Неотложная помощь при железодефицитной анемии

Анемия — это состояние, характеризующееся снижением в единице объема крови эритроцитов и (или) гемоглобина.

По данным ВОЗ анемия встречается у 20 % населения Земли, чаще у женщин и детей. В классификации анемий различают дефицитные, постгеморрагические, гипо- и апластические, гемолитические анемии и анемии при других заболеваниях.

У детей наиболее часто встречаются дефицитные анемии (преимущественно железодефицитные). У беременных женщин и детей раннего возраста до 70—75% всех анемических состояний связано с дефицитом железа в организме.

Железодефицитная анемия — это состояние, характеризующееся снижением в единице объема крови эритроцитов и (или) гемоглобина, низким уровнем цветового показателя и сывороточного железа, сниженным коэффициентом насыщения трансферрина и повышенной железосвязывающей способностью сыворотки крови.

Этиология и патогенез. Выделяют три основные группы факторов, влияющих на развитие железодефицитных состояний у детей:

1) антенатальные факторы:

состояния беременной, приводящие к нарушению маточно-плацентарного кровообращения и плацентарной недостаточности (гестозы, обострения соматических заболеваний, инфекции, плацентарные кровотечения и др.);
многоплодная беременность, недоношенность;

2) интранатальные факторы — кровотечения в родах, преждевременная или поздняя перевязка пуповины, фетоплацентарная трансфузия;

3) постнатальные факторы:

алиментарные (неправильные режим кормления и введения прикормов (отсутствие мясных блюд), раннее искусственное вскармливание (в том числе неадаптированными смесями));
повышенная потребность в железе (недоношенные дети, дети с массой тела при рождении более 4 кг, пре- и пубертатный периоды);
кровопотери разной этиологии (носовые, маточные, желудо но-кишечные, при гельминтозах и др.) у детей;
нарушение усвоения и перераспределения желе ме (дисбактериоз и воспалительные заболевания кишечника, муковисцидоз, целиакия, инфекционные заболевания и др.).

В зависимости от степени дефицита железа различают тритогенетические стадии.

1. Дефицит железа (Fe) сопровождается его освобождение депо, т. е. происходит мобилизация депонированного железа. Уро вень сывороточного железа остается нормальным (прелатентныи дефицит железа).
2. При прогрессивном выведении железа из депо снижается уровень сывороточного железа. Эта стадия латентного дефицита железа выявляется с помощью лабораторного исследования крови: снижен коэффициент насыщения трансферрина, уровень гемоглобина приближен к нижней границе нормы.
3. Это собственно железодефицитная анемия (отсутствие депо железа, повышенная железосвязывающая способность сыворотки крови, снижение уровня сывороточного железа и гемоглобина).

Клиническая картина. Отмечают пять ведущих клинических синдромов:

эпителиальный;
диспепсический;
астеноневротический;
сердечно-сосудистые нарушения;
иммунодефицитный.

Первым у всех больных появляется эпителиальный сикдром. Для него характерны бледность и сухость кожных покровов, тусклые, секущиеся волосы, ногтевые пластинки ложкообразной вогнутости (койлонихии), заедь? в углах рта, трещины, воспаленная красная кайма губ (хейлит). Отмечается феномен голубых склер. Также характерны глосситы, гингивиты.

Диспепсический синдром выражается в следующих симптомах: неустойчивый аппетит, отказ от еды, сидеропеническая дисфагия, геофагия (дети едят песок, мел, землю). На этом фоне развиваются поносы, которые еще более усугубляют анемию.

Астеноневротический синдром включает головную боль, утомляемость, головокружение, мелькание мушек перед глазами, сонливость, снижение успеваемости в школе. Появляются лабильный пульс, слабость детрузоров (дети упускают мочу в трусики; возникают эпизоды ночного энуреза), задержка физического развития (у 20% детей).

Сердечно-сосудистые нарушения проявляются дистрофией миокарда (приглушенность тонов, изменение вольтажа зубцов на ЭКГ), нежным систолическим шумом (чаще на верхушке), тахикардией.

Иммунодефицитный синдром характеризуется частыми инфекционными заболеваниями.

Диагностика

Лабораторные исследования подтверждают диагноз и степень тяжести анемии. Легкая (I) степень характеризуется снижением гемоглобина от ПО—90 г/л, эритроцитов (3,5—3,0)1012/л, сывороточного железа до 10—9мкмоль/л. Общая железосвязывающая способность сыворотки крови составляет 70 мкмоль/л.

