Обструктивная болезнь легких лечение обструктивный бронхит
Хронический обструктивный бронхит представляет собой диффузное воспалительное заболевание бронхов, характеризующееся ранним поражением респираторных структур легкого и ведущее к формированию бронхообструктивного синдрома, диффузной эмфиземы легких и прогрессирующему нарушению легочной вентиляции и газообмена, которые проявляются кашлем, одышкой и выделением мокроты, не связанными с другими заболеваниями легких, сердца, системы крови и т.п.
Таким образом, в отличие от хронического необструктивного бронхита, ключевыми механизмами, определяющими особенности течения хронического необструктивного бронхита, являются:
- Вовлечение в воспалительный процесс не только крупных и средних, но и мелких бронхов, а также альвеолярной ткани.
- Развитие вследствие этого бронхообструктивного синдрома, складывающегося из необратимого и обратимого компонентов.
- Формирование вторичной диффузной эмфиземы легких.
- Прогрессирующее нарушение вентиляции легких и газообмена, ведущие к гипоксемии и гиперкапнии.
- Формирование легочной артериальной гипертензии и хронического легочного сердца (ХЛС).
Если на начальном этапе формирования хронического обструктивного бронхита механизмы повреждения слизистой бронхов напоминают таковые при хроническом необструктивном бронхитом (нарушение мукоцилиарного транспорта, гиперсекреция слизи, обсеменение слизистой патогенными микроорганизмами и инициация гуморального и клеточного факторов воспаления), то дальнейшее развитие патологического процесса при хроническом обструктивном бронихите и хроническом необструктивном бронхите принципиально отличается друг от друга. Центральным звеном в формировании прогрессирующей дыхательной и легочно-сердечной недостаточности, характерной для хронического обструктивного бронхита, является центроацинарная эмфизема легких, возникающая вследствие раннего поражения респираторных отделов легких и нарастающей бронхиальной обструкции.
В последнее время для обозначения такого патогенетически обусловленного сочетания хронического обструктивного бронхита и эмфиземы легких с прогрессирующей дыхательной недостаточностью рекомендован термин — «хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)», который, в соответствии с последней версией международной классификации болезней (МКБ-Х), рекомендуется использовать в клинической практике вместо термина «хронический обструктивный бронхит». По мнению многих исследователей, этот термин в большей мере отражает сущность патологического процесса в легких при хроническом обструктивном бронхите на последних этапах развития болезни.
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) — это собирательное понятие, объединяющее хронические воспалительные заболевания респираторной системы с преимущественным поражением дистальных отделов дыхательных путей с необратимой или частично обратимой бронхиальной обструкцией, которые характеризуются постоянным прогрессироваииом и нарастающей хронической дыхательной недостаточности.. К наиболее частым причинам ХОБЛ относятся хронический обструктивный бронхит (в 90% случаев), бронхиальная астма тяжелого течения (около 10%), эмфизема легких, развившаяся вследствие дефицита альфа1-антитрипсина (около 1%).
Главный признак, по которому формируется группа ХОБЛ, — это неуклонное прогрессирование болезни с утратой обратимого компонента бронхиальной обструкции и нарастающими явлениями дыхательной недостаточности, формированием центроацинарной эмфиземы легких, легочной артериальной гипертензии и легочного сердца. На этой стадии развития ХОБЛ, действительно, нивелируется нозологическая принадлежность болезни.
В США и Великобритании в понятие «Хроническая обструктивная болезнь легких» (COPD — chronic obstructive pulmonary disease; в русской транскрипции ХОБЛ) включает также муковисцидоз, облитерирующий бронхиолит и бронхоэктатическую болезнь. Таким образом, в настоящее время в мировой литературе существует явная несогласованность в определении понятия «ХОБЛ».
Тем не менее, несмотря на определенное сходство клинической картины этих заболеваний на финальном этапе развития болезни, на ранних стадиях формирования этих заболеваний целесообразно сохранять их нозологическую самостоятельность, поскольку лечение этих заболеваний имеет свои специфические особенности (особенно муковисцидоза, бронхиальной астмы, бронхиолита и др.).
До сих пор отсутствуют надежные и точные эпидемиологические данные о распространенности этого заболевания и смертности больных ХОБЛ. Это связано преимущественно с существовавшей долгие годы неопределенностью термина «ХОБЛ». Известно, что в настоящее время в США распространенность ХОБЛ среди лиц старше 55 лет достигает почти 10%. С 1982 по 1995 г. число больных ХОБЛ возросло на 41,5%. В 1992 г в США смертность от ХОБЛ составляла 18,6 на 100 000 населения и занимала четвертое место среди причин смертности в этой стране. В европейских странах смертность от ХОБЛ колеблется от 2,3 (Греция) до 41,4 (Венгрия) па 100 000 населения. В Великобритании примерно 6% случаев смерти мужчин и 4% случаев смерти женщин обусловлено ХОБЛ. Во Франции 12 500 смертей в год также связано с ХОБЛ, что составляет 2,3% всей смертности в этой стране.
