Общий наркоз при бронхиальной астме отзывы
Бронхиальная астма – это одно из хронических заболеваний органов дыхания, также как эмфизема легких и пневмосклероз. Но в отличие от последних, заболевание бронхиальной астмой имеет ярко выраженную наследственную предрасположенность, генетически обусловленную иммунную недостаточность, сенсибилизацию организма и аллергизацию.
В России число больных астмой 5 -7 %, если болен астмой из этого числа один из родителей – могут заболеть до 30% рожденных от них детей, если оба – могут заболеть до 70 % детей.
Во всем мире наблюдается рост числа больных этим заболеванием. Этому способствует ухудшение условий жизни людей, появление ранее не существовавших химических соединений, загрязнение окружающей среды. Смертность от бронхиальной астмы, осложненной астматическим статусом, ежегодно растет.
Общий наркоз при бронхиальной астме существенно повышает риск возникновения осложнений, но в руках опытного анестезиолога всё проходит благополучно. Об особенностях наркоза и анестезии, механизме развития осложнений у таких пациентов мы решили рассказать в этой статье.
Бронхиальная астма характеризуется нарушением механизма дыхания, вследствие:
- сужения дыхательных путей, развивающимся в результате утолщения стенок бронхов и бронхиол;
- отека слизистой оболочки бронхов и бронхиол;
- мышечного спазма и накопления густого, вязкого, плохо отделяемого слизистого секрета.
Перечисленные особенности обуславливают риск проведения общего наркоза у больных астмой.
Правильная подготовка
Перед плановой операцией необходима предоперационная подготовка, улучшающая дренажную функцию легких. Она включает в себя:
- применение антигистаминных преператов (димедрол, супрастин, тавегил и др.,
- гормональных (преднизолон, дексаметазон), бронхолитики, инфузионная терапия.
- на этом фоне максимально возможное уменьшение дозы адреномиметиков, то есть тех аэрозольных препаратов, которые обычно используют больные бронхиальной астмой.
Выбор препаратов и вида наркоза напрямую зависит от исходного состояния пациента.
Врач обращает внимание на следующие параметры:
- давно ли пациент страдает астмой,
- как часто случаются приступы удушья,
- продолжительность приступов,
- чем снимается приступ,
- частота использования адреномиметиков (аэрозольных ингаляторов),
- состояние сердечно сосудистой системы,
- сопутствующие хронические заболевания,
- аллергия на препараты,
- вид и сложность предстоящей операции, её экстренность.
Часто у пациентов с бронхиальной астмой наблюдается в разной степени выраженности, в зависимости от тяжести заболевания, дефицит ОЦК – объема циркулирующей крови. Это связано с потерей жидкости в организме из-за форсированного дыхания во время приступа и применением адреномиметиков. При этом развивается относительная гиповолемия, т.е. организм борется, чтобы обеспечить достаточное кровоснабжение сердца и головного мозга, происходит уменьшение объема сосудистого русла за счет сужения мелких периферических сосудов, этому еще способствуют адреномиметики.
Именно поэтому очень важна предварительная подготовка – инфузионная терапия, т.е. переливание жидкости (физраствора, глюкозы, гормонов — преднизолон или гидрокортизон). В противном случае на вводном наркозе, в ответ на введение препаратов для наркоза, возможно критическое падение давления вплоть до коллапса.
Общий наркоз при астме у хорошо подготовленного анестезиолога не вызывает особых затруднений, если подготовка пациента была проведена правильно и в нужном объёме.
Выбор вида наркоза и анестезии
При бронхиальной астме возможны:
- перидуральная или спинальная анестезия,
- внутривенный мононаркоз на 15 — 20 минут на спонтанном дыхании,
- многокомпонентный интубационный наркоз с релаксантами.
При любом виде обезболивания в операционной всегда в «боевой готовности» наркозно – дыхательная аппаратура, следящие системы, контроль газового состава крови, ЭКГ, пульсоксиметр.