Средняя (II) степень — уровень гемоглобина от 90 до 70 г/л, эритроцитов — (3,0—2,5)1012/л, сывороточного железа 8—7 мкмоль/л; железосвязывающая способность сыворотки крови повышается до 80 мкмоль/л.

Тяжелая (III) степень — уровень гемоглобина менее 70 г/л, эритроцитов — менее 2,5* 10,2/л, сывороточного железа — менее 7,0 мкмоль/л; железосвязывающая способность сыворотки крови более 80 мкмоль/л.

Железо дефицитные анемии всегда гипохромные: цветовой показатель составляет менее 0,8; в мазке появляются анулоциты — эритроциты с широкой зоной просветления в центре, напоминающие бублик. Характерны анизоцитоз, пойкилоцитоз. Среднее содержание гемоглобина в одном эритроците (МСН) снижено (менее 24 пг).

Лабораторные критерии железодефицитных состояний у детей приведены в табл. 11.1.

Дифференциальная диагностика. Железодефицитную анемию дифференцируют с другими видами анемий (фолиеводефицитная анемия, В12-дефицитная анемия, гемолитическая анемия).

Лечение. При легкой степени анемии лечение можно проводить в домашних условиях, а также в детских яслях, садах, домах ребенка. Детей с тяжелыми анемиями обычно лечат в условиях стационара, по возможности госпитализируя их в отдельные маленькие палаты во избежание присоединения тех или иных заболеваний.

Основное место в терапии анемии занимает режим и правильно подобранная диета. В период манифестации заболевания необходимо организовать дополнительный отдых, прогулки на свежем воздухе, проводить лечебную физкультуру.

Ребенок первых 6 мес жизни должен находиться на грудном вскармливании. При невозможности этого назначают адаптированные молочные смеси. Недостаток поступления в организм железа к концу первого полугодия жизни восполняют введением мясного прикорма.

При составлении диеты необходимо учитывать, что наиболее высока степень усвоения железа (20—22%) при употреблении мясных продуктов: говядины, говяжьего языка, мяса кролика, индейки, курицы. Из продуктов растительного происхождения степень усвоения ниже: это сушеные грибы, морская капуста, свежий шиповник, толокно, гречка, овес, фрукты. Самым оптимальным является сочетание мясных и овощных блюд. Улучшают степень всасывания железа органические кислоты: лимонный и яблочный сок. Молочные продукты и мучные блюда ухудшают всасывание железа, поэтому несовместимы с приемом железосодержащих препаратов. Из-за наличия танина, также нарушающего всасывание железа, ограничивают чай и кофе.

Современные препараты железа подразделяются на три группы:

1) монокомпонентные (гемофер, конферон, ферроградумет);

комбинированные с фолиевой кислотой, серином, аскорбиновой кислотой, витаминами группы В, С, аминокислотами (феро-мед, фефол, актиферрин, тардиферон);
для парентерального введения (феррум-лек, эктофер, ферко-вен).

Наиболее эффективны в детской практике препараты, содержащие неионные формы железа (феррум-лек, мальтофер, венофер), которые имеют минимум побочных эффектов.

Основной путь введения препаратов железа — энтеральный. При невозможности такого пути (резекция желудка и кишечника, неспецифический язвенный колит, хронический энтероколит, синдром мальабсорбции) препараты назначают парентерально.

Суммарная курсовая доза препаратов железа для парентерального введения рассчитывается по формуле

Д= 120-НЬ-М-0,4,

где Д — доза препарата, мг; НЬ — гемоглобин, г/л; М — масса тела, кг.

Для повышения эффекта ферротерапии необходимо соблюдать следующие рекомендации:

препараты железа принимают натощак или через 1,5—2,0 ч после еды, запивают водой или фруктовыми, овощными соками (запрещается запивать препараты железа чаем, молоком, кофе);
следует учитывать, что некоторые медикаменты нарушают всасывание железа (тетрациклины, препараты кальция, левомице-тин, антациды);
суточная лечебная доза по элементарному железу составляет 3—5 мг/кг массы тела. В начале терапии определяется толерантность к железу, препарат назначается не в полной терапевтической дозе (V2—V3 дозы). Длительность курса должна быть не менее 3 мес и определяется лабораторными показателями крови. Нормализация уровня гемоглобина осуществляется в течение 1,0—1,5 мес лечения. Для восстановления тканевых запасов железа прием препаратов продолжается в половине терапевтической дозы (в течение 4—б недель);
препараты трехвалентного железа имеют преимущества перед двухвалентной формой: у них отсутствует раздражающее действие а слизистую оболочку пищеварительного тракта (не вызывают некроза слизистой оболочки, диареи; исключается передозировка препарата).
Прогноз.
Обычно прогноз благоприятный. У детей с железодефицитными состояниями повышается восприимчивость к кишечным инфекциям, ОРВИ.

