Обострение бронхиальной астмы рекомендации

Бронхиальная астма – патология, характеризуемая воспалением в дыхательных путях. Оно затрудняет дыхание, вызывает удушающие приступы и требует эффективного лечения. Клинические рекомендации бронхиальной астмы у детей и взрослых помогает выбрать врач правильную схему лечения. Пациентам, столкнувшимся с диагнозом, полезно узнать, что представляют собой клинические рекомендации Gina.

Программа Gina, направленная на борьбу с заболеванием

Gina – группа специалистов, более двадцати лет занимающихся вопросами диагностирования и лечения бронхиальной астмы. Перевод аббревиатуры звучит так: «Глобальная инициатива по бронхиальной астме». Организацией введен всемирный день борьбы с астмой, чтобы обратить внимание общественности на проблему.

Определение

Gina определяет бронхиальную астму, как разнотипную патологию, характеризуемую хроническим воспалением дыхательных путей. Воспалительный процесс провоцирует не только инфекция, а длинный перечь раздражающих факторов. Под их воздействием возникает бронхиальный спазм. Бронхи отекают, в них скапливается слизь. Скопление слизи в бронхах сужает просвет, в результате чего, у пациента возникают проблемы с дыханием и приступ удушья, опасный летальным исходом.

Классификация

Симптоматика заболевания зависит от возрастной категории пациента, наследственности, образа жизни и индивидуальных особенностях организма. Gina разработала собственную классификацию пациентов с астмой:

Аллергическая форма – проявляется в детском возрасте, мальчики заболевают ей раньше. Аллергическая реакция связана с наследственным фактором;
Неаллергическая форма не связана с аллергией.
Астма с поздним началом – возникает чаще у женщин в возрасте, мужчины заболевают реже. Аллергические симптомы отсутствуют;
Астма с фиксированным нарушением бронхиальной проходимости – возникает через несколько лет после постановки диагноза. Длительное воспаление в бронхах развивает в них необратимые изменения;
Заболевание, возникающая в результате ожирения.

Программа уделяет внимание детям, беременным женщинам, пожилым людям, пациентам с ожирением, и курильщикам. Отдельная группа больных – пациенты, у которых заболевание связано с профессией. Если человек контактирует с химическими веществами, вызывающими аллергию, рекомендуется сменить работу.

Причины развития, провоцирующие факторы

Концепция Gina подразумевает что бронхиальная астма возникает на фоне генетической предрасположенности и влиянии факторов внешней среды. Обострение болезни могут взывать:

Факторы, влияющие на развитие симптомов заболевания:

На течение бронхиальной астмы влияет период беременности. Иногда симптомы отступают, иногда – возникает обострение. Необходимо продолжать лечение, назначенное лечащим врачом, чтобы снизить риск для жизни матери и малыша.

Документ Gina проводит связь между астмой и менструальным циклом. У двадцати процентов женщин перед началом цикла происходит усиление симптомов. Обычно, это женщины, находящиеся в зрелом возрасте, страдающих от лишнего веса и проблем с циклом. У женщин этой категории есть риск развития аспириновой астмы.

Верификация диагноза

Диагностика начинается с беседы врача с пациентом, осмотра и назначения обследования. GINA приводит характерные симптомы при бронхиальной астме:

Проявление свистов, хрипов
Ощущение тяжести в грудной клетке
Проявление одышки, удушья и кашля

Симптомы проявляются в комплексе, усиливаются ночью и после пробуждения, провоцируются раздражающими факторами. Симптоматика проходит после приема лекарств, иногда не проявляется в течение нескольких месяцев. Симптомы и показатели спирометрии отличают астму от других патологий. Спирометрия оценивает силу и скорость вдоха.

Пациент делает максимально глубокий вдох и резко выдыхает. Так оценивается фиксированная жизненная емкость легких и показатели объема форсированного выдоха. В не запущенной фазе заболевания бронхи часто сужаются и расширяются. Объем фиксированного выдоха измеряется при каждом обследовании. Изменчивость показателей измеряют при помощи пробы с бронхолитиком – препаратом, расширяющим бронхи. Также оцениваются показатели пиковой скорости выдоха пикфлоуметром – прибором, оценивающим степень сужения бронхов.

