Обструктивный бронхит и наркоз
В эту группу входят хронические обструктивные процессы: хронический бронхит, бронхиолит, обструктивная эмфизема, синдром Картагенера.
Эти нозологические формы объединены рядом общих симптомов: кашель, одышка, инфекции нижних дыхательных путей, частые эпизоды дыхательной недостаточности.
В предоперационном периоде у больных с такой сопутствующей патологией уточняют выраженность одышки, ограничение выдоха, количество мокроты, диурез, продолжительность приступов ОДН, ранее перенесенные инфекции, применяемые лекарственные средства, резистентность к бронхорасширяющим средствам.
В итоге анестезиолог делает вывод о необходимости вентиляционной поддержки.
При физикальном исследовании специальной оценке подлежат: общая астенизация и потеря массы тела; учащение дыхания и степень участия вспомогательных дыхательных мышц; удлинение фазы выдоха и западение межреберий; тимпанический перкуторный звук и ослабление дыхания, бронхиальные хрипы в конце выдоха; набухание шейных вен на выдохе и исчезновение на вдохе.
При срочной рентгенографии определяются повышенная прозрачность легочных полей, увеличение межреберных промежутков, низкое стояние диафрагмы. При исследовании газов крови обнаруживают гипоксемию, гиперкапнию. Тяжелые формы обструктивной эмфиземы сопровождаются резким повышением РаСО2 (более 50 мм рт. ст.), что приводит к глубокому подавлению функций органов дыхания в послеоперационном периоде.
Полицитемия в анализах крови свидетельствует о длительно существующей гипоксемии, возрастающее число лейкоцитов со сдвигом формулы влево — о развитии острой инфекции. Как правило, имеются признаки легочного сердца. Лечение этой патологии необходимо начинать в предоперационном периоде. Инсуффляция кислорода в сочетании с применением сосудорасширяющих агентов уменьшает сопротивление легочных сосудов; одни вазодилататоры усиливают гипоксемию. Инотропные агенты увеличивают сердечный выброс.
Диуретики в небольших дозах уменьшают степень сердечной недостаточности. Нельзя допускать массивной дегидратации организма, так как она приводит к уменьшению сердечного выброса. Необходима коррекция гиповолемии, поскольку низкий уровень калия в плазме крови вызывает аритмию сердечных сокращений и углубляет вентиляционную недостаточность из-за пониженной силы поперечнополосатых мышц. Если позволяет время, целесообразно ввести бронхорасширяющие средства.
Региональные способы применимы для обезболивания операций на периферических участках конечностей и мягких тканей тела. Если речь идет об эпидуральном методе, то следует учитывать, что выключение сенсорной чувствительности выше уровня TVI вызывает диспноэ, а понижение тонуса мышц стенки живота уменьшает очищение дыхательных путей из-за угнетения кашлевого центра. В ходе проводниковой анестезии на верхних конечностях избегают воздействия на диафрагмальный нерв; с повышенной осторожностью применяет средства, угнетающие дыхательный центр; осуществляют постоянный контроль за дыхательной функцией и КОС артериальной крови.
Периодически проводят инсуффляцию кислорода; непрерывная оксигенотерапия ухудшает газообмен, так как угнетает чувствительность дыхательного центра.
Общая анестезия
Приступая к проведению общей анестезии, необходимо повлиять на повышенное сопротивление дыхательных путей (введение бронхорасширяющих агентов). Сбалансированная анестезия с применением закиси азота, наркотических анальгетиков и миорелаксантов сопряжена с рядом потенциальных проблем.
Нельзя, например, применять высокие концентрации закиси азота, чтобы вызвать амнезию; пареллельно увеличивают концентрацию кислорода, так как известно, что потенциальная способность закиси азота к расширению в замкнутом пространстве становится причиной возникновения легочных булл, разрыва альвеол и развития пневмоторакса. У больных данной группы увеличено угнетающее влияние наркотиков на дыхание, а неполный распад миорелаксантов (выраженные нарушения обмена) способствуют послеоперационной вентиляторной недостаточности.