Препараты для наркоза и анестезии
Для ознакомления перечислим некоторые препараты, которые используются при работе с пациентам с астмой. Внутривенно чаще всего используется кетамин, реже пропофол. Кетамин имеет бронхорасширяющие свойства, расслабляет бронхи, и как следствие снижает риск возникновения бронхоспазма.
Отличный вариант: севофлюран, аналог севоран. Это средство для ингалационного наркоза, на вводный наркоз и поддержание наркоза. Пациент незаметно и быстро (примерно 2 минуты) засыпает, при этом пробуждение быстрое, без озноба и галлюцинаций. А вот, например, Гексенал и тем более тиопентал натрия противопоказаны. В химической формуле, в составе молекулы тиопентала натрия входит атом серы – Sna, который может вызвать ларинго и бронхо спазм. Можно использовать также фторотан, но «травить» пациента, себя и персонал операционной совсем не хочется, поэтому использование возможно в крайних случаях, когда нет выбора.
В норме у взрослого человека нормального телосложения, без сопутствующих заболеваний, площадь поверхности легких, альвеолярная, где собственно и происходит газообмен т.е. диффузия кислорода из вдыхаемого воздуха в кровь, достигает 100 – 120 м2 . Строение легких напоминает гроздь винограда, альвеолы –виноградины. Чтобы они не спадались в них присутствует вещество — сурфактант!
Я создал этот проект, чтобы простым языком рассказать Вам о наркозе и анестезии. Если Вы получили ответ на вопрос и сайт был полезен Вам, я буду рад поддержке, она поможет дальше развивать проект и компенсировать затраты на его обслуживание.
#21
Леонид_Кривский
Отправлено 16 апреля 2013 — 16:13
Balance (16 апреля 2013 — 14:39) писал:
Я так понимаю, если пациент встречается нам впервые, имеет недостаточно контролируемое течение астмы с частыми приступами и при этом не получает гормональных ингаляторов, то мы вправе назначить гормоны перед анестезией? При соблюдении достаточной глубины анестезии при индукции. К примеру, неотложное вмешательство, так?
Показания к гормональным ингаляторам (у нас) определяют терапевты.
В/в гормоны ввожу только, если больные получали стероиды в течении последних 6 месяцев, либо по экстренной, когда поступает больной с признаками декомпенсации (пневмония). Редко, но отложить до стабилизации не получается
Юрий Моисеенко (16 апреля 2013 — 15:37) писал:
По данным анамнеза и обследования у больного астмы не было, жалоб не предъявлял. FEV1 и все PEF до операции или, в крайнем случае, адреналин.
В/в хорошо помогает детям при статусе.
Конечно, нужно сальбутамол иметь ингаляционно — основа терапии бронхоспазма. Если не помогает — в/в
“I would have everie man write what he knowes and no more.” – Montaigne
#22
KostasKK
- Откуда:Greece
- Интересы:Джаз.
Отправлено 16 апреля 2013 — 17:30
Юрий Моисеенко сказал:
Вопрос: зачем мне вводить препарат, который может вызвать бронхоспазм, больному с БА?
И не только Вам,думаю.Тиопентал,вызывает,в большей степени,угнетение симпатической нервной системы,таким образом любое раздражение-манипуляции на глотки,гортани,трахее и т.д.могут привести к раздражению n.vagus(т.е.парасимпатический отдел) и уже всё что-я этим связано…ларингоспазм,бронхоспазм.Говорить на каком»языке»всё это произойдёт-смысла особого нет.С годами меняются взгляды.Подходы к проблемам.Переписываются книги,наконец.Но физиология и анатомия не меняются.
#23
Леонид_Кривский
Отправлено 16 апреля 2013 — 17:34
KostasKK (16 апреля 2013 — 17:30) писал:
И не только Вам,думаю.Тиопентал,вызывает,в большей степени,угнетение симпатической нервной системы,
Оба-на, я что-то, видимо, пропустил.
А другие анестетики как влияют на автономную систему? К примеру, есть такие, которые парасимпатику в большей степени блокируют?
