Общий наркоз при хроническом бронхите
В эту группу входят хронические обструктивные процессы: хронический бронхит, бронхиолит, обструктивная эмфизема, синдром Картагенера.
Эти нозологические формы объединены рядом общих симптомов: кашель, одышка, инфекции нижних дыхательных путей, частые эпизоды дыхательной недостаточности.
В предоперационном периоде у больных с такой сопутствующей патологией уточняют выраженность одышки, ограничение выдоха, количество мокроты, диурез, продолжительность приступов ОДН, ранее перенесенные инфекции, применяемые лекарственные средства, резистентность к бронхорасширяющим средствам.
В итоге анестезиолог делает вывод о необходимости вентиляционной поддержки.
При физикальном исследовании специальной оценке подлежат: общая астенизация и потеря массы тела; учащение дыхания и степень участия вспомогательных дыхательных мышц; удлинение фазы выдоха и западение межреберий; тимпанический перкуторный звук и ослабление дыхания, бронхиальные хрипы в конце выдоха; набухание шейных вен на выдохе и исчезновение на вдохе.
При срочной рентгенографии определяются повышенная прозрачность легочных полей, увеличение межреберных промежутков, низкое стояние диафрагмы. При исследовании газов крови обнаруживают гипоксемию, гиперкапнию. Тяжелые формы обструктивной эмфиземы сопровождаются резким повышением РаСО2 (более 50 мм рт. ст.), что приводит к глубокому подавлению функций органов дыхания в послеоперационном периоде.
Полицитемия в анализах крови свидетельствует о длительно существующей гипоксемии, возрастающее число лейкоцитов со сдвигом формулы влево — о развитии острой инфекции. Как правило, имеются признаки легочного сердца. Лечение этой патологии необходимо начинать в предоперационном периоде. Инсуффляция кислорода в сочетании с применением сосудорасширяющих агентов уменьшает сопротивление легочных сосудов; одни вазодилататоры усиливают гипоксемию. Инотропные агенты увеличивают сердечный выброс.
Диуретики в небольших дозах уменьшают степень сердечной недостаточности. Нельзя допускать массивной дегидратации организма, так как она приводит к уменьшению сердечного выброса. Необходима коррекция гиповолемии, поскольку низкий уровень калия в плазме крови вызывает аритмию сердечных сокращений и углубляет вентиляционную недостаточность из-за пониженной силы поперечнополосатых мышц. Если позволяет время, целесообразно ввести бронхорасширяющие средства.
Региональные способы применимы для обезболивания операций на периферических участках конечностей и мягких тканей тела. Если речь идет об эпидуральном методе, то следует учитывать, что выключение сенсорной чувствительности выше уровня TVI вызывает диспноэ, а понижение тонуса мышц стенки живота уменьшает очищение дыхательных путей из-за угнетения кашлевого центра. В ходе проводниковой анестезии на верхних конечностях избегают воздействия на диафрагмальный нерв; с повышенной осторожностью применяет средства, угнетающие дыхательный центр; осуществляют постоянный контроль за дыхательной функцией и КОС артериальной крови.
Периодически проводят инсуффляцию кислорода; непрерывная оксигенотерапия ухудшает газообмен, так как угнетает чувствительность дыхательного центра.
Общая анестезия
Приступая к проведению общей анестезии, необходимо повлиять на повышенное сопротивление дыхательных путей (введение бронхорасширяющих агентов). Сбалансированная анестезия с применением закиси азота, наркотических анальгетиков и миорелаксантов сопряжена с рядом потенциальных проблем.
Нельзя, например, применять высокие концентрации закиси азота, чтобы вызвать амнезию; пареллельно увеличивают концентрацию кислорода, так как известно, что потенциальная способность закиси азота к расширению в замкнутом пространстве становится причиной возникновения легочных булл, разрыва альвеол и развития пневмоторакса. У больных данной группы увеличено угнетающее влияние наркотиков на дыхание, а неполный распад миорелаксантов (выраженные нарушения обмена) способствуют послеоперационной вентиляторной недостаточности.
Летучие анестетики обладают свойством расширять бронхи, что оказывается полезным для больных с повышенной резистентностью дыхательных путей. Одновременно они улучшают кровообращение в легких и уменьшают риск угнетения функций органов дыхания в послеоперационном периоде. При продолжительной анестезии возрастает важность методически правильной ИВЛ.
Для предупреждения раннего ЭЗДП выдох должен быть замедлен (по сравнению с обычным режимом). Поскольку у 30% больных наблюдается гиперкапническая форма регуляции дыхания, даже нормовентиляция может вызвать у них продленное апноэ в посленаркозном периоде. Так как почти у всех больных имеется правожелудочковая недостаточность, то высокое внутригрудное давление, повышая давление в системе легочной артерии, будет способствовать прогрессированию процесса.
