Обоснование клинического диагноза острый бронхит у детей

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü

Âîçðàñò: 15 ëåò (13.03.1997 ã.)

Äàòà ïîñòóïëåíèÿ â êëèíèêó: 19.09.2012 ã.

Äèàãíîç íàïðàâèâøåãî ó÷ðåæäåíèÿ: îñòðûé áðîíõèò.

Îêîí÷àòåëüíûé êëèíè÷åñêèé äèàãíîç:

Îñíîâíîå çàáîëåâàíèå — îñòðûé áðîíõèò

Îñëîæíåíèÿ îñíîâíîãî çàáîëåâàíèÿ — íåò

Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ — õðîíè÷åñêèé ãàéìîðèò

Æàëîáû áîëüíîãî

Íà ìîìåíò êóðàöèè áîëüíàÿ æàëóåòñÿ íà ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû 38,0, êàøåëü, íà çàëîæåííîñòü íîñà, ãîëîâîêðóæåíèå è îäûøêó. À òàêæå íà áîëü â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè.

Èñòîðèÿ æèçíè

Ñî ñëîâ áîëüíîé áûëî âûÿñíåíî, ÷òî îíà âòîðîé ðåáåíîê â ñåìüå. Êàê ïðîòåêàëà áåðåìåííîñòü åå ìàìû, è ïåðèîä íîâîðîæäåííîñòè áîëüíàÿ íå çíàåò. Æèëèùíî-áûòîâûå óñëîâèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíûå. Íàëè÷èå ó ðîäñòâåííèêîâ õðîíè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé, òóáåðêóëåçà, ñèôèëèñà, áîëåçíåé îáìåíà âåùåñòâ, à òàê æå íàëè÷èå ýíäîêðèííûõ ðàññòðîéñòâ, àëêîãîëèçìà — îòðèöàåò. Áîëüíàÿ ïîñåùàåò øêîëó, êîíòàêò ñ áîëüíûìè èíôåêöèîííûìè çàáîëåâàíèÿìè — îòðèöàåò. Íà äèñïàíñåðíîì ó÷åòå íå ñòîèò. Ïðèâèâêè ïî êàëåíäàðþ ïðîôèëàêòè÷åñêîé èììóíèçàöèè. Ðàíåå ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ: îñòðûé áðîíõèò, ãàéìîðèò, ÎÐÂÈ, ïðîòåêàëè áåç îñëîæíåíèé. Àëëåðãè÷åñêèå ðåàêöèè ìåäèêàìåíòîçíûå è ïèùåâûå îòðèöàåò. Âðåäíûå ïðèâû÷êè — êóðåíèå, ñòàæ 3 ãîäà.

Èñòîðèÿ çàáîëåâàíèÿ

Ïåðâûå ñèìïòîìû çàáîëåâàíèÿ: êàøåëü, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû 38,0, îäûøêà, ãîëîâîêðóæåíèå, áîëü â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè. Äî îáðàùåíèÿ ê ó÷àñòêîâîìó ïåäèàòîðó áîëåëà â òå÷åíèè 1 ñóòîê, ñàìîëå÷åíèå íå ïðîèçâîäèëà. Áûëà íàïðàâëåíà â ñòàöèîíàð äåòñêîé áîëüíèöû ¹ 3.

Íàñòîÿùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî

Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîé: ñðåäíåé òÿæåñòè. Ïîëîæåíèå àêòèâíîå, ñîçíàíèå — ÿñíîå. Âûðàæåíèå ëèöà — òîñêëèâîå, ñìóùåííîå.

Ìàññà òåëà — 58,5 êã.

Ðîñò — 165 ñì.

Îêðóæíîñòü ãîëîâû — 58 ñì.

Îêðóæíîñòü ãðóäè — 93 ñì.

Ñîîòíîøåíèå ðîñòà è âåñà — ãàðìîíè÷íîå. Ôèçè÷åñêîå ðàçâèòèå ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó.

Êîæíûå ïîêðîâû áëåäíûå, âëàæíûå, ÷èñòûå. Òóðãîð â íîðìå. Ãóáû (êðàñíàÿ êàéìà ãóá) êðàñíîãî öâåòà, ñëåãêà ñóõèå. Âûñûïàíèé, èçúÿçâëåíèé, òðåùèí — íåò. Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ïîëîñòè ðòà è äåñåí áëåäíî ðîçîâîãî öâåòà, âëàæíàÿ. Êðîâîèçëèÿíèé, èçúÿçâëåíèé íå îòìå÷àåòñÿ. Íà ñëèçèñòîé ùåê — òðåùèí, ÿçâ, îòïå÷àòêîâ çóáîâ — íåò. ßçûê ðîçîâàòî-êðàñíîãî öâåòà, ñîñî÷êè â íîðìå, íà êîðíå ÿçûêà áåëåñîâàòûé íàëåò. Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ãëîòêè ãèïåðåìèðîâàíà, çàäíÿÿ ñòåíêà ãëîòêè êðàñíîãî öâåòà, îòå÷íà. Íåáíûå ìèíäàëèíû ãèïåðòðîôèðîâàíû, âûñòóïàþò çà ïðåäåëû íåáíûõ äóæåê, ãèïåðåìèðîâàíû. Õàðàêòåð ñàëèâàöèè íîðìàëüíûé. Ñîñòîÿíèå ãèãèåíû ïîëîñòè ðòà óäîâëåòâîðèòåëüíîå.

Çóáíàÿ ôîðìóëà:

î Ï ïî

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

Î î

Ï — ïëîìáà. Î — îòñóòñòâóåò.

Ðàçâèòèå çóáî÷åëþñòíîé ñèñòåìû ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó.

Ôîðìà çóáíûõ ðÿäîâ:

— íà âåðõíåé ÷åëþñòè — ýëëèïñîâèäíàÿ.

— íà íèæíåé ÷åëþñòè — ïàðàáîëè÷åñêàÿ.

Òðåìû è äèàñòåìû îòñóòñòâóþò. Îòêðûâàíèå ðòà ñâîáîäíîå. Õàðàêòåð äâèæåíèé íèæíåé ÷åëþñòè ïëàâíûé. Äàííûå ïàëüïàöèè ãîëîâîê íèæíåé ÷åëþñòè — äâèæåíèÿ ãîëîâîê ñèíõðîííûå.

Äàííûå ïàëüïàöèè æåâàòåëüíûõ ìûøö — ìûøöû â òîíóñå, óïëîòíåíèé íåò, áåçáîëåçíåííû. Ñî ñëîâ áîëüíîé ïðîõîäèò îðòîäàíòè÷åñêîå ëå÷åíèå (1 ãîä) íà çóáàõ âåðõíåé è íèæíåé ÷åëþñòÿõ êåðàìè÷åñêèå áðåêåòû.

