Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей план лечения

Лечение облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей представляет собой сложную задачу. Стоит отметить, что в настоящий момент мировой опыт насчитывает более 600 методов лечения облитерирующих заболеваний артерий, включающих лекарственные, немедикаментозные, физиотерапевтические, альтернативные методики, оригинальные патентованные методы и классические схемы, применяемые в течение десятилетий.

К сожалению, впечатляющих успехов в лечении удается добиться далеко не всегда, так как многие пациенты обращаются к врачу уже с выраженной симптоматикой, на II-III стадиях облитерирующего атеросклероза или эндартериита. При своевременном начале лечения прогноз здоровья более благоприятный.

В настоящее время в коррекции этих заболеваний наряду с лекарственным лечением уделяется огромное внимание поведенческой терапии, а именно соблюдению здорового образа жизни, отказу от вредных привычек, адекватному режиму работы и др. Однако в связи с тем, что соблюсти эти важнейшие требования пациенты могут не всегда, необходимо строго придерживаться назначений врача по применению лекарственных препаратов и дополнительных рекомендаций — по поддержанию двигательной активности, по использованию домашних методов физиотерапии и пр.

Лекарственные препараты, применяемые при облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей

Спазмолитические препараты расслабляют гладкую мускулатуру стенки кровеносных сосудов, и, расширяя просвет сосудов, улучшают кровообращение.

Ганглиоблокаторы устраняют сосудосуживающее влияние нервных узлов, улучшая регионарный кровоток.

Антиагреганты улучшают текучесть крови, препятствуя «склеиванию» её форменных элементов. Их приём снижает риск развития тромбоэмболических осложнений, инфаркта миокарда, острого нарушения мозгового кровообращения.

В ряде случаев назначаются антикоагулянты – средства, препятствующие тромбообразованию за счёт блокирования синтеза факторов свёртывания крови. Эти препараты эффективны, но увеличивают риск развития кровотечений.

Антиатерогенные препараты назначаются в целях достижения целевого уровня липопротеинов низкой плотности (так называемый «плохой» холестерин) и уровня общего холестерина. При курсовом приеме статинов происходит нормализация липидного обмена, значительно снижаются риски опасных сердечно-сосудистых событий — инфарктов и инсультов, а также быстрого прогрессирования атеросклероза в артериях сосудов ног.

Ряд лекарственных средств обладают комплексным действием, уменьшают ведущие симптомы, в частности боли в мышцах ног при ходьбе и в покое, и позволяют пациентам увеличить дистанцию безболевой ходьбы (принадлежат к разным фармакологическим группам): цилостазол, сулодексид, илопрост и др.

Самой высокой эффективностью в лечении перемежающейся хромоты обладает цилостазол, однако в нашей стране препараты с этим активным веществом пока не зарегистрированы и, соответственно, недоступны широкому кругу пациентов. В России наиболее назначаемыми препаратами при перемежающейся хромоте являются пентоксифилин, суледоксид, илопрост.

Стандартные доступные анальгетические препараты (имеются в виду общепринятные безрецептурные средства) в данном случае не эффективны. При сильных болях в условиях стационара применяются наркотические анальгетики и специальные препараты, сочетающие противовоспалительное, спазмолитическое, обезболивающее дейсвтие.
Нередко назначаются лекарственные средства — стимуляторы метаболизма (актовегин и пр.), однако они не имеют ведущего значения в лечении. Для улучшения обменных процессов также рекомендуются витамины группы В, препараты никотиновой кислоты (ксантинола никотинат), для нормализации процессов свертывания крови — препараты ацетилсалициловой кислоты и другие антиагреганты.

Антиагреганты (клопидогрел, тиклопидин и др.) важны с точки зрения нормализации текучести крови, их прием является профилактикой образования тромбов и тяжелых тромботических осложнений у пациентов с атеросклероз-ассоциированными патологиями (ишемическая болезнь сердца, ишемический инсульт, облитерирующие заболеваний артерий).

Антиатерогенные препараты группы статинов (симвастатин, розувастатин и др.) назначаются в целях достижения целевого уровня липопротеинов низкой плотности (так называемый «плохой» холестерин) и уровня общего холестерина. При курсовом приеме статинов происходит нормализация липидного обмена, значительно снижаются риска опасных сердечно-сосудистых событий — инфарктов и инсультов, а также быстрого прогрессирования атеросклероза в артериях сосудов ног.