Профилактика

Профилактика анемий должна осуществляться в антенатальном периоде. Она сводится к укреплению здоровья беременной женщины, борьбе с токсикозами, мероприятиям по предупреждению недонашиваемости и перенашиваемости, приему профилактических или лечебных доз железа и фолиевой кислоты.

Важным профилактическим элементом является сохранение грудного вскармливания, своевременное введение полноценного прикорма ребенку на 1-м году жизни. Также необходимо максимально оберегать детей от острых инфекционных заболеваний (пневмоний, острых респираторных и желудочно-кишечных заболеваний), способствующих анемизации организма. Девочкам в период менструаций рекомендуется принимать препараты железа (фенюльс и т.п.) в целях профилактики анемии.

Детям, родившимся от многоплодной беременности, недоношенным, переношенным, с внутриутробной гипотрофией, а также детям от матерей, болевших анемией во время беременности, от матерей с аномалией плаценты профилактически назначают препараты железа (совместно с аскорбиновой кислотой).

Диспансерное наблюдение осуществляют педиатр, гематолог.

Дети, перенесшие анемию или находящиеся в группе риска по развитию анемии, нуждаются в периодическом исследовании красной крови.

Источник

Железодефицитная анемия

Хроническая нехватка железа в организме возникает из-за дефицита железа и характеризуется нарушением синтеза гемоглобина, который содержится в эритроцитах. Первые запасы железа организм человека получает от матери через плаценту, после рождения железо восполняется через прием пищи или железосодержащих препаратов. Выводит железо из организма мочевыделительная и пищеварительная системы, потовые железы и во время менструаций у женщин. В сутки выводится около 2 граммов железа, поэтому, чтобы не допустить истощения запасов, его необходимо постоянно восполнять. По данным ВОЗ, каждая 3-я женщина и каждый 6-й мужчина в мире страдают железодефицитной анемией. В группе риска находятся беременные женщины, дети до 3-х лет и девушки-подростки.

Причины железодефицитной анемии (ЖДА)

недостаточное поступление железа с пищей: голодание, вегетарианство или обедненная железом и белком диета, соблюдаемая длительное время. У детей на грудном вскармливании причиной может быть железодефицитная анемия матери, ранний перевод на искусственное вскармливание, позднее введение прикорма
нарушение всасывания железа: энтерит (воспаление слизистой тонкой кишки, вызванное инфекцией или глистной инвазией), гастриты и язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки; наследственные заболевания (муковисцидоз и целиакия); аутоиммунное поражение слизистой кишечника и возможно желудка (болезнь Крона); состояние после удаления желудка и/или двенадцатиперстной кишки; рак желудка и кишечника
хронические кровопотерь. Это самая основная причина. Сюда относятся потери вследствие: язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, неспецифического язвенного колита, болезни Крона, геморроя и анальных трещин, полипоза кишечника, кровотечений из распадающихся опухолей любой локализации и варикознорасширенных вен пищевода; геморрагического васкулита; легочных кровотечений, гемосидероза легких; хронического пиелонефрита, поликистоза и рака почек, мочевого пузыря; потери при гемодиализе; миомs матки, эндометриоза, гиперполименореи, рака шейки матки; носовых кровотечений
врожденный недостаток железа в организме (недоношенность, рождение от многоплодной беременности, тяжелая железодефицитная анемия у матери, патологические кровотечения во время беременности и родов, фетоплацентарная недостаточность)
алкоголизм (повреждается слизистая желудка и кишечника, затрудняя всасывание железа)
применение лекарственных средств: нестероидные противовоспалительные средства (диклофенак, ибупрофен, аспирин) уменьшают вязкость крови и могут способствовать возникновению кровотечений, кроме того эти препараты могут провоцировать возникновение язв желудка и двенадцатиперстной кишки; антациды (альмагель, гастал, ренни) уменьшают продукцию соляной кислоты, которая необходима для эффективного всасывания железа; железосвязывающие препараты (десферал), эти препараты связывают и выводят свободное железо и железо в составе ферритина и трансферрина, и при передозировке могут приводить к железодефицитным состояниям
донорство (при донациях чаще 4х раз в год развивается железодефицитное состояние)
нарушение синтеза трансферрина. Трансферрин – это транспортный белок железа, который синтезируется в печени