Режим ПДКВ применяют с большой осторожностью (опасность гемодинамических нарушений) и постепенным повышением концевого давления на выдохе параллельно с увеличением легочного комплайнса. Исследования КОС и газового состава крови носят систематический характер во время ИВЛ и общей анестезии, независимо от ее характера, поскольку возможны значительные отклонения от нормы.
В послеоперационном периоде особое внимание необходимо обратить на улучшение дренажной функции легких (систематическая ингаляционная терапия, специальные режимы дыхания, массаж грудной клетки).
В.Н. Цибуляк, Г.Н. Цибуляк
Опубликовал Константин Моканов
Наркоз эндотрахеальный, как подвид общей анастезии, используется при хирургических вмешательствах. Полное его название – комбинированный интубационный (эндотрахеальный) наркоз.
Общая анестезия, названная мед-специалистами наркозом эндотрахеальным, считается безопасной и надежной методикой для ограждения оперируемого от неминуемой боли.
Она необходима для устранения причин, ранее часто ведущих к гибели от болевого шока пациента на столе. Сегодня этот комбинированный наркоз чаще употребляется хирургами в процессе работы. Какие же его отличия и особенности?
Что это такое эндотрахеальный наркоз?
Полностью «выключить» сознание и ввести пациента в хирургический сон – цель анестезиологов при выполнении многих операций. Медики располагают применением масочного, внутривенного и комбинированного наркоза.
В последнем объединены 2 предыдущих вида анестезии. Тогда анестезирующие компоненты одновременно попадают в кровь и в дыхательные каналы. Такой вариант наркоза называется эндотрахеальным, а методика – многокомпонентной.
Перед началом операции анестезиолог дает распоряжение медицинской сестре ввести в вену пациента составленную дозу анестетиков.
После погружения оперируемого в сон врач производит интубацию трахеи – вставляет в дыхательные каналы тонкую трубку, соединенную с наркозным прибором.
После эндотрахеального наркоза в процессе хирургического мероприятия у пациента расслабляются скелетные мышцы. Это защищает от возникновения перебоев в дыхании и появления аспирации.
Когда показано подобное обезболивание?
Интубационный наркоз признается хирургами приоритетным по отношению к прочим видам анестезии. А в отдельных ситуациях он считается единственно возможным или преимущественным методом.
Эндотрахеальную анестезию выбирают в определенных случаях.
ПОКАЗАНИЯ
- проведение внутригрудных хирургических мероприятий, сопровождаемых искусственным пневмотораксом;
- затруднительное обеспечение проходимости дыхательных каналов у пациента;
- симптомы «переполненного желудка», что является предпосылкой для проявления аспирации и регургитации;
- оперативны проникновения в брюшную полость;
- затруднения в дыхательном процессе, вызванных нахождением пациента в соответствующей позиции на столе (например, положения по методикам Оверхольта, Фовлера, др.).
Предпочтение оперирующими врачами отдается эндотрахеальному наркозу при конкретных обстоятельствах.
ПОКАЗАНИЯ
- Применение мускульных релаксантов и искусственной вентиляции легких (ИВЛ), когда случается перемежающееся положительное давление.
- Оперативные мероприятия на голове или на лицевом каркасе, что часто используется в пластической хирургии.
- Внутричерепные вмешательства.
- Объемные и протяженные стоматологические мероприятия.
- Длительные вмешательства с применением микрохирургической техники.
- Склонность оперируемого к ларингоспазмам.
Интубационная анестезия показана детям, взрослым при нарушениях в деятельности нервной системы.
Подобный наркоз применяется и в рамках различных хирургических вмешательств.
ПОКАЗАНИЯ
- офтальмологические операции и те, которые проводятся через нос;
- хирургические процедуры на щитовидной железе;
- мероприятия, выполняемые на ухе (среднем и внутреннем), шее, горловине;
- оперативное вторжение в организм, когда неприемлемо попадание в дыхательные каналы пациента тканей, крови, секрета, иных биовеществ.
При лапароскопии эндотрахеальный наркоз предпочтителен в силу выполнения диагностики, когда брюшное пространство заполняется газом.
Газообразная субстанция в нижней части поднажимает на диафрагму и мешает осуществлению дыхания. А подобный вид анестезии убирает затруднения и помогает провести обследования в зоне живота и таза.
Когда опасно применение эндотрахеальной анестезии?
Анестезиологи не станут использовать комбинированную анальгезию, если у больного диагностировано одно из нижеуказанных заболеваний.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
- острый воспалительный характер верхних дыхательных каналов;
- геморрагический диатез;
- бронхит;
- пневмония;
- хроническое/острое проявление инфекционной болезни (к примеру, туберкулеза горла, легких).