Òåëîñëîæåíèå — íîðìîñòåíè÷åñêîå. Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà ðàçâèòà óìåðåííî, ðàâíîìåðíî ðàñïðåäåëåíà, îòåêîâ, ïàñòîçíîñòè íåò. Òóðãîð ìÿãêèõ òêàíåé â íîðìå.

Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû: ïàëüïèðóþòñÿ ïîäíèæíå÷åëþñòíûå óçëû — óâåëè÷åíû â ðàçìåðàõ 1,5 ñì, áîëåçíåííû, ôîðìà — îâàëüíàÿ, êîíñèñòåíöèÿ ïëîòíàÿ. Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû ïîäâèæíûå — ëåãêî ñìåùàþòñÿ, íå ñïàÿíû ñ êîæåé è îêðóæàþùèìè òêàíÿìè. Ïîäáîðîäî÷íûå, çàòûëî÷íûå, øåéíûå, íàä- è ïîäêëþ÷è÷íûå, ïîäìûøå÷íûå, òîðàêàëüíûå è ïàõîâûå íå ïàëüïèðóþòñÿ.

Ìûøöû ðàçâèòû ñèììåòðè÷íî, ðàâíîìåðíî, òîíóñ â íîðìå, áåçáîëåçíåííûå ïðè ïàëüïàöèè è ïðè äâèæåíèè.

Êîñòíî-ñóñòàâíàÿ ñèñòåìà: êîíôèãóðàöèÿ ñóñòàâîâ áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé, äâèæåíèÿ àêòèâíûå â ïîëíîì îáúåìå, áåçáîëåçíåííûå ïðè äâèæåíèÿõ. Îòåêîâ íåò.

Îðãàíû äûõàíèÿ: ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè — íîðìîñòåíè÷åñêàÿ, ñèììåòðè÷íàÿ, äåôîðìàöèé è èñêðèâëåíèé íåò. Ïîëîæåíèå êëþ÷èö è ëîïàòîê â íîðìå. Ýïèãàñòðàëüíûé óãîë ïðÿìîé. Ïðîÿâëåíèé ðàõèòà (Ãàððèñîíîâà áîðîçäà, ÷åòêè) îòñóòñòâóþò.

Äûõàíèå: ðîòîâîå, æåñòêîå, ðèòìè÷íîå, ×ÄÄ — 18.  àêòå äûõàíèÿ ó÷àñòâóþò îáå ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè, âñïîìîãàòåëüíàÿ ìóñêóëàòóðà íå ó÷àñòâóåò. Îäûøêà ñìåøàííàÿ, êàøåëü ðåäêèé, ïðîäóêòèâíûé.

Ïåðêóññèÿ: êîðîáî÷íûé îòòåíîê ïåðêóòîðíîãî çóêà. Ãðàíèöû ëåãêèõ íå èçìåíåíû.

Àóñêóëüòàöèÿ: äûõàíèå — áðîíõèàëüíîå, æåñòêîå. Õðèïû âëàæíûå ñðåäíåïóçûð÷àòûå, çâó÷íûå. Êðåïèòàöèÿ, øóì òðåíèÿ ïëåâðû âûñëóøèâàþòñÿ.

Ñèñòåìà êðîâîîáðàùåíèÿ: ïðè îñìîòðå ñåðäå÷íîé îáëàñòè ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé íå âûÿâëåíî.

Ïàëüïàöèÿ: ñåðäå÷íûé è âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ïàëüïèðóþòñÿ â 5 ìåæðåáåðüå ê íàðóæè îò ñðåäíå êëþ÷è÷íîé ëèíèè.

Ïåðêóññèÿ: ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé è àáñîëþòíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè áåç èçìåíåíèé.

Àóñêóëüòàöèÿ: ñåðäå÷íûå òîíû ðèòìè÷íûå, ÿñíûå, çâó÷íûå. Øóìîâ íåò.

Ïóëüñ ëó÷åâîé àðòåðèè: 120 óä. â ìèí., ðèòìè÷íûé, âûñîêèé, ñðåäíåãî íàïðÿæåíèÿ. Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå: 110/73.

Ñèñòåìà ïèùåâàðåíèÿ è îðãàíû áðþøíîé ïîëîñòè.

Ãóáû êðàñíîãî öâåòà, ÷èñòûå. Ñëèçèñòàÿ ïîëîñòè ðòà áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, ÷èñòàÿ. Íåïðèÿòíûé, íèêîòèíîâûé çàïàõ èçî ðòà. ßçûê ðîçîâàòî êðàñíîãî öâåòà, âëàæíûé, ñîñî÷êîâûé ðèñóíîê áåç èçìåíåíèé. Íà êîðíå ÿçûêà áåëåñîâàòûé íàëåò. Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ãëîòêè ãèïåðåìèðîâàíà, çàäíÿÿ ñòåíêà ãëîòêè êðàñíîãî öâåòà, îòå÷íà. Íåáíûå ìèíäàëèíû ãèïåðòðîôèðîâàíû, âûñòóïàþò çà ïðåäåëû íåáíûõ äóæåê, ãèïåðåìèðîâàíû.

Æèâîò: îêðóãëûé, ñèììåòðè÷íûé. Âçäóòèå, âûïÿ÷èâàíèå, çàïàäåíèå, ðàñøèðåíèå âåí îòñóòñòâóþò.

Ïåðêóññèÿ è ïîêîëà÷èâàíèå: ïåðêóòîðíûé çâóê òèìïàíè÷åñêèé. Ïðè ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé, ñèìïòîì ôëþêòóàöèè îòñóòñòâóåò. Ñèìïòîìû Ùåòêèíà-Áëþìáåðãà è Ìåíäåëÿ îòðèöàòåëüíûå.

Ïå÷åíü: íèæíèé êðàé ïå÷åíè áåçáîëåçíåííûé, ìÿãêèé, ýëàñòè÷íûé, ãëàäêèé, âûñòóïàåò íà 2.5 ñì èç-ïîä ðåáåðíîé äóãè.

Ñåëåçåíêà: âèäèìîãî óâåëè÷åíèÿ íåò, êîíñèñòåíöèÿ ïëîòíàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ.

Ìî÷åïîëîâûå îðãàíû: ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Âûïÿ÷èâàíèÿ íàä ëîáêîì è â îáëàñòè ïî÷åê íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ãëóáîêàÿ ïàëüïàöèÿ â îáëàñòè ïî÷åê è ïðîåêöèè ìî÷åòî÷íèêîâ áåçáîëåçíåííàÿ, ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí. Ìî÷åèñïóñêàíèå 4-5 ðàç â äåíü, ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå. Öâåò ìî÷è ñâåòëî-æåëòûé. Äèçóðè÷åñêèõ ÿâëåíèé íåò.