“I would have everie man write what he knowes and no more.” – Montaigne
#24
KostasKK
- Откуда:Greece
- Интересы:Джаз.
Отправлено 16 апреля 2013 — 17:53
В отношении Тиопентала (о влияние на симп. и парасимп.)ещё A.R.Aitkenhead говорил(из Ноттингема,кстати),с G.Smith.Давно это было,но как-то осталось,врезалось в память.
#25
Dr.Shvets
- Откуда:Беларусь
- Интересы:Музыка, история, фотография, веб-разработка
Отправлено 16 апреля 2013 — 18:01
Господа, опять начинаем блуждать в трех соснах… Обсуждали же не раз насчет тиопентала и особенностей индукции у астматиков.
Конечно, если есть пропофол — о чем речь? Если нет — тоже ничего страшного, вполне можно пользоваться и тиопенталом при стабильной астме, при условии достаточной глубины анестезии. Иногда на столе может встретиться ранее не выявленная астма, когда анестезиолог получает бронхоспазм в ответ на ларингоскопию/интубацию, но при этом при масочной вентиляции все было нормально (что свидетельствует именно в пользу гиперреактивности дыхательных путей, а не анафилаксии на релаксанты, например).
KostasKK, вы это читали в оригинальном или переводном издании? В последнем варианте могли приписать все что угодно.
#26
Sergei
Отправлено 16 апреля 2013 — 18:08
Замечу, что по чисто субъективным ощущениям фторотан при бронхоспазме работает намного эффективней севорана. В последнее время на индукцию у астматиков чаще используем кетофол — крайне удобно для таких больных.
#27
Aleksandr_Tkachukovskyy
- Откуда:Киев, Украина
- Интересы:Анестезиология в акушерстве; Боль. Лечение боли; Интеллектуальные игры.
Отправлено 16 апреля 2013 — 18:08
Леонид_Кривский сказал:
К примеру, есть такие, которые парасимпатику в большей степени блокируют?
Уважаемый Леонид! А как насчет кетамина, особенно у ваготоников?
Александр Ткачуковский. Деньги, зажатые в руках хирурга, не выпадают даже под действием мышечных релаксантов.
#28
Dr.Shvets
- Откуда:Беларусь
- Интересы:Музыка, история, фотография, веб-разработка
Отправлено 16 апреля 2013 — 18:11
Aleksandr_Tkachukovskyy (16 апреля 2013 — 18:08) писал:
Уважаемый Леонид! А как насчет кетамина, особенно у ваготоников?
А какие проблемы у ваготоников с другими гипнотиками?
#29
KostasKK
- Откуда:Greece
- Интересы:Джаз.
Отправлено 16 апреля 2013 — 18:30
Dr.Shvets сказал:
вы это читали в оригинальном или переводном издании? В последнем варианте могли приписать все что угодно.
Не поленюсь и найду.На английском у меня этой книги нет(она у меня давно, на русском ).И укажу страницы,если Вас интересует.
Dr.Shvets, О преобладании тонуса парасимпатической нс(в случае Тиопентала) говорили и многие авторитетные(для меня)русские авторы(Костюченко,Дьяченко, да тот же Бунатян).Нельзя всех вот так взять и вычеркнуть.
#30
Леонид_Кривский
Отправлено 16 апреля 2013 — 18:53
То есть эрекция будет, а эякуляции — нет???
Aleksandr_Tkachukovskyy (16 апреля 2013 — 18:08) писал:
Уважаемый Леонид! А как насчет кетамина, особенно у ваготоников?
Какая разница?
Больные роняют давление на индукции из-за потери симпатического тонуса, независимо от дозы и конкретного препарата. От этого самого тонуса (вазокострикции, в первую очередь) зависит наше выживание в вертикальном положении. Видели больных (в первую очередь, критических) у которых этот тонус имеет особенное значение — что происходит с ними от его потери при введении 1 мг мидазолама?
А что касается больных (молодых спортсменов), у которых преобладает парасимптатика, так это лечится, или даже профилактируется введением ваголитиков.