В последнее десятилетие ведутся исследования по применению геннотерапевтических препаратов, предположительный результат их использования — рост сосудистой микросети в ишемизированном участке, улучшение снабжения кровью тканей пораженных конечностей. Препараты этого уровня называют «лекарствами, отменившими ампутации». В настоящий момент в России актуален для применения при облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей только один такой препарат (неоваскулген, группа стимуляторов репарации тканей). Однако, как и большинство инновационных средств, он не доступен по стоимости большинству пациентов с атеросклерозом сосудов ног. Стоит отметить, что медикаментозная терапия облитерирующих заболеваний артерий должна проводиться по назначению и под строгим контролем врача, с учетом состояния пациента, выраженности симптомов, наличия других хронических заболеваний. Самостоятельное лечение при помощи народных средств и методов не приводит к улучшению, заболевание прогрессирует, часто бывает упущено время для начала адекватного лечения, что может привести в итоге к утрате конечности.

Поведенческая терапия

Успех комплексного лечения заболеваний артерий ног также зависит от соблюдения требований здорового образа жизни. Можно сказать, что эти правила являются жизненно важными с точки зрения замедления прогресса поражения сосудов ног и сохранения способности ходить.

К примеру, отказ от курения даже без применения лекарственных препаратов приводит к увеличению дистанции безболевой ходьбы в 1,5-2 раза и уменьшению выраженности перемежающейся хромоты.

Тренировочная ходьба в рамках лечебной физкультуры позволяет улучшить самочувствие и сохранить двигательную активность, так как движение укрепляет мышцы стопы и голени, улучшает кровоснабжение. Показана физическая тренировка (ходьба) после приема лекарственных препаратов, поскольку это улучшает их усвоение тканями.

К этой группе методов относят также диетотерапию. Рекомендуются диеты вегетарианской направленности, либо с высоким содержанием растительных жиров (оливковое, кукурузное, хлопковое масла), морской рыбы, клетчатки, с достаточным содержанием витаминов, в первую очередь аскорбиновой кислоты, группы В, никотиновой кислоты.

Физиотерапевтические методы лечения

Методы физиотерапии в приложении к хроническим облитерирующим заболеваниям артерий нижних конечностей в настоящее время переживают второе рождение. В последние годы получены убедительные доказательства эффективности различных методик при этих патологиях, возможность с их помощью замедлить прогресс поражения артерий.

В комплексной схеме лечения используются различные методики:

электрофорез с применением лекарственных препаратов с сосудорасширяющим, антиоксидантным, противовоспалительным, защитным и укрепляющим действием; активные вещества препаратов в полной мере доставляются в пораженные ткани, при этом не увеличивается общая лекарственная нагрузка на организм, так как лекарства вводятся местно;
электротерапия импульсными токами применяется в целях обезболивания, снятия спазма сосудов, улучшения кровообращения;
дарсонвализация, ультратонотерапия, индуктотермия назначается в целях получения противовоспалительного и спазмолитического действия;
лазеротерапия как относительно новый метод физиотерапии получила широкое распространение как при облитерирующем эндартериите, так и при атеросклерозе артерий ног; дает комплексный эффект, значительно снижает выраженность симптомов; применяется по различным методикам, которые подбираются индивидуально;
магнитотерапия в местном варианте и общая показана при атеросклерозе периферических сосудов на любой стадии патологического процесса; положительный результат курса лечения обусловлен обезболивающим, сосудорасширяющим, противоотечным эффектом; магнитотерапия улучшает реологические свойства крови (текучесть) и оказывает множественные биологические эффекты;
в условиях стационара и санатория осуществляется водолечение (сероводородные, жемчужные, углекислые, йодобромные и другие ванны), используются лечебные грязи.

Рекомендуем: Физиотерапия при атеросклерозе сосудов ног

Хирургическое лечение

Проводится при неэффективности консервативной комплексной терапии. Обычно на III-IV стадиях облитерирующих заболеваний. При эндартериите рекомендованы поддерживающие операции (симпатэктомия), которые позволяют уменьшить сужение сосудов в конечностях. Реконструктивные (восстановительные) операции при эндартериите проводятся редко, только при поражении крупных артерий.

При облитерирующем атеросклерозе актуальны шунтирующие и протезирующие вмешательства, посредством которых удается восстановить артериальный кровоток.
На стадии гангрены (IV) показаны ампутации пораженных сегментов — пальцев, стопы и пр.