При туберкулезе либо злокачественной опухоли мягкого нёба, основания языка проведение интубации сопровождается угрозой разнесения инфекции (раковых клеток) по иным респираторным путям.
Из-за чего страдающим подобными заболеваниями эндотрахеальную анестезию делают посредством трахеостомы.
Какие случаются осложнения?
Грамотный анестезиолог выполнит свою работу, не навредив пациенту. Но совсем исключить возникновение осложнений специалист не может.
В редких случаях серьезные негативные проявления после применения эндотрахеального наркоза вызвано анатомо-физиологическим состоянием реального пациента. К примеру, если у него короткий надгортанник.
Обычно оперируемые ощущают боль в гортани после просыпания от проведенной анестезии.
Редкие пациенты хирургов жалуются на травмирование зубов, задней стенки горла, языка.
Нечасто постэндотрахеальный наркоз оставляет неприятные ощущения вроде нахождения в глотке инородного предмета. У некоторых прооперированных наблюдается «похмельное» недомогание.
Устраняет вероятность осложнений опытный анестезиолог. Он составит единственно верный «коктейль» для наркоза и ни на секунду не прервет наблюдение за оперируемым во время хирургического мероприятия.
Что предваряет введение интубационной анальгезии?
Свою работу анестезиолог начнет после изучения результатов биохимического обследования и беседы с пациентом:
- Затем осуществляется премедикация – медикаментозное подготовление к наркозу. Оно осуществляется с вечера, предшествующего плановому хирургическому вмешательству. Связано это с необходимостью успокоить пациента, для чего употребляются барбитураты.
- Для приведения к норме уровня гистамина пациенту прописываются антигистаминные препараты и подбираются транквилизаторы.
- Во второй раз премедикация дублируется за 1 час до хирургического мероприятия.
- На столе в операционной еще до применения наркоза медсестра (анестезист) доктора-анестезиолога вводит пациенту наркотические анальгетики и атропин. Последний противостоит синусовому сердечному торможению.
Поэтапная подготовка анестезиологом пациента к оперативной процедуре – важная составляющая в получении положительного исхода проводимого мероприятия.
Ведение и освобождение от наркозного состояния
Когда проведена интубация и присоединение оперируемого к оборудованию ИВЛ, приходит время основного периода.
Сопровождая работу хирургов, анестезиолог непрестанно отслеживает признаки жизнеобеспечения оперируемого. С регулярностью в 15 минут проверяются частота сердечных сокращений и деятельность сердца пациента, показатели его артериального давления.
Общий наркоз поддерживается введением дополнительных доз нейролептиков, миорелаксантов или ингаляций с миксом анестетиков.
Оперативное вмешательство под эндотрахеальной анестезией делает возможным подстроиться анестезиологу под нуждаемость организма в анальгезии. Тем самым пациенту обеспечивается наиболее благоприятная степень безопасности.
По завершении хирургических мероприятий происходит не менее ответственный временной промежуток – освобождение пациента от наркотического сна.
Сначала постепенно снижается дозирование медпрепаратов. Восстановление дыхания пациента проводится с помощью атропина и прозерина (они вводятся с промежутком в 5 минут).
Когда к пациенту вернулось самопроизвольное дыхание, анестезиолог осуществляет экстубацию путем очищения зоны трахеобронхиального дерева. Изъяв трубку, специалист повторяет процедуру и с ротовым пространством.
Своевременная коррекция возникающих в период операции аномалий способствует возвращению хода хирургических мероприятий в нужное русло.
Специфика эндотрахеальной анестезии у детей (4 препятствия)
Трудность введения трубки у детей в сравнении со взрослыми обуславливается:
- относительно большим суживаемым просветом гортани;
- увеличенной опасностью отека в ней;
- неоднократной кровоточивостью при интубации через нос;
- возрастающим возникновением ларингоспазма и при экстубации.
Показаниями для интубационного наркоза у детей признаются внутригрудные вмешательства и операции при непроходимости кишечника. Используется подобная анестезия при внутричерепных и при объемных хирургических манипуляциях в нахождении на столе ребенка на животе.
Предпочтение такой интубации отдается, когда проводятся оперативные мероприятия на лице, голове и шее, а также во время нахождения несовершеннолетнего пациента в боковой позиции.
Преимущественным выбором эндотрахеального наркоза для оперируемых детей считается выполнение процедуры на верхней половине живота, при необходимости совершения тонзилэктомии у сидящего ребенка, равно как и при пневмоэнцефалографии.
Противопоказана интубация в случаях объемных операций на конечностях, в зоне промежности, грыжесечения и аппендэктомии.
Интубировать оперируемых детей под анестезией рациональнее в удобной позе. После введения трубку подсоединяют к наркозному аппарату и закрепляют медицинским пластырем (бинтом).
