Обоснование хронического обструктивного бронхита
Îçíàêîìëåíèå ñ æàëîáàìè ïàöèåíòà: èçíóðÿþùåãî êàøëÿ ñ ãóñòîé âÿçêîé ìîêðîòîé, îùóùåíèÿ îçíîáà. Àíàëèç êëèíè÷åñêîãî îáîñíîâàíèÿ äèàãíîçà (õðîíè÷åñêîãî áðîíõèòà). Ðàññìîòðåíèå îñîáåííîñòåé ïëàíà îáñëåäîâàíèÿ áîëüíîé. Õàðàêòåðèñòèêà íàçíà÷åííîãî ëå÷åíèÿ.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
ÏÀÑÏÎÐÒÍÀß ×ÀÑÒÜ
Ôàìèëèÿ, èìÿ, îò÷åñòâî: Ëåâêèíà Âàëåíòèíà Àëåêñàíäðîâíà
Ïîë: æåíñêèé
Âîçðàñò: 67 ëåò
Ïîñòîÿííîå ìåñòî æèòåëüñòâà: ã. Ìîñêâà, Ïàðêîâàÿ 4-ÿ óëèöà ä. 8 êâ. 6
Ïðîôåññèÿ: ïåíñèîíåð
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ â ñòàöèîíàð: 23.03.2014
Äàòà êóðàöèè: 26.03.2014
ÆÀËÎÁÛ ÏÐÈ ÏÎÑÒÓÏËÅÍÈÈ
Æàëîáû íà ñëàáîñòü, îòäûøêó, èçíóðÿþùèé êàøåëü ñ ãóñòîé âÿçêîé ìîêðîòîé, îùóùåíèå îçíîáà, ãîëîâîêðóæåíèå ïðè õîäüáå. Òåìïåðàòóðà òåëà ïîäíèìàëàñü äî 39îÑ.
ANAMNESIS MORBI
Áîëåëà â òå÷åíèå äâóõ äíåé, âûçâàëà «Ñêîðóþ ïîìîùü» ïî ïîâîäó âûñîêîé òåìïåðàòóðû è çàòðóäíåííîãî äûõàíèÿ, áûëà ãîñïèòàëèçèðîâàíà ñ äèàãíîçîì «îáñòðóêòèâíûé áðîíõèò è äûõàòåëüíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü 1-2 ñòåïåíè» Äî ãîñïèòàëèçàöèè ïðèíèìàëà àíòèáèîòèêè, îòõàðêèâàþùèå (áðîìãåêñèí) è æàðîïîíèæàþùèå (òåðàôëþ) ñðåäñòâà.
Áîëåå 15 ëåò áîëååò àðòåðèàëüíîé ãèïåðòåíçèåé ñ ïîäúåìàìè àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ äî 250/80 ìì ðò.ñò., àäàïòèðîâàíà ê àðòåðèàëüíîìó äàâëåíèþ 140/80 ìì ðò.ñò.  òå÷åíèå øåñòè ëåò ñòðàäàåò ìåðöàòåëüíîé àðèòìèåé â ïîñòîÿííîé ôîðìå, à òàê æå èøåìè÷åñêîé áîëåçíüþ ñåðäöà (ñòåíîêàðäèÿ íàïðÿæåíèÿ II-III ñòåïåíè). Ïðèíèìàåò àìëîòîï, äèãîêñèí, ôóðîñåìèä.  àíàìíåçå ñàõàðíûõ äèàáåò II òèïà, ïî ïîâîäó êîòîðîãî ïðèíèìàåò äèàáåòîí. Îòìå÷àþòñÿ ïåðèîäè÷åñêèå îòåêè íîã, èìååòñÿ õðîíè÷åñêàÿ ïî÷å÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü. Òðè ãîäà íàçàä âûÿâëåí õðîíè÷åñêèõ áðîíõèò, îáîñòðåíèå êîòîðîãî ïðîèçîøëî 23.03.2014, êîãäà âîçíèêëè ïåðå÷èñëåííûå æàëîáû.
ANAMNESIS VITAE
Ðîäèëàñü 1 ÿíâàðÿ 1946 ãîäà â Ìîñêâå. Ðîäèëàñü â ñðîê. Âñêàðìëèâàëàñü ìîëîêîì ìàòåðè. Ðîñëà è ðàçâèâàëàñü íîðìàëüíî. Ïîñëå îêîí÷àíèÿ øêîëû îêîí÷èëà ìåäèöèíñêîå ó÷èëèùå. 12 ëåò ðàáîòàëà íà çàâîäå ïî ïðîèçâîäñòâó ýïîêñèäíûõ ñìîë.  íàñòîÿùåå âðåìÿ íå ðàáîòàåò. Íå çàìóæåì. Èìååò äâîèõ äåòåé, êîòîðûå æèâóò îòäåëüíî.
Áûòîâîé àíàìíåç: Ïðîæèâàåò îäíà â îäíîêîìíàòíîé êâàðòèðå â Ìîñêâå. Äåòè ðåãóëÿðíî åå íàâåùàþò. Ìàòåðèàëüíîå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ïèòàåòñÿ ðåãóëÿðíî. Ïðèäåðæèâàåòñÿ äèåòû èç-çà ñàõàðíîãî äèàáåòà.
Ïðîôåññèîíàëüíûé àíàìíåç: â òå÷åíèè 12 ëåò ðàáîòàëà íà çàâîäå ïî ïðîèçâîäñòâó ýïîêñèäíûõ ñìîë. Íàëè÷èå ïðîôåññèîíàëüíûõ âðåäíîñòåé íà ïðîèçâîäñòâå — îòðèöàåò.
Ïðèâû÷íûå èíòîêñèêàöèè: îòðèöàåò.
Ñåìåéíûé àíàìíåç, íàñëåäñòâåííîñòü: ðîäèòåëè è äåòè ïðåäðàñïîëîæåíû ê ãíîéíî-êàòàðàëüíûì âîñïàëèòåëüíûì çàáîëåâàíèÿì âåðõíèõ äûõàòåëüíûõ ïóòåé.
Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ: â äåòñòâå: êîðü, âåòðÿíêà, ñêàðëàòèíà.  ïîñëåäóþùåì ÷àñòî áîëåëà àíãèíîé, ãðèïïîì è äðóãèìè ïðîñòóäíûìè çàáîëåâàíèÿìè. Èç îïåðàòèâíûõ âìåøàòåëüñòâ — ðîäû è ìíîæåñòâåííûå àáîðòû.
Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé àíàëèç: êîíòàêò ñ ëèõîðàäÿùèìè è èíôåêöèîííûìè áîëüíûìè — îòðèöàåò.  ýíäåìè÷åñêèõ è ýïèçîîòè÷åñêèõ î÷àãàõ íå áûëà. Èíúåêöèé, îïåðàöèé, ñàíàöèé ïîëîñòè ðòà, äðóãèõ ìåäèöèíñêèõ ìàíèïóëÿöèé, íàðóøàþùèõ öåëîñòíîñòü êîæíûõ ïîêðîâîâ è ñëèçèñòûõ â òå÷åíèå 6-12 ìåñÿöåâ íå âûïîëíÿëîñü.
Àëëåðãè÷åñêèé àíàìíåç: íå îòÿãîùåí. Àëëåðãè÷åñêèõ ðåàêöèé, íåïåðåíîñèìîñòè ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ — íå îòìå÷àëîñü.
STATUS PRESENS
Îáùåå ñîñòîÿíèå: ñðåäíåé òÿæåñòè. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Ïîëîæåíèå àêòèâíîå.
Âûðàæåíèå ëèöà: ñïîêîéíîå.
Íàðóøåíèå îñàíêè: íå âûÿâëåíî. Ïîõîäêà íå íàðóøåíà. Òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå. Êîíñòèòóöèÿ íîðìîñòåíè÷åñêàÿ. Ðîñò — 166 ñì., âåñ — 70 êã.
Êîæíûå ïîêðîâû: óìåðåííî áëåäíûå, îáû÷íîé âëàæíîñòè, ÷èñòûå, òóðãîð êîæè ñíèæåí.
Íîãòåâûå ïëàñòèíû: íîðìàëüíîé ïðîçðà÷íîñòè, ïîâåðõíîñòü ðîâíàÿ. Ðîñò âîëîñ íàðóøåí.
