Неотложная помощь при остром обструктивном бронхите у детей
Диагностические критерии острого обструктивного бронхита
1. В большинстве случаев для острого обструктивного бронхита характерно острое начало, повышение температуры тела до фебрильньих или субфебрильных цифр, ринит слизистого характера, сухой кашель, наличие явлений интоксикации – отказ от груди, снижение аппетита, плохой сон, ребенок становится вялым, капризным.
2. На 2-4 день на фоне уже выраженных катаральных явлений и повышения температуры тела развивается бронхообструктивный синдром.
3. Удлиненный свистящий выдох «wheezing», который слышен на расстоянии от больного (синдром шумного дыхания), экспираторная одышка, оральная крепитация.
4. Кашель сухой, приступообразный, долго продолжается. В конце первой недели переходит во влажный.
5. При осмотре раздутая грудная клетка (горизонтальное размещение ребер), участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, втягивание межреберных промежутков.
6. Перкуторно определяется коробочный оттенок легочного звука.
7. Аускультативно выслушивается жесткое дыхание, выдох удлиненный, много сухих свистящих (звучных) хрипов. Могут быть средне- и крупнопузырчатые влажные хрипы.
8. На рентгенограмме грудной клетки наблюдается горизонтальное размещение ребер, низкое стояние уплощенных куполов диафрагмы, повышение прозрачности легочных полей.
9. Изменения в анализах крови чаще отвечают вирусной инфекции (лейкопения, лимфоцитоз).
Бронхообструктивный синдром длится 3-7-9 и более дней в зависимости от характера инфекции и исчезает постепенно, параллельно стихания воспалительных изменений в бронхах.
Лечение острого обструктивного бронхита (ООБ):
1. Госпитализация среднетяжелых и тяжелых случаев.
2. Диета гипоаллергенная, полноценная, соответственно возрасту ребенка.
3. Неотложная помощь при легком варианте ООБ – 1-2 дозы одного из бронхолитических препаратов с помощью аэрозольного ингалятора через соответствующий спейсер с маской на лицо (детям до 4 лет) или с мундштуком (старше 4 лет):
• В2-агонист (сальбутамол, фенотерол) используется преимущественно у детей старшего возраста и при неэффективности других ингаляционных бронхолитикив или
• М-холинолитики (атровент) используется преимущественно у детей раннего возраста или
• комбинированный бронхоспазмолитик (В2-агонист в сочетании с М-холинолитиком – беродуал) используется как универсальный препарат с высоким профилем безопасности.
Лучшим вариантом применения бронхоспазмолитиков может быть ингаляция через небулайзер с использованием специальных растворов для ингаляций в разовых дозах с маской на лицо (детям до 6 лет) или с мундштуком (старше 6 лет):
• вентолин (сальбутамол) 0,1-0,15 мг/кг (не более 5 мг одномоментно) или
• Беротек детям до 6 лет – 5-10 капель и старше 6 лет -10-20 капель или
• Атровент детям до 6 лет -10 капель, старше 6 лет – 20 капель или
• Беродуал детям до 6 лет – 10 капель, старше 6 лет – 20 капель.
При эффективности проводимой терапии продолжают бронхоспазмолитическую терапию стартовым препаратом каждые 4-6 ч в ингаляциях, внутрь или метилксантины короткого действия (эуфиллин) или длительного действия (теопек, теотард т.д.).
Неотложная помощь при середньотяжелом ООБ:
• ингаляции 1-2 дозы бронхоспазмолитического препарата (см. выше);
• при отсутствии дозированного ингалятора или небулайзера в/в струйно медленно ввести 2% раствор эуфиллина в дозе 4-5 мг/кг или в отдельных случаях внутрь в той же дозе или ингаляциях на физиологическом растворе натрия хлорида;
• оксигенотерапия через носовой катетер или маску;
• по варианту неэффективности проводимой терапии возможно назначение системных ГКС парентерально или перорально в дозе 1-2 мг/кг, повторяют ингаляцию бронхоспазмолитика.