Íåðâíàÿ ñèñòåìà: ñîçíàíèå — ÿñíîå, ïîâåäåíèå — ñïîêîéíàÿ, óëûá÷èâàÿ, äîáðîæåëàòåëüíàÿ äåâî÷êà. Ñîí â íîðìå. ×óâñòâèòåëüíîñòü ïîâåðõíîñòíàÿ, ãëóáîêàÿ áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé. Ñóõîæèëüíûå ðåôëåêñû â íîðìå.

Ðåçóëüòàòû äîïîëíèòåëüíîãî îáñëåäîâàíèÿ

1. Àíàëèç êðîâè:

Ýðèòðîöèòû — 5,0 10 /ë

Öâåòíîé ïîêàçàòåëü — 0,99

Ãåìîãëîáèí — 165 ã/ë

ÑÎÝ — 5 ìì/ã

Ëåéêîöèòû — 10,8 10 /ë

Ýîçèíîôèëû — 4

Íåéòðîôèëû: — ïàëî÷êè 10, — ñåãìåíò 56.

Ëèìôîöèòû — 22

Ìîíîöèòû — 8

Âûâîä: íåéòðîôèëåç ñî ñäâèãîì ëåéêîöèòàðíîé ôîðìóëû âëåâî.

2. Àíàëèç êðîâè íà ñàõàð:

Ãëþêîçà 4,4 ììîëü/ë.

3. Àíàëèç ìî÷è:

Öâåò — ñîëîìåííî-æåëòûé

Ïðîçðà÷íîñòü — ïîëè

Ðåàêöèÿ — êèñëàÿ

Óäåëüíûé âåñ — 1017

Áåëîê — ñëåäû

Ñàõàð — îòðèöàò.

Ïëîñêèé ýïèòåëèé — 4-6-8

Ëåéêîöèòû — 2-3-3

Ñëèçü — +

Âûâîä: íàáëþäàòü â äèíàìèêå ïîñëå ãèãèåíè÷åñêîé âàííû.

4. Ñîñêîá:

ßéöà îñòðèö íå îáíàðóæåíû.

5. Ðåíòãåíîãðàôèÿ.

Ëåãî÷íûé ðèñóíîê íå èçìåíåí. Êîðíè íå ðàñøèðåíû. Äèàôðàãìà è ñåðäöå â íîðìå.

Äèàãíîç îñíîâíîãî çàáîëåâàíèÿ è åãî îáîñíîâàíèå

Íà îñíîâàíèè äàííûõ èç àíàìíåçà: çàáîëåëà îñòðî, çàáîëåâàíèå íà÷àëîñü ñ êàøëÿ, íà âòîðîé äåíü ñîñòîÿíèå óõóäøèëîñü, ïîäíÿëàñü òåìïåðàòóðà 38,0, îáðàòèëàñü ïî ìåñòó æèòåëüñòâà ê ïåäèàòðó, ïîñëå îñìîòðà áûëî âûÿâëåíî: êîæíûå ïîêðîâû áëåäíûå, âëàæíûå. Ïðè àóñêóëüòàöèè — äûõàíèå æåñòêîå; õðèïû âëàæíûå ñðåäíåïóçûð÷àòûå ïî âñåì ïîëÿì. Áûëà íàïðàâëåíà ó÷àñòêîâûì ïåäèàòðîì â ñòàöèîíàð, ãäå áûëè ïðîèçâåäåíû äîïîëíèòåëüíûå èññëåäîâàíèÿ. Íà îñíîâàíèè âûøå ñêàçàííîãî ïîäòâåðæäàåòñÿ äèàãíîç: îñòðûé áðîíõèò.

Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç

Äíåâíèê

20.09.2012 ã.

Æàëîáû: êàøåëü, îäûøêà, ãîëîâîêðóæåíèå, áîëü â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè.

Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîé: ñðåäíåé òÿæåñòè. Ïîëîæåíèå àêòèâíîå, ñîçíàíèå — ÿñíîå. Âûðàæåíèå ëèöà — òîñêëèâîå, ñìóùåííîå.

Äûõàíèå: ðîòîâîå, æåñòêîå, ðèòìè÷íîå, ×ÄÄ — 20.  àêòå äûõàíèÿ ó÷àñòâóþò îáå ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè, âñïîìîãàòåëüíàÿ ìóñêóëàòóðà íå ó÷àñòâóåò. Îäûøêà ñìåøàííàÿ, êàøåëü ñóõîé, ðåäêèé, ïðîäóêòèâíûé.

Ñòóë — æèäêèé, 1 ðàç â äåíü, êàøåöåîáðàçíûé, öâåò íå èçìåíåí.

Íàçíà÷åíèÿ:

Ðåæèì — ïîñòåëüíûé.

Äèåòà — ñòîë ¹ 15

Ëåêàðñòâåííûå íàçíà÷åíèÿ — àìîêñèöèëèí 500 ìã 3 ðàçà â äåíü, ôåíêîðîë 0,025 ìã 2 ðàçà â äåíü, àìáðîáåíå 15ìë 3 ðàçà â äåíü, ëåâîìåêîëü â íîñ 3 ðàçà â äåíü.

Íåìåäèêàìåíòîçíûå íàçíà÷åíèÿ — èíãàëÿöèÿ ñ ìèíåëàëüíûìè ñîëÿìè 2 ðàçà â äåíü.

21.09.2012 ã.

Æàëîáû: êàøåëü, îäûøêà, ãîëîâîêðóæåíèå, áîëü â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè.

Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîé: ñðåäíåé òÿæåñòè. Ïîëîæåíèå àêòèâíîå, ñîçíàíèå — ÿñíîå. Âûðàæåíèå ëèöà — òîñêëèâîå, ñìóùåííîå.

Äûõàíèå: ðîòîâîå, æåñòêîå, ðèòìè÷íîå, ×ÄÄ — 20.  àêòå äûõàíèÿ ó÷àñòâóþò îáå ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè, âñïîìîãàòåëüíàÿ ìóñêóëàòóðà íå ó÷àñòâóåò. Îäûøêà ñìåøàííàÿ, êàøåëü ðåäêèé, ïðîäóêòèâíûé.

Ñòóë — æèäêèé, 1 ðàç â äåíü, êàøåöåîáðàçíûé, öâåò íå èçìåíåí.