Диагностика бронхиальной астмы у детей затруднительна. Хрипы и кашель проявляются на фоне вирусных инфекций. Если симптоматика проявляется во время смеха, плача, сна или игр – это говорит о возникновении бронхиальной астмы.

Лечение, согласно программе

Бронхиальная астма не вылечивается окончательно. Рекомендации от GINA по лечению патологии продлевают жизнь пациента и повышают ее качество. Лечащий врач назначает медикаменты, разрабатывает стратегию базисной терапии и корректирует образ жизни человека, страдающего астмой, объясняя, как действовать в различных обстоятельствах.

Следование рекомендациям дает возможность родить здоровых детей, возвратится на работу, заниматься профессиональным спортом. Лечение бронхиальной астмы по GINA предполагает использование трех типов препаратов:

Ингаляционных негормональных средств, снимающих астматический приступ и предотвращающих удушье. Они способствуют быстрому расширению бронхов и восстановлению дыхания
Глюкокортикостероидов – гормональных препаратов, подавляющих воспаление, безопасны, не провоцируют осложнения
Дополнительных препаратов, когда заболевание протекает тяжело

Медикаментозное лечение состоит из ступеней. Высота ступени зависит от тяжести болезни, чем она тяжелее, тем больше количество медикаментов и дозировка.

Когда заболевание находится в легкой фазе прием медикаментов нужен для купирования приступа удушья. Большинство медикаментов выпускается в форме аэрозолей. Врач обязан объяснить пациенту как пользоваться ингаляторами и правила дозировки. Если применение лекарства неэффективно, выполняется корректировка базисной терапии.

От чего зависит эффективность лечения

Лечение астмы предполагает следующие меры, помимо медикаментозной терапии:

Отказ от активной и пассивной форм курения
Занятия спортом и дыхательной гимнастикой
Устранение контакта с провоцирующими факторами
Осторожность при приеме медицинских препаратов, способных вызвать ухудшение самочувствия ( у некоторых пациентов наблюдается непереносимость обезболивающих средств на основе аспирина)
Переход на здоровое, гипоаллергенное питание, включение в рацион овощей и фруктов
Коррекция веса
Постановку прививок от гриппа, если заболевание перешло в тяжелую или среднетяжелую фазу
Проведение бронхиальной термопластики. Длительное течение астмы происходит гипертрофия бронхов. Бронхиальная термопластика ликвидирует часть слоя мышц, увеличивая бронхиальный просвет. Процедура уменьшает частоту приемов и дозировку препаратов. Проводится за границей.
Контролирование эмоционального состояния
Проведение аллерген-специфической иммунотерапии – введение микродозы аллергена, с постепенным увеличением дозировки. Таким образом снижается чувствительность к аллергену, но процедура подходит не всем пациентам

На осмотре врач должен оценить контроль симптомов, через вопросы о здоровье за последний месяц, а именно:

Проявлялись ли симптомы чаще двух раз за неделю
Проявляются ли симптомы в ночное время
О применении лекарств для купирования приступа чаще, чем два раза за неделю
Отражается ли заболевание на физической активности

С помощью задаваемых вопросов проводится оценка влияния симптомов на жизнь пациента.

Особенности заболевания у детей

В каждом возрасте симптомы бронхиальной астмы проявляются по-разному. Базисная терапия при бронхиальной астме учитывает возрастную категорию. Признаки бронхиальной астмы у детей разных возрастных категорий:

Груднички до года много чихают, из носа текут прозрачные выделения. Врачебный осмотр выявляет отек миндалин. Возникают проблемы, связанные с работой желудочно-кишечного тракта. Во время дыхания слышны хрипы, малыш капризный, раздражительный, мало спит
У ребенка младше пяти лет, наблюдается учащенное дыхание, сухой кашель во сне или во время игр. Двигательная активность сопровождается неприятными ощущениями в области грудной клетки
Бронхиальная астма у детей с пяти до двенадцати лет сопровождается сухим кашлем после физической нагрузки, высыпаниями на коже и насморком
В возрасте после двенадцати лет диагноз бронхиальной астмы уже подтвержден и известен раздражающий фактор. Реакция на аллерген вызывает сильный кашель в ночное время и затрудненным дыханием. Дыхание проходит с проявлением свистящих хрипов и удушающими приступами

При проявлении первых симптомов заболевания, обратитесь к педиатру. Отличительный признак при бронхиальной астме – отсутствие повышенной температуры. Быстрое выявление патологии помогает подобрать эффективную базисную терапию и продлить ремиссию.