Неотложная помощь при тяжелом варианте ООБ:
• оксигенотерапия через маску или носовой катетер;
• ингаляционная терапия через небулайзер или спейсер В2-агонистов (Беротек, сальбутамол) каждые 20 мин на час терапии и каждые 1-4 ч при необходимости или проводится длительная небулизация с индивидуальным подбором дозы;
• при отсутствии ингаляционной техники или недостаточной ее эффективности ввести в/в 2% раствор эуфиллина в дозе 4-5 мг/кг струйно и в дальнейшем в/в капельно в дозе 0,6-0,8 мг/ кг/ч в течение 6- 8 ч;
• глюкокортикоиды в/в или в/м в дозе 2 мг/кг преднизолоном;
• инфузионная терапия в объеме 30-50 мл/кг с использованием глюкозосолевых растворов в соотношении 1:1 в течение первых 6-8 часов.
4. Для улучшения дренажной функции бронхиального дерева возможно использование Лазолвана через ингаляцию небулайзером или перорально, бромгексина в возрастных дозах.
5. Вибрационный массаж и постуральный дренаж.
6. Физиотерапия: электрофорез с эуфиллином.
7. Противовирусные средства.
8. Показаниями для назначения антибактериальных препаратов могут быть следующие признаки: длительная гипертермия, отсутствие эффекта от проводимой терапии, наличие устойчивых участков гиповентиляции в легких и (или) асимметрия физикальньих данных, нарастание токсикоза, признаки гипоксии мозга, появление гнойной мокроты, неравномерное усиление легочного рисунка на рентгенограмме, в анализах крови – лейкоцитоз, нейтрофилез, ускорение СОЭ, сенсибилизация предварительным частыми ОРВИ или перенесенным незадолго до этого эпизода заболевания.
На этапах реабилитации лечебная дыхательная гимнастика, спелеотерапия, закаливание, санаторно-курортное лечение (Южный берег Крыма).
Диспансерное наблюдение у аллерголога.
Литература: Заболевания органов дыхания у детей. Неотложные состояния в детской пульмонологии / Ю.В.Марушко, С.А.Крамарев, Г.Г.Шеф, Т.Р.Уманец, Т.В.Марушко. — Харьков: Планета-Принт, 2013.
Синдром
бронхообструкции является одной из
форм острой обструктивной ДН, обусловленной
низкой обструкцией бронхиального дерева
за счет бронхоспазма, отека слизистой
и гиперсекреции.
Основные
клинические формы бронхообструктивного
синдрома у детей:
1.
Инфекционный обструктивный бронхит.
2.
Бронхиолит.
3.
БОС вследствие инородного тела бронхов.
4.
Бронхиальная астма.
Возникновению
бронхиальной обструкции у детей раннего
возраста способствуют выраженные
анатомо-физиологические особенности
органов дыхания: меньший, чем у взрослых,
диаметр бронхов; узость всего дыхательного
аппарата, что значительно увеличивает
аэродинамическое сопротивление;
коллатеральные пути вентиляции у детей
малы и расположены редко. Кроме того,
для данной возрастной группы характерны
податливость хрящей бронхолегочного
тракта; недостаточная ригидность костной
структуры грудной клетки, очень свободно
реагирующей втяжением уступчивых мест
на повышение сопротивления в воздухоносных
путях
Особенности
элементов бронхиальной стенки у детей
раннего возраста могут отягощать течение
БОС:
1)
большое число бокаловидных клеток,
выделяющих слизь,
2)
бронхиальный секрет отличается повышенной
вязкостью, что связано с высоким
содержанием
в нем сиаловой кислоты,
3)
большая толщина стенки бронхиол за счет
отчетливой осмофильности тканей, в
связи,
с
чем отек у детей возникает быстрее и
легче.
КЛИНИЧЕСКАЯ
ДИАГНОСТИКА
БОС
характеризуется приступообразным сухим
кашлем или с минимальным отделением
мокроты, одышкой экспираторного характера
(реже смешанной) с участием вспомогательной
мускулатуры. Грудная клетка эмфизематозно
вздута, межреберные промежутки расширены,
перкуторно — коробочный звук. При
аускультации — жесткое дыхание с массой
сухих свистящих хрипов на выдохе, часто
в сочетании с рассеянными мелкопузырчатыми.