Íàçíà÷åíèÿ:

Ðåæèì — ïîñòåëüíûé.

Äèåòà — ñòîë ¹ 15

Ëåêàðñòâåííûå íàçíà÷åíèÿ — àìîêñèöèëèí 500 ìã 3 ðàçà â äåíü, ôåíêîðîë 0,025 ìã 2 ðàçà â äåíü, àìáðîáåíå 15ìë 3 ðàçà â äåíü, ëåâîìåêîëü â íîñ 3 ðàçà â äåíü.

Íåìåäèêàìåíòîçíûå íàçíà÷åíèÿ — èíãàëÿöèÿ ñ ìèíåëàëüíûìè ñîëÿìè 2 ðàçà â äåíü.

24.09.2012 ã.

Æàëîáû: êàøåëü.

Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîé: óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ïîëîæåíèå àêòèâíîå, ñîçíàíèå — ÿñíîå. Âûðàæåíèå ëèöà — óëûá÷èâîå, ïîëîæèòåëüíîå.

Äûõàíèå: ðîòîâîå, æåñòêîå, ðèòìè÷íîå, ×ÄÄ — 18.  àêòå äûõàíèÿ ó÷àñòâóþò îáå ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè, âñïîìîãàòåëüíàÿ ìóñêóëàòóðà íå ó÷àñòâóåò. Êàøåëü ÷àñòûé, ïðîäóêòèâíûé, ìîêðîòà ñêóäíàÿ âÿçêàÿ.

Ñòóë — æèäêèé, 1 ðàç â äåíü, êàøåöåîáðàçíûé, öâåò íå èçìåíåí.

Íàçíà÷åíèÿ:

Ðåæèì — ïîñòåëüíûé.

Äèåòà — ñòîë ¹ 15

Ëåêàðñòâåííûå íàçíà÷åíèÿ — àìîêñèöèëèí 500 ìã 3 ðàçà â äåíü, ôåíêîðîë 0,025 ìã 2 ðàçà â äåíü, àìáðîáåíå 15ìë 3 ðàçà â äåíü, ëåâîìåêîëü â íîñ 3 ðàçà â äåíü.

Íåìåäèêàìåíòîçíûå íàçíà÷åíèÿ — èíãàëÿöèÿ ñ ìèíåëàëüíûìè ñîëÿìè 2 ðàçà â äåíü. ËÔÊ, äûõàòåëüíàÿ ãèìíàñòèêà.

áðîíõèò ðåöèäèâ äèàãíîç ëå÷åíèå

Ýïèêðèç

Áîëüíàÿ 13.03.1997 ãîäà ðîæäåíèÿ ïîñòóïèëà â ñòàöèîíàð äåòñêîé áîëüíèöû ¹ 3, 19.09.2012 ãîäà â ñîñòîÿíèè ñðåäíåé òÿæåñòè ñ æàëîáàìè íà ñóõîé êàøåëü, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû 38,0, îäûøêó, ãîëîâîêðóæåíèå, çàëîæåííîñòü íîñà.  ðåçóëüòàòå ïðîâåäåííîãî â ñòàöèîíàðå îáñëåäîâàíèÿ (îñìîòðà, ëàáîðàòîðíûõ àíàëèçîâ). À òàêæå ïðè àóñêóëüòàöèè ëåãêèõ âûñëóøèâàþòñÿ ïîñòîÿííûå âëàæíûå ñðåäíåïóçûð÷àòûå õðèïû. Äûõàíèå æåñòêîå, ðîòîâîå. ×ÄÄ ñîñòàâëÿåò 20 â 1 ìèíóòó, äûõàíèå ðèòìè÷íîå, ãëóáîêîå. Îáå ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè ïðèíèìàþò ó÷àñòèå â àêòå äûõàíèÿ. Îäûøêà ñìåøàííàÿ. Êàøåëü âëàæíûé, ïðîäóêòèâíûé. Ãðóäíàÿ êëåòêà ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííà. Ïåðêóòîðíûé çâóê íàä ëåãêèìè êîðîáî÷íûé. Àíàëèç êðîâè — íåéòðîôèëåç ñî ñäâèãîì ëåéêîöèòàðíîé ôîðìóëû âëåâî. Ðåíòãåíîãðàôèÿ — Ëåãî÷íûé ðèñóíîê íå èçìåíåí. Êîðíè íå ðàñøèðåíû. Äèàôðàãìà è ñåðäöå â íîðìå.

Äèàãíîç: îñòðûé áðîíõèò.

Ïî ïîâîäó âûÿâëåííîé ïàòîëîãèè áûëî íàçíà÷åíî ëå÷åíèå:

Ëåêàðñòâåííûå íàçíà÷åíèÿ — àìîêñèöèëèí 500 ìã 3 ðàçà â äåíü, ôåíêîðîë 0,025 ìã 2 ðàçà â äåíü, àìáðîáåíå 15ìë 3 ðàçà â äåíü, ëåâîìåêîëü â íîñ 3 ðàçà â äåíü.

Íåìåäèêàìåíòîçíûå íàçíà÷åíèÿ — èíãàëÿöèÿ ñ ìèíåëàëüíûìè ñîëÿìè 2 ðàçà â äåíü. ËÔÊ, äûõàòåëüíàÿ ãèìíàñòèêà.

Ïðîãíîç — áëàãîïðèÿòíûé.

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru

…

ÕÀÐÜÊÎÂÑÊÈÉ ÃÎÑÓÄÀÐÑÒÂÅÍÍÛÉ ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÈÉ ÓÍÈÂÅÐÑÈÒÅÒ

Êàôåäðà: Ïðîïåäåâòèêà äåòñêèõ áîëåçíåé

Çàâ. Êàôåäðîé: äîö. Ôðîëîâà Ò.Â.

ÈÑÒÎÐÈß ÁÎËÅÇÍÈ

Äèàãíîç êëèíè÷åñêèé: Îñòðûé áðîíõèò ïðîñòîé

Êóðàòîð – ñòóäåíòêà 3 êóðñà,

14 ãðóïïû,

2 ìåäèöèíñêîãî ôàêóëüòåòà

Ìàñëîâà Âàëåíòèíà Ñòåïàíîâíà

Õàðüêîâ, 2007 ãîä

ÑÓÁÚÅÊÒÈÂÍÎÅ ÎÁÑËÅÄÎÂÀÍÈÅ

Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü

Ôàìèëèÿ Çèîëêîâñêàÿ

Èìÿ Äèàíà

Îò÷åñòâî Âëàäèìèðîâíà

Âîçðàñò, ãîä ðîæäåíèÿ: 4 ãîäà, (17.03.03.)

