Новые рекомендации по лечению атеросклероза 2016

Атеросклероз артерий нижних конечностей — это тяжелое дегенеративное заболевание, поражающее преимущественно людей пожилого возраста. Атеросклеротический процесс может развиваться при наследственных дислипидемиях, а также на фоне злоупотребления курением или жирной пищей. Клинические рекомендации в качестве «золотого стандарта» позиционируют хирургическое лечение. Оно заключается в эндартерэктомии с последующей реабилитацией.

Но недуг можно лечить консервативно. Для этого применяется ряд медикаментозных препаратов, физиотерапия, коррекция диетологических привычек и образа жизни.

Причины патологического состояния

Атеросклероз нижних конечностей возникает вследствие таких предпосылок:

Генетические поломки. Предрасположенность к повышенному холестерину закладывается еще внутриутробно.
Постоянные стрессы. Они влияют на биохимические процессы, протекающие в клетках и тканях.
Женский пол. Вследствие гормональных особенностей женщины более подвержены бляшкам в сосудах нижних конечностей. Особенно ярко это проявляется в период беременности и менопаузы.
Лишний вес. Ожирение приводит к повышению в крови уровня липопротеидов низкой и очень низкой плотности.
Излишки питания. Когда человек употребляет много жирной, жареной и сладкой еды, это также негативно сказывается на сосудистом русле.
Гормональный дисбаланс. Он проявляется при многих эндокринологических патологиях, среди которых главенствующая роль принадлежит сахарному диабету.
Курение. Курильщики рискуют стать жертвой ампутации.
Гиподинамия или малоподвижный образ жизни.

Вернуться к оглавлению

Симптомы болезни

Новые рекомендации по лечению атеросклероза 2016 При патологии сосудов ног проявляются такие симптомы, как боль во время движения и хромота.

При атеросклерозе сосудов нижних конечностей у пациентов развивается такая клиническая симптоматика:

Болезненные ощущения в ногах. Они появляются как во время движения, так и в покое.
Синдром «витрины». Суть его заключается в том, что пациент вынужден время от времени останавливаться и отдыхать, будто разглядывая полки магазина.
Перемежающаяся хромота. Это очень характерный симптом, при котором недостаточное кровоснабжение мышц нижних конечностей способствует их неравномерному сокращению.
Онемение кожи на стопах. Оно часто сопровождается иллюзией ползания мурашек и другими парестезиями.
Феномен «расхаживания». Порой пациенту необходимо сделать несколько шагов, чтобы боль прошла. Это нужно для возобновления кровотока в дистальных участках ног.
Отвердение сосудов. Их можно пропальпировать сквозь кожу. Под пальцами ощущается нечто наподобие проволоки, по которой проходит пульсовая волна.
Изъязвление кожных покровов. Язвы возникают вследствие нарушения трофической функции крови.
Посинение и похолодание нижних конечностей. Эти симптомы возникают вследствие дисциркуляторных изменений.

Вернуться к оглавлению

Клинические рекомендации

Национальные протоколы рекомендуют пациентам с установленным диагнозом атеросклеротических изменений стенок артерий и вен нижних конечностей пройти курс медикаментозного лечения и физиотерапевтической коррекции. На поздних стадиях показано хирургическое вмешательство. Клинические рекомендации при атеросклерозе включают следующие пункты:

Новые рекомендации по лечению атеросклероза 2016 Терапия атеросклероза начинается с нормализации питания, исключая из рациона жиры и сахар.

Оптимизация диеты. В первую очередь — это снижение употребления жира, сахара и соли.
Коррекция образа жизни. Она включает избегание гиподинамии и умеренную физическую активность.
Прием статинов. Эти препараты снижают уровень холестерина и других атерогенных веществ в крови.
Физиотерапевтические процедуры.

Вернуться к оглавлению

Клинические рекомендации в диете

Атеросклеротические изменения сплетений ног являются последствием нарушения баланса между поглощаемой животной пищей и ее утилизацией в организме человека. Клинические рекомендации по лечению атеросклероза обязательно включают коррекцию диетологических привычек. Больной обязан сократить употребление животного жира минимум на 10%. Также пациенту рекомендуется ограничить продукты, содержащие насыщенные жирные кислоты. К таковым относятся масло, сливки, яичный желток и мясо.

Необходимо увеличить содержание в рационе полиненасыщенных веществ. Они содержатся в растительных маслах, рыбе и морепродуктах. Также нужно включить в меню большое количество клетчатки, которой богаты овощи, фрукты и злаковые.

Вернуться к оглавлению

Препараты при атеросклеротическом поражении

Новые рекомендации по лечению атеросклероза 2016 Медикаментозное лечение заболевания сосудов включает в себя прием статинов, среди которых препарат Аторвастатин.