Летучие анестетики обладают свойством расширять бронхи, что оказывается полезным для больных с повышенной резистентностью дыхательных путей. Одновременно они улучшают кровообращение в легких и уменьшают риск угнетения функций органов дыхания в послеоперационном периоде. При продолжительной анестезии возрастает важность методически правильной ИВЛ.
Для предупреждения раннего ЭЗДП выдох должен быть замедлен (по сравнению с обычным режимом). Поскольку у 30% больных наблюдается гиперкапническая форма регуляции дыхания, даже нормовентиляция может вызвать у них продленное апноэ в посленаркозном периоде. Так как почти у всех больных имеется правожелудочковая недостаточность, то высокое внутригрудное давление, повышая давление в системе легочной артерии, будет способствовать прогрессированию процесса.
Режим ПДКВ применяют с большой осторожностью (опасность гемодинамических нарушений) и постепенным повышением концевого давления на выдохе параллельно с увеличением легочного комплайнса. Исследования КОС и газового состава крови носят систематический характер во время ИВЛ и общей анестезии, независимо от ее характера, поскольку возможны значительные отклонения от нормы.
В послеоперационном периоде особое внимание необходимо обратить на улучшение дренажной функции легких (систематическая ингаляционная терапия, специальные режимы дыхания, массаж грудной клетки).
В.Н. Цибуляк, Г.Н. Цибуляк
Опубликовал Константин Моканов
Обструктивный бронхит это воспалительное заболевание нижних ды
хательных путей с поражением бронхов. Бронхит, при котором бронхи сужены, называется обструктивным. Обструкция (дословно это сужение, перекрытие) – возникает под воздействием воспалительного процесса в стенках бронхов и бронхиол, происходит их утолщение за счет отека. Отек приводит к концентрации в просвете бронха мокроты. Мокрота «забивает» бронхи. Воздух проходит через бронхи с трудом. Пациент слышит свисты, хрипы в грудной клетке, как будто внутри играют на волынке.
У взрослого пациента он бывает — острым и хроническим.
ОСТРЫЙ ОБСТРУКТИВНЫЙ БРОНХИТ
Это воспаление в бронхах, которое начинается быстро, ему не предшествуют несколько лет регулярного кашля. На вопрос врача « Давно ли вы кашляете?», пациент ответит не более недели.
Воспалительный процесс в бронхах, приводит к отеку и их раздражению. Появляется кашель продолжительностью не более 3 недель. При остром бронхите воспаление длится недолго, а структура бронхов полностью восстановится после выздоровления.
В 80% случаев острый обструктивный бронхит вызывает вирусная инфекция верхних дыхательных путей. Например грипп, парагрипп, риновирусная инфекция. Обычно все эти возбудители, кроме гриппа, люди называют простудой. Реже причинами острого бронхита встречаются бактерии — микоплазма или хламидия пневмония, возбудитель коклюша, стафилококк, стрептококки и гемофильная палочка.
ХРОНИЧЕСКИЙ ОБСТРУКТИВНЫЙ БРОНХИТ
Это хроническое заболевание бронхов, воспалительного характера. При этом в бронхиальном дереве развивается хроническое (длительное) воспаление и отек. Хроническое воспаление и отек сужают просвет бронхов, что ограничивает поступление воздуха в легкие. Механизм возникновения обструкции совпадает с острым процессом, который мы описали выше. На фоне обструкции усиливается кашель и одышка. В грудной клетке слышны свисты и хрипы. Иногда хрипы и свисты слышны даже рядом находящимся людям. Кашель мучает пациента в течение нескольких лет. Частота обострений кашля и прочих симптомов — два три раза в год, более трех недель подряд.
Хронический бронхит бывает
- Обструктивным
- Простым рецидивирующим
- Астматическим.