Тяжесть
бронхообструктивного синдрома оценивается
по степени дыхательной недостаточности
(ДН).
Вследствие
острой гипоксии у больного ребенка
отмечаются возбуждение или угнетение
ЦНС, бледность кожных покровов или
цианоз различной степени выраженности,
тахикардия или брадикардия.
Клиническая
симптоматика обструктивного бронхита
развивается у детей на фоне вирусных
инфекций (респираторно-синтициальной,
аденовирусной, парагриппа), а также
микоплазменной и хламидийной инфекций.
Обструктивный бронхит начинается с
повышения температуры тела, интоксикации
и катаральных явлений. БОС присоединяется
на 3-5 день болезни. Чаще возникает у
детей первых трех лет жизни с отягощенным
преморбидным фоном (лимфатический
диатез и экссудативно-катаральный
диатез, последствия постгипоксической
энцефалопатии, иммунодефицитное
состояние и другие состояния) и имеет
острое начало: повышение температуры
тела до субфебрильных, иногда — до
фебрильных цифр, ринит слизистого
характера, непродолжительный сухой
кашель с быстрым переходом во влажный.
Ребенок может быть вялым, у него снижается
аппетит. На 2-4 день на фоне катаральных
явлений развивается БОС: одышка
экспираторного характера (40-60 в минуту),
оральная крепитация, шумное храпящее
дыхание, дистанционные хрипы. Участие
в дыхании крыльев носа, уступчивых мест
грудной клетки. Перкуторно над легкими
— коробочный оттенок перкуторного звука,
при аускультации — удлиненный выдох,
сухие гудящие хрипы, разнокалиберные
влажные хрипы.
В
тяжелых случаях может развиться
дыхательная недостаточность.
Рентгенологически в легких определяется
усиление бронхиального рисунка, вздутие
легких. БОС продолжается в течение 3-7-9
дней и более в зависимости от характера
инфекции и исчезает постепенно параллельно
затиханию воспалительных изменений в
бронхах.
Острый
бронхиолит — заболевание, обусловленное
воспалительным отеком терминальных
бронхов и бронхиол, преимущественно
вирусной этиологии и соответствует
таковой при обструктивном бронхите.
Болеют преимущественно дети первого
полугодия. В клинической картине
бронхиолита на первый план выступают
явления ДН II-III степени, которые 19:08:29
определяют
тяжесть состояния. Синдром интоксикации,
как правило, не выражен. Особенности
бронхообструктивного синдрома при
бронхиолите: при аускультации легких
— обилие влажных мелкопузырчатых и
субкрепитирующих хрипов на вдохе по
всем полям при выраженных проявлениях
эмфиземы (вздутие грудной клетки,
коробочный звук при перкуссии).
Дифференциальная диагностика проводится
прежде всего, с двухсторонней пневмонией.
Рентгенологически при бронхиолите
определяется вздутие легких, усиление
легочного рисунка, расширение межреберных
промежутков с горизонтальным стоянием
ребер, опущение купола диафрагмы.
НЕОТЛОЖНАЯ
ПОМОЩЬ
При
остром обструктивном бронхите и
бронхиолите у детей:
1.С
целью разжижения мокроты: обильное
теплое питье, ингаляции с муколитиками
(20% раствор ацетилцистеина, мукалтин,
растворы панкреатина, трипсина), солутан
внутрь: 1-2 капли на год жизни — разовая
доза, 3% раствор йодистого калия по 1
чайной ложке; с целью удаления мокроты:
отсасывание, дренажное положение,
стимуляция кашля, вибрационный массаж
и др.
2.
При возможности провести ингаляцию с
бронхолитиком (беродуал, атровент,
беротек, сальбутамол (вентолин):
• —
1-2 ингаляционных дозы, желательно через
спейсер или аэрочамбер (маска или 0,5 л
стаканчик с отверстием в дне для
ингалятора), до 3-4 раз в день;
• —
более эффективная доставка препаратов
в бронхиальное дерево достигается с
помощью небулайзера.