Ìåñòî ïðîæèâàíèÿ: ã.Õàðüêîâ, Êîìèíòåðíîâñêèé ðàéîí, óë. Ñëèíüêî, 11/2 äåòñêèé äîì

Äàòà ïîñòóïëåíèÿ â ñòàöèîíàð 23.03.07

Êåì íàïðàâëåí: ÌÑÏ ¹1

Äèàãíîç íàïðàâèâøåãî ó÷ðåæäåíèÿ: ÎÐÂÈ. Îñòðûé áðîíõèò

Äèàãíîç ïðè ãîñïèòàëèçàöèè: îñòðûé áðîíõèò, ïðàâîñòîðîííÿÿ ïíåâìîíèÿ

Æàëîáû

Îñíîâíûå:
êàøåëü, íàñìîðê, áîëü â óõå;

Âòîðîñòåïåííûå:
ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî 390
Ñ;

Äåòàëèçàöèÿ æàëîá

Ãëàâíûå:
áîëüíàÿ ïðåäúÿâëÿåò æàëîáû íà êàøåëü âëàæíûé, ìàëîïðîäóêòèâíûé, êîòîðûé âîçíèêàåò íà ïðîòÿæåíèè äíÿ

ÀÍÀÌÍÅÇ ÁÎËÅÇÍÈ

Ñî ñëîâ ðàáîòíèêîâ ÌØÄ áîëååò ñ 19.03.2007 ãîäà, êîãäà âïåðâûå ïîÿâèëñÿ óìåðåííûé êàøåëü, ÷òî ïîñòåïåííî óñèëèâàëñÿ, âå÷åðîì ïîâûñèëàñü òåìïåðàòóðà. Ðàáîòíèêè äåòñêîãî äîìà ê âðà÷ó íå îáðàòèëèñü, ïîòîìó ÷òî ñ÷èòàëè, ÷òî ñèìïòîìû âðåìåííûå è ïðîéäóò ñàìîñòîÿòåëüíî. 21.03.07 ñîñòîÿíèå óõóäøèëîñü, â ñâÿçè ñ ÷åì 22.03.07 ïåðñîíàë äåòñêîãî äîìà äîñòàâèë áîëüíîãî ê äåòñêîé ïîëèêëèíèêå ¹1. Áûë îñìîòðåí îòîëàðèíãîëîãîì. Ïîñòàâëåí äèàãíîç: Îñòðîå ðåñïèðàòîðíîå âèðóñíîå çàáîëåâàíèå, ïîñëå ÷åãî áîëüíîé áûë äîñòàâëåí ìàøèíîé ñêîðîé ïîìîùè ê ÌÊÁ 17 ñ öåëüþ óòî÷íåíèÿ äèàãíîçà è ëå÷åíèÿ.

ÀÍÀÌÍÅÇ ÆÈÇÍÈ

Ñîáðàòü íå óäàëîñü.

Ðàññïðîñ ïî îáùåìó ñàìî÷óâñòâèþ

Îòìå÷àåò îáùóþ ñëàáîñòü íà ïðîòÿæåíèè äíÿ â ïîñëåäíèå ìåñÿöû.

Óòîìëÿåìîñòü, êîæíûé çóä, âûñûïàíèÿ íà êîæå, èçìåíåíèÿ âåñà îòðèöàåò.

Ðàññïðîñ ïî ñèñòåìàì

Ñèñòåìà îðãàíîâ äûõàíèÿ

Èçìåíåíèÿ ãîëîñà, áîëü â ãðóäíîé êëåòêå ïðè äûõàíèè, êðîâîõàðêàíüå îòðèöàåò.

Öåíòðàëüíàÿ íåðâíàÿ ñèñòåìà

Íà èçìåíåíèå ïàìÿòè, èçìåíåíèÿ íàñòðîåíèÿ, âíèìàíèÿ, ÷óâñòâèòåëüíîñòè êîæè æàëîá íå ïðåäúÿâëÿåò. Íàëè÷èå ïàðåñòåçèé, ñóäîðîã, ñëàáîñòè â êîíå÷íîñòÿõ, íàðóøåíèÿ êîîðäèíàöèè äâèæåíèé îòðèöàåò.

Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà

Íà áîëè â îáëàñòè ñåðäöà, îùóùåíèÿ «ïåðåáîåâ» â ðàáîòå ñåðäöà, ñåðäöåáèåíèé, íàëè÷èå îòåêîâ íå æàëóåòñÿ.

Ñèñòåìà îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ

Àïïåòèò ñîõðàíåí. Íà ñóõîñòü âî ðòó, ñëþíîòå÷åíèå, ïðèâêóñ âî ðòó, çàïàõ èçî ðòà, êðîâîòî÷èâîñòü äåñåí, îùóùåíèÿ áîëè â ÿçûêå, äèñïåïòè÷åñêèå ÿâëåíèÿ, áîëü â æèâîòå íå æàëóåòñÿ. Ãëîòàíèå è ïðîõîæäåíèå ïèùè ïî ïèùåâîäó ñâîáîäíîå. Äåôåêàöèÿ ðåãóëÿðíàÿ. Èçìåíåíèå öâåòà êàëà, êîíñèñòåíöèè, íàëè÷èå ïðèìåñåé, îòõîæäåíèå ëè÷èíîê ãåëüìèíòîâ, èçìåíåíèå êîëè÷åñòâà êàëà íå îòìå÷àåò.

Ìî÷åâûâîäÿùàÿ ñèñòåìà

Áîëü îòðèöàåò, ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, æàëîá íà áîëü ïðè ìî÷åèñïóñêàíèè, èçìåíåíèå ñòðóè ìî÷è, ÷óâñòâî íåïîëíîãî îïîðîæíåíèÿ ìî÷åâîãî ïóçûðÿ è âëèÿíèÿ èçìåíåíèÿ ïîëîæåíèÿ òåëà, ïåðåîõëàæäåíèÿ íà ìî÷åèñïóñêàíèÿ íå ïðåäúÿâëÿåò. Èçìåíåíèå ïðîçðà÷íîñòè, êîëè÷åñòâà, öâåòà, õàðàêòåðà, çàïàõà, íàëè÷èå ïðèìåñåé â ìî÷å îòðèöàåò.

Îïîðíî-äâèãàòåëüíàÿ ñèñòåìà

Íà áîëü â ñóñòàâàõ, êîñòÿõ è ìûøöàõ, ïðèïóõëîñòü ñóñòàâ, èõ ïîêðàñíåíèå íå æàëóåòñÿ.

Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà

Íà íàðóøåíèå ðàçâèòèÿ âîëîñÿíîãî ïîêðîâà íå æàëóåòñÿ. Èçìåíåíèé ñî ñòîðîíû êîæè íå îòìå÷àåò.

ÎÁÚÅÊÒÈÂÍÎÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈÅ. ÎÁÙÈÉ ÎÑÌÎÒÐ

Ñîñòîÿíèå áîëüíîé ñðåäíåé òÿæåñòè, êàïðèçíàÿ;

Ñîçíàíèå ÿñíîå.

Ïîëîæåíèå àêòèâíîå.

Îñàíêà ïðÿìàÿ.

Ïîõîäêà óâåðåííàÿ.

Àíòðîïîìåòðèÿ: Ðîñò 94 ñì, âåñ 12.500êã, îêðóæíîñòü ãîëîâû 48,0 ñì, îêðóæíîñòü ãðóäíîé êëåòêè 50 ñì, ôèçè÷åñêîå ðàçâèòèå ðåáåíêà ñîîòâåòñòâóåò ïîëó è âîçðàñòó.

Îöåíêà íåðâíî ïñèõè÷åñêîãî ðàçâèòèÿ: Íàñòðîåíèå ñïîêîéíîå, ñîí è àïïåòèò ñîõðàíåíû. Êîíòàêòèðóåò ñ îêðóæàþùèìè äåòüìè è âçðîñëûìè, èíòåðåñóåòñÿ èãðóøêàìè. Ìîòîðíûå è ôèçè÷åñêèå ôóíêöèè íà ìîìåíò îáñëåäîâàíèÿ â ïðåäåëàõ íîðìû.

Âûðàæåíèå ëèöà ñïîêîéíîå, îñìûñëåííîå.

Òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå, ñðåäíèé ðîñò, íîðìîñòåíèê.

Ïèãìåíòàöèÿ îòñóòñòâóåò, êîæíûå ýëåìåíòû, êðîâîèçëèÿíèÿ, ðàñ÷åñû, äåñòðóêòèâíûå èçìåíåíèÿ, ðóáöû îòñóòñòâóþò. Âëàæíîñòü óìåðåííàÿ, êîæà ýëàñòè÷íàÿ, òóðãîð ñîõðàíåí.

Âèäèìûå ñëèçèñòûå áëåäíî-ðîçîâûå, âëàæíûå, áåç âûñûïàíèé.

Îòåêè îòñóòñòâóþò.

Íîãòè ãëàäêèå, óìåðåííî âûïóêëûå, áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà ñ ìàòîâîé ïîâåðõíîñòüþ.

Îâîëîñåíèå ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó è ïîëó.

Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà: ðàçâèòèå äîñòàòî÷íîå, òîëùèíà ïîäêîæíîé ñêëàäêè 1,5 ñì, ðàñïðåäåëåíèå ðàâíîìåðíîå.

Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå ïàëüïèðóþòñÿ.

Ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà ðàçâèòà ñîîòâåòñòâåííî ïîëó è âîçðàñòó, ñèììåòðè÷íàÿ, ïðè ïàëüïàöèè ìûøå÷íàÿ ñèëà è òîíóñ ñîõðàíåíû, áåçáîëåçíåííà, àòðîôèé è ñóäîðîã íåò.

Êîñòíàÿ ñèñòåìà ðàçâèòà ñîîòâåòñòâåííî ïîëó è âîçðàñòó, áåç âèäèìîé äåôîðìàöèè, ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííàÿ.

Ñóñòàâû îáû÷íîé ôîðìû è ðàçìåðîâ, ñèììåòðè÷íûå, áåç âèäèìîé äåôîðìàöèè, àêòèâíûå è ïàññèâíûå äâèæåíèÿ ñâîáîäíûå, áåçáîëåçíåííûå, âûïîëíÿþòñÿ â ïîëíîì îáúåìå.

Øåÿ îáû÷íîé ôîðìû è ðàçìåðîâ, ñèììåòðè÷íàÿ, êîæà íå èçìåíåíà, âèäèìàÿ ïóëüñàöèÿ â îáëàñòè øåè îòñóòñòâóåò, äâèæåíèÿ ãîëîâû ñâîáîäíûå.

Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå ïàëüïèðóåòñÿ.

ÑÈÑÒÅÌÀ ÎÐÃÀÍÎÂ ÄÛÕÀÍÈß

Îñìîòð ãðóäíîé êëåòêè
: ãîëîñ íîðìàëüíûé, òèï äûõàíèÿ ãðóäíîé, äûõàíèå íîñîì, ×ÄÄ =25, îäûøêà îòñóòñòâóåò, îáå ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ.

Ïàëüïàöèÿ ãðóäíîé êëåòêè

Ïðè ïàëüïàöèè ãðóäíîé êëåòêè îòêëîíåíèé îò íîðì íå âûÿâëåíî.

Ïåðêóññèÿ ëåãêèõ

Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè ëåãêèõ íà âñåõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè îïðåäåëÿåòñÿ êîðîáî÷íûé çâóê. Ïðè òîïîãðàôè÷åñêîé ïåðêóññèè îïðåäåëÿåòñÿ îïóùåíèå íèæíèõ ãðàíèö ëåãêèõ, à òàêæå îãðàíè÷åíèå ïîäâèæíîñòè.

Àóñêóëüòàöèÿ ëåãêèõ

Àóñêóëüòàòèâíî íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ëåãêèõ îïðåäåëÿåòñÿ îñëàáëåííîå âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå, à òàêæå ñóõèå ðàññåÿííûå ìíîæåñòâåííûå õðèïû, áîëüøå ñïðàâà.

ÑÅÐÄÅ×ÍÎ-ÑÎÑÓÄÈÑÒÀß ÑÈÑÒÅÌÀ

Îñìîòð

Äåôîðìàöèè ãðóäíîé êëåòêè â îêîëîñåðäå÷íîé îáëàñòè íå âûÿâëåíî. Îïðåäåëÿåòñÿ âåðõóøå÷íûé òîë÷îê íà 1 ñì êíóòðè îò ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè â V ìåæðåáåðüå. Ïàòîëîãè÷åñêîé ïóëüñàöèè â îêîëîñåðäå÷íîé îáëàñòè â âèäå îòðèöàòåëüíîãî âåðõóøå÷íîãî òîë÷êà, ñåðäå÷íîãî òîë÷êà, ïóëüñàöèè âî âòîðîì ìåæðåáåðüå ñïðàâà è ñëåâà îò êðàÿ ãðóäèíû íå íàáëþäàåòñÿ. Íåò îòäàëåííîé ïóëüñàöèè íà øåå, â ÿðåìíîé âïàäèíå è ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè.