В норме уровень гемоглобина в крови: у женщин – 120-140 г/л, у мужчин – 130-160 г/л

Степени тяжести хронической ЖДА:

легкая — от 110 до 90 г/л
средняя — от 90 до 70 г/л
тяжелая — ниже 70 г/л

Клинические проявления ЖДА

Анемический синдром — происходит из-за снижения уровня эритроцитов и гемоглобина крови, снижая насыщения клеток и тканей кислородом. Признаки анемического синдрома сложно распознаваемые, но помогают заподозрить наличие анемии и в комплексе с данными других обследований поставить диагноз. Это общая слабость, высокая утомляемость и снижение работоспособности, головокружение, шум в ушах и мелькание «мушек» перед глазами, периодическое учащенное сердцебиение, одышка при незначительной физической нагрузке, обморочные состояния. При осмотре выявляются бледность кожного покрова и видимых слизистых, небольшие отеки голеней, стоп, лица (преимущественно области вокруг глаз), тахикардия, различные варианты аритмии, умеренные шумы в сердце, приглушенность сердечных тонов.

Сидеропенический синдром — вызван дефицитом железа в тканях, что вызывает снижение активности многих ферментов (белковые субстанции, регулирующие многие жизненные функции), проявляется многочисленными симптомами:

изменение вкуса (желание употреблять в пищу необычные продукты: песок, мел, глину, зубной порошок, лед, а также сырой фарш, непропеченное тесто, сухие крупы)
склонность к употреблению острой, соленой, пряной пищи
извращение обоняния (привлекают запахи бензина, ацетона, запах лаков, красок, извести)
снижение мышечной силы и атрофия
сухость, шелушение кожа; ломкость и выпадение волос; тусклость, поперечная исчерченность, ложкообразная вогнутость ногтей; долго не заживают мелкие травмы, ссадины
сухость и трещины в углах рта у 10-15% больных
чувство распирания языка, покраснение и атрофия, частые пародонтозы и кариес
сухость слизистой пищевода, что вызывает боли при глотании и затруднение при глотании твердой пищи, развитие атрофического гастрита и энтерита
неотложные позывы к мочеиспусканию, невозможность удержать мочу при кашле, смехе, чихании, эпизоды ночного недержания мочи
симптом «синих склер» характеризуется голубоватой окраской склер
длительное повышение температуры тела до субфебрильных цифр (37.0-37.9°С) без видимых причин
частые ОРВИ

Диагностика ЖДА

клинический анализ крови: снижение уровня гемоглобина, эритроцитов, уменьшение содержания гемоглобина в одном эритроците, часто увеличение СОЭ
биохимический анализ крови: снижение уровня сывороточного железа, увеличение общей железосвязывающей способности сыворотки, снижение содержания ферритина в сыворотке крови

Если в организме пациента с помощью анализов выявлен дефицит железа, то следующим этапом станет поиск причин этого дефицита. Для выявления причины железодефицита проводится комплексное обследование, включающее в себя эзофагогастродуоденоскопию, ректороманоскопию, колоноскопию, бронхоскопию, рентгенографию органов грудной клетки, УЗ-исследование органов брюшной полости, малого таза и почек, осмотр гинекологом, урологом, гематологом, анализ кала на скрытую кровь и яйца гельминтов, а также исследование красного костного мозга из грудины или подвздошной кости (стернальная пункция, трепанобиопсия).

Осложнения ЖДА

Осложнения возникают при длительном течении анемии без лечения и снижают качество жизни пациента: снижение иммунитета, учащение сердцебиения, которое ведет к сердечной недостаточности; у беременных — повышается риск преждевременных родов и задержки роста плода; у детей- недостаток железа обуславливает задержку роста и развития; редким и тяжелым осложнением является гипоксическая кома; гипоксия из-за недостатка железа осложняет течение уже имеющихся сердечно-легочных заболеваний (ИБС, бронхиальная астма, хроническая ишемия головного мозга и др.) до развития неотложных состояний, таких как острый или повторный инфаркт миокарда и острое нарушение мозгового кровообращения (инсульт).