В России распространенность ХОБЛ в 1990-1998 гг., по официальным статистическим данным, достигала в среднем 16 на 1000 населения. Смертность от ХОБЛ за те же годы составила от 11,0 до 20,1 па 100 000 населения. По некоторым данным ХОБЛ сокращает естественную продолжительность жизни в среднем на 8 лет. ХОБЛ приводит к сравнительно ранней потере трудоспособности больных, причем у большинства из них инвалидизация наступает примерно через 10 лет после установления диагноза ХОБЛ.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]
Обструктивный бронхит – диффузное воспаление бронхов мелкого и среднего калибра, протекающее с резким бронхиальным спазмом и прогрессирующим нарушением легочной вентиляции. Обструктивный бронхит проявляется кашлем с мокротой, экспираторной одышкой, свистящим дыханием, дыхательной недостаточностью. Диагностика обструктивного бронхита основана на аускультативных, рентгенологических данных, результатах исследования функции внешнего дыхания. Терапия обструктивного бронхита включает назначение спазмолитиков, бронходилататоров, муколитиков, антибиотиков, ингаляционных кортикостероидных препаратов, дыхательной гимнастики, массажа.
Общие сведения
Бронхиты (простые острые, рецидивирующие, хронические, обструктивные) составляют большую группу воспалительных заболеваний бронхов, различную по этиологии, механизмам возникновения и клиническому течению. К обструктивным бронхитам в пульмонологии относят случаи острого и хронического воспаления бронхов, протекающие с синдромом бронхиальной обструкции, возникающей на фоне отека слизистой, гиперсекреции слизи и бронхоспазма. Острые обструктивные бронхиты чаще развиваются у детей раннего возраста, хронические обструктивные бронхиты – у взрослых.
Хронический обструктивный бронхит, наряду с другими заболеваниями, протекающими с прогрессирующей обструкцией дыхательных путей (эмфиземой легких, бронхиальной астмой), принято относить к хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). В Великобритании и США в группу ХОБЛ также включены муковисцидоз, облитерирующий бронхиолит и бронхоэктатическая болезнь.
Обструктивный бронхит
Причины
Острый обструктивный бронхит этиологически связан с респираторно-синцитиальными вирусами, вирусами гриппа, вирусом парагриппа 3-го типа, аденовирусами и риновирусами, вирусно-бактериальными ассоциациями. При исследовании смыва с бронхов у пациентов с рецидивирующими обструктивными бронхитами часто выделяют ДНК персистирующих инфекционных возбудителей — герпесвируса, микоплазмы, хламидий. Острый обструктивный бронхит преимущественно встречается у детей раннего возраста. Развитию острого обструктивного бронхита наиболее подвержены дети, часто страдающие ОРВИ, имеющие ослабленный иммунитет и повышенный аллергический фон, генетическую предрасположенность.
Главными факторами, способствующими развитию хронического обструктивного бронхита, служат курение (пассивное и активное), профессиональные риски (контакт с кремнием, кадмием), загрязненность атмосферного воздуха (главным образом, двуокисью серы), дефицит антипротеаз (альфа1-антитрипсина) и др. В группу риска по развитию хронического обструктивного бронхита входят шахтеры, рабочие строительных специальностей, металлургической и сельскохозяйственной промышленности, железнодорожники, сотрудники офисов, связанные с печатью на лазерных принтерах и др. Хроническим обструктивным бронхитом чаще заболевают мужчины.
Патогенез
Суммация генетической предрасположенности и факторов окружающей среды приводит к развитию воспалительного процесса, в который вовлекаются бронхи мелкого и среднего калибра и перибронхиальная ткань. Это вызывает нарушение движения ресничек мерцательного эпителия, а затем и его метаплазию, утрату клеток реснитчатого типа и увеличение количества бокаловидных клеток. Вслед за морфологической трансформацией слизистой происходит изменение состава бронхиального секрета с развитием мукостаза и блокады мелких бронхов, что приводит к нарушению вентиляционно-перфузионного равновесия.
В секрете бронхов уменьшается содержание неспецифических факторов местного иммунитета, обеспечивающих противовирусную и противомикробную защиту: лактоферина, интерферона и лизоцима. Густой и вязкий бронхиальный секрет со сниженными бактерицидными свойствами является хорошей питательной средой для различных патогенов (вирусов, бактерий, грибков). В патогенезе бронхиальной обструкции существенная роль принадлежит активации холинергических факторов вегетативной нервной системы, вызывающих развитие бронхоспастических реакций.