Ïîäêîæíàÿ êëåò÷àòêà: âûðàæåíà óìåðåííî. Èìåþòñÿ íåáîëüøèå îòåêè íîã.
Ëèìôàòè÷åñêàÿ ñèñòåìà: ðåãèîíàðíûå ëèìôîóçëû (çàòûëî÷íûå, çàäíèå øåéíûå, íàäêëþ÷è÷íûå, ïîäìûøå÷íûå, ëîêòåâûå, ïàõîâûå) íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Ìûøå÷íàÿ è êîñòíî-ñóñòàâíàÿ ñèñòåìà: Êîñòíî-ìûøå÷íûé àïïàðàò áåç âèäèìûõ èçìåíåíèé, ìûøöû áåçáîëåçíåííû. Òîíóñ ìûøö íîðìàëüíûé. Ñóñòàâû áåç âèäèìîé äåôîðìàöèè, äâèæåíèÿ â ïîëíîì îáúåìå, êîæíûå ïîêðîâû íàä íèìè íîðìàëüíîé îêðàñêè. Ïðè èõ ïàëüïàöèè èçìåíåíèÿ îêîëîñóñòàâíûõ òêàíåé, à òàêæå áîëåçíåííîñòè íå âûÿâëåíî. Êîíòðàêòóð è î÷àãîâ óïëîòíåíèÿ íå âûÿâëåíî. Îáúåì ïàññèâíûõ è àêòèâíûõ äâèæåíèé ñîõðàíåí â ïîëíîé ìåðå.
Ñèñòåìà îðãàíîâ äûõàíèÿ
Äûõàíèå ÷åðåç íîñ ñâîáîäíîå. ×èñëî äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé â ìèíóòó — 18. Ðèòì äûõàíèÿ ïðàâèëüíûé. Åñòü âûäåëåíèÿ èç íîñîâûõ õîäîâ. Ãîëîñ ñèïëûé. Ïðè îñìîòðå çåâ ãèïåðåìèðîâàí, ìèíäàëèíû íå âûõîäÿò çà êðàÿ íåáíûõ äóæåê, â ëàêóíàõ ìèíäàëèí ïðîáîê íåò. Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè — ïðàâèëüíàÿ, äåôîðìàöèé íåò. Ýïèãàñòðàëüíûé óãîë ïðÿìîé. Ïîä è íàäêëþ÷è÷íûå ÿìêè íå âûáóõàþò, èìåþò ïðàâèëüíóþ ôîðìó.
Ïàëüïàöèÿ ãðóäíîé êëåòêè: áåçáîëåçíåííàÿ. Ïðè îùóïûâàíèè ðåáåð öåëîñòíîñòü èõ íå íàðóøåíà, ïîâåðõíîñòü ãëàäêàÿ. Ïðè ñäàâëåíèè ãðóäíàÿ êëåòêà óïðóãàÿ, ïîäàòëèâàÿ. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå — íîðìàëüíîå, îäèíàêîâîå íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè.
Ñðàâíèòåëüíàÿ ïåðêóññèÿ: ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè íàä ñèììåòðè÷íûìè ó÷àñòêàìè ãðóäíîé êëåòêè ñïðàâà è ñëåâà îïðåäåëÿåòñÿ ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê. Íåçíà÷èòåëüíîå ïðèòóïëåíèå ïåðêóòîðíîãî çâóêà íàä ëåãêèìè.
Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ:
Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê
Ñïåðåäè ñïðàâà: 3 ñì âûøå óðîâíÿ êëþ÷èöû.
Ñïåðåäè ñëåâà: 3 ñì âûøå óðîâíÿ êëþ÷èöû.
Ñçàäè ñïðàâà: íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà VII øåéíîãî ïîçâîíêà.
Ñçàäè ñëåâà: íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà VII øåéíîãî ïîçâîíêà.
Øèðèíà ïîëåé Êðåíèãà: ñïðàâà -6ñì, ñëåâà — 6ñì.
Àóñêóëüòàöèÿ: äûõàíèå — æåñòêîå. Áîëüøîå êîëè÷åñòâî ðàññåÿííûõ ñóõèõ õðèïîâ, â íèæíèõ îòäåëàõ ëåãêèõ — âëàæíûå ìåëêîïóçûð÷àòûå íåçâîíêèå õðèïû, èñ÷åçàþùèå ïîñëå êàøëÿ. Øóìà òðåíèÿ ïëåâðû, êðåïèòàöèè íå îáíàðóæèâàåòñÿ.
Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà
Îñìîòð ïðåêàðäèàëüíîé îáëàñòè: îáëàñòü ñåðäöà íå èçìåíåíà. Ïàòîëîãè÷åñêèõ ïóëüñàöèé â ïðåêàðäèàëüíîé îáëàñòè âèçóàëüíî íå îïðåäåëÿåòñÿ.
Îñìîòð ïîâåðõíîñòíûõ ñîñóäîâ: ïóëüñàöèè ïîâåðõíîñòíûõ àðòåðèé øåè è êîíå÷íîñòåé âèçóàëüíî íå îïðåäåëÿåòñÿ, ïîäêîæíûå âåíû øåè è êîíå÷íîñòåé íå èçìåíåíû.
Ïàëüïàöèÿ ïðåêàðäèàëüíîé îáëàñòè: âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ïàëüïèðóåòñÿ â V ìåæðåáåðüå íà 1 ñì ëåâåå îò ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè, íåñêîëüêî óñèëåí. Ñåðäå÷íûé òîë÷îê íå îïðåäåëÿåòñÿ. Äðóãèõ ïàòîëîãè÷åñêèõ ïóëüñàöèé, à òàêæå òàêèõ ïàëüïàòîðíûõ ôåíîìåíîâ êàê ñèñòîëè÷åñêîå è äèàñòîëè÷åñêîå äðîæàíèå ïðè ïàëüïàöèè ïðåêîðäèàëüíîé îáëàñòè íå îïðåäåëÿåòñÿ.
Ïåðêóññèÿ ñåðäöà: Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè: — ïðàâàÿ ïî ïðàâîìó êðàþ ãðóäèíû, â IV ìåæðåáåðüå; ëåâàÿ — íà 3 ñì êíàðóæè îò ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè (ñìåùåíà âëåâî íà 1 ñì) â V ìåæðåðáåðüå; âåðõíÿÿ — íèæíèé êðàé III ðåáðà. Ïîïåðå÷íèê îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñåðäöà ðàâåí 18 ñì. Ãðàíèöû àáñîëþòíîé òóïîñòè ñåðäöà: — ïðàâàÿ — ëåâûé êðàé ãðóäèíû; ëåâàÿ ïî ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè; âåðõíÿÿ — íà óðîâíå IV ðåáðà. Ïðàâàÿ è ëåâàÿ ãðàíèöà ñîñóäèñòîãî ïó÷êà ðàñïîëàãàþòñÿ âî âòîðîì ìåæðåáåðüå ïî ñîîòâåòñòâóþùèì êðàÿì ãðóäèíû. Ïîïåðå÷íèê ñîñóäèñòîãî ïó÷êà — 5 ñì.
Àóñêóëüòàöèÿ ñåðäöà: ðèòì íåïðàâèëüíûé. Âî âñåõ òî÷êàõ àóñêóëüòàöèè îòìå÷àþòñÿ çíà÷èòåëüíûå êîëåáàíèÿ èíòåíñèâíîñòè I òîíà. Âî 2 òî÷êå àóñêóëüòàöèè — II òîí çíà÷èòåëüíî ãðîì÷å I òîíà. Ïàòîëîãè÷åñêèõ øóìîâ íå îáíàðóæåíî. ×èñëî ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé — 78 óäàðîâ â ìèíóòó.