Причин хронического обструктивного бронхита у взрослых несколько. На первом месте это влияние внешних факторов — курение табака (активное и пассивное). На втором работа, связанная с неорганической пылью (металлургия, угольная промышленность и т.п.), применение угля для отопления жилища.
Другие причины этого заболевания — это инфекции. Например, ранее перенесенные, плохо или поздно леченые бронхолегочные болезни (последствия нелеченого ОРВИ, пневмоний или детских инфекций).
Астматический бронхит — это либо не выявленная астма или ее дебют, либо предастма.
СИМПТОМЫ ОБСТРУКТИВНОГО БРОНХИТА
Основной и главный симптом любого бронхита — это кашель.
- Кашель без бронхита может быть — но бронхит без кашля не бывает!
При остром и хроническом обструктивном заболевании во время кашля откашливается мокрота. Кашель называется влажным или «мокрым». Часто кашель бывает без мокроты — «сухой кашель».
Цвет мокроты при откашливании разнообразен, от прозрачного до зелено- бурого и иногда с кровью. Цвет ей придают бактерии, которые попали в бронхи при дыхании и размножились.
Для острого процесса более характерен светлый цвет мокроты или желтый. Для хронического процесса более характерен желто- зеленый, зеленый и бурый цвет. Это связано с хроническим длительным воспалением и присутствием более агрессивной микрофлоры в мокроте.
Для хронического астматического бронхита характерны приступы кашля иногда с пенистой или стекловидной мокротой. Кашель будит пациента ночью или под утро. Мешает такой кашель и при физических упражнениях и при поездке в метро. На фоне кашля при астматическом бронхите могу быть слышны свисты в грудной клетке. Пациент говорит у меня в груди «кошачий концерт»!
Подъем температуры при этих заболеваниях так же не редкость. Связано это с причинами, вызвавшими развитие болезни – это респираторные вирусы. Повышение температуры до 39С, а при гриппе более 39С возможны.
При обострении обструктивного бронхита температура поднимается медленно. Вначале она небольшая (субфебрильная), далее может неожиданно увеличиться и сохраняться долго. Как раз в период подъема, мокрота из светлой становиться зеленой или бурой.
Одышка, затруднённое дыхание
Эти симптомы характерные для любого острого и хронического бронхита осложненных обструкцией, так же и для астматического бронхита. Эти симптомы, плюс хрипы и свисты связаны с сужением бронхов. Чем более выражено сужение, тем больше кашель, свисты в груди и хрипы. Когда инфекция попадает на слизистую бронха, то она воспаляется и отекает, а просвет его уменьшается. Обструкцию усугубляет мокрота, которая дополнительно перекрывает движение воздуха при дыхании и скорость его резко снижается. При этом человек вынужден чаще дышать, чтобы обеспечить себя кислородом. Во время этих событий заболевший человек ощущает заложенность и боли в груди, жжение, свистящее дыхание.
У астматического бронхита обструкция возникает внезапно. Этот приступ удушья вызывает панику у заболевшего. Человек говорит » У меня был приступ удушья!» Откашливание мокроты при этом приступе затруднено, в груди слышны свисты и хрипы.
Начало | Причины | Хрипы, свисты | Температура | Длительность кашля | Одышка | |
Хронический обструктивный бронхит | Постепенное | Курение Производство, вирусы, бактерии | + | +- | более 3 недель | + |
Острый обструктивный бронхит | Острое | Вирусы, бактерии | + | + | до 3 недель | +- |
Астматический Бронхит | Острое | Аллергены, Вирусы, резкие запахи | + | — | до 3 недель | + |
ЛЕЧЕНИЕ
Основные задачи, которые должны быть решены при обструктивном бронхите
- Облегчен кашель – он не должен мешать спать, заниматься домашними делами, раздражать и мешать близким людям.
- Необходимо восстановить нормальное прохождение воздуха по бронхам — уменьшить обструкцию, улучшить отхаркивание мокроты.