Детское лечение

Клинические рекомендации по лечению астмы для детей облегчают состояние и повышают качество жизни, но не избавляют от нее. Родителям нужно следить за развитием патологии и проявлением симптомов для своевременного купирования удушающих приступов и исключения риска перехода болезни на следующую стадию. Лечение проходит комплексно, включает медикаментозные препараты, терапевтические и профилактические меры.

Клинические рекомендации для ребенка, страдающего астмой говорят о необходимости:

Применения бронхолитиков, гормональных препаратов, ингаляций и таблеток
Укрепления иммунной системы витаминами и поливитаминами
Устранения контакта с раздражающими факторами
Консультации врача о протекании астмы, правилах базисной терапии, особенностями ухода за ребенком

Во время обострения и тяжелого протекания заболевания малышу может потребоваться госпитализация.

Образ жизни ребенка-астматика

Рекомендации врачей относительно образа жизни ребенка — астматика предполагают:

Отказ от чрезмерных физических нагрузок. Рекомендуется записать ребенка на плавание, оно укрепит мышцы, научит правильно дышать
Ограничение прогулок на воздухе весной в период цветения
Корректировку питания с исключением продуктов-аллергенов
Проведение регулярных врачебных осмотров
Отказ от средств народной медицины и самолечения
Регулярный прием медикаментов

Профилактические меры

GINA разработала комплекс профилактических мер для беременных женщин, и кормящих мам. Во периоды беременности и первых нескольких месяцев жизни малыша, есть временной промежуток, когда влияние внешней среды может спровоцировать появление заболевания. Профилактические меры рекомендуют:

Не прибегать без необходимости к процедуре кесарева сечения
Отказаться от привычки курить сигареты во время беременности и лактации
Кормить малыша грудным молоком
Не лечить ребенка до года антибиотиками широкого спектра действия
Не заводить питомцев, если в семье есть родственники, болеющие аллергией
Поддерживать спокойную обстановку в доме

Профилактика астмы для всех пациентов предполагает:

Отказ от курения
Исключение контакта с аллергенами, химическими соединениями, выхлопными газами, растительной пыльцой, шерстью
Проведение своевременной вакцинации против гриппа и лечение простудных заболеваний в начальной фазе
Регулярную физическую нагрузку, длительные прогулки на воздухе
Отказ от фаст-фуда и алкоголя
Правильный подбор медикаментов

Бронхиальная астма – патология, не вылечивающаяся до конца. Выполнение рекомендаций предотвращают приступы, смягчают симптоматику. Рекомендации программы Gina носят общий характер, терапия назначается лечащим врачом.

Источник

Бронхиальная астма (БА) – заболевание, характеризующееся вариабельным течением. Обострения БА – нередкое явление в жизни пациентов, страдающих этим заболеванием.