Èññëåäîâàíèå àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ è àðòåðèàëüíîãî ïóëüñà: Íà ìîìåíò èññëåäîâàíèÿ àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå íà ïðàâîé ðóêå 140/80, íà ëåâîé ðóêå 135/76. Ïóëüñ íà ëó÷åâûõ àðòåðèÿõ ðèòìè÷íûé, îáû÷íîãî íàïîëíåíèÿ, ÷èñëî ïóëüñîâûõ óäàðîâ 53 â ìèíóòó. Ïóëüñàöèÿ íà îáùåé ñîííîé àðòåðèè ñèììåòðè÷íà ñ îáåèõ ñòîðîí. Ïóëüñàöèÿ íàä êëþ÷èöåé ó íàðóæíîãî êðàÿ êèâàòåëüíîé ìûøöû (à.à. subclavia) — ñèììåòðè÷íà ñ îáåèõ ñòîðîí. Òàêæå ñèììåòðè÷íà ïóëüñàöèÿ ïîäìûøå÷íûõ è ïëå÷åâûõ àðòåðèé ñ îáåèõ ñòîðîí. Ïóëüñàöèÿ íà äðóãèõ ïåðèôåðè÷åñêèõ àðòåðèÿõ âèñî÷íûõ (à.à. temporalis); áåäðåííûõ (à.à. femoralis); ïîäêîëåííûõ (à.à. poplitea); çàäíå-áîëüøåáåðöîâûõ (à.à. tibialis posterior); òûëà ñòîïû (à.à. dorsalis pedis) — íå îñëàáëåíà, ñèììåòðè÷íà ñ îáåèõ ñòîðîí.
Ñèñòåìà îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ
Ñëèçèñòûå îáîëî÷êè ïîëîñòè ðòà íîðìàëüíîé îêðàñêè è âëàæíîñòè, èçìåíåíèé íå íàáëþäàåòñÿ. Çàïàõ èçî ðòà îáû÷íûé. ßçûê íîðìàëüíîãî ðàçìåðà, áëåäíî-ðîçîâûé, â ïðèêîðíåâîé è öåíòðàëüíîé ÷àñòè îáëîæåí óìåðåííî âûðàæåííûì áåëûì íàëåòîì. Ñîñî÷êîâûé ñëîé âûðàæåí óìåðåííî. Çóáû òðåáóþò ñàíàöèè. Äåñíû íîðìàëüíîé îêðàñêè, êðîâîòî÷èâîñòü îòñóòñòâóåò. Àïïåòèò ñîõðàíåí, æàëîáû íà áîëè è íåïðèÿòíûå îùóùåíèÿ â îáëàñòè æèâîòà îòñóòñòâóþò. Òîøíîòû, îòðûæêè è èçæîãè íåò. Æåâàíèå è ãëîòàíèå ñâîáîäíîå è áåçáîëåçíåííîå. Æèâîò íîðìàëüíîé ôîðìû, ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Âûáóõàíèÿ ïîäêîæíûõ âåí æèâîòà íå íàáëþäàåòñÿ. Âèäèìîé íà ãëàç ïàòîëîãè÷åñêîé ïåðèñòàëüòèêè íåò. Æèâîò ñâîáîäíî ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Ñòóë íîðìàëüíûé, äåôåêàöèÿ ðåãóëÿðíàÿ, æàëîáû íà äèñïåïòè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà îòñóòñòâóþò.
Ïîâåðõíîñòíàÿ ïàëüïàöèÿ æèâîòà.
Ïðè ïîâåðõíîñòíîé (îðèåíòèðîâî÷íîé) ïàëüïàöèè — ïåðåäíÿÿ áðþøíàÿ ñòåíêà ìÿãêàÿ, ïîäàòëèâàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ, ïàòîëîãè÷åñêîå íàïðÿæåíèå ìûøö îòñóòñòâóåò. Ñèìïòîìû Ùåòêèíà-Áëþìáåðãà è Êóðâóàçüå îòðèöàòåëüíûå. Ïàëüïàöèÿ â òî÷êå Ìàê-Áóðíåÿ — áåçáîëåçíåííàÿ. Ïðè èññëåäîâàíèè ñëàáûõ ìåñò ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè (ïóïî÷íîå êîëüöî, àïîíåâðîç áåëîé ëèíèè æèâîòà, ïàõîâûå êîëüöà) — ãðûæåâûõ âûïÿ÷èâàíèé íå îáíàðóæåíî.
Ïðè ïåðêóññèè æèâîòà îòìå÷àåòñÿ óìåðåííûé òèìïàíèò ðàçëè÷íîé ñòåïåíè âûðàæåííîñòè. Ìåòîäîì ïåðêóññèè è ôëþêòóàöèè ñâîáîäíàÿ æèäêîñòü â áðþøíîé ïîëîñòè íå âûÿâëÿåòñÿ.
Ãëóáîêàÿ ìåòîäè÷åñêàÿ ñêîëüçÿùàÿ ïàëüïàöèè æèâîòà ïî ìåòîäó Îáðàçöîâà-Ñòðàæåñêî-Âàñèëåíêî:
Êèøå÷íèê
— Ñèãìîâèäíàÿ êèøêà ïàëüïèðóåòñÿ â ëåâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè íà ãðàíèöå ñðåäíåé è íèæíèõ òðåòåé l. spinoumbilicalis sinistra, íà ïðîòÿæåíèè 15 ñì â âèäå ãëàäêîãî, óìåðåííî ïëîòíîãî òÿæà äèàìåòðîì ñ áîëüøîé ïàëåö ðóêè, ëåãêî ñìåùàþùåãîñÿ ïðè ïàëüïàöèè â ïðåäåëàõ 4-5 ñì. Áåçáîëåçíåííà, íå óð÷èò, ïåðèñòàëüòèðóåò âÿëî è ðåäêî.
— Ñëåïàÿ êèøêà ïàëüïèðóåòñÿ â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè íà ãðàíèöå ñðåäíåé è íàðóæíîé òðåòåé l. spinoumbilicalis dextra, â âèäå ãëàäêîãî ìÿãêîýëàñòè÷åñêîãî öèëèíäðà äèàìåòðîì â äâà ïîïåðå÷íûõ ïàëüöà, ñ çàêðóãëåííûì äíîì; áåçáîëåçíåííàÿ, óìåðåííî ïîäâèæíîãî. Óð÷èò ïðè ïàëüïàöèè.
— Àïïåíäèêñ íå ïàëüïèðóåòñÿ.
— Òåðìèíàëüíûé îòäåë ïîäâçäîøíîé êèøêè: ïàëüïèðóåòñÿ â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè â âèäå ãëàäêîãî, ïëîòíîãî, ïîäâèæíîãî, áåçáîëåçíåííîãî òÿæà äëèííîé 10-15 ñì äèàìåòðîì ñ ìèçèíåö. Ïðè ïàëüïàöèè îòìå÷àåòñÿ âûðàæåííîå óð÷àíèå.
— Âîñõîäÿùèé è íèñõîäÿùèé îòäåëû îáîäî÷íîé êèøêè: ïàëüïèðóþòñÿ â ïðàâîé è ëåâîé áîêîâûõ îáëàñòÿõ (ôëàíêàõ) æèâîòà íà óðîâíå ïóïêà â âèäå îáðàçîâàíèé öèëèíäðè÷åñêîé ôîðìû äèàìåòðîì 2 ñì, ïîäâèæíûõ, óìåðåííî-ïëîòíûõ, áåçáîëåçíåííûõ, ñ ãëàäêîé ïîâåðõíîñòüþ, íå óð÷àùèõ.
— Ïîïåðå÷íàÿ îáîäî÷íàÿ êèøêà: ïàëüïèðóåòñÿ â ïóïî÷íîé îáëàñòè, â âèäå óìåðåííî ïëîòíîãî öèëèíäðà, äèàìåòðîì ïðèáëèçèòåëüíî 2,5-3 ñì, ñ ãëàäêîé ïîâåðõíîñòüþ, ãîðèçîíòàëüíî ðàñïîëîæåííîãî, äóãîîáðàçíî èçîãíóòîãî êíèçó, áåçáîëåçíåííîãî, ëåãêî ñìåùàåìîãî ââåðõ è âíèç.
— Òîíêàÿ êèøêà: íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Æåëóäîê
— Íèæíÿÿ ãðàíèöà: îïðåäåëåííàÿ àóñêóëüòàòèâíûì ìåòîäîì (àñêóëüòî-ôðèêöèè) ðàñïîëîæåíà íà 1,5 ñì âûøå ïóïêà. Øóì ïëåñêà (ìåòîäîì ñóêóññèè) íàä æåëóäêîì íå îïðåäåëÿåòñÿ.
— Áîëüøàÿ êðèâèçíà æåëóäêà: ïàëüïàòîðíî îïðåäåëÿåòñÿ â âèäå ìÿãêîãî, ãëàäêîãî âàëèêà èäóùåãî ïîïåðå÷íî ïî ïîçâîíî÷íèêó â îáå ñòîðîíû îò íåãî, îãðàíè÷åííî ïîäâèæíîãî, áåçáîëåçíåííîãî, óð÷àùåãî ïðè ïàëüïàöèè.