- Инфекция должна быть уничтожена.
- После выздоровления назначить программу по укреплению иммунитета, провести реабилитацию и дать рекомендации по вакцинации от гриппа и пневмонии.
Острый неосложненный бронхит излечивается без активного лечения, и без последствий. Пациенту лучше в это время на работу не выходить, а сидеть дома. Обильное теплое питье и обычно через 7 дней наступит выздоровление.
Помните: Переносимый на «ногах» обструктивный бронхит может осложниться пневмонией!
Для лечения обструкции применяется беродуал через небулайзер. Отхаркивающие препараты малоэффективны при остром процессе. Решение о применении принимает врач.
Если болезнь сопровождается повышением температуры тела более 4 дней, обратитесь к пульмонологу. Возможно, у вас началась пневмония и требуется назначение других лекарств.
При обострении хронического обструктивного процесса в легких задача иная. Лечение назначается обязательно. Чтобы заболевание не прогрессировало необходимо активное лечение. Причины обострения этого заболевания обычно связано с бактериальной инфекцией на фоне простуды или переохлаждения. Без антибиотиков в лечении не обойтись. Потребуются современные отхаркивающие препараты. Ингаляции бронхолитиков, особенно через небулайзер, быстро уменьшат кашель.
При астматическом бронхите лечение направлено на купирование внезапно возникшего сужения просвета бронхов. Заболевание развивается в ответ на вдыхание аллергена, химических средств с резким запахом, органической пыли. Необходимо исключить контакт пациента с раздражителем. Симптомы при этой болезни — это приступы кашля, хрипы и свисты в грудной клетке. Клиническая картина яркая. Для терапии эффективными будут лекарства расширяющие бронхи, отхаркивающие препараты, стероиды в виде ингаляций или внутривенно. Антибиотико терапия применяется редко.
Методы лечения
Лекарства
Антибиотики – необходимы для уничтожения бактерий вызвавших воспаление в бронхах. В связи с высоким процентом необдуманного применения антибиотиков возросло количество бактерий устойчивых к лечению.
Не занимайтесь самолечением! Антибиотики должен назначить врач! В медицинском научном сообществе существуют четкие рекомендации к назначению антибиотика для регионов нашей страны.
Противовирусные препараты необходимы только для лечения гриппа и сопутствующего этой болезни воспаления бронхов. Применяются только два препарата с доказанной эффективностью к этому вирусу — Осельтамивир и Занамивир. Эти медикаменты лечат только грипп, для других ОРВИ они бесполезны.
Назначение стимуляторов иммунитета не принесут ощутимого результата. Поэтому в рекомендациях медицинских обществ вы не найдете этих лекарств.
При бронхиальной обструкции нужны и эффективны препараты разрешающие эту обструкцию — расширяют бронхи.
Расширяющие бронхи средства (бронхолитики)
Эти лекарства вдыхают при ингаляции через небулайзеры. К ним относятся Беродуал, Атровент и Сальбутамол. Назначает лечение врач т.к. у них есть побочные действия.
Стероидные медикаменты эффективны для хронического астматического бронхита. Их вдыхают в виде ингаляций, или вводят внутривенно.
Отхаркивающие препараты — амброксол, ацетилцестеин или карбоцестеин. Препараты могу применяться в виде ингаляций либо парентерально (внутривенно). Дозы и кратность приема этих средств определяет врач пульмонолог.
Ингаляции
При лечении обструктивного бронхита роль ингаляции сложно переоценить. Компрессорные небулайзеры распыляют антибиотики, бронхолитики, отхаркивающие, ГКС до микрочастиц и вводят лечебный аэрозоль внутрь бронхов. Преимущество этого способа доставки в том, что лекарство доставляется точно в место воспаления. Поэтому при лечении через небулайзер удается быстро уменьшить кашель, нормализовать отхаркивание мокроты, уменьшить ее вязкость.