Бронхолитик
при небулайзерной терапии распыляется
с помощью специального прибора,
снабженного компрессором, поступает в
бронхи под давлением, проходя пробки
из слизи. Данный метод является самым
выгодным способом доставки бронхолитика
в бронхиальное дерево, при этом аэрирование
раствора происходит более мелкое,
достигается максимальный контакт со
слизистой бронхиального дерева, не
требуется синхронизации с вдохом и
эффект развивается гораздо быстрее и
держится длительнее, чем при обычной
ингаляции. Выпускаются бронхолитики в
растворе для небулайзерной терапии.
Разовые дозы этих препаратов представлены
в таблице 1.
Таблица
1.
Разовые
дозы бронхолитиков для небулайзерной
терапии
Название
препаратов и их преимущества
Возраст
детей
0-6
лет
6-14
лет
Беротек
Стимулирует
р-адренорецепторы бронхиального дерева
и показан при неэффективности беродуала
5-10
капель*
10-20
капель
Атровент
М
— холиноблокатор, блокирует М —
холинорецепторы бронхов, применяется
преимущественно у детей раннего возраста
и при признаках ваготонии
10
капель
20
капель
Беродуал
Комбинированный
препарат: беротек + атровент. Препарат
выбора детей раннего возраста, так как
основными механизмами развития
гиперреактивности бронхов в этом
возрасте являются высокая активность
М-холинорецепторов и недостаточность
β — адренорецепторов
10
капель
20
капель
Примечание:
(*) В 1 мл раствора содержится 20 капель.
Небулайзерная
терапия на сегодняшний день считается
наиболее приемлемым методом оказания
экстренной помощи для детей любого
возраста. Эффективность лечения
оценивается по частоте дыхания через
20 мин после ингаляции с бронхолитиками:
частота должна уменьшиться на 10-15
дыхательных движений в минуту от
исходной.
З.При
неэффективности данной ингаляционной
терапии или при отсутствии ингаляционных
бронхолитиков вводят 2,4 % раствор
эуфиллина в разовой дозе 4 мг/кг (0,15
мл/кг) в/в струйно медленно или капельно
на 0,9 % растворе натрия хлорида до 3 раз
в сутки (максимальная суточная доза
составляет 15 мг/кг). При отсутствии
возможности в/в введения на догоспитальном
этапе можно назначить эуфиллин внутрь
в той же дозе или в ингаляции на
физиологическом растворе натрия хлорида.
4.Улучшение
дренажной функции бронхиального дерева:
ингаляция лазолвана через небулайзер
или внутрь лазолван, бромгексин, мукодин
или ацетилцистеин в возрастных дозах
в сочетании с вибрационным массажем и
постуральным дренажем. При бронхиолите
возможно парентеральное введение (в/м,
в/в) лазолвана в суточной дозе 1,2-1,6
мг/кг
в 2 приема.
5.
При ДН II-III степени:
• —
оксигенотерапия увлажненным кислородом
через маску или носовой катетер;
• —
вместе с β -агонистом внутримышечно
вводят один из кортикостероидных
препаратов — преднизолон (6 мг/кг — из
расчета 10-12 мг/кг/сут) или, предпочтительно,
дексаметазон (0,6 мг/кг из расчета 1-1,2
мг/кг/сут).
• —
при выраженной экссудации возможно
назначение гидрокортизона в/в капельно
в дозе 5 мг/кг;
• —
инфузионная терапия с целью восполнения
объема циркулирующей крови, способствующая
разжижению мокроты: глюкозо-солевые
растворы (10 % глюкоза и 0,9 % раствор натрия
хлорида) в соотношении 1:1 в суточном
объеме 30 — 50 мл/кг со скоростью введения
10 -15 капель в мин; возможно использование
реополиглюкина в дозе 10 — 15 мл/кг при
соотношении коллоидов/кристаллоидов
1:2.
6.
Перевод на ИВЛ при симптомах ДН III
степени. Показаниями к ИВЛ являются:
• ослабление
дыхательных шумов на вдохе;
• сохранение
цианоза при дыхании 40 % кислорода;
• снижение
болевой реакции;
• падение
РаО2 ниже 60 мм рт. ст.;
• увеличение
РаС О2 выше 55 мм рт. ст.