Определение понятия
и степени тяжести обострения астмы
Согласно определению GINA [1], обострение БА (острая БА) представляет собой эпизоды выраженных проявлений БА: нарастающей одышки, кашля, свистящих хрипов, заложенности в груди или какой-либо комбинации перечисленных симптомов. Могут развиваться дыхательный дистресс и острая дыхательная недостаточность. Для обострения БА характерно снижение объемной скорости потока выдыхаемого воздуха, которое можно определить, исследуя функцию легких по снижению пиковой скорости выдоха (ПСВ) или объему форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1). В совместном документе Европейского респираторного сообщества (ERS) и Американского торакального сообщества (ATS) [2], посвященном определению контроля и обострений БА в клинических исследованиях и реальной клинической практике, предлагается выделять тяжелое и среднетяжелое обострения БА.
Тяжелое обострение определяют как событие, требующее немедленных действий от врача в отношении пациента, для того чтобы предотвратить развитие острой дыхательной недостаточности и смерть. Тяжелое обострение подразумевает применение системных глюкокортикостероидов (ГКС) (пероральных или парентеральных форм), или увеличение поддерживающей дозы ГКС по крайней мере в течение 3 дней, и/или госпитализацию, или обращение за неотложной помощью для назначения системных ГКС.
Среднетяжелое обострение БА определяют как событие, причиняющее беспокойство пациенту и требующее изменения терапии, но не являющееся тяжелым. При среднетяжелом обострении отмечаются нарастание симптомов, в т.ч. ночных, снижение функции легких, увеличение потребности в короткодействующих β2-агонистах. Эти изменения должны продолжаться по крайней мере 2 дня или более, но не быть настолько выраженными, чтобы требовать назначения системных ГКС и/или госпитализации.
Понятие «легкое обострение» не рекомендуется использовать, т.к. его трудно отделить от состояния временной потери контроля БА, являющегося обычным отражением вариабельности течения БА. Надо сказать, что эти рекомендации относятся прежде всего к клиническим исследованиям. В обычной клинической практике тяжесть обострения определяют по степени выраженности симптомов (одышка), данным физикального обследования (частота дыхания (ЧД), пульс, аускультативная картина, наличие парадоксального пульса), результатам измерения ПСВ, напряжения кислорода в артериальной крови (РаО2) и/или напряжения углекислого газа в артериальной крови (РаСО2), степени насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом, сатурации кислорода (SрO2) (табл. 1). Ниже приведены критерии тяжелого и угрожающего жизни обострений БА, согласно Британскому соглашению по лечению БА [3].
Критерии тяжелого обострения БА:
• ПСВ 33–50% от лучшего или должного;
• ЧД ≥25/мин.;
• ЧСС (частота сердечных сокращений) ≥110/мин.;
• прерывистая речь.
Критерии жизнеугрожающего обострения у пациента с тяжелой БА:
• ПСВ <33% от лучшего или должного;
• SpO2 <92%;
• PaO2 <8 kPa;
• норма PaCO2 (4,6–6,0 kPa);
• «немое» легкое;
• цианоз;
• слабость дыхательной мускулатуры;
• аритмия;
• истощение, нарушенное сознание.
Скорость развития обострения БА может значительно варьировать у разных пациентов – от нескольких минут или часов до 2 нед., равно как и время разрешения обострения – от 5 до 14 дней. Обострения БА могут развиться у любого пациента, независимо от тяжести заболевания, но они считаются частым клиническим проявлением у пациентов с трудно контролируемой БА. В ходе исследовательской программы по изучению тяжелой БА в США было показано, что у больных тяжелой БА значимо чаще развиваются обострения, требующие госпитализации, в т.ч. в блок интенсивной терапии, а также назначения механической вентиляции легких, по сравнению с больными легкой и среднетяжелой БА (рис. 1) [4]. Ежегодная частота тяжелых обострений БА у больных с легкой, средней и тяжелой степенями БА составила 5, 13, 54%, а обострений, близких к фатальным, – 4, 6, 23% соответственно [4]. Вместе с тем из общего числа госпитализаций по поводу обострения БА 30–40% приходится на долю пациентов с легкой формой заболевания [5].