Ïàëüïàöèÿ

Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ïàëüïèðóåòñÿ â V ìåæðåáåðüå íà 1 ñì êíóòðè îò ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè. Åãî ïëîùàäü 2 ñì2
, ñðåäíåé ñèëû è âûñîòû. Ñèìïòîì «êîøà÷üåãî ìóðëûêàíèÿ» íå îïðåäåëÿåòñÿ.

Ïåðêóññèÿ ñåðäöà

Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñåðäöà: Ïðàâàÿ — 4 ìåæðåáåðüå íà 0,5ñì îò êðàÿ ãðóäèíû. Âåðõíÿÿ — 3 ìåæðåáåðüå ïî ëåâîé îêîëîãðóäèííîé ëèíèè. Ëåâàÿ — 0,8 ñì êíóòðè îò ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè. Êîíôèãóðàöèÿ ñåðäöà ñ óìåðåííî âûðàæåííîé ñåðäå÷íîé òàëèåé. Øèðèíà ñîñóäèñòîãî ïó÷êà 6 ñì. Ïîïåðå÷íèê ñåðäöà 12 ñì.

Àóñêóëüòàöèÿ

Ðèòì ñåðäå÷íîé äåÿòåëüíîñòè ïðàâèëüíûé. ×ÑÑ 90. Òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû. Ñåðäå÷íûå øóìû îòñóòñòâóþò.

Èññëåäîâàíèÿ ñîñóäîâ

Ïóëüñ îäèíàêîâûé íà îáåèõ ðóêàõ, ðèòìè÷åñêèé, ÷èñëî ïóëüñîâûõ âîëí 100 â ìèíóòó. Äåôèöèòà ïóëüñà íåò. Ïóëüñ óìåðåííîãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ, ñðåäíåé âåëè÷èíû è ñêîðîñòè.

Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå 110/70.

ÑÈÑÒÅÌÀ ÎÐÃÀÍÎÂ ÏÈÙÅÂÀÐÅÍÈß

Îñìîòð æèâîòà

Æèâîò îâàëüíîé ôîðìû, â ðàçìåðå íå óâåëè÷åí, ñèììåòðè÷íûé, ïåðåäíÿÿ ñòåíêà æèâîòà ïðèíèìàåò ó÷àñòèå â àêòå äûõàíèÿ, ïóïîê âòÿíóòûé, âûðàæåííîãî âåíîçíîãî ðèñóíêà, ðóáöîâ, âûñûïàíèé, òåëåàíãèîýêòàçèé, ðàñ÷åñîâ, ñëåäîâ îò ïðèìåíåíèÿ ãðåëêè, âèäèìîé ïóëüñàöèè è ïåðèñòàëüòèêè êèøå÷íèêà íå íàáëþäàåòñÿ.

Ïîâåðõíîñòíàÿ ïàëüïàöèÿ æèâîòà

Ïðè ïîâåðõíîñòíîé îðèåíòèðîâî÷íîé ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé, ðàñõîæäåíèÿ ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà íåò.

Ïðîíèêàþùàÿ ïàëüïàöèÿ æèâîòà

Ïðè ïðîíèêàþùåé ïàëüïàöèè æèâîòà â òî÷êàõ ïðîåêöèè æåë÷íîãî ïóçûðÿ, àïïåíäèêñà è ëóêîâèöû äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè áîëåçíåííîñòü îòñóòñòâóåò. Ñèìïòîì Ùåòêèíà-Áëþìáåðãà îòðèöàòåëüíûé.

Ãëóáîêàÿ, ñêîëüçÿùàÿ, ìåòîäè÷åñêàÿ ïàëüïàöèÿ ïî Îáðàçöîâó-Ñòðàæåñêî

Ïðè ãëóáîêîé ñêîëüçÿùåé ìåòîäè÷åñêîé ïàëüïàöèè ïî Îáðàçöîâó-Ñòðàæåñêî â ëåâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè ïàëüïèðóåòñÿ ñèãìîâèäíàÿ êèøêà â âèäå ãëàäêîãî, óìåðåííî ïëîòíîãî òÿæà òîëùèíîé 2-3ñì; îíà áåçáîëåçíåííàÿ, ëåãêî ñìåùàåòñÿ, íå óð÷èò, ïåðèñòàëüòèêà âÿëàÿ è ðåäêàÿ.  ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè ïàëüïèðóåòñÿ ñëåïàÿ êèøêà â âèäå ãëàäêîãî, ìÿãêîãî, ýëàñòè÷íîãî, íåìíîãî ðàñøèðåííîãî êíèçó öèëèíäðà òîëùèíîé 3-4ñì; îíà áåçáîëåçíåííàÿ, óìåðåííî ïîäâèæíàÿ, óð÷èò ïðè íàäàâëèâàíèè. Âîñõîäÿùèå è íèñõîäÿùèå îòäåëû òîëñòîé êèøêè ïàëüïèðóþòñÿ, ñîîòâåòñòâåííî, â îáëàñòè ïðàâîãî è ëåâîãî ôëàíêîâ â âèäå ïîäâèæíûõ, óìåðåííî ïëîòíûõ áåçáîëåçíåííûõ öèëèíäðîâ òîëùèíîé 2ñì. Ïîïåðå÷íûé îòäåë îáîäî÷íîé êèøêè îïðåäåëÿåòñÿ íà 2 ñì âûøå ïóïêà â âèäå ïîïåðå÷íî ëåæàùåãî, äóãîîáðàçíî âîãíóòîãî êíèçó, óìåðåííî ïëîòíîãî öèëèíäðà äèàìåòðîì îêîëî 2,5ñì, áåçáîëåçíåííîãî, êîòîðûé ëåãêî ñìåùàåòñÿ ââåðõ è êíèçó. Íà 4ñì âûøå ïóïêà ïàëüïèðóåòñÿ áîëüøàÿ êðèâèçíà æåëóäêà â âèäå ãëàäêîãî, ìÿãêîãî, ìàëîïîäâèæíîãî, áåçáîëåçíåííîãî âàëèêà. Ïå÷åíü, æåë÷íûé ïóçûðü, ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà è ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó: 9õ8õ7ñì. Ïåðêóññèÿ ñåëåçåíêè ïî Êóðëîâó: øèðèíà 4ñì, äëèííà 6ñì. Äîïîëíèòåëüíûå ïàòîëîãè÷åñêèå îáðàçîâàíèÿ â áðþøíîé ïîëîñòè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ïðèçíàêè ñêîïëåíèÿ ñâîáîäíîé æèäêîñòè â áðþøíîé ïîëîñòè íå îïðåäåëÿþòñÿ.