7.
Этиотропное лечение противовирусными
(интерферон, виферон, рибавирин и др.)
и/или антибактериальными препаратами
по показаниям — при средней и тяжелой
степени выраженности бронхообструкции,
при микоплазменной и хламидийной
этиологии процесса.
8.
Антибиотикотерапия не является
обязательной, подход к назначению
антибиотиков должен быть индивидуальным.
Показаниями к назначению антибактериальных
средств могут быть: длительная лихорадка,
отсутствие эффекта от проводимой
терапии, наличие стойких участков
гиповенилляции в легких и (или) асимметрия
физикальных данных, нарастание токсикоза,
появление гнойной мокроты, в анализах
крови — лейкоцитоз, нейтрофилез, ускорение
СОЭ. В таких случаях следует воздержаться
от применения пенициллина как антибиотика,
обладающего высокой степенью
сенибилизирующей активности.
Госпитализация
при явлениях ДН I-II степени в отделение
острых респираторных инфекций, при III
степени — в реанимационное отделение.
Об
эффективности лечебных мер судят по
снижению частоты дыхания (на 15 и более
в 1 минуту), уменьшению втяжений межреберий
и интенсивности экспираторных шумов.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Обструктивный бронхит – это патологическое заболевание бронхов, преимущественно среднего и мелкого калибра, которое характеризуется наличием малопродуктивного кашля, одышки и приступов бронхообструкции (резкое сужение или полная окклюзия бронхов).
Основные механизмы бронхообструкции
- Воспаление стенки бронха.
- Нарушение бронхиальной секреции.
- Отек слизистой оболочки бронхиального дерева.
- Бронхоспазм.
Причины возникновения бронхообструкции
Приступы при обструктивном бронхите возникают в результате действия на бронхолегочную систему множества причин, среди которых самыми значимыми являются:
- инфекционные, спровоцированные действием вирусов, бактерий, простейших микроорганизмов или грибов;
- аллергические;
- обтурационные, спровоцированные закрытием просвета бронхов обильным количеством мокроты, слизью, или связанные с врожденными пороками развития бронхиального дерева, что при возникновении бронхита усугубляет его течение;
- гемодинамические, наблюдаются при болезнях сердечно-сосудистой системы и связанные с сердечной недостаточностью, которая способствует нарушению кровоснабжения в легких и приводит к венозному застою.
Симптомы бронхообструкции
- резкое возникновение чувства нехватки воздуха – удушье;
интенсивный сухой кашель, который не приносит облегчения; - экспираторная одышка тяжелой степени (невозможность выдохнуть воздух после вдоха);
- дистантные сухие хрипы (свистящее дыхание, которое слышно без применения фонендоскопа на расстоянии);
- посинение кончиков пальцев на руках и ногах, посинение носа и губ;
- головокружение;
- слабость;
- учащение частоты сердечных сокращений;
- увеличение цифр артериального давления.
Пациенты при возникновении приступа удушья при обструктивном бронхите занимают характерную вынужденную позу, по которой легко диагностировать это заболевание:
Обычно больные садятся на край кровати, широко расставляют ноги, руки упираются в спинку стула, которая приставлена к кровати, приблизительно под прямым углом. Такая поза способствует задействованию дополнительной мускулатуры, которая помогает сделать выдох при экспираторной одышке. К дополнительной мускулатуре относят: мышцы верхнего плечевого пояса, мышцы пресса и межреберные мышцы.
После проведения необходимого лечения первый признак улучшения состояния больного при приступе обсруктивного бронхита является появление малопродуктивного кашля с постепенным отхаркиванием мокроты.
Чем опасны приступы бронхообструкции, развивающиеся при обструктивном бронхите:
- Развитием острой дыхательной недостаточности.
- Появлением апноэ (отсутствие дыхания).
- Клинической смертью.