Облитерирующие заболевания артерий ног значительно снижают качество жизни пациентов даже на ранних стадиях. В современных условиях возможна эффективная коррекция симптомов и воздействие на сам патологический процесс. Пожалуй, самое важное для пациента — это вовремя обратиться к врачу и следовать всем его рекомендациям, как касающимся лекарственной терапии, так и образа жизни.

Облитерирующий атеросклероз

ЦЕЛЬ:
изучить классификацию и клиническую
картину облитерирующего атеросклероза;
освоить методы клинической диагностики,
приобрести навыки по оценке
рентгенологических методов исследования
артерий нижних конечностей, а также по
составлению плана лечения больных с
облитерирующим атеросклерозом.

ОСНОВНЫЕ
ТЕРМИНЫ

Атеросклероз.
Артерии нижних конечностей. Хроническая
артериальная недостаточность. Гангрена.
Функциональные пробы. Артериография.
Ультразвуковая допплерография и
дуплексное сканирование. Эндоваскулярная
хирургия. Пластические операции.
Ампутация.

ПЛАН
ИЗУЧЕНИЯ ТЕМЫ

Этиология.
Классификация. Клиническая картина.
Диагностика. Дифференциальная диагностика.
Лечение. Осложнения. Прогноз.

ИЗЛОЖЕНИЕ
УЧЕБНОГО МАТЕРИАЛА

Наиболее
распространенные заболевания, ведущие
к постепенному сужению и полной окклюзии
просвета аорты и магистральных артерий,
– облитерирующий атеросклероз,
облитерирующий тромбангиит и
неспецифический аортоартериит. Несмотря
на различную природу этих заболеваний,
все они проявляются синдромом хронической
ишемии конечностей или внутренних
органов.

Частота
этой патологии варьирует от 2,2% в общей
популяции населения до 17% в возрастной
группе 55-70 лет.

Основные
черты патологии.

Облитерирующий
атеросклероз – хроническое заболевание,
в основе которого лежат системные
дегенеративные изменения сосудистой
стенки с образованием атером в
субинтимальном слое с последующей их
эволюцией.

Факторы
риска атеросклероза – артериальная
гипертензия, сахарный диабет, курение,
нарушение липидного обмена, высокое
содержание фибриногена, повышение
содержания гомоцистеина в плазме,
гиподинамия, нерациональное питание.

Условно
последовательность патогенетических
расстройств можно описать следующими
стадиями. Дислипидемия с развитием
микротромбоза, появлением жировых и
желатиновых пятен. Далее развивается
склероз (пролиферация клеток соединительной
ткани). Из жировых пятен, скоплений
холестерина, альбумина, глобулинов и
фибрина образуется атерома
(атеросклеротические бляшки обычно
возникают в крупных и средних артериях,
чаще в области бифуркаций). И, наконец,
происходит изъязвление атеромы или
кровоизлияние в нее, образуется локальный
тромб, приводящий к облитерации артерии.
Распространенная тромботическая
окклюзия приводит к острой артериальной
непроходимости.

Атеросклероз
– системное заболевание, поражающее
артерии самых различных сосудистых
регионов. Для клинической практики
наиболее значим этот патологический
процесс, протекающий в коронарных
артериях (проявляется признаками ИБС),
сонных артериях (основная причина
ишемических инсультов головного мозга),
брюшной аорте и артериях нижних
конечностей (вызывает хроническую
ишемию нижних конечностей и потенциально
– их гангрену). Врач любой специальности
должен осознавать, что все эти заболевания
– звенья одной цепи, одного патологического
процесса, который имеет разные проявления,
протекающие параллельно либо с
доминированием одного их них. В этой
главе облитерирующий атеросклероз
рассмотрен в качестве причины хронической
артериальной недостаточности нижних
конечностей.

Классификация.

Локализация
поражения:

аорто-подвздошный
сегмент – синдром Лериша;
бедренно-подколенный
сегмент;
подколенно-берцовый
сегмент;
многоэтажное
поражение;
мультифокальное
поражение – артерии конечностей,
головного мозга, внутренних органов.

Характер
поражения:

стеноз,
окклюзия.

Стадии
хронической артериальной недостаточности
нижних конечностей (по Фонтейну-Покровскому):

первая
– дистанция перемежающейся хромоты
непостоянная, более 1000 м;
вторая
– дистанция лимитирующей перемежающейся
хромоты:

—
А – от 200 до 1000 м;

—
Б – от 25 до 200 м;

третья
– больной может пройти несколько шагов,
боли в покое;
четвертая
– трофические нарушения (язвы, некрозы,
гангрена).