Массаж
Очень эффективным и простым для лечения зарекомендовал массаж — баночный массаж. Баночный массаж давно пришел к нам из китайской медицины. Раздражение рефлекторных зон кожи спины стимулирует отхаркиванию мокроты, уменьшает кашель и приводит к выздоровлению.
«Ventum Vest Vibration»– комплексное воздействие вибромассажа и давления на грудную клетку одновременно. На пациента надевают специальный жилет, в который нагнетают воздух под давлением. Изменяя частоту подачи воздуха в жилет и давление на грудную клетку, активируется иммунитет. Это происходит за счет улучшения микроциркуляции в пораженных бронхах. Улучшается лимфоциркуляция и регенерация поврежденной слизистой бронхов. Если вибромассаж совместить с ингаляцией антибиотиков и отхаркивающими лекарствами, то их концентрация в пораженных бронхах увеличится. Комплексное воздействие на бронхи способствует скорому выздоровлению без осложнений.
ЛФК и дыхательная гимнастика
На этапе снижения остроты заболевания или обострения, ЛФК и дыхательная гимнастика усилят отхаркивание мокроты, улучшат кровоснабжение бронхов. В результате этого уменьшится воспаление, одышка и затрудненное дыхание. Этот эффект получается за счет тренировки дыхательных мышц. К этим мышцам относятся – диафрагма, межреберные мышцы и мышцы спины. Основная аудитория кому помогает ЛФК это пациенты с хроническим кашлем курильщика, ХОБЛ.
Возможные последствия и осложнения обструктивного бронхита
При неправильном лечении обструкции в бронхах возможны серьезные осложнения. На первом месте стоит пневмония. Пневмония это острое инфекционное заболевание, которое приводит к быстрой гибели. Риск развития пневмонии при несвоевременно начатом или неправильном лечении высок. Для предотвращения развития пневмонии пациент должен обязательно обратиться к пульмонологу. Врач сможет провести диагностику — исключит пневмонию. Возможно, он назначит курс антибиотиков, не дожидаясь развития воспаления легких. Если температура тела не снижается более 3-4 дней или постоянно нарастает, кашель усиливается и появляется гнойная или бурая мокрота, то очень высока вероятность, что у вас пневмония.
На фоне бронхита возможно осложнение пневмоторакс — это разрыв плевры из-за сильного и интенсивного кашля. Это реанимационная ситуация. Пневмоторакс отмечается у пациентов с буллезной трансформацией, ХОБЛ, но часто встречаются случаи пневмоторакса на фоне длительного кашля. Бри длительно существующей обструкции и воспалении легочная ткань теряет свою эластичность, становиться жесткой. Ткань легких легко повреждается при кашле. Поэтому при появлении таких симптомов как внезапная одышка и боль в грудной клетке необходимо срочно получить консультацию пульмонолога.
Частые обострение обструктивного бронхита приводят возникновению или прогрессированию ХОБЛ — заболевания, приводящего к развитию дыхательной недостаточности и гибели человека.
Профилактика
Профилактика острого обструктивного процесса в бронхах тождественна профилактике гриппа и ОРВИ — это ежегодные, сезонные вакцинации от гриппа. В период наступления холодов в межсезонье необходимо избегать переохлаждений, контактов с уже заболевшими пациентами.
Для предотвращения обострений хронического обструктивного заболевания бронхов в первую очередь устранить внешние факторы, которые вызывают его – это курение табака, пыль на предприятиях, работа в шахте. Вакцинация от гриппа проводится ежегодно. Для пациентов с хроническим обструктивным бронхитом проводится вакцинация против пневмонии. Проводиться она один раз в 5 лет.
Важными элементами профилактики считается лечение на специальных респираторных курортах. Они есть в нашей стране – Крым. В Германии (Бад Райхенхалл), южное побережье Франции, побережье Италии. Основная задача пациента находящегося на курорте — активные физические упражнения на свежем воздухе.