Среди причин обострений БА первое место занимают респираторные вирусные инфекции. Как известно, 85% обострений БА у детей и 60% у взрослых вызывается респираторными вирусами, преимущественно риновирусами [6, 7]. Кроме того, воздействие аллергена, особенно массивный контакт, также провоцирует обострение БА, а комбинация этих двух триггеров увеличивает риск развития обострения в несколько раз (ОШ 8,4; 95% CI, 2,1–32,8) [8].
Лечение обострения БА у взрослых
Больным с высоким риском развития тяжелых, фатальных обострений БА следует при начальных признаках развивающегося обострения немедленно обращаться за медицинской помощью. К этой группе относятся следующие больные:
– имеющие в анамнезе угрожающие жизни обострения БА, потребовавшие интубации и искусственной вентиляции легких;
– госпитализированные или обращавшиеся за неотложной помощью по поводу обострения БА в течение последнего года;
– постоянно получающие или недавно отменившие пероральные ГКС;
– не получающие ингаляционные ГКС (ИГКС);
– с высокой потребностью в короткодействующих β–агонистах (КДБА) (>1 ингалятора/мес.);
– с психическими заболеваниями или психосоциальными проблемами (употребление седативных и наркотических препаратов);
– с низкой приверженностью к лечению и не выполняющие назначения врача;
– курящие;
– с сенсибилизацией к Alternaria spp.
Степень тяжести обострения определяет стратегию и объем терапии. Пациенты с легкими и средней тяжести обострениями могут лечиться в амбулаторных условиях. Пациентов с тяжелыми обострениями следует лечить в стационаре в режиме интенсивной терапии. В таблице 2 представлены основные терапевтические возможности и лекарственные препараты для лечения обострений БА, согласно рекомендациям GINA и Британского торакального сообщества [1, 3].
Высокие дозы ингаляционных β2-агонистов являются первой линией терапии обострения БА и должны быть назначены как можно раньше! (Уровень доказательств А.)
При обострении БА в каждом случае требуются пересмотр базисной противоастматической терапии пациента и анализ причин развившегося обострения.
Показания для направления пациента в отделение реанимации и неотложной терапии:
1) необходимость вентиляционной поддержки;
2) при тяжелом или жизнеугрожающем обострении и отсутствии ответа на проводимую терапию, проявляющихся:
     – ухудшением ПСВ;
     – персистенцией или усугублением гипоксии;
     – гиперкапнией;
     – исследованием газов крови, показывающим ↑pH или ↓Н+;
     – истощением, слабым дыханием;
     – сонливостью, спутанностью сознания, измененным сознанием;
     – остановкой дыхания.
Терапия высокими дозами ИГКС, применяемыми с помощью небулайзера, в частности будесонидом 2 или 4 мг/сут за 4 приема, оказывалась столь же эффективной, как и терапия пероральными ГКС (преднизолон 40 мг/сут) [9]. Эта стратегия лечения обострения изучалась преимущественно у детей, однако и в исследовании у взрослых также продемонстрировала эффективность в отношении купирования обострений астмы различной степени тяжести [10]. Применение суспензии будесонида (2 мг 2 р./сут) через небулайзер в течение 5 дней сравнивалось с традиционной терапией обострения астмы преднизолоном 15 мг 2 р./сут у взрослых пациентов. Как показали результаты, обе стратегии лечения обострения БА оказались эффективными в отношении купирования симптомов обострения и восстановления функции легких [11]. Однако, безусловно, требуются дополнительные многоцентровые исследования для подтверждения эффективности стратегии применения высоких доз ИГКС в терапии обострений БА.
Профилактика обострений БА