Облитерирующий атеросклероз лечится препаратами, снижающими уровень холестерина, триглицеридов, липопротеидов низкой и очень низкой плотности в крови. К таковым относятся ингибиторы гидрокси-метил-глютарил-коэнзим-А-редуктазы, а также эссенциальные фосфолипиды. Но «золотым стандартом» медикаментозного лечения является прием статинов. Среди них лидерами фармацевтического рынка считают «Аторвастатин», «Розувастатин» и «Симвастатин». Но побочные действия этих лекарств изучены еще недостаточно и требуют дополнительных исследований.

Вернуться к оглавлению

Коррекция привычек

Лечение атеросклероза будет неэффективным, если пациент продолжает вести прежний образ жизни. Поэтому семейный доктор обязан предоставить человеку ряд клинических рекомендаций по его коррекции. Больному следует наладить свой режим дня, чередуя периоды труда и отдыха. Ему также необходимо выполнять регулярные, но умеренные физические упражнения. Клинические рекомендации также содержат требование о радикальном отказе от вредных привычек. Курение является одним из ведущих предикторов развития патологии сосудистых сплетений нижних конечностей.

Вернуться к оглавлению

Другие клинические рекомендации

К основному лечению облитерирующего атеросклероза часто присоединяют физиотерапевтические процедуры. Они заключаются во всевозможных видах массажа. Особую эффективность доказал гидромассаж. Также пациенту прописывают озокеритовые ванны, лечебные грязи и ультразвук. Все эти меры в комплексе с коррекцией образа жизни и приемом медикаментов позволят избежать радикального хирургического вмешательства.

Источник

В популярном on-line журнале «Money Digest» в декабре 2019 года прошла дискуссия врачей-экспертов по новым клиническим рекомендациям по терапии атеросклероза. Ниже представлена краткая стенограмма беседы.

Фото №1

Манеш Патель, MD: В патогенезе атеросклероза, я думаю, что одна из важных вещей, которую следует выделить, это не просто травма, которую, а непрерывный процесс нашей реакции на травму.

Биология — это постоянная попытка инь и ян сохранять гомеостатическое состояние. И поэтому, когда происходит атеросклероз или тромбоз, это происходит постоянно.

Надо сказать, что с аспирином или ранней антиагрегантной терапией мы много внимания уделяли антиагрегантам. А затем антагонистам витамина К, такими как варфарин. Мы сосредоточились на широких, неспецифических антикоагулянтах.

Таким образом, новая эра новых терапевтических методов начала учить нас мыслить шире. Я бы сказал, что мы думаем то же самое о холестерине, липидах и воспалении. И мы начинаем узнавать это о других патологических процессах.

Дипак Л. Бхатт, доктор медицинских наук, магистр здравоохранения: В связи с этим, возможно, вы можете познакомить нашу аудиторию с общими рекомендациями по атеросклерозу. Мы немного сосредоточились сейчас на антитромботической терапии. Но тем не менее, если у кого-то есть атеросклероз, что вы делаете?

Манеш Патель, MD: Я думаю это справедливо, потому что моя жена — врач первичной помощи, и она часто говорит мне: «Можете ли вы скомпоновать все эти причудливые вещи в практические рекомендации, в то, что мне нужно в клинике?»

Действительно, много людей в опасности. Известно ли им клинические проявления атеросклеротического процесса? Одно предостережение: мы часто думаем о том, что пациенты, страдающие сахарным диабетом должны быть проинформированы о клинических проявлениях атеросклероза.

Но кроме этого, есть первичная профилактика, а также — вторичная. Начну с более легкой группы, группы вторичной профилактики, людей, перенесших сердечный приступ, либо инсульт. Для этих пациентов, помимо антитромбоцитарной терапии, о которой мы поговорим через секунду, есть холестерин или то, что я назову липидными рекомендациями.

И эти рекомендации по липидам продолжают показывать нам, что на самом деле гипотеза говорит, что, если вы можете снизить уровень ЛПНП до минимально возможного уровня, а текущие рекомендации составляют менее 70 мг/дл, то у пациентов меньше сердечно-сосудистых событий.

На научных сессиях Американской ассоциации кардиологов также были представлены рекомендации для пациентов с инсультом, указывающие на необходимость снижать уровень ЛПНП. Это линейная зависимость?

Таким образом, первая рекомендация для врачей первичной медицинской помощи, заключается в том, что, если у вашего пациента есть сердечно-сосудистое заболевание, понизьте уровень холестерина ЛПНП ниже 70 мг/дл, обычно посредством статинов, но существует множество других способов терапии.

Кроме того, есть некоторые новые методы лечения, о которых вы, конечно, можете подумать в дополнение к терапии статинами для снижения ЛПНП. Вы провели исследований и можете рассказать нам о триглицеридах или других исследованиях AIM.