Лечение ЖДА

К основным принципам терапии железодефицитной анемии относятся устранение причины, вызвавшей железодефицит, коррекция рациона питания, восполнение железодефицита в организме.

Диета при железодефицитной анемии представляет собой употребление продуктов, богатых железом. Пациентам показано полноценное питание с обязательным включением в рацион продуктов, содержащих гемовое железо (телятины, говядины, баранины, мяса кролика, печени, языка). Из растительных продуктов богаты железом фасоль, бобы, чечевица, горох, шпинат, цветная капуста, картофель, морковь, свекла, бананы, абрикосы, персики, яблоки, черника, малина, клубника, миндаль и грецкие орехи. Следует помнить, что усилению всасывания железа в ЖКТ способствует аскорбиновая кислота, которая содержится в болгарском перце, капусте, шиповнике, смородине, цитрусовых, щавеле, а ухудшают всасывание железа — оксалаты и полифенолы (кофе, чай, соевый протеин, молоко, шоколад), кальций, пищевые волокна и другие вещества. Однако сколько бы мы ни ели мяса, в кровь из него за сутки попадет всего 2,5 мг железа — именно столько способен усвоить организм. А из железосодержащих комплексов всасывается в 15—20 раз больше — вот почему с помощью одной только диеты проблему анемии не всегда получается решить, в связи с чем назначаются железосодержащие препараты
Пероральные препараты железа отличаются от других лекарственных средств особыми правилами приема:
— железосодержащие препараты короткого действия не употребляют непосредственно перед едой и во время ее. Лекарство принимают спустя 15- 20 минут после приема пищи или в паузе между приемами, пролонгированные лекарственные средства (сорбифер дурулес, тардиферрон-ретард и др.) можно принимать и перед едой, и на ночь (1-2 раза в сутки);
— препараты железа не запиваются молоком и напитками на основе молока (кефир, ряженка, простокваша) – они содержат кальций, который будет тормозить всасывание железа
— таблетки (за исключением жевательных), драже и капсулы не разжевываются, проглатываются целиком и запиваются большим количеством воды, отваром шиповника или осветленным соком без мякоти
Пероральные препараты железа (в таблетках, каплях, сиропе, растворе) являются стартовым лечением при анемии легкой и средней тяжести, при наличии беременности прием согласуется с акушером-гинекологом. Длительность лечения составляет 4–8 недель до нормализации уровня гемоглобина, затем препарат принимают в течение 4–6 недель в половинной дозе. Наиболее часто назначаются:
— сорбифер дурулес/фенюльс 100 мг по 1-2 таблетки 1-2 раза в сутки до восстановления уровня гемоглобина (у беременных для профилактики 1 таблетка 1 раз в сутки, для лечения 1 таблетка 2 раза в сутки)
— ферретаб комп. 1 капсула в сутки, максимально до 2-3 капсул в сутки в 2 приема, минимальный срок приема 4 недели
— мальтофер/актиферрин бывает в трех лекарственных формах (капли, сироп, таблетки), прием по 40-120 капель/10-30 мл сиропа/1-3 таблетки в сутки в 1-2 приема
— тардиферрон 80 мг по 1-2 таблетки в сутки, беременным женщинам по 1 таблетке в сутки II-III триместр
— тотема (комбинированный препарат железа, меди и марганца) по 2-4 ампулы в сутки, раствор разводят в 1 стакане воды, прием в течение 3-6 месяцев
— ферлатум 15 мл 1-2 флакона в день в 2 приема
Инъекционные препараты железа (венофер, ликфер, космофер, ферринжект) используются исключительно в стационаре (необходимо иметь возможность оказания противошоковой помощи), противопоказаны при беременности и лактации
Гемотрансфузия (переливание эритроцитсодержащих компонентов крови) производится при тяжелой анемии, по строгим показаниям и в условиях стационара.

Прогноз и профилактика железодефицитной анемии

В большинстве случаев железодефицитная анемия поддается успешной коррекции. Однако при неустраненной причине железодефицит может повторяться или прогрессировать. Железодефицитная анемия у детей раннего и младшего возраста может вызывать задержку психомоторного и интеллектуального развития.

В целях профилактики железодефицитной анемии необходим ежегодный контроль параметров клинического анализа крови, полноценное питание с достаточным содержанием железа, своевременная ликвидация источников кровопотери в организме. Лицам групп риска может быть показан профилактический прием железосодержащих препаратов.