Целями терапии БА являются достижение и поддержание контроля заболевания, определяемого минимальными (не более 2 случаев в неделю) дневными симптомами и потребностью в препаратах для их облегчения, отсутствием ночных симптомов и ограничения активности пациента, а также нормальной функцией легких. К числу важных составляющих общего контроля БА относятся снижение риска развития обострений, предотвращение снижения функции легких и развития нежелательных побочных эффектов лекарств (рис. 2) [12].
ИГКС – наиболее эффективная группа фармакологических препаратов в отношении достижения контроля и предотвращения обострений БА как у детей, так и у взрослых. Они особенно эффективны при эозинофильном воспалении, и титрация дозы ИГКС в соответствии с уровнем эозинофилов в индуцированной мокроте приводит к стабильному контролю и снижению числа обострений БА по сравнению с традиционной стратегией, основанной на мониторинге симптомов и функции легких [13]. Однако монотерапия ИГКС не у всех пациентов оказывается эффективной в отношении достижения контроля БА, т.к. в обычной клинической практике существует множество причин сниженного ответа на ИГКС (табл. 3).
Как видно из таблицы 3, в большинстве случаев оптимизировать ответ на ИГКС помогают длительно действующие β2-агонисты (ДДБА). ИГКС и ДДБА проявляют комплементарный эффект. ИГКС повышают экспрессию гена β2-адренорецептора, тем самым активируя синтез этих рецепторов и увеличивая их экспрессию на клеточной мембране, кроме того, ИГКС препятствуют десенситизации β2-адренорецепторов. Одновременно ДДБА активируют неактивные ГКС-рецепторы, делая их более чувствительными для стероидзависимой активации.
Клиническая эффективность комбинированных препаратов ИГКС/ДДБА проявляется в достижении контроля у большего числа больных и значимом уменьшении количества тяжелых обострений БА, что впервые было отмечено в исследовании FACET. В нем было показано, что добавление формотерола как к низкой, так и к высокой дозе будесонида приводит к существенному уменьшению числа обострений БА у пациента в год (рис. 3) [14].
Этот эффект был продемонстрирован в многочисленных исследованиях, в которых изучались различные комбинации ИГКС и ДДБА [15–17]. Cинергизм действия ИГКС и ДДБА проявляется в отношении уменьшения эозинофильного воспаления, предотвращения бронхоспазма и торможения ремоделирования бронхиальной стенки, что в конечном итоге приводит к эффективному контролю БА и снижению риска развития обострений.
Для комбинированного препарата БУД/ФОР (Симбикорт®) применяется стратегия лечения единым ингалятором, суть которой заключается в применении препарата как для длительного контроля в качестве базисной терапии, так и для купирования возникающих симптомов БА, что возможно благодаря быстрому наступлению бронхолитического эффекта формотерола (в течение 1–3 мин.). Кроме того, формотерол характеризуется дозозависимым бронхолитическим действием в отличие от сальметерола. Обоснованием стратегии единого ингалятора, помимо эффектов формотерола, является и дополнительный противовоспалительный эффект ИГКС, ингалируемого одновременно с формотеролом для купирования симптомов, что, как ожидалось, проявляется в дополнительном клиническом эффекте – снижении частоты развития обострений БА.
Эта стратегия изучалась в нескольких обширных сравнительных рандомизированных клинических исследованиях, которые продемонстрировали, что применение БУД/ФОР в режиме единого ингалятора снижает частоту тяжелых обострений БА, требующих госпитализации и назначения системных ГКС, уменьшает симптомы астмы и улучшает функцию легких при сравнении с терапией 4–кратной дозой будесонида или применением БУД/ФОР для поддерживающей терапии и КДБА для купирования симптомов [18–20]. Этот эффект наблюдался у пациентов с тяжелой и среднетяжелой БА, не контролируемой средними дозами ИГКС или их комбинацией с ДДБА, имеющих к тому же в анамнезе тяжелые обострения БА.