ÌÎ×ÅÂÛÄÅËÈÒÅËÜÍÀß ÑÈÑÒÅÌÀ

Îñìîòð ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè:

Ïîÿñíè÷íàÿ îáëàñòü ñèììåòðè÷íàÿ, ãèïåðåìèÿ è îòåê îòñóòñòâóþò.

Ïàëüïàöèÿ ïî÷åê, ìî÷åâîãî ïóçûðÿ è ìî÷åâûâîäÿùèõ ïóòåé:

Ïî÷êè, ìî÷åâîé ïóçûðü íå ïàëüïèðóþòñÿ. Áîëåçíåííîñòè â îáëàñòè ïðîåêöèè ìî÷åâûâîäÿùèõ ïóòåé íåò.

Ïåðêóññèÿ ïî÷åê è ìî÷åâîãî ïóçûðÿ:

Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí.  íàäëîáêîâîé îáëàñòè îïðåäåëÿåòñÿ òèìïàíè÷åñêèé ïåðêóòîðíûé çâóê.

Ìåíèíãèàëüíûé ñèìïòîì îòðèöàòåëüíûé.

ÔÎÐÌÈÐÎÂÀÍÈÅ ÏÐÅÄÂÀÐÈÒÅËÜÍÎÃÎ ÄÈÀÃÍÎÇÀ.

Íà îñíîâàíèè æàëîá áîëüíîãî íà êàøåëü, íàñìîðê, áîëü â óõå, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà ìîæíî ïðåäïîëîæèòü íàëè÷èå ó áîëüíîé îñòðîãî áðîíõèòà. Òàêæå íåëüçÿ èñêëþ÷èò íàëè÷èå ïðàâîñòîðîííåé ïíåâìîíèè.

ÏËÀÍ ÄÎÏÎËÍÈÒÅËÜÍÎÃÎ ÎÁÑËÅÄÎÂÀÍÈß

1. Àíàëèç êðîâè êëèíè÷åñêèé

2. Àíàëèç êðîâè íà RW

3. Àíàëèç êðîâè íà ÂÈ×

4. Îïðåäåëåíèå ãðóïïû êðîâè

5. Îïðåäåëåíèå ðåçóñ-ôàêòîðà

6. Àíàëèç ìî÷è êëèíè÷åñêèé

7. Àíàëèç êàëà íà ÿéöà ãëèñò

8. Ðåíòãåíîãðàôèÿ

Àíàëèç êðîâè íà
RW
:

Íåãàòèâíûé

Àíàëèç êðîâè íà ÂÈ×:

Íåãàòèâíûé

Îïðåäåëåíèå ãðóïïû êðîâè è ðåçóñ-ôàêòîðà:

Ãðóïïà êðîâè I (À)

Ðåçóñ-ôàêòîð Rh+

Àíàëèç êàëà íà ÿéöà ãëèñò: íåãàòèâíûé

Àíàëèç êðîâè êëèíè÷åñêèé 28.07.02

Ðåíòãåíîãðàôèÿ

Íà ðåíòãåíîãðàììå ãðóäíîé êëåòêè (ïîâîðîò âëåâî) èíôèëüòðàòèâíûå èçìåíåíèÿ íå îïðåäåëÿþòñÿ. Ëåãî÷íîé ðèñóíîê óñèëåí, îáîãàùåí, áîëüøå â ìåäèàëüíûõ îòäåëàõ ñ îáåèõ ñòîðîí. Êîðåíü ïðàâîãî ëåãêîãî ðàñøèðåí, âèçóàëèçèðóåòñÿ íå÷åòêî, ñëåâà – ïåðåêðûò ñðåäèííîé òíüþ. Ñèíóñû ñâîáîäíû. Êóïîëû äèàôðàãìû îïóùåíû, óïëîùåíû. Êîíòóðû ÷åòêèå. Ãèïåðïíåâìàòîç ëåãî÷íûõ ïîëåé. Ñðåäèííàÿ òåíü ïðîýêöèîííî ñìåùåíà âëåâî.

Äèàãíîç: Îñòðûé áðîíõèò.

ÔÎÐÌÓËÈÐÎÂÊÀ ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÎÃÎ ÄÈÀÃÍÎÇÀ

Íà îñíîâàíèè æàëîá íà êàøåëü, íàñìîðê, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà;

Àíàìíåçà áîëåçíè: ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíûì ñ 19.03.2007 ãîäà, êîãäà âïåðâûå ïîÿâèëñÿ óìåðåííûé êàøåëü, ÷òî ïîñòåïåííî óñèëèâàëñÿ, âå÷åðîì ïîâûñèëàñü òåìïåðàòóðà. 21.03.07 âîçíèêëî ñòàáèëüíîå ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà íà ïðîòÿæåíèè äíÿ, óñèëèëñÿ êàøåëü, íà÷àëñÿ íàñìîðê, â ñâÿçè ñ ÷åì 22.03.07 îáðàòèëèñü â äåòñêóþ ïîëèêëèíèêó ¹1. Áûë îñìîòðåí òåðàïåâòîì è îòîëàðèíãîëîãîì. Ïîñòàâëåí äèàãíîç: Îñòðîå ðåñïèðàòîðíîå âèðóñíîå çàáîëåâàíèå, ïîñëå ÷åãî áîëüíîé áûë íàïðàâëåí â ÌÊÁ ¹11 ñ öåëüþ óòî÷íåíèÿ äèàãíîçà è ëå÷åíèÿ;

Îáùåãî îñìîòðà áîëüíîãî: îáùåå ñîñòîÿíèå ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè, ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè| ëåãêèõ îïðåäåëÿåòñÿ êîðîáî÷íûé| çâóê, àóñêóëüòàòèâíî íà ôîíå æåñòêîãî äûõàíèÿ âûñëóøèâàþòñÿ ñóõèå õðèïû áîëüøå ñïðàâà;

Äîïîëíèòåëüíûõ ìåòîäîâ îáñëåäîâàíèÿ: ëåéêîöèòîç, óâåëè÷åíèå ÑÎÝ, óâåëè÷åíèå ñîäåðæèìîãî ïàëî÷êîÿäåðíûõ íåéòðîôèëîâ; çàêëþ÷åíèå ðåíòãåíîãðàôèè: îòìå÷àåòñÿ óâåëè÷åíèå ëåãî÷íîãî ðèñóíêà ñ îáåèõ ñòîðîí; Ìîæíî ïîñòàâèòü îêîí÷àòåëüíûé äèàãíîç, îñíîâíîé
: Îñòðûé áðîíõèò

ñîäåðæàíèå   .. 
37 
38 
39   ..