндокринная система Рост ребенка соответствует. Тремор не наблюдается. Тетании нет. Синдромы поражения гипофиза не наблюдаются. Щитовидная железа не увеличена, при пальпации мягкая, безболезненная. Предварительный диагноз и его обоснование Учитывая: ¨ данные анамнеза: Заболела остро 29 ноября. Заболевание началось с кашля. Вызвали участкового педиатра, была направлена в ГДКБ №, состояние ухудшилось. ¨ на основании данных осмотра больной при поступлении: ЧДД=34 в минуту, кожные покровы гиперемированные, влажные. При аускультации — дыхание жесткое; хрипы сухие, рассеянные, свистящие по всем полям. Предварительный диагноз: Основное заболевание: Острый бронхит План обследования больного: ¨ ОАМ ¨ ОАК ¨ ЭКГ ¨ Рентгенрография ОГК ¨ Кровь на КЛА ¨ Бак. исследование кала ¨ Флюорография Результаты лабораторных, инструментальных и других исследований 1. ОАК от 29 ноября 2005 г. Эритроциты – 3,97*1012/л Hb- 112 г/л Цв. показатель – 0,84 Лейкоциты – 10,5*109/л Эозинофилы – 1% Нейтрофилы: — палочкоядерные – 8% -сегментоядерные – 60% Лимфоциты – 29% Моноциты – 2% Заключение: лейкоцитоз 2. ОАМ от 29 ноября 2005 г. Цвет – желтый Реакция – кислая Уд. Вес — 1008 Прозрачность – прозрачная Белок – отр. Лейкоциты – 2-3-0 Заключение: наличие лейкоцитов свидетельствует о воспалительных процессах. 3. ЭКГ от 29 ноября 2005 г. ЧСС – 130 уд/мин ЭОС вертикальное 4. Рентгенограмма от 30.11.05 г. На ОГК диффузное усиление легочного рисунка, корни легких смешанной обструкции. Заключение: Острый бронхит Дневник 29.11.05 г. t – 36,3° С ЧД -34 в мин. ЧСС -120 в мин. Жалобы на кашель, снижение аппетита, слабость, состояние средней тяжести. Сознание ясное, реакция на осмотр адекватная, кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледные. Зев гиперемирован, миндалины гиперемированы, жесткие. Кашель редкий. В легких дыхание жесткое, хрипы сухие. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Живот не вздут, мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Стул и мочеиспускание не нарушено. 30.11.05г. t – 36,6° С ЧД -30 в мин.ЧСС-120 в минуту. Состояние стабилизируется, Жалобы на кашель, снижение аппетита, слабость, состояние средней тяжести. Сознание ясное, реакция на осмотр адекватная, кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледные. Зев гиперемирован, миндалины гиперемированы, жесткие. Кашель редкий. В легких дыхание жесткое, хрипы сухие. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Живот не вздут, мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Стул и мочеиспускание не нарушено. 01.12.05 г. t – 36,8 ° С ЧД -30 в мин.ЧСС-120 в минуту. Состояние стабилизируется, Жалобы на кашель, снижение аппетита, слабость, состояние средней тяжести. Сознание ясное, реакция на осмотр адекватная, кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледные. Зев гиперемирован, Кашель редкий. В легких дыхание жесткое, хрипы сухие. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Живот не вздут, мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Стул и мочеиспускание не нарушено. 03.12.05 г. t – 36,4° С ЧД – 30 в мин, ЧСС – 120 в минуту. Состояние средней тяжести. Жалобы на кашель. Кожа чистая, слизистые влажные, дыхание в легких жесткое, сухие влажные хрипы с обеих сторон. Тоны сердца ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание не нарушены. План лечения ¨ Антибиотикотерапия ¨ Дезинтоксикационная терапия ¨ Бронхолитики ¨ Ингаляция с беродуалом ¨ Массаж грудной клетки ¨ Кормление молочной смесью Расчет питания детям до одного года жизни в возрасте 1 год 3 мес Масса 9,8 кг. Суточный объем 1100 мл. Разовая – 220 мл. 600 1000 1400 1800 2200 Этиология Вирусы (в основном респираторно-синцитиальный – 50%) – из-за высокого трофизма к слизистой оболочке бронхов, парагрипп, грипп, цитомегаловирус, бактерии ( Гр + 55 % , Гр – 45 %), внеклеточные возбудители: хламидии, микоплазмы, легионеллы. Предраспологающие факторы: — загрязненный воздух — переохлаждение — перегревание — пассивное курение -неблагоприятные условия в семье — фоновые заболевания (ЖДА, рахит, ЭКД) — сниженный иммунитет -аномалии АФО Патогенез Вирусы имеющие тропизм к эпителию дыхательных путей, размножаясь, повреждают его, угнетают барьерные свойства стенки бронхов и создают условия для развития воспалительного процесса бактериальной этиологии(интраламинарного). Кроме того, респираторные вирусы, возбудители детских капельных инфекций могут вызвать поражения нервных проводников и ганглиев, тем самым нарушая нервную регуляцию бронхиального дерева и его трофику. Дифференциальный диагноз Дифференциальная диагностика простого бронхита с бактериальной пневмонией имеет большое практическое значение; диффузные изменения в легких, как и выраженная обструкция, с большой долей вероятности (более 95%) исключают пневмонию. В пользу пневмонии свидетельствуют асимметрия в распределении хрипов, стойкая фебрильная температура, выраженный токсикоз; в этих случаях вопрос решает рентгенологическое исследование. Этот комплекс симптомов свойствен аденовирусным бронхиолитам. В пользу острого простого бронхита говорит кашель, вначале сухой, затем более мягкий, влажный. Характерно беспокойство ребенка, болезненность внизу грудной клетки, усиливающийся при кашле. Боль при кашле за грудиной бывает при трахеобронхите. Лечение Режим – постельный в лихорадочный период и в течение 2-3 дней после его окончания. Далее назначают щадящий палатный режим. Диета молочно-растительная с исключением соленых, богатых экстрактивными веществами и высокоаллергенных продуктов. Пища должна быть механически и термически щадящей, богатой витаминами, легкоусвояемой. В лихорадочном периоде полезно обильное питье (жидкости в сутки в 1,5 -2,0 раза больше, чем по возрастным нормам). Назначения: 1. Антибиотикотерапия – Ампиокс, Аугменгин, современные макролиды – Азитромицин, Кларитромицин. 2. Оспен, оральные цефалоспорины II поколения 3. Физиотерапевтическое лечение Физиотерапия (УВЧ, лазеротерапия на рефлексогенные зоны, электрофорез, содовые ингаляции). 4. Фитотерапия (корень алтея, термопсис, мята, мать и мачеха, брусника, чабрец). 5. Бронхолитики: эуфиллин, беродуал; Для ликвидации обструктивного синдрома, улучшения оттока мокроты, восстановления цилиарного аппарата. 6. b-агонисты (беротек). Можно назначить применение ГКС местно (ингаляционно) для устранения местного воспаления (пульмикорт, бекотид). 7. Витаминотерапия Эпикриз Больная Н., 31.08.04 года рождения поступила в экстренном порядке 29 ноября 2005 года в состоянии средней тяжести с жалобами на сухой кашель, беспокойство, беспрерывный плач, снижение аппетита. В результате проведенного в клинике обследования (осмотра, лабораторных анализов): При аускультации легких выслушиваются непостоянные сухие свистящие хрипы. Дыхание жесткое. Тип дыхания смешанный. ЧДД составляет 40 в 1 минуту, дыхание ритмичное, глубокое, выдох удлинен. Выявляется слизистое отделяемое. Хрипы сухие, рассеянные, свистящие по всем полям. Обе половины грудной клетки принимают участие в акте дыхания, межреберные промежутки несколько расширены, отмечается напряжение зубчатых мышц равномерно с обеих сторон. Одышка смешанная. Кашель влажный, малопродуктивный. Грудная клетка при пальпации безболезненна. Голосовое дрожание симметричное, слегка ослаблено. Перкуторный звук над легкими коробочный. ОАК: лейкоцитоз, ОАМ — наличие лейкоцитов Рентгенограмма — диффузное усиление легочного рисунка, корни легких смешанной обструкции. Диагноз: острый простой бронхит. По поводу выявленной патологии было назначено лечение: антибиотикотерапия, посимптомная терапия, витаминотерапия, физиотерапевтическое лечение. Прогноз – благоприятный. Список использованной литературы 1. Н.П. Шабалов. «Детские болезни», изд. Питер, Санкт-Петербург, 2000 г. 2. А.В.Мазурин, И.М.Воронцов «Пропедевтика детских болезней» М. «Медицина» 1985г. 3. Л.А.Исаева «Детские болезни» М. «Медицина» 1994г. 4. С.В.Рачинский, В.К. Таточенко «Болезни органов дыхания у детей» М. «Медицина» 1997г. Скачать историю болезни [15,6 Кб] Информация о работе |