Дипак Л. Бхатт, MD, MPH: Джон, мне просто интересно узнать о диабете. Он, безусловно, повышает риск атеросклероза. Что происходит в отношении свертывания крови? Есть немало написанного о тромбоцитах и о том, что, возможно, они более агрессивные у пациентов с диабетом. Как насчет крови, она тоже агрессивная?

Джон Эйкельбум, MBBS, MSc, FRCPC: Да, абсолютно. И я думаю, что это говорит о концепции атеротромбоза, потому что при диабете и дисгликемиии активируется коагуляция. Мы знаем, что мы получаем активацию тромбоцитов. Существует история устойчивости к аспирину, когда из-за более быстрого воспроизводства тромбоцитов они не блокируются эффективно в течение 24-часового интервала приема аспирина.

И мы знаем, что тромбоциты, например, производят больше тромбоксана; чем выше уровень HbA1c [гемоглобина A1C], тем больше вырабатывается тромбоксана. Я думаю, что с диабетом совершенно ясно, что это не только метаболический процесс, но и протромботический процесс.

Дипак Л. Бхатт, MD, MPH: Что если у кого-то стабильная стенокардия, но у него катетеризация, у него нет ишемической болезни, стресс-теста и ишемии, это действительно вторичная профилактика? Или, скажем, кто-то находится в первичном профилактическом лагере, но по какой-то причине, правильно или неправильно, он получает ангиограмму КТ, на которой видна бляшка в коронарных артериях, но у него нет симптомов. Это на самом деле риск. Как вы справляетесь с этим в реальной жизни?

Вамси Кришна, доктор медицины: Я полностью согласен с тобой. Я часто сталкиваюсь с кальцификацией коронарных артерий. Как вы справляетесь с пациентом такого типа? Когда мы делаем IVUS [внутрисосудистое ультразвуковое исследование] или OCT [оптическая когерентная томография], мы видим фиброатеромы с тонкой крышкой. Мы видим дистальную эмболизацию, даже когда делаем ангиограммы.

Пациенты могут быть субклиническими, и, на ваш взгляд, реальность такова, что по мере того, как нам будет доступно больше биомаркеров для тестирования, мы сможем более конкретно определить тип терапии, которую мы можем предложить этим пациентам. Я думаю, что то, что я заметил в клинике, это возможность использовать соответствующую методику лечения, основанную на рекомендациях.

И руководящие принципы ACC [Американского колледжа кардиологов] 2019 года проделали довольно хорошую работу, включив новые биомаркеры:

LPa [липопротеин-маленький-а],
hs-CRP [высокочувствительный С-реактивный белок],
CAC [кальций коронарной артерии].

Поэтому я говорю своим коллегам, занимающимся первичной медицинской помощью, что я использую имеющиеся у нас рекомендации с последними наборами данных, чтобы помочь принять более обоснованное решение, не обязательно ожидая, когда у пациента разовьется осложнение, прежде чем принимать решение о снижении уровня холестерина или лечении артериального давления. и др.

Источник

Ряд профессиональных врачебных сообществ США (AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA) подготовили совместный документ, регламентирующий основные вопросы коррекции уровня холестерина. Ниже представлены базовые положения документа:

Здоровый образ жизни – основа профилактики заболеваний, обусловленных атеросклерозом. Приверженность к здоровому образу жизни снижает риск сердечно-сосудистых осложнений независимо от возраста. Важно обсуждать с лицами 20-39 лет их образ жизни в контексте риска сердечно-сосудистых осложнений (ССО). Коррекция факторов образа жизни лежит в основе первичной профилактики метаболического синдрома независимо от возраста.
У пациентов с клиническими проявлениями заболеваний, обусловленных атеросклерозом, показано снижение уровня ЛПНП путем назначения интенсивной терапии статинами (аторвастатин 40-80 мг или розувастатин 20-40 мг) либо максимально переносимой терапии статинами. Чем ниже ЛПНП, тем ниже риск осложнений. Необходимо назначать максимально переносимые дозы статинов с целью снижения ЛПНП на ≥50%.
У пациентов с заболеваниями, обусловленными атеросклерозом, и очень высоким риском ССО, ЛПНП на фоне терапии должен составлять менее 1,8 ммоль/л (70 мг/дл); при недостижении этого целевого показателя следует обдумать добавление к статинам иных гиполипидемических препаратов . К категории пациентов с очень высоким риском ССО относятся лица с повторными ишемическими событиями в анамнезе, либо с сочетанием одного события и множества дополнительных факторов риска. На первом этапе целесообразно к максимально переносимой дозе статинов добавить эзетемиб. Если такое лечение не приведет к достижению уровня ЛПНП менее 1,8 ммоль/л, целесообразно добавить к терапии ингибиторы PCSK9. Важно отметить, что безопасность долгосрочного приема этих препаратов (более 3 лет) не известна; экономическая эффективность их применения довольно низка (если ориентироваться на стоимость препаратов по состоянию на 2018г).
У пациентов с высокой первичной гиперхолестеринемией (ЛПНП > 4,9 ммоль/л [>190 мг/дл]) показано назначение интенсивной терапии статинами без предварительной оценки десятилетнего риска ССО. Если уровень ЛПНП не удастся снизить менее 2,6 ммоль/л (100 мг/дл), к терапии следует добавить эзетимиб. Если у пациентов с сопутствующими множественными факторами риска ишемических осложнений не удастся достичь указанных выше целевых значений ЛПНП, целесообразно добавить к терапии ингибиторы PCSK9. Безопасность долгосрочного приема этих препаратов (более 3 лет) не известна; экономическая эффективность их применения довольно низка (если ориентироваться на стоимость препаратов по состоянию на 2018г).
У пациентов 40-75 лет с сахарным диабетом и ЛПНП более 1,8 ммоль/л показано назначение умеренно интенсивной терапии статинами без предварительной оценки десятилетнего риска ССО. Пациентам с сахарным диабетом высокого риска, особенно больным 50-75 лет с множественными факторами риска, целесообразно назначать интенсивную терапию статинами с целью снизить ЛПНП на 50% и более.
Для определения показаний к назначению статинов с целью первичной профилактики заболеваний, обусловленных атеросклерозом, показана оценка риска и обсуждение этих показателей с пациентом. Необходимо оценить и обсудить с пациентом основные факторы риска (курение, артериальную гипертонию, уровень ЛПНП, гликированный гемоглобин (если показано), а также расчетный десятилетний риск ССО), а также факторы, усугубляющие влияние факторов риска; обсудить преимущества здорового образа жизни и приема статинов, а также потенциальные побочные эффекты и риск межлекарственного взаимодействия в случае назначения статинов, стоимость подобной терапии. Решение о назначении статинов следует принимать совместно с подробно информированным пациентом.
У взрослых пациентов 40-75 лет без сахарного диабета с ЛПНП более 1,8 ммоль/л и расчетным риском ССО 7,5% в течение 10 лет, следует назначить терапию статинам средней интенсивности. Наличие дополнительных факторов, усугубляющих негативное влияние факторов риска, является еще одним аргументом в пользу терапии статинами. Если риск ССО не ясен, для уточнения показаний к терапии статинами целесообразно оценивать коронарный кальций по данным КТ. Если терапия статинами показана, необходимо снижать ЛПНП на ≥30%; у пациентов с риском ССО за последующие 10 лет >20%, уровень ЛПНП нужно снижать на ≥50%.
К дополнительным факторам, усугубляющим негативное влияние основных факторов риска, относятся такие состояния, как семейный анамнез ранней манифестации заболеваний, обусловленных атеросклерозом, постоянно повышенный более 4,1 ммоль/л ЛПНП, метаболический синдром, хроническая болезнь почек, анамнез преэклампсии или ранней менопаузы (ранее 40 лет), хронические воспалительные заболевания (например, ревматоидный артрит, псориаз, хроническая ВИЧ-инфекция), принадлежность к этнической группе, связанной с высоким риском ССО (например, Южная Азия), постоянно повышенный уровень триглицеридов (более 1,97 ммоль/л), аполипопротеин В >130 мг/дл, вч С-реактивный белок >2 мг/л, ЛПИ САД 50 мг/дл (>125 нмоль/л). Наличие этих состояний может говорить о целесообразности назначения статинов у пациентов с промежуточным значением риска ССО за последующие 10 лет (5-7,5%).
У пациентов 40-75 лет без сахарного диабета с ЛПНП 1,8-4,8 ммоль/л и десятилетним риском ССО ≥7,5-19,9% для принятия решения о назначении статинов целесообразным может быть определение уровня коронарного кальция. Если коронарный кальций не определяется, терапия статинами может не назначаться или быть отложена (за исключением курильщиков и пациентов с ранним семейным анамнезом заболеваний, обусловленных атеросклерозом). При значениях индекса кальциноза 1-99, назначение статинов скорее целесообразно (особенно у лиц старше 55 лет). При индексе коронарного кальция ≥100, следует назначать статины).
Через 4-12 недель после назначения статинов или изменения их дозы следует повторно определить уровень ЛПНП с целью оценки приверженности к лечению и степени снижения ЛПНП. В дальнейшем анализ на ЛПНП следует повторять каждые 3-12 месяцев.

По материалам:

Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, et al. 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA guidelines on the management of blood cholesterol: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association task force on clinical practice guidelines. Circulation. 2018;Epub ahead of print.

Источник

Текст: к.м.н. Шахматова О.О.

Источник