Экстубация очень мягко производится с восстановлением самопроизвольного дыхания – так удастся избежать ларингоспазма. Затем, не дожидаясь пробуждения ребенка, медицинским работником вставляется ротовой воздуховод.
Ребенок в посленаркозный период укладывается в теплую постель на бок, чтобы не произошла аспирация рвотных масс и западение языка.
Вопрос — ответ
Моему сыну 5 лет, планируется операция. Доктор говорит, что возможно местное обезболивание, но настоятельно советует общий эндотрахеальный наркоз. Почему?
В таком возрасте многие врачи склоняются к общему наркозу, в частности эндотрахеальному. Дело в том, что дети подвижны, в большинстве случаев они боятся хирургического вмешательства. Поэтому под местной анестезией маленький ребенок просто не даст хирургу его оперировать, будет дергаться, что особенно опасно.
Если я часто страдаю от периодического бронхита, ринита, разрешен ли мне эндотрахеальный наркоз?
Эти болезни не являются противопоказаниями, хотя работу врачам они затруднят.
Если операция длится дольше, чем планировалась, сможет ли анестезиолог продлить действие наркоза?
Конечно, в ходе операции могут возникать всякие непредвиденные обстоятельства. Квалифицированный анестезиолог следит за состоянием пациента. Если требуется, он продлит действие анестезии.
Препараты для эндотрахеального обезболивания (их качества)
Начальная анальгезия проводится ингаляцией либо внутривенным введением обезболивающих медпрепаратов. В ингаляциях применяются паровые испарения этрана, форана, фторотана, иных похожих смесей анестетиков, которые поступают в организм посредством маски.
В редких случаях применяется закись азота с кислородом.
Внутривенно вводятся барбитураты и нейролептики (например, дроперидол, фентанил). Они применяются в форме раствора концентрацией до 1%. Дозировка медикамента определяется анестезиологом для конкретного человека.
Интубация трахеи проходит в поствоздействии легкого наркоза. Процедура проходит с помощью миорелаксантов для расслабления мускулов шеи.
Трубка внедряется в гортань с применением ларингоскопа, далее пациента подключается к аппарату ИВЛ, поскольку оперируемый пребывает в фазе глубокого наркоза.
При вводном наркозе дроперидол применяется анестезиологом в объеме 2-5 мл. Этот нейролептик в сочетании с 6-14 мл фентанила вводится в вену больного.
В одно время с внутривенной процедурой оперируемому подается маска с миксом закиси азота и кислорода (их пропорция – 2:1 или 3:1). Когда сознание больного подавлено, вводятся миорелаксанты и производится интубация.
Нейролептическое действие дроперидола длится 4-5 часов, из-за чего препарат вводится в начальной стадии наркоза. Повторно препарат вводится только при продолжительных операциях.
Расчет медикамента ведется на основании массы тела: его требуется 0,25-0,5 мг на 1 кг веса больного.
Фентанил требуется применять по 0,1 мг частым, с интервалом в 20 минут, вводом. Прерывается подача лекарственного средства за 30-40 минут до завершения операции. Начальная дозировка фентанила равна 5-7 мкг/кг.
Только грамотный анестезиологом способен составить программу комбинированного употребления медицинских препаратов при интубационном наркозе.
Проведение эндотрахеального наркоза представлено на видео:
Мнение эксперта
- Хирург
- Косметолог
Кристин Блейн
пластический хирург
Очень часто в хирургии применяется именно эндотрахеальный наркоз. Могу выделить главное преимущество – анестезиолог полностью контролирует глубину медикаментозного сна, следит за функциями дыхания, вентиляцией легких. Наркоз безопасен, так как не нарушается деятельность сердца, сосудов, дыхательной системы.
Ирина Дорофеева
практикующий косметолог
Эндотрахеальный наркоз – это действительно безопасный вид анестезии. К примеру, здесь исключен риск столкновения с западением языка, что бывает в случае масочного варианта. Помимо этого, интубационная трубка, которая вводится, осуществляет полное изолирование дыхательных путей от пищевода. С помощью такого наркоза можно повести длительное хирургическое вмешательство.
Эндотрахеальный наркоз, как комбинированная анестезия, обладает меньшей токсичностью. При этом его глубина подвластна контролю со стороны анестезиолога в продолжение всего хирургического мероприятия.
Наркоз эндотрахеальный: характеристика и ограничения к применению обновлено: 21 января, 2020 автором: Валентин Зыков
Валентин Зыков
Практикующий хирург с 1998 года. Член организации USAPS — сообщества прогрессивных пластических хирургов Украины.
Сертифицирован USAPS «Rhinoplasty. Facial rejuvenation»,
Breast Enhancement (Мадрид), Polytech Health & Aesthetics /Clinic Aesthetic Plastic Surgery (Бухарест), AMI State of the Arm Medical Aesthetic Training Programme (Афины), etc.