— Ìàëàÿ êðèâèçíà: íå ïàëüïèðóåòñÿ.
— Ïèëîðè÷åñêèé îòäåë æåëóäêà: ïàëüïàòîðíî îïðåäåëÿåòñÿ íåñêîëüêî íèæå ìå÷åâèäíîãî îòðîñòêà è ïðàâåå ñåðåäèííîé ëèíèè â âèäå ãëàäêîãî, óìåðåííî ïëîòíîãî, ìàëîïîäâèæíîãî áåçáîëåçíåííîãî òÿæà, äèàìåòðîì ñ ìèçèíåö, èìåþùåãî êîñîå íàïðàâëåíèå ñëåâà è ñíèçó — íàïðàâî è ââåðõ. Îïðåäåëÿåòñÿ óð÷àíèå íàïîìèíàþùåå ìûøèíûé ïèñê.
Àóñêóëüòàöèÿ æèâîòà
Âûñëóøèâàþòñÿ íîðìàëüíûå ïåðèñòàëüòè÷åñêèå êèøå÷íûå øóìû. Øóìû ñîñóäèñòîãî ãåíåçà, øóì òðåíèÿ áðþøèíû íå âûñëóøèâàåòñÿ.
Ãåïàòî-áèëèàðíàÿ ñèñòåìà
Ïåðêóññèÿ ïå÷åíè:
Âåðõíÿÿ ãðàíèöà àáñîëþòíîé òóïîñòè ïå÷åíè: ïî ïðàâîé îêîëîãðóäèííîé ëèíèè — V ìåæðåáåðüå, ïî ïðàâîé ïî ïðàâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè — VI ðåáðî, ïåðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè — VII ðåáðî.
Íèæíÿÿ ãðàíèöà àáñîëþòíîé òóïîñòè ïå÷åíè: ïî ïðàâîé ïåðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè — X ðåáðî; ïî ïðàâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè — êðàé ðåáåðíîé äóãè; ïî ïðàâîé îêîëîãðóäèííîé ëèíèè — íà 2 ñì íèæå êðàÿ ðåáåðíîé äóãè; ïî ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè íà ãðàíèöå âåðõíåé è ñðåäíåé òðåòè ëèíèè, ñîåäèíÿþùåé îñíîâàíèå ìå÷åâèäíîãî îòðîñòêà ñ ïóïêîì.
Ëåâàÿ ãðàíèöà àáñîëþòíîé ïå÷åíî÷íîé òóïîñòè — ïî ëåâîé îêîëîãðóäèííîé ëèíèè; ïå÷åíî÷íàÿ òóïîñòü âíèç íå âûñòóïàåò çà ïðåäåëû ðåáåðíîé äóãè.
Ðàçìåðû ïå÷åíî÷íîé òóïîñòè: ïî ïðàâîé ïåðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè — 11 ñì; ïî ïðàâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè — 10 ñì; ïî ëåâîé îêîëîãðóäèííîé ëèíèè — 9ñì.
Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Ì.Ã. Êóðëîâó:
ïåðâûé ïðÿìîé ðàçìåð (l. media clavicularis) — 10 ñì.
âòîðîé ïðÿìîé ðàçìåð (l. mediana anterior) — 8 cì.
êîñîé ðàçìåð — 7 ñì.
Ïàëüïàöèÿ ïå÷åíè
 ãîðèçîíòàëüíîì ïîëîæåíèè ïàöèåíòà ïå÷åíü íå ïàëüïèðóåòñÿ.  âåðòèêàëüíîì ïîëîæåíèè áîëüíîãî óäàåòñÿ ïðîïàëüïèðîâàòü òîíêèé, ñëåãêà çàîñòðåííûé, ðîâíûé, ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé êðàé ïå÷åíè.
Ïàëüïàöèÿ æåë÷íîãî ïóçûðÿ
Íå ïàëüïèðóåòñÿ. Áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè â òî÷êå æåë÷íîãî ïóçûðÿ îòñóòñòâóåò.
Ñèìïòîìû: Êåðà, Îáðàçöîâà-Ìåðôè, Âàñèëåíêî, Ãðåêîâà-Îðòíåðà, Ìþññè — Ãåîðãèåâñêîãî — îòðèöàòåëüíûå.
Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà
Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Ñåëåçåíêà
Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ïåðêóòîðíî ïåðåäíèé êðàé äëèííèêà ñåëåçåíêè íå âûõîäèò çà ïðåäåëû ïåðåäíåé ïîäìûøå÷íîé, — ëèíèè, çàäíèé — çà ïðåäåëû ëåâîé ëîïàòî÷íîé ëèíèè. Ñèìïòîì Ðîãîçû — îòðèöàòåëüíûé. Âåðõíÿÿ ãðàíèöà ñåëåçåíî÷íîé òóïîñòè ðàñïîëàãàåòñÿ íà óðîâíå âåðõíåãî êðàÿ IX ðåáðà, íèæíÿÿ — íà óðîâíå XI ðåáðà. Ïåðêóòîðíî ðàçìåðû äëèííèêà ñåëåçåíêè — 11 ñì, ïîïåðå÷íèêà — 8 ñì.
Ñèñòåìà îðãàíîâ ìî÷åâûäåëåíèÿ
Ïðè îñìîòðå îáëàñòè ïî÷åê ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé íå âûÿâëÿåòñÿ. Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè â îáëàñòè âåðõíèõ è íèæíèõ ìî÷åòî÷íèêîâûõ òî÷åê îòñóòñòâóåò. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí. Ìî÷åâîé ïóçûðü ïåðêóòîðíî íå âûñòóïàåò íàä ëîííûì ñî÷ëåíåíèåì. Äèçóðè÷åñêèõ ÿâëåíèé íåò, ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, æàëîáû îòñóòñòâóþò. êàøåëü áðîíõèò îçíîá ëå÷åíèå
Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà
Ïðè îñìîòðå ïåðåäíåé ïîâåðõíîñòè øåè èçìåíåíèé íå îòìå÷àåòñÿ. Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà âèçóàëüíî íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ïàëüïèðóþòñÿ áîêîâûå äîëè ùèòîâèäíîé æåëåçû, áåçáîëåçíåííûå, ñèììåòðè÷íûå, ìÿãêîé êîíñèñòåíöèè. Æåëåçà íå ñïàÿíà ñ êîæåé è îêðóæàþùèìè òêàíÿìè, ëåãêî ñìåùàåòñÿ ïðè ãëîòàíèè. Îêðóæíîñòü øåè íà óðîâíå ùèòîâèäíîé æåëåçû ñïåðåäè è îñòèñòîãî îòðîñòêà VII øåéíîãî ïîçâîíêà ñçàäè — 30 ñì. Ñèìïòîìû Ãðåôå, Êîõåðà, Ìåáèóñà, Äàëüðèìïëÿ, Øòåëüâàãà — îòðèöàòåëüíûå.
Ïñèõîíåâðîëîãè÷åñêèé ñòàòóñ
Áîëüíîé ïðàâèëüíî îðèåíòèðîâàí â ïðîñòðàíñòâå è âðåìåíè. Êîíòàêòåí, ðå÷ü ñâÿçíàÿ, ïðàâèëüíàÿ. Âîñïðèÿòèå íå íàðóøåíî. Ïàìÿòü ñîõðàíåíà. Ìûøëåíèå íå íàðóøåíî. Íàñòðîåíèå ðîâíîå. Ïîâåäåíèå àäåêâàòíîå. Æàëîá íà ãîëîâíûå áîëè è ðàññòðîéñòâà ñíà íåò. Ïðè èññëåäîâàíèè ÷åðåïíî-ìîçãîâûõ íåðâîâ, äâèãàòåëüíîé è ðåôëåêòîðíîé ñôåð ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé íå âûÿâëåíî. Íàðóøåíèé ÷óâñòâèòåëüíîñòè íå îòìå÷àåòñÿ.