Какое практическое значение имеет мифическое преимущественное подавление симпатики, или парасимпатики конкретными препаратами?
“I would have everie man write what he knowes and no more.” – Montaigne
#31
Aleksandr_Tkachukovskyy
- Откуда:Киев, Украина
- Интересы:Анестезиология в акушерстве; Боль. Лечение боли; Интеллектуальные игры.
Отправлено 16 апреля 2013 — 20:34
Леонид_Кривский сказал:
Больные роняют давление на индукции из-за потери симпатического тонуса, независимо от дозы и конкретного препарата
И при применениии кетамина?
Это ведь симпатомиметик…
Александр Ткачуковский. Деньги, зажатые в руках хирурга, не выпадают даже под действием мышечных релаксантов.
#32
Леонид_Кривский
Отправлено 16 апреля 2013 — 21:06
Aleksandr_Tkachukovskyy (16 апреля 2013 — 20:34) писал:
И при применениии кетамина?
Это ведь симпатомиметик…
До определённой степени, если успеть ввести, когда ещё есть, что стимулировать…
Эффект кетамина непродолжительный, в любом случае
“I would have everie man write what he knowes and no more.” – Montaigne
#33
Znahar
Отправлено 17 апреля 2013 — 19:07
Юрий Моисеенко (16 апреля 2013 — 14:38) писал:
Индукция была такая: фентанил 0,2 мг, тиопентал 400 мг (масса тела около 70 кг), сукцинилхолин 120 мг. В премедикацию все получают накануне вечером и утром по 1 мг феназепама.
Затруднения возникли еще до введения релаксантов (высокое давление на вдохе, отсутствие внятной экскурсии грудной клетки), при вентиляции маской. После интубации — очень маленькая амплитуда на капнограмме, давление на вдохе 45 см Н2О, аускультативно — экспираторные хрипы по всем легочным полям, а дыхание, надо сказать, было весьма ослаблено.
Не поручусь, что бронхопазм произошел до интубации, могла быть и ригидность мышц грудной клетки на введение фентанила.
А далее, кроме Сукцинилхолина, работали релаксантами? Мне казалось, ими можно «вылечить» ригидность мышц грудной клетки за пару минут! Это в плане диф.диагностики явления.
#34
Юрий Моисеенко
Отправлено 18 апреля 2013 — 13:04
Znahar сказал:
А далее, кроме Сукцинилхолина, работали релаксантами? Мне казалось, ими можно «вылечить» ригидность мышц грудной клетки за пару минут! Это в плане диф.диагностики явления.
Да, был введен ардуан. Эффекта от сукцинилхолина не заметил, от ардуана тоже. Действительно, ригидность отпадает.
Сошлись на том, что глубина анестезии была недостаточной для интубации. Хотя…. фентанил 0,2 и тиопентал 400 мг на фоне утренней премедикации феназепамом (1мг внутрь) для 70 кг могло бы и хватить.
#35
Леонид_Кривский
Отправлено 18 апреля 2013 — 13:22
Юрий, почитайте, чтобы вопросов больше не возникало — https://journals.lww….thetic.32.aspx#
Недиагностированных астматиков вокруг прудом пруди, а глубина индукции без лечения нужна ох какая приличная!
“I would have everie man write what he knowes and no more.” – Montaigne
#36
Юрий Моисеенко
Отправлено 18 апреля 2013 — 14:52
Леонид_Кривский сказал:
Недиагностированных астматиков вокруг прудом пруди, а глубина индукции без лечения нужна ох какая приличная!
Спасибо за ссылку, пошел читать. Да, я тоже думал, что вполне астматик это недиагностированный.
#37
Puppendoktor
Отправлено 18 апреля 2013 — 14:57
Юрий Моисеенко (18 апреля 2013 — 13:04) писал:
Да, был введен ардуан. Эффекта от сукцинилхолина не заметил, от ардуана тоже. Действительно, ригидность отпадает.