Третью
и четвертую стадии принято объединять
под общим названием «критическая
ишемия».

Клиническая
картина.

Облитерирующие
заболевания брюшной аорты и артерий
нижних конечностей проявляются синдромом
хронической артериальной недостаточности.
На ранних стадиях характерны жалобы на
повышенную чувствительность к низким
температурам, чувство онемения, парестезии
и усталости пораженной конечности.
Патогномоничен для этого синдрома
симптом перемежающейся хромоты. Он
заключается в появлении во время ходьбы
достаточно резких болей, ощущаемых в
определенной группе мышц нижних
конечностей и заставляющих больного
прекратить движение. Это связано с
недостаточным притоком артериальной
крови для удовлетворения метаболических
потребностей мышц при нагрузке. После
небольшого отдыха боль прекращается,
и больной вновь может пройти определенное
расстояние. Дистанция, проходимая до
начала боли в конечности, повторяется.

Следует
отметить, что примерно половина пациентов
с гемодинамическими изменениями,
достаточными для развития перемежающейся
хромоты, самостоятельно не жалуются на
этот симптом. Причин этого феномена
несколько. Во-первых, стареющие пациенты
воспринимают увеличивающиеся трудности
в ходьбе как нормальное состояние для
своего возраста, что требует от врача
активного сбора жалоб. Во-вторых, это
связано с малоподвижным образом жизни
таких больных. В-третьих, данный факт
объясняется широкими возможностями
коллатерального кровообращения для
относительной компенсации кровотока
без провокации ишемических симптомов.

Когда
кровоток становится недостаточен для
удовлетворения метаболических
потребностей тканей конечности в
отсутствие движений, появляется боль
в покое. Она обычно ощущается в пальцах
и стопе. Часто боль появляется ночью. В
горизонтальном положении происходит
потеря компонента гидростатического
давления, вызванного силой тяжести
столба крови между сердцем и зоной
сужения сосуда. Связанное с этим снижение
регионарного АД может вызывать уменьшение
кровотока через стенозированный участок
сосуда до критического порога, после
чего возникает болевой синдром. Он
приводит к пробуждению пациента. Боль
в покое – грозный симптом, предвестник
развития гангрены конечности.

Трофические
расстройства дистальных отделов
конечности проявляется развитием язв.
Язвы считают ишемическими, если они
возникают на фоне окклюзионно-стенотического
поражения артерий и не поддаются лечению
в течение 6 недель. Их чаще обнаруживают
на подошвенной поверхности стопы или
между пальцами, пальцы также могут
подвергаться некрозу целиком. Это
происходит в результате травмы кожи,
даже незначительной. На ишемизированной
конечности малейшее повреждение не
поддается местному лечению и часто
прогрессирует. Последняя стадия
артериальной недостаточности проявляется
некрозами кожи и гангреной. Присоединение
вторичной инфекции может привести к
развитию влажной гангрены и стать
источником сепсиса.

Окклюзия
бифуркации аорты и подвздошных артерий
(синдром Лериша) характеризуется
следующими проявлениями:

«высокой»
перемежающейся хромотой (боль при
ходьбе возникает как в икроножных
мышцах, так и в области ягодиц и задней
поверхности бедер);
симптомами
артериальной недостаточности мышц
тазового дна (недержание газов);
развитием
импотенции;
симметричным
снижением или отсутствием пульсации
бедренных артерий.

Окклюзию
бедренных и подколенных артерий встречают
наиболее часто. При изолированном
поражении поверхностной бедренной
артерии клиническая картина скудная,
так как сохранение кровотока по глубокой
артерии бедра через анастомозы с
подколенной артерией достаточно
компенсируют кровообращение в дистальных
отделах конечности. При сочетании
данного поражения с окклюзией аорты
или подвздошных артерий клиническая
картина более выражена – от болей в
икроножных мышцах при ходьбе на короткие
дистанции до появления некротических
очагов.

В
процессе диагностики хронической
артериальной недостаточности необходимо
выявить локализацию стеноза или окклюзии,
установить их причину, оценить стадию
заболевания, тяжесть сопутствующей
патологии и степень поражения других
сосудистых бассейнов.

При
сборе анамнеза важно выяснить характер
течения заболевания (длительное
монотонное течение либо чередование
периодов ремиссии и обострения).