ÏËÀÍ ÎÁÑËÅÄÎÂÀÍÈß
Ðåíòãåíîãðàôèÿ îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè â ïðÿìîé ïðîåêöèè
Ñïèðîãðàôèÿ
ÝÊÃ
Àíàëèç êðîâè íà âûÿâëåíèå ïîâåðõíîñòíîãî àíòèãåíà âèðóñà ãåïàòèòà «Â» è îïðåäåëåíèå àíòèòåë ê HCV (ãåïàòèò «Ñ»)
Àíàëèç êðîâè èììóíîñåðîäèàãíîñòèêè ñèôèëèñà
Àíàëèç íà îïðåäåëåíèå àíòèòåë (ÈÔÀ) ê HIV (ÂÈ×)
Êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè
Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè
Àíàëèç êðîâè íà ñîäåðæàíèå ãëþêîçû (ïðîôèëü)
Îáùèé êëèíè÷åñêèé àíàëèç ìî÷è
Ïîñåâ ìîêðîòû ñ îïðåäåëåíèåì ÷óâñòâèòåëüíîñòè ê àíòèáèîòèêàì
ÄÀÍÍÛÅ ËÀÁÎÐÀÒÎÐÍÛÕ È ÈÍÑÒÐÓÌÅÍÒÀËÜÍÛÕ ÌÅÒÎÄÎÂ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈÉ
Ðåíòãåíîãðàôèÿ îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè â ïðÿìîé ïðîåêöèè
Äàòà: 23.03.14
Ëåãî÷íûé ðèñóíîê äèôôóçíî îáîãàùåí çà ñ÷åò ñîñóäèñòîãî è èíòåðñòèöèàëüíîãî êîìïîíåíòà â ïðèêîðíåâûõ è íèæíå-ìåäèàëüíûõ îòäåëàõ ëåãêèõ, ñãóùåí, äåôîðìèðîâàí. Êîðíè ñòðóêòóðíûå. Êîíòóðû äèàôðàãìû ÷åòêèå, ðîâíûå. Ðåáåðíî-äèàôðàãìàëüíûå ñèíóñû ñâîáîäíûå. Ñåðäöå øèðîêî ïðèëåæèò ê äèàôðàãìå, ðàñøèðåíî â ïîïåðå÷íèêå. Àîðòà â ïðåäåëàõ âîçðàñòíîé íîðìû.
Çàêëþ÷åíèå: ðåíòãåíîâñêàÿ êàðòèíà äèôôóçíîãî ïíåâìîñêëåðîçà
Ñïèðîãðàôèÿ
Äàòà: 23.03.14
Çàêëþ÷åíèå: íàðóøåíèå âíåøíåé ôóíêöèè äûõàíèÿ ïî ðåñòðèêòèâíîìó òèïó óìåðåííîé ñòåïåíè
ÝÊÃ
Äàòà: 24.03.14
Çàêëþ÷åíèå: ôèáðèëëÿöèÿ ïðåäñåðäèé, âûðàæåííàÿ áðàäèàðèòìèÿ ñ ×ÑÑ=52/ìèí. Ãîðèçîíòàëüíîå ïîëîæåíèå ýëåêòðè÷åñêîé îñè ñåðäöà. Ìàêñèìàëüíûå ïàóçû — 1,6. Óìåðåííàÿ èøåìèÿ ìèîêàðäà.
ÝÊÃ
Äàòà: 26.03.14
Ïðè ñðàâíåíèè ñ ÝÊà îò 24.03.14 ó÷àùåíèå ðèòìà äî 75 óä/ìèí. Íîðìîòàõèàðèòìè÷åñêàÿ ôîðìà ìåðöàíèÿ ïðåäñåðäèé.  îñòàëüíîì áåç äèíàìèêè.
ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÎÅ ÎÁÎÑÍÎÂÀÍÈÅ ÄÈÀÃÍÎÇÀ
Ïðè ïîñòóïëåíèè ïàöèåíòêà æàëóåòñÿ íà èçíóðÿþùèé êàøåëü ñ ãóñòîé âÿçêîé ìîêðîòîé, âûðàæåííóþ îòäûøêó, ãîëîâîêðóæåíèå, ñëàáîñòü è ëèõîðàäêó, ÷òî ãîâîðèò î íàëè÷èè âîñïàëèòåëüíîãî çàáîëåâàíèÿ íèæíèõ äûõàòåëüíûõ ïóòåé ñ ÿâëåíèÿìè äûõàòåëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè è èíòîêñèêàöèè.
 àíàìíåçå — õðîíè÷åñêèé áðîíõèò, ÷òî ïîäòâåðæäàåòñÿ äàííûìè ðåíòãåíîãðàôèè è ñïèðîãðàôèè.
Ïðè àóñêóëüòàöèè âûÿâëÿåòñÿ æåñòêîå äûõàíèå, ñóõèå õðèïû â âåðõíèõ îòäåëàõ ëåãêèõ, è âëàæíûå ìåëêîïóçûð÷àòûå íåçâîíêèå õðèïû — â íèæíèõ îòäåëàõ. Òàêàÿ àóñêóëüòàòèâíàÿ êàðòèíà ñîîòâåòñòâóåò îñòðîìó áðîíõèòó.
Óâåëè÷åíèå ÑÎÝ, ïîâûøåíèå ñîäåðæàíèÿ Ñ-ðåàêòèâíîãî áåëêà â êðîâè, à òàê æå âûðàæåííûé íåéòðîôèëüíûé ëåéêîöèòîç ïîäòâåðæäàþò íàëè÷èå âîñïàëèòåëüíîãî çàáîëåâàíèÿ.
Èç âñåãî âûøåïåðå÷èñëåííîãî ìîæíî ñäåëàòü âûâîä î òîì, ÷òî èìååò ìåñòî îáîñòðåíèå õðîíè÷åñêîãî îáñòðóêòèâíîãî áðîíõèòà.
Îñíîâíîé äèàãíîç: õðîíè÷åñêèé îáñòðóêòèâíûé áðîíõèò â ñòàäèè îáîñòðåíèÿ
Îñëîæíåíèÿ: äûõàòåëüíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü I-II ñòåïåíè
ËÅ×ÅÍÈÅ
Ðåæèì ïàëàòíûé, Ñòîë 9
Ãðóïïà ïðåïàðàòîâ | Íàèìåíîâàíèå ïðåïàðàòà, äîçà, êðàòíîñòü, ñïîñîá ââåäåíèÿ. | Öåëü íàçíà÷åíèÿ | |
Àíòèáèîòèê ãðóïïû ïåíèöèëëèíîâ øèðîêîãî ñïåêòðà äåéñòâèÿ ñ èíãèáèòîðîì áåòà-ëàêòàìàç | Àìîêñèêëàâ 1,2 Âíóòðèâåííî íà ôèçðàñòâîðå òðè ðàçà â ñóòêè | Íàëè÷èå âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà íèæíèõ äûõàòåëüíûõ ïóòåé | |
Ñðåäñòâà, èñïîëüçóåìûå äëÿ äåçèíòîêñèêàöèîííîé òåðàïèè | Ð-ð Ãëþêîçû 5% 500,0 Ð-ð Àêñîðáèíîâîé êèñëîòû 5% 5,0 âíóòðèâåííî êàïåëüíî 2 ðàçà â äåíü | Íàëè÷èå èíòîêñèêàöèè | |
Ïîëèâèòàìèíû | Âèòðóì ïî 1 òàáëåòêå 1 ðàç â äåíü |  êà÷åñòâå îáùåóêðåïëÿþùåãî ñðåäñòâà | |
Ñðåäñòâà, ðåãóëèðóþùèå ðàâíîâåñèÿ êèøå÷íîé ìèêðîôëîðû. | Ëèíåêñ ïî 2 êàïñóëå 3 ðàçà â äåíü | Äëÿ ïðîôèëàêòèêè êèøå÷íîãî äèñáàêòåðèîçà íà ôîíå ìàññèâíîé àíòèáèîòèêîòåðàïèè. | |
Ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäû | Ôëóòèêàçîí Ïî îäíîé èíãàëÿöèè êàæäûå òðè ÷àñà | Óìåíüøåíèå âîñïàëåíèÿ è îòåêà â ñòåíêå áðîíõîâ, óñòðàíåíèå ÿâëåíèé äûõàòåëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè | |
Áåòà-2-àäðåíîìèìåòèêè | Ñàëüìåòåðîë Ïî îäíîé èíãàëÿöèè 2 ðàçà â ñóòêè | Óñòðàíåíèå áðîíõîñïàçìà, îáëåã÷åíèå äûõàíèÿ |
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
…