В настоящее время не до конца понятен механизм профилактического действия стратегии единого ингалятора в отношении обострений БА. По-видимому, увеличение дозы ИГКС одновременно с дополнительными ингаляциями ДДБА в период появления первых признаков обострения БА (нарастание симптомов БА продолжается обычно 5–7 дней) может предотвратить дальнейшее развитие обострения при условии, что пациент ощущает и адекватно оценивает эти симптомы. Ретроспективный анализ 5 больших рандомизированных клинических исследований (>12 тыс. пациентов) сравнительной эффективности БУД/ФОР, применяемого в режиме единого ингалятора, и различных режимов традиционной терапии показал преимущества данной стратегии на всех ступенях терапии (по GINA) в отношении снижения числа тяжелых обострений БА (рис. 4) [21].
Выше уже упоминалось, что самой частой причиной обострений БА у взрослых и детей являются вирусные респираторные инфекции, нередко приводящие к потере контроля и развитию обострения даже у пациентов с хорошо контролируемой астмой. Снижение риска их развития было показано на фоне терапии ИГКС/ДДБА по сравнению с монотерпией ИГКС [22], что еще раз свидетельствует о выраженном противовоспалительном эффекте комбинированных препаратов. Вариабельное течение БА зачастую требует быстрого реагирования на появление симптомов начинающегося обострения заболевания, и в этом отношении применение ИГКС «по требованию» (при появлении симптомов) после или одновременно с КДБА или ДДБА (формотерол) является перспективной стратегией [21, 23–25].
В обширном ретроспективном аналитическом исследовании изучали связь респираторных инфекций (простудных заболеваний) и тяжелых обострений БА у 12 507 больных, участвовавших в 5 крупных рандомизированных двойных слепых клинических исследованиях, в ходе которых оценивалась стратегия применения БУД/ФОР в режиме единого ингалятора в сравнении с другими режимами терапии (ИГКС/ДДБА в фиксированных тех же или более высоких дозах + КДБА или формотерол по потребности) [26]. Тяжелыми обострениями БА считались обострения, потребовавшие назначения системных ГКС на 3 и более дней и/или госпитализации, или обращения за неотложной помощью. Обострением БА, связанным с острой респираторной инфекцией (ОРИ), считалось обострение, развившееся в течение 14 дней с момента начала простудного заболевания.
Как и ожидалось, результаты анализа показали, что частота ОРИ не различалась между пациентами, получавшими разные режимы противоастматической терапии ИГКС/ДДБА (20–22% больных за год наблюдения). Увеличение частоты ОРИ отмечалось в осенне-зимний период, средняя продолжительность ОРИ составляла 7 дней. Частота тяжелых обострений БА была значимо ниже среди пациентов, получавших БУД/ФОР в режиме единого ингалятора, по сравнению с другими стратегиями + КДБА (9–13 и 12–22% соответственно). В период ОРИ также было отмечено преимущество БУД/ФОР в режиме единого ингалятора в отношении снижения риска обострений БА на 36% перед режимом поддерживающей терапии фиксированными дозами ИГКС/ДДБА + КДБА по потребности (рис. 5). Максимальная разница в частоте тяжелых обострений БА, связанных с ОРИ, была выявлена между режимами единого ингалятора БУД/ФОР (снижение обострений на 52%) и эквивалентными фиксированными дозами ИГКС/ДДБА + КДБА по потребности, что может указывать на значимость своевременного увеличения противовоспалительной противоастматической терапии с помощью дополнительных доз ИГКС в сочетании с ДДБА в отношении профилактики развития обострения БА.
Заключение
Обострения БА могут развиться у любых пациентов, независимо от тяжести заболевания, но чаще от них страдают больные тяжелой или трудной для контроля астмой. Предотвращение обострений БА является важным компонентом полноценного и стабильного контроля заболевания. ИГКС – наиболее эффективная группа фармакологических препаратов в отношении достижения контроля и предотвращения обострений БА как у детей, так и у взрослых. Комбинация ИГКС и ДДБА проявляет большую эффективность при регулярном применении у больных с симптомами астмы, не контролируемыми монотерапией ИГКС. Применение БУД/ФОР в режиме единого ингалятора оказалось эффективной стратегией в отношении снижения частоты тяжелых обострений БА, в т.ч. в результате ОРИ.