Сошлись на том, что глубина анестезии была недостаточной для интубации. Хотя…. фентанил 0,2 и тиопентал 400 мг на фоне утренней премедикации феназепамом (1мг внутрь) для 70 кг могло бы и хватить.
Скорее всего так и есть. При применении двухпросветных трубок(а также и блокеров) следует учитывать их большую «рефлексогенность» в дыхательных путях по сравнению с обычными трубками. При подозрении на бронхообструкцию всегда стоит проконтролировать давление в манжетках трубки. Иногда достаточно уменьшить давление(или даже временно спустить манжеты до углубления анестезии) и всё нормализуется. Ещё мальпозиция трубки, в ряде случаев, может симулировать бронхоспазм давая хрипы аускультативно и даже создавая газовую ловушку. Например при частичной блокировке верхнедолевого бронха справа, чрезмерном заглублении правосторонних трубок. Наличие бронхоскопа решило бы эту проблему.
#38
Леонид_Кривский
Отправлено 18 апреля 2013 — 15:11
Puppendoktor (18 апреля 2013 — 14:57) писал:
При подозрении на бронхообструкцию всегда стоит проконтролировать давление в манжетках трубки. Иногда достаточно уменьшить давление(или даже временно спустить манжеты до углубления анестезии) и всё нормализуется.
Я так понял — имеется в виду грыжа бронхиальной манжетки, перекрывающая противоположный главный бронх? Основной признак — нарастание Рпик при её раздувании. Женщинам исходно вводим на 27 см у губ; мужчинам — на 29 см. Естественно, всегда контроль бронхоскопом — при установке, при повороте пациента на бок + при возникновении проблем интраоперационно.
Ещё повышение Рпик (то, что часто неправильно диагностируется как бронхоспазм) наблюдается при заведении трубки в противоположную сторону (правую влево и наоборот). Также, при слишком глубокой установке трубки (оба просвета в основном/долевом бронхе)
При перекрытии правого верхнего бронха Рпик вырастает не так уж и сильно. В этом и проблема — иногда операция проходит без проблем, а потом — коллапс верхней правой доли. У нас есть бабушка — пропагандист правых трубок (большинство из нас ставят левые по умолчанию, кроме левых пневмонэктомий и резекций левых верхних долей). Так вот, она бронхоскопом не пользуется совсем. Частенько потом больные с коллапсом верхней правой попадают…
“I would have everie man write what he knowes and no more.” – Montaigne
#39
Puppendoktor
Отправлено 18 апреля 2013 — 15:28
Леонид_Кривский (18 апреля 2013 — 15:11) писал:
У нас есть бабушка — пропагандист правых трубок (большинство из нас ставят левые по умолчанию, кроме левых пневмонэктомий и резекций левых верхних долей). Так вот, она бронхоскопом не пользуется совсем. Частенько потом больные с коллапсом верхней правой попадают…
Бронхоскопа увы нет. Практикую интубацию бронха противоположного стороне операции ибо хирургическая тактика весьма непредсказуема. Может и в пневмонэктомию вылиться. Попадал на этом не раз. Теперь интубирую только контрлатеральное легкое. У каждого подхода свои плюсы. Правая трубка устанавливается за счет глубины постановки. Левой же надо попасть в левый главный бронх. Ваша коллега потому и использует правые, что работает без бронхоскопа( или наоборот)))). На прошлой неделе у меня ну никак не лезла левая 35-ка влево !!! Торакоскопия справа минут на 40. Остановился на том, что несколько развернув, буду считать её правой(имея ввиду риск ателектаза правой верхней доли) По окончании просто спустил бронхиальную манжету и раздул легкое под контролем зрения. С пациенткой всё нормально. 
Бронхоскоп- мечта и предмет зависти!
#40
Леонид_Кривский
Отправлено 18 апреля 2013 — 15:59
Маленькие трубки = проблемы в установке, особенно, если трубка маловата для данной больной. 35 — ну очень редко у подростков, или женщин ниже 150 см. Выбираем трубку наибольшего размера. Какой рост-то был у больной?
“I would have everie man write what he knowes and no more.” – Montaigne