Èñòîðèÿ áîëåçíè ïàöèåíòà, ïîñòóïèâøåãî íà ñòàöèîíàðíîå ëå÷åíèå ñ æàëîáàìè íà îäûøêó, ïðèñòóïû óäóøüÿ, ïðè êîòîðûõ áîëüíîé âûíóæäåí çàíèìàòü ïîëîæåíèå ñ ôèêñàöèåé ïëå÷åâîãî ïîÿñà. Èñòîðèÿ íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ. Êëèíè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ, äèàãíîç — áðîíõèò.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ìîñêîâñêèé Ãîñóäàðñòâåííûé Ìåäèêî-Ñòîìàòîëîãè÷åñêèé
Óíèâåðñèòåò
Êàôåäðà òåðàïèè
ÈÑÒÎÐÈß ÁÎËÅÇÍÈ
õõõõõõõõõõ
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç
Îñíîâíîå çàáîëåâàíèå — õðîíè÷åñêèé îáñòðóêòèâíûé áðîíõèò
Îñëîæíåíèÿ — áðîíõèàëüíàÿ àñòìà, ýìôèçåìà ëåãêèõ, ñåðäå÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü II À
Êóðàòîð — ñòóäåíòêà 4 êóðñà
22 ãðóïïû ëå÷åáíîãî ôàêóëüòåòà
Îáùèå ñâåäåíèÿ
Ôàìèëèÿ, èìÿ, îò÷åñòâî õõõõõõõ
Ïîë ìóæñêîé
Âîçðàñò 53 ãîäà
Ïðîôåññèÿ àâòîñëåñàðü
Ìåñòî æèòåëüñòâà ã.õõõõõõõ
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ 30 ìàðòà 1999
Æàëîáû
Áîëüíîé æàëóåòñÿ íà îäûøêó, ïðèñòóïû óäóøüÿ, ïðè êîòîðûõ áîëüíîé âûíóæäåí çàíèìàòü ïîëîæåíèå ñ ôèêñàöèåé ïëå÷åâîãî ïîÿñà, êîòîðûå ñîïðîâîæäàþòñÿ ìàëîïðîäóêòèâíûì êàøëåì ñ îòäåëåíèåì ñâåòëîé, áåç ïðèìåñè êðîâè ìîêðîòû (äî 150 ìë çà äåíü)
Èñòîðèÿ íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ
Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíûì â òå÷åíèå 20 ëåò, êîãäà âïåðâûå íà÷àë îòìå÷àòü êàøåëü, âîçíèêàþùèé ïðåèìóùåñòâåííî óòðîì è ñîïðîâîæäàþùèéñÿ îòäåëåíèåì íåáîëüøîãî (äî 30 ìë â äåíü) êîëè÷åñòâà ìîêðîòû (óòðåííèé êàøåëü êóðèëüùèêà), à òàêæå èì áûëî îòìå÷åíî óâåëè÷åíèå ÷àñòîòû ïðîñòóäíûõ çàáîëåâàíèé, òî åñòü óñèëåíèå êàøëÿ ñ îäíîâðåìåííûì ïîâûøåíèåì òåìïåðàòóðû. Ïðè îáðàùåíèè â ëå÷åáíûå ó÷ðåæäåíèÿ ñòàâèëèñü äèàãíîçû áðîíõèò, ÷àñòî ïåðåíîñèëàñü ïíåâìîíèÿ.  òå÷åíèå ïîñëåäóþùåãî òå÷åíèÿ áîëåçíè íà÷àë îòìå÷àòü îäûøêó, óñëîâèé âîçíèêíîâåíèÿ êîòîðîé íå ïîìíèò.  1997 ãîäó âïåðâûå âîçíèê ïðèñòóï óäóøüÿ, ñ êîòîðûì áîëüíîé áûë ãîñïèòàëèçèðîâàí. Áûë óñòàíîâëåí äèàãíîç «áðîíõèàëüíàÿ àñòìà».  òå÷åíèå ïîñëåäíèõ äâóõ ëåò ïðèñòóïû âîçíèêàëè ðåãóëÿðíî, íà÷èíàÿ ñ îäíîãî ðàçà â íåäåëþ ñ âñå íàðàñòàþùåé ÷àñòîòîé, ïîñëåäíèå ïîëãîäà îáîñòðåíèÿ âîçíèêàþò äî 7 ðàç â íåäåëþ, òî åñòü åæåäíåâíî, çà ïðîøåäøèé ïåðèîä îáñëåäóåìûé ðåãóëÿðíî ãîñïèòàëèçèðîâàëñÿ. 30.04.99 âîçíèê î÷åðåäíîé ïðèñòóï óäóøüÿ, êóïèðîâàòü êîòîðûé èìåþùèìèñÿ ñðåäñòâàìè (èíãàëÿòîðîì) áîëüíîé íå ñìîã, áûëà âûçâàíà ÑÌÏ, êîòîðàÿ äîñòàâèëà åãî â áîëüíèöó
Èñòîðèÿ æèçíè
Êðàòêèå áèîãðàôè÷åñêèå äàííûå — ðîäèëñÿ â 1942 ãîäó â ðÿçàíñêîé îáëàñòè, îáðàçîâàíèå íåïîëíîå ñðåäíåå (7 êëàññîâ)
Ñåìåéíûé àíàìíåç — æåíàò
Òðóäîâîé àíàìíåç — ðàáîòàåò ñ 15 ëåò ïîìîùíèêîì àâòîñëåñàðÿ, çàòåì âîäèòåëåì, â íàñòîÿùåå âðåìÿ àâòîñëåñàðü, ïðîôåññèîíàëüíûå âðåäíîñòè — êîíòàêò ñ ïàðàìè íåôòåïðîäóêòîâ è äðóãèõ ãîðþ÷å-ñìàçî÷íûõ ìàòåðèàëîâ, íàëè÷èå â âîçäóõå ìåòàëëè÷åñêîé ïûëè, îáùàÿ çàïûëåííîñòü ðàáî÷åãî ìåñòà
Áûòîâîé àíàìíåç — æèëèùíûå óñëîâèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíûå, ýêîëîãè÷åñêàÿ îáñòàíîâêà îòíîñèòåëüíî áëàãîïðèÿòíàÿ
Ïèòàíèå — ðåæèì ïèòàíèÿ íå ñîáëþäàåòñÿ
Âðåäíûå ïðèâû÷êè — åæåäíåâíî âûêóðèâàåò ïîëîâèíó ïà÷êè ñèãàðåò, ðåãóëÿðíî óïîòðåáëÿåò àëêîãîëüíûå íàïèòêè
Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ — ðåãóëÿðíûå ïðîñòóäíûå çàáîëåâàíèÿ, ÷àñòûå ïíåâìîíèè, ðåöèäèâèðóþùèé áðîíõèò áîëåå äâóõ ìåñÿöåâ çà ãîä, ïåðåëèâàíèÿ êðîâè îòðèöàåò
Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç — àëëåðãè÷åñêèå ðåàêöèè îòðèöàåò
Ñòðàõîâîé àíàìíåç — îáùàÿ ïðîäîëæèòåëüíîñòü áîëüíè÷íûõ ëèñòîâ çà ïðîøåäøèé ãîä áîëåå äâóõ ìåñÿöåâ
Íàñòîÿùåå ñîñòîÿíèå
Îáùèé îñìîòð
Îáùåå ñîñòîÿíèå — ñðåäíåé òÿæåñòè
Ñîçíàíèå ÿñíîå
Ïîëîæåíèå àêòèâíîå
Òåëîñëîæåíèå àñòåíè÷åñêîå
Îñàíêà ñóòóëîâàòàÿ
Âûðàæåíèå ëèöà ñïîêîéíîå
Êîæíûå ïîêðîâû — öâåò êîæíûõ ïîêðîâîâ áëåäíûé. Î÷àãè ïèãìåíòàöèè è äåïèãìåíòàöèè îòñóòñòâóþò. Âûñûïàíèé, ñîñóäèñòûõ èçìåíåíèé, ðóáöîâ è òðîôè÷åñêèõ èçìåíåíèé íåò Êîæà ñóõàÿ, òóðãîð ñîõðàíåí Íîãòè áëåäíûå. Ïðîäîëüíîé è ïîïåðå÷íîé èñ÷åð÷åííîñòè íåò. Âèäèìûå ñëèçèñòûå áëåäíûå, âëàæíûå, âûñûïàíèé íåò Çåâ ðîçîâîé îêðàñêè, ïðèïóõëîñòè è íàëåòû îòñóòñòâóþò
Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà — ðàçâèòèå óìåðåííîå, òîëùèíà ñêëàäêà 2 ñì, áîëåçíåííîñòè íåò. Ëåãêàÿ ïàñòîçíîñòü â îáëàñòè ëîäûæåê è ãîëåíè