Комплекс этих механизмов приводит к отеку слизистой бронхов, гиперсекреции слизи и спазму гладкой мускулатуры, т. е. развитию обструктивного бронхита. В случае необратимости компонента бронхиальной обструкции следует думать о ХОБЛ — присоединении эмфиземы и перибронхиального фиброза.
Симптомы острого обструктивного бронхита
Как правило, острый обструктивный бронхит развивается у детей первых 3-х лет жизни. Заболевание имеет острое начало и протекает с симптомами инфекционного токсикоза и бронхиальной обструкции.
Инфекционно-токсические проявления характеризуются субфебрильной температурой тела, головной болью, диспепсическими расстройствами, слабостью. Ведущими в клинике обструктивного бронхита являются респираторные нарушения. Детей беспокоит сухой или влажный навязчивый кашель, не приносящий облегчения и усиливающийся в ночное время, одышка. Обращает внимание раздувание крыльев носа на вдохе, участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры (мышц шеи, плечевого пояса, брюшного пресса), втяжение уступчивых участков грудной клетки при дыхании (межреберных промежутков, яремной ямки, над- и подключичной области). Для обструктивного бронхита типичен удлиненный свистящий выдох и сухие («музыкальные») хрипы, слышимые на расстоянии.
Продолжительность острого обструктивного бронхита – от 7-10 дней до 2-3 недель. В случае повторения эпизодов острого обструктивного бронхита три и более раз в год, говорят о рецидивирующем обструктивном бронхите; при сохранении симптомов на протяжении двух лет устанавливается диагноз хронического обструктивного бронхита.
Симптомы хронического обструктивного бронхита
Основу клинической картины хронического обструктивного бронхита составляют кашель и одышка. При кашле обычно отделяется незначительное количество слизистой мокроты; в периоды обострения количество мокроты увеличивается, а ее характер становится слизисто-гнойным или гнойным. Кашель носит постоянный характер и сопровождается свистящим дыханием. На фоне артериальной гипертензии могут отмечаться эпизоды кровохарканья.
Экспираторная одышка при хроническом обструктивном бронхите обычно присоединяется позже, однако в некоторых случаях заболевание может дебютировать сразу с одышки. Выраженность одышки варьирует в широких пределах: от ощущений нехватки воздуха при нагрузке до выраженной дыхательной недостаточности. Степень одышки зависит от тяжести обструктивного бронхита, наличия обострения, сопутствующей патологии.
Обострение хронического обструктивного бронхита может провоцироваться респираторной инфекцией, экзогенными повреждающими факторами, физической нагрузкой, спонтанным пневмотораксом, аритмией, применением некоторых медикаментов, декомпенсацией сахарного диабета и др. факторами. При этом нарастают признаки дыхательной недостаточности, появляется субфебрилитет, потливость, утомляемость, миалгии.
Объективный статус при хроническом обструктивном бронхите характеризуется удлиненным выдохом, участием дополнительных мышц в дыхании, дистанционными свистящими хрипами, набуханием вен шеи, изменением формы ногтей («часовые стеклышки»). При нарастании гипоксии появляется цианоз.
Тяжесть течения хронического обструктивного бронхита, согласно методическим рекомендациям российского общества пульмонологов, оценивается по показателю ОФВ1 (объему форсированного выдоха в 1 сек.).
- I стадия хронического обструктивного бронхита характеризуется значением ОФВ1, превышающим 50% от нормативной величины. В этой стадии заболевание незначительно влияет на качество жизни. Пациенты не нуждаются в постоянном диспансерном контроле пульмонолога.
- II стадия хронического обструктивного бронхита диагностируется при снижении ОФВ1 до 35-49% от нормативной величины. В этом случае заболевание существенно влияет на качество жизни; пациентам требуется систематическое наблюдение у пульмонолога.
- III стадия хронического обструктивного бронхита соответствует показателю ОФВ1 менее 34% от должного значения. При этом отмечается резкое снижение толерантности к нагрузкам, требуется стационарное и амбулаторное лечение в условиях пульмонологических отделений и кабинетов.
Осложнениями хронического обструктивного бронхита являются эмфизема легких, легочное сердце, амилоидоз, дыхательная недостаточность. Для постановки диагноза хронического обструктивного бронхита должны быть исключены другие причины одышки и кашля, прежде всего туберкулез и рак легкого.
Диагностика
В программу обследования лиц с обструктивным бронхитом входят физикальные, лабораторные, рентгенологические, функциональные, эндоскопичесике исследования. Характер физикальных данных зависит от формы и стадии обструктивного бронхита. По мере прогрессирования заболевания ослабевает голосовое дрожание, появляется коробочный перкуторный звук над легкими, уменьшается подвижность легочных краев; аускультативно выявляется жесткое дыхание, свистящие хрипы при форсированном выдохе, при обострении – влажные хрипы. Тональность или количество хрипов изменяются после откашливания.