При
осмотре пораженной конечности выявляют
мышечную гипотрофию, бледность кожных
покровов, атрофическое истончение кожи,
выпадение волос на голени, гипертрофию
и слоистость ногтевых пластинок,
гиперкератоз. При пальпации конечности
обращают внимание на снижение кожной
температуры, наличие или отсутствие
пульсации бедренной и подколенной
артерий, а также артерий стопы. Для
выявления стеноза необходимо произвести
аускультацию брюшной аорты и общей
бедренной артерии. Наличие систолического
шума свидетельствует о стенотическом
поражении соответствующего сосуда.
Помимо исследования всех конечностей
как нижних, так и верхних (а не только
пораженных), следует выяснить наличие
нарушений кровотока в других сосудистых
регионах. В частности, при обследовании
больных облитерирующим атеросклерозом
необходима аускультация сонных артерий.

Инструментальные
методы диагностики.

В
первую очередь пациенту следует выполнить
ультразвуковое допплеровское исследование.
Это наиболее простой и доступный метод
диагностики, позволяющий по показателям
регионарного систолического давления
объективно оценить функциональное
состояние периферического кровообращения.
Общее представление о состоянии
периферической гемодинамики нижних
конечностей дает определение
лодыжечно-плечевого индекса. Индекс
рассчитывают как отношение максимального
артериального систолического давления
на одной из берцовых артерий к этому
показателю на плечевой артерии. В норме
его значения превышают 1,0. Уменьшение
величины индекса – показатель
стенозирующего или окклюзирующего
процесса в артериях. Снижение этого
показателя ниже 0,3 отражает критическое
состояние кровообращения в пораженной
конечности.

Определение
лодыжечно-плечевого индекса не только
в покое, но и в сочетании с тредмил-тестом
позволяет оценить состояние коллатерального
кровотока и компенсаторные возможности
кровообращения конечности. Ходьба на
тредмиле вызывает физиологически
необходимый приток крови к мышцам нижних
конечностей. Если приток крови ограничен
проксимальным стенозом, давление в
дистальных отделах падает. Этот тест
позволяет уточнить стадию заболевания
и выделить среди больных с перемежающейся
хромотой пациентов, близких к критической
ишемии.

Наиболее
перспективным представляется
ультразвуковое дуплексное сканирование.
Современные ультразвуковые сканеры
способны одновременно показывать в
режиме реального времени ультразвуковую
структуру сосуда и анализ разделенных
по направлению выявленных потоков крови
в просвете сосуда. Это дает возможность
визуализировать окклюзии и стенозы,
зоны турбулентного кровотока, вызванные
поражением сосудистой стенки; выявить
участки нарушения кровотока в области
гемодинамически значимых стенозов.
Помимо пораженной конечности, у пациентов
с облитерирующим атеросклерозом следует
обследовать сонные артерии.

Для
обследования больных с критической
ишемией используют чрескожное измерение
напряжения кислорода, позволяющее
оценить жизнеспособность тканей и
прогнозировать заживление трофических
язв.

Заключительным
этапом обследования служит ангиография.
С помощью этого метода можно визуализировать
все сосудистое дерево от аорты до стопы.
Целесообразно выполнение снимков в
двух проекциях (прямой и боковой).

Ангиографические
симптомы атеросклероза: неравномерное
сужение магистральных артерий,
«изъеденность» контура артерий,
сегментарная обтурация артерий, кальциноз
артерий; коллатеральные сосуды крупные,
прямые, хорошо развитые. В части случаев
для выбора правильной тактики
хирургического лечения предпринимают
коронарную артериографию.

Если
дооперационная ангиография не предоставила
достаточной информации, после прямой
ревизии сосудов при необходимости
выполняют интраоперационное
ангиографическое исследование.

В
качестве дополнительных методов
инструментальной диагностики используют
электрокардиографию и велоэргометрию.

Дифференциальная
диагностика.

Наиболее
часто приходится дифференцировать
между собой три основные причины
хронической артериальной недостаточности
нижних конечностей (облитерирующий
атеросклероз, облитерирующий тромбангиит,
неспецифический аортоартериит).

Клинические
признаки облитерирующего атеросклероза:

Контингент
больных – мужчины старше 40 лет.

Локализация
поражения – брюшная аорта, артерии:
сонные, коронарные,

висцеральные,
бедренные и подколенные.

В
анамнезе – курение, ИБС.

Перемежающаяся
хромота – да.

Лабораторная
диагностика – нарушения липидного
обмена.

Течение
заболевания – медленно прогрессирующее.

Соседние файлы в предмете Общая хирургия

Источник