Ëèìôîóçëû (çàòûëî÷íûå, îêîëîóøíûå, ïîä÷åëþñòíûå, øåéíûå, íàä- è ïîäêëþ÷è÷íûå, ïîäìûøå÷íûå, ëîêòåâûå è ïîäêîëåííûå) íå ïàëüïèðóþòñÿ
Ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà — ñòåïåíü ðàçâèòèÿ ìûøö óäîâëåòâîðèòåëüíàÿ, òîíóñ ñîõðàíåí, áîëåçíåííîñòü è óïëîòíåíèå ïðè ïàëüïàöèè íå îòìå÷àåòñÿ. Òðåìîð îòñóòñòâóåò
Êîñòíàÿ ñèñòåìà — ôîðìà íå èçìåíåíà, äåôîðìàöèé, áîëåçíåííîñòè ïðè ïàëüïàöèè è ïîêîëà÷èâàíèè íå îòìå÷àåòñÿ. Ñèìïòîì áàðàáàííûõ ïàëüöåâ îòñóòñòâóåò
Ñóñòàâû — êîíôèãóðàöèè íå èçìåíåíà, áåç ïðèïóõëîñòåé, áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè, ãèïåðåìèÿ è ìåñòíîå ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû íàä ñóñòàâàìè îòñóòñòâóåò, îáúåì àêòèâíûõ è ïàññèâíûõ äâèæåíèé ñîõðàíåí, áîëåçíåííîñòè íåò
Ñèñòåìà îðãàíîâ äûõàíèÿ
Îñìîòð ãðóäíîé êëåòêè
Ôîðìà íîñà íå èçìåíåíà. Äûõàíèå ÷åðåç íîñ ñâîáîäíîå. Îòäåëÿåìîãî íåò Ãîðòàíü íå äåôîðìèðîâàíà. Ãîëîñ ñèïëûé Ãðóäíàÿ êëåòêà — êëþ÷èöû íå âûñòóïàþò, ïëîòíîå ïðèëåãàíèå ëîïàòîê, ýïèãàñòðàëüíûé óãîë òóïîé, ìåæðåáåðíûå ïðîìåæóòêè ðàñøèðåíû, ðåáåðíûå äóãè ãîðèçîíòàëüíûå, ïåðåäíåçàäíèé ðàçìåð îòíîñèòåëüíî óâåëè÷åí. Èñêðèâëåíèÿ ïîçâîíî÷íèêà íåò Òèï äûõàíèÿ áðþøíîé. Äûõàíèå ðèòìè÷íîå, ÷àñòîòà 20 äûõàíèé â ìèíóòó. Ïðîäîëæèòåëüíîñòü âûäîõà äëèííåå âäîõà. Ñìåøàííàÿ îäûøêà ñ çàòðóäíåííûì âûäîõîì
Ïàëüïàöèÿ ãðóäíîé êëåòêè
Ãðóäíàÿ êëåòêà áåçáîëåçíåííàÿ, ðèãèäíàÿ Ãîëîñîâîå äðîæàíèå ñèììåòðè÷íîå
Ïåðêóññèÿ ëåãêèõ
Ñðàâíèòåëüíàÿ ïåðêóññèÿ — íàä ñèììåòðè÷íûìè ó÷àñòêàìè îòìå÷àåòñÿ êîðîáî÷íûé çâóê
Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ
Âåðõíÿÿ ãðàíèöà ëåãêèõ ñïðàâà ñëåâà
Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ñïåðåäè 5 ñì 5 ñì
Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ñçàäè íà 5 ñì ëàòåðàëüíåå îò 7 øåéíîãî ïîçâîíêà
Øèðèíà ïîëåé Êðåíèãà 9 ñì 9 ñì
Íèæíÿÿ ãðàíèöà ëåãêèõ
Ïî îêîëîãðóäèííîé ëèíèè VI ìåæðåáåðüå ——-
Ïî ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè VII ìåæðåáåðüå ——-
Ïî ïåðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè VIII ìåæðåáåðüå VIII ìåæðåáåðüå
Ïî ñðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè IX ìåæðåáåðüå IX ìåæðåáåðüå
Ïî çàäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè X ìåæðåáåðüå X ìåæðåáåðüå
Ïî ëîïàòî÷íîé ëèíèè XI ìåæðåáåðüå XI ìåæðåáåðüå
Ïî îêîëîïîçâîíî÷íîé ëèíèè 12 ãðóäíîé ïîçâîíîê
Äûõàòåëüíàÿ ýêñêóðñèÿ íèæíåãî êðàÿ ëåãêèõ
Ïî ñðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè âäîõ 6 ñì 6 ñì
âûäîõ 4 ñì 4 ñì
Àóñêóëüòàöèÿ
Îñíîâíûå äûõàòåëüíûå øóìû — íàä ñèììåòðè÷íûìè ó÷àñòêàìè ãðóäíîé êëåòêè äûõàíèå æåñòêîå
Ïîáî÷íûå äûõàòåëüíûå øóìû — îïðåäåëÿþòñÿ ñóõèå áàñîâûå õðèïû íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ëåãêèõ, ñóõèå ñâèñòÿùèå õðèïû, óñèëèâàþùèåñÿ ïðè ôîðñèðîâàííîì âûäîõå. Êðåïèòàöèÿ, øóì òðåíèÿ ïëåâðû, ïëåâðîêàðäèàëüíûé øóì íå âûÿâëåíû
Áðîíõîôîíèÿ — îñëàáëåíà, îäèíàêîâàÿ íàä ñèììåòðè÷íûìè ó÷àñòêàìè
Ñèñòåìà îðãàíîâ êðîâîîáðàùåíèÿ
Îñìîòð îáëàñòè ñåðäöà
Âûïÿ÷èâàíèé è âèäèìûõ ïóëüñàöèé íåò
Ïàëüïàöèÿ
Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê íå ïàëüïèðóåòñÿ Âûÿâëåíà ýïèãàñòðàëüíàÿ ïóëüñàöèÿ Ñåðäå÷íûé òîë÷îê è äðîæàíèå â îáëàñòè ñåðäöà îòñóòñòâóþò Áîëåçíåííîñòè è çîí ãèïåðñòåçèè íåò
Ïåðêóññèÿ
Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñåðäöà
Âåðõíÿÿ ãðàíèöà — III ðåáðî
Ëåâàÿ ãðàíèöà — 3ñì ñëåâà îò ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè
Ïðàâàÿ ãðàíèöà — ïî êðàþ ãðóäèíû
Ïîïåðå÷íèê îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñåðäöà — 11 ñì
Øèðèíà ñîñóäèñòîãî ïó÷êà — 5 ñì
Êîíôèãóðàöèÿ ñåðäöà — íîðìàëüíàÿ
Ãðàíèöû àáñîëþòíîé òóïîñòè
Ïðàâàÿ ãðàíèöà — ëåâûé êðàé ãðóäèíû
Ëåâàÿ ãðàíèöà — 5 ñì îò ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè
Âåðõíÿÿ ãðàíèöà — IV ìåæðåáåðüå
Àóñêóëüòàöèÿ
Òîíû ñåðäöà ðèòìè÷íûå, ïðèãëóøåííûå, ×ÑÑ 80 óä/ìèí
I òîí íà âåðõóøêå è ó îñíîâàíèÿ ìå÷åâèäíîãî îòðîñòêà ãðîì÷å II òîíà, ðàçäâîåíèå îòñóòñòâóåò
II òîí âî âòîðîì ìåæðåáåðüå ñïðàâà è ñëåâà ãðîì÷å I òîíà, ðàçäâîåíèå èëè àêöåíò (íà àîðòå èëè ëåãî÷íîé àðòåðèè) îòñóòñòâóåò
Äîïîëíèòåëüíûõ òîíîâ è øóìîâ íåò
Øóì òðåíèÿ ïåðèêàðäà íå âûñëóøèâàåòñÿ
Èññëåäîâàíèå ñîñóäîâ
Ïðè âûñëóøèâàíèè ñîñóäèñòûõ øóìîâ, äâîéíîãî øóìà Òðàóáå íå âûÿâëåíî