Литература
1. GINA, www.ginasthmaorg.org.
2. Reddel H.K., Taylor D.R., Bateman E.D. et al. An official American Thoracic Society/European Respiratory Society statement: asthma control and exacerbations: standardizing endpoints for clinical asthma trials and clinical practice // Am J Respir Crit Care Med. 2009. Vol. 180. Р. 59–99.
3. British Guideline on the Management of Asthma. A national clinical guideline. www.brit-thoracic.org.uk.
4. Moore W.C., Bleecker E.R., Curran-Everett D. et al. Characterization of the severe asthma phenotype by the National Heart, Lung, and Blood Institute’s Severe Asthma Research Program // J Allergy Clin Immunol. 2007. Vol. 119. Р. 405–413.
5. Pendergraft T.B., Stanford R.H., Beasley R. et al. Rates and characteristics of intensive care unit admissions and intubations among asthma related hospitalizations // Ann Allergy Asthma Immunol. 2004. Vol. 93. Р. 29–35.
6. Johnston S.L., Pattemore P.K., Sanderson G. et al. The relationship between upper respiratory infections and hospital admissions for asthma: a time-trend analysis // Am J Respir Crit Care Med. 1996. Vol. 154. Р. 654–660.
7. Johnston S.L., Pattemore P.K., Sanderson G. et al. Community study of role of viral infections in exacerbations of asthma in 9-11 year old children // BMJ. 1995. Vol. 310. Р. 1225–1229.
8. Green R.M., Custovic A., Sanderson G. et al. Synergism between allergens and viruses and risk of hospital admission with asthma: case-control study // BMJ. 2002. Vol. 324. Р. 763.
9. FitzGerald J.M., Shragge D., Haddon J. et al. A randomized controlled trial of high dose, inhaled budesonide versus oral prednisolone in patients discharged from the emergence department following an acute asthma exacerbation // Can Respir J. 2000. Vol. 7. Р. 61–67.
10. Volovitz B. Inhaled budesonide in the management of acute worsenings and exacerbations of asthma: a review of the evidence // Respir Med. 2007. Vol. 101 (4). Р. 685–695.
11. Chian C.F., Tsai C.L., Wu C.P. et al. Five-day course of budesonide inhalation suspension is as effective as oral prednisolone in the treatment of mild to severe acute asthma exacerbations in adults // Pulm Pharmacol Ther. 2011. Vol. 24 (2). Р. 256–260.
12. Bateman E.D., Reddel H.K., Friksson G. et al. Overall asthma control: The relationship between current control and future risk // The Journal of Allergy and Clinical Immunology. 2010. Vol. 125 (3). Р. 600–608.
13. Green R.H., Brightling C.E., McKenna S. et al. Asthma exacerbations and sputum eosinophil counts: a randomised controlled trial // Lancet. 2002. Vol. 360. Р. 1715–1721.
14. Pauwels R.A., Lofdahl C.G., Postma D.S., Tattersfield A.E., O’Byrne P., Barnes P.J. et al. Effect of inhaled formoterol and budesonide on exacerbations of asthma. Formoterol and Corticosteroids Establishing Therapy (FACET) International Study Group // N Engl J Med. 1997. Vol. 337. Р. 1405–1411.
15. Bateman E.D., Boushey H.A., Bousquet J. et al. Can guideline-defined asthma control be achieved? The Gaining Optimal Asthma Control study // Am J Respir Crit Care Med. 2004. Vol. 170. Р. 836–844.
16. Stanford R.H., Fuhlbrigge A., Riedel A., Rey G.G., Stempel D.A. An observational study of fixed dose combination fluticasone propionate/salmeterol or fluticasone propionate alone on asthma-related outcomes // Curr Med Res Opin. 2008. Vol. 24. Р. 3141–3148.
17. Papi A., Paggiaro P.L., Nicolini G. et al. Beclomethasone/formoterol versus budesonide/formoterol combination therapy in asthma // Eur Respir J. 2007. Vol. 29. Р. 682–689.
18. O’Byrne P.M., Bisgaard H., Godard P.P. et al. Budesonide/formoterol combination therapy as both maintenance and reliever medication in asthma // Am J Respir Crit Care Med. 2005. Vol. 171. Р. 129–136.
19. Rabe K.F., Atienza T., Magyar P. et al. Effect of budesonide in combination with formoterol for reliever therapy in asthma exacerbations: a randomised controlled, double-blind study // Lancet. 2006. Vol. 368. Р. 744–753.
20. Bousquet J., Boulet L.P., Peters M.J. et al. Budesonide/formoterol for maintenance and relief in uncontrolled asthma vs. high-dose salmeterol/fluticasone // Respir Med. 2007. Vol. 101. Р. 2437–2446.
21. Bateman E.D., Harrison T.W., Quirce S. et al. Overall asthma control achieved with budesonide/formoterol maintenance and reliever therapy for patients on different treatment steps // Respir Res. 2011. Vol. 12. Р. 38.
22. Prazma C.M., Kral K.M., Gul N. et al. Controller medications and their effects on asthma exacerbations temporally associated with upper respiratory infections // Respir Med. 2010. Vol. 104. Р. 780–787.
23. Papi A., Canonica G., Maestrelli P. et al. Rescue Use of Beclomethasone and Albuterol in a Single Inhaler for Mild Asthma // N Engl J Med. 2007. Vol. 356. Р. 2040–2052.
24. Calhoun W.J., Ameredes B.T., King T.S. et al. Comparison of Physician-, Biomarker-, and Symptom-Based Strategies for Adjustment of Inhaled Corticosteroid Therapy in Adults With Asthma: The BASALT Randomized Controlled Trial // JAMA. 2012. Vol. 308 (10). Р. 987–997.
25. Papi A., Corradi M., Pigeon-Francisco C. et al. Beclometasone-formoterol as maintenance and reliever treatment in patients with asthma: a double-blind, randomised controlled trial // Lancet Respir Med. 2013. Vol. 1. Р. 23–31.
26. Reddel H., Jenkins C., Quirce S. et al. Effect of different asthma treatments on risk of cold-related exacerbations // Eur Respir J. 2011. Vol. 38. Р. 584–593.