Рентгенография легких позволяет исключить локальные и диссеминированные поражения легких, обнаружить сопутствующие заболевания. Обычно через 2-3 года течения обструктивного бронхита выявляется усиление бронхиального рисунка, деформация корней легких, эмфизема легких. Лечебно-диагностическая бронхоскопия при обструктивном бронхите позволяет осмотреть слизистую бронхов, осуществить забор мокроты и бронхоальвеолярный лаваж. С целью исключения бронхоэктазов может потребоваться выполнение бронхографии.
Необходимым критерием диагностики обструктивного бронхита является исследование функции внешнего дыхания. Наибольшее значение имеют данные спирометрии (в т. ч. с ингаляционными пробами), пикфлоуметрии, пневмотахометрии. На основании полученных данных определяются наличие, степень и обратимость бронхиальной обструкции, нарушения легочной вентиляции, стадия хронического обструктивного бронхита.
В комплексе лабораторной диагностики исследуются общие анализы крови и мочи, биохимические показатели крови (общий белок и белковые фракции, фибриноген, сиаловые кислоты, билирубин, аминотрансферазы, глюкоза, креатинин и др.). В иммунологических пробах определяется субпопуляционная функциональная способность Т-лимфоцитов, иммуноглобулины, ЦИК. Определение КОС и газового состава крови позволяет объективно оценить степень дыхательной недостаточности при обструктивном бронхите.
Проводится микроскопическое и бактериологическое исследование мокроты и лаважной жидкости, а с целью исключения туберкулеза легких – анализ мокроты методом ПЦР и на КУБ. Обострение хронического обструктивного бронхита следует дифференцировать от бронхоэктатической болезни, бронхиальной астмы, пневмонии, туберкулеза и рака легких, ТЭЛА.
Лечение обструктивного бронхита
При остром обструктивном бронхите назначается покой, обильное питье, увлажнение воздуха, щелочные и лекарственные ингаляции. Назначается этиотропная противовирусная терапия (интерферон, рибавирин и др.). При выраженной бронхообструкции применяются спазмолитические (папаверин, дротаверин) и муколитические (ацетилцистеин, амброксол) средства, бронхолитические ингаляторы (сальбутамол, орципреналин, фенотерола гидробромид). Для облегчения отхождения мокроты проводится перкуторный массаж грудной клетки, вибрационный массаж, массаж мышц спины, дыхательная гимнастика. Антибактериальная терапия назначается только при присоединении вторичной микробной инфекции.
Целью лечения хронического обструктивного бронхита служит замедление прогрессирования заболевания, уменьшение частоты и длительности обострений, улучшение качества жизни. Основу фармакотерапии хронического обструктивного бронхита составляет базисная и симптоматическая терапия. Обязательным требованием является прекращение курения.
Базисная терапия включает применение бронхорасширяющих препаратов: холинолитиков (ипратропия бромид), b2-агонистов (фенотерол, сальбутамол), ксантинов (теофиллин). При отсутствии эффекта от лечения хронического обструктивного бронхита используются кортикостероидные препараты. Для улучшения бронхиальной проходимости применяются муколитические препараты (амброксол, ацетилцистеин, бромгексин). Препараты могут вводиться внутрь, в виде аэрозольных ингаляций, небулайзерной терапии или парентерально.
При наслоении бактериального компонента в периоды обострения хронического обструктивного бронхита назначаются макролиды, фторхинолоны, тетрациклины, b-лактамы, цефалоспорины курсом 7-14 дней. При гиперкапнии и гипоксемии обязательным компонентом лечения обструктивного бронхита является кислородотерапия.
Прогноз и профилактика обструктивного бронхита
Острый обструктивный бронхит хорошо поддаются лечению. У детей с аллергической предрасположенностью обструктивный бронхит может рецидивировать, приводя к развитию астматического бронхита или бронхиальной астмы. Переход обструктивного бронхита в хроническую форму прогностически менее благоприятен.
Адекватная терапия помогает задержать прогрессирование обструктивного синдрома и дыхательной недостаточности. Неблагоприятными факторами, отягощающими прогноз, служат пожилой возраст больных, сопутствующая патология, частые обострения, продолжение курения, плохой ответ на терапию, формирование легочного сердца.
Меры первичной профилактики обструктивного бронхита заключаются в ведении здорового образа жизни, повышении общей сопротивляемости к инфекциям, улучшении условий труда и окружающей среды. Принципы вторичной профилактики обструктивного бронхита предполагают предотвращение и адекватное лечение обострений, позволяющее замедлить прогрессирование заболевания.