Èññëåäîâàíèå âåí
Âèäèìàÿ ïóëüñàöèÿ, âåííûé ïóëüñ îòñóòñòâóþò. Íà øåå îòìå÷àåòñÿ íàáóõàíèå âåí. Âåíû íèæíèõ êîíå÷íîñòåé ðàñøèðåíû. Ïðè ïàëüïàöèè óïëîòíåíèÿ, áîëåçíåííîñòè âåí íå âûÿâëÿåòñÿ
Ñèñòåìà îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ
Îñìîòð
Ïîëîñòü ðòà — ÿçûê áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, âëàæíûé, ñîñî÷êîâûé ñëîé óìåðåííî ðàçâèò, íàëåòà, òðåùèí, ÿçâ íåò. Íà äåñíàõ, òâåðäîì è ìÿãêîì íåáå íàëåò, òðåùèíû, ÿçâû òàêæå îòñóòñòâóþò. Çóáû ñ æåëòûì íàëåòîì, êàðèåñà íåò
Æèâîò — ïðàâèëüíîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íûé, âçäóòèÿ íåò, ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ, âåíîçíûå êîëëàòåðàëè îòñóòñòâóþò Íà óðîâíå ïóïêà îêðóæíîñòü æèâîòà 86 ñì
Ïàëüïàöèÿ æèâîòà
Ïîâåðõíîñòíàÿ ïàëüïàöèÿ — æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé, ðàñõîæäåíèÿ ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà íå íàáëþäàåòñÿ, ñèìïòîì Ùåòêèíà-Áëþìáåðãà îòðèöàòåëüíûé
Ãëóáîêàÿ ïàëüïàöèÿ — ñèãìîâèäíàÿ êèøêà öèëèíäðè÷åñêîé ôîðìû, òîëùèíîé 3 ñì, áåçáîëåçíåííàÿ, ñìåùàåòñÿ, óð÷àíèÿ íåò Ñëåïàÿ êèøêà — öèëèíäðè÷åñêîé ôîðìû, òîëùèíîé 3 ñì, âûÿâëÿåòñÿ óð÷àíèå Ïîïåðå÷íî-îáîäî÷íàÿ êèøêà — öèëèíäðè÷åñêîé ôîðìû, áåçáîëåçíåííàÿ, íå óð÷èò, òîëùèíà 5 ñì Âîñõîäÿùàÿ è íèñõîäÿùàÿ îáîäî÷íàÿ êèøêà, áîëüøàÿ êðèâèçíà æåëóäêà è ïèëîðè÷åñêèé îòäåë íå ïàëüïèðóþòñÿ
Ïåðêóññèÿ æèâîòà
Ïî âñåé ïîâåðõíîñòè æèâîòà çâóê òèìïàíè÷åñêèé. Ïðè àóñêóëüòî-ïåðêóññèè íèæíÿÿ ãðàíèöà æåëóäêà îïðåäåëÿåòñÿ íà 3 ñì âûøå ïóïêà Æèäêîñòü â áðþøíîé ïîëîñòè íå âûÿâëåíà
Àóñêóëüòàöèÿ æèâîòà
Ïðè àóñêóëüòàöèè â îáëàñòè ïóïêà âûñëóøèâàåòñÿ ïåðèñòàëüòèêà. Íàä îáëàñòüþ ïðîåêöèè ñëåïîé êèøêè óð÷àíèå
Ïå÷åíü è æåë÷íûé ïóçûðü
Ïàëüïàöèÿ
Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ.  îáëàñòè ïðîåêöèè æåë÷íîãî ïóçûðÿ ïàëüïàöèÿ áåçáîëåçíåííàÿ. Ñèìïòîìû Îðòíåðà, Ìþññè, Êåðà îòðèöàòåëüíûå
Ïåðêóññèÿ
Âåðõíÿÿ ãðàíèöà àáñîëþòíîé òóïîñòè ïå÷åíè
Âåðõíÿÿ ãðàíèöà ïî ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè — IÕ ðåáðî
Íèæíÿÿ ãðàíèöà àáñîëþòíîé òóïîñòè ïå÷åíè
Ïî êðàþ ïðÿìîé ìûøöû æèâîòà — 3 ñì îò ðåáåðíîé äóãè
Ïî ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè — 4 ñì îò ìå÷åâèäíîãî îòðîñòêà
Ïî ëåâîé ðåáåðíîé äóãå — 1 ñì îò ïàðàñòåðíàëüíîé ëèíèè
Íèæíèé êðàé ïàëüïèðóåòñÿ â 3 ñì îò ðåáåðíîé äóãè, ïîâåðõíîñòü ãëàäêàÿ, ñðåäíåé ïëîòíîñòè, êðàé ïå÷åíè íå ïàëüïèðóåòñÿ, áóãðèñòîñòü íå îòìå÷àåòñÿ
Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó
Ïî êðàþ ïðÿìîé ìûøöû æèâîòà — 10 ñì
Ïî ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè — 9 ñì
Ïî ëåâîé ðåáåðíîé äóãå — 8 ñì
Àóñêóëüòàöèÿ
Øóì òðåíèÿ áðþøèíû íå âûñëóøèâàåòñÿ
Ñåëåçåíêà
Ïàëüïàöèÿ
Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ
Ïåðêóññèÿ
Ïðîäîëüíûé ðàçìåð — 8 ñì, ïîïåðå÷íûé — 5 ñì
Ñèñòåìà îðãàíîâ ìî÷åîòäåëåíèÿ
Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå, äèçóðè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ íåò
Ïåðêóññèÿ
Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé
Äàííûå ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé
Îáùèé àíàëèç êðîâè 01/04
Ýðèòðîöèòû 5,27 ìëí/ë
Ãåìîãëîáèí 15,6 ã/ë
Ãåìàòîêðèò 47,9
Ëåéêîöèòû 11,4 òûñ/ë
Ëèìôîöèòû 10 %
Ìîíîöèòû 4 %
Òðîìáîöèòû 345 òûñ/ë
ÑÎÝ 38 ìì/÷
Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè 01/04
Àëüáóìèíû 43
Îáùèé áåëîê 75
Êðåàòèíèí 82
ÀËÒ 15,2
ÀÑÒ 26
B4 32
Na 141
K 4,4
Ca 1,13
Àíàëèç ìîêðîòû
Ýïèòåëèé â íåáîëüøèõ êîëè÷åñòâàõ, ýëàñòè÷åñêèõ âîëîêîí íå îáíàðóæåíî
Âåäóùèì ñèíäðîìîì ÿâëÿåòñÿ ñèíäðîì áðîíõèàëüíîé îáñòðóêöèè, êîòîðûé âûçâàí áðîíõèòîì è àñòìîé. Îäíàêî â ðàçâèòèè äûõàòåëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè îñíîâíóþ ðîëü èãðàåò áðîíõèò. Îá ýòîì ãîâîðÿò äàííûå èññëåäîâàíèÿ ÔÂÄ, êîãäà èñïîëüçîâàíèå áðîíõîäèëàòàòîðîâ íå äàëî çíà÷èòåëüíîãî óâåëè÷åíèÿ ÔÆÅË, ÎÔ è ÏÎÑ. Áðîíõèàëüíóþ àñòìó ìîæíî ðàññìàòðèâàòü êàê îñëîæíåíèå õðîíè÷åñêîãî áðîíõèòà, â îñíîâå åå ðàçâèòèÿ ëåæèò ïðèñóòñòâèå ïîñòîÿííîãî èíôåêöèîííîãî î÷àãà â îðãàíàõ äûõàíèÿ. Òàêæå çàìåòíû ïðèçíàêè ïðàâîæåëóäî÷êîâîé íåäîñòàòî÷íîñòè — çàñòîéíûå ÿâëåíèÿ â âåíàõ áîëüøîãî êðóãà, îòåêè, ãèïåðòðîôèÿ ïðàâîãî æåëóäî÷êà (ýïèãàñòðàëüíàÿ ïóëüñàöèÿ, óâåëè÷åíèå ïëîùàäè àáñîëþòíîé òóïîñòè ñåðäöà)