Критерии тяжести бронхообструкции
| Критерии | Легкая степень бронхообструкции | Среднетяжелая бронхообструкция | Тяжелая бронхообструкция | Угроза апноэ |
|---|---|---|---|---|
| Ограничение двигательной активности, которое связано с одышкой | Нет | Пациенты предпочитают сидеть | Пациенты двигаются с большим трудом | Пациенты двигаются с большим трудом |
| Разговор | Не затруднен, пациент может проговаривать целые предложения | Короткие фразы | Отдельные слова | Разговор отсутствует |
| Сознание | Больной находится в возбужденном состоянии | Больной находится в возбужденном состоянии | Больной находится в возбужденном состоянии | Сознание спутанное |
| Частота сердечных сокращений (ЧСС) | 60 – 90 ударов в минуту | 80 – 110 ударов в минуту | 110 – 120 ударов в минуту | Менее 60 ударов в минуту |
| Участие дополнительной мускулатуры при акте дыхания | Не участвует | Участвует, но не всегда | Участвует всегда | Асинхронные движения грудной клетки |
| Свистящие дистантные хрипы | Только в конце выдоха | На протяжении всего выдоха | На вдохе и выдохе | Отсутствуют |
| Изменения при аускультации с помощью фонендоскопа | Сухие хрипы только на выдохе | Сухие хрипы на протяжении всего вдоха и выдоха | Ослабленное дыхание над всеми легочным полями | Отсутствие дыхательных шумов («немое легкое») |
| Частота пульса | Менее 100 ударов в минуту | 100 – 120 ударов в минуту | Более 120 ударов в минуту | Менее 60 ударов в минуту |
| Парадоксальный пульс (снижение ЧСС и артериального давления (АД) на вдохе) | Редко, характеризуется снижением АД на вдохе до 10 мм рт. ст. | Может быть, характеризуется снижением АД на вдохе на 10 – 25 мм рт. ст. | Бывает часто, характеризуется снижением АД на вдохе более 25 мм рт. ст. | Отсутствует |
| Значение пиковой скорости выдоха после приема бронходилятатора | Более 80% от нормы | 60 – 80% | Менее 60% | Показатель измерить невозможно |
| Насыщенность кислородом и его давление в артериальной крови | Нормальное значение (95 мм тр. ст.) | Более 60 мм рт. ст. | Менее 60 мм рт. ст. | Показатель измерить не возможно |
| Насыщенность углекислым газом и его давление в артериальной крови | Менее 45 мм рт. ст. (при норме 40 мм рт. ст.) | Менее 45 мм рт. ст. | Более 45 мм рт. ст. | Показатель измерить не возможно |
Лечение бронхообструкции
Лечение приступов удушья при обстуктивном бронхите требует оказания неотложной помощи. Если такие больные находятся дома, то в срочном порядке вызывается карета скорой медицинской помощи, если же пациенты находятся на стационарном лечении, то последних переводят в отделение реанимации.
Неотложная помощь направлена в первую очередь на снятие бронхообструкции и устранения одышки.
Применяются следующие препараты:
- Бета2-агонисты короткого действия (Сальбутамол, Волмакс, Беродуал, Вентолин) стимулируют адренорецепторы, находящиеся в клетках гладкой мускулатуры бронхов, что способствует ярко выраженному, но непродолжительному бронхорасширяющему эффекту. Во время приступа назначаются в виде ингаляций разово по 2–3 вдоха.
- Аминофиллин (Эуфиллин) оказывает бронхорасширяющее, диуретическое (мочегонное) и спазмолитическое действие. Назначается по время приступа внутривенно однократно по 0,5 мг на 1 кг массы тела.
- Гормональные препараты в инъекциях (дексаметазон) обладает противовоспалительным и противоотечным эффектом. Назначается внутривенно по 4–8 мг – 1–2 мл однократно.
После купирования приступа назначаются:
- Бета2-агонисты длительного действия (Сальметерол, Атимос, Форадил) оказывают бронхолитическое действие (расширяют и улучшают проходимость бронхов). Назначаются по 2 вдоха 2 раза в день.
- Комбинированные препараты, содержащие бронхорасширяющий компонент и гормональный препарат (Серетид), который содержит сальметерол и флутиказон. Назначается по 2 вдоха 2 раза в сутки. Лучше использовать Серетид-дискус – это сухой порошковый ингалятор.
Советуем почитать: Симптомы обструктивного бронхита и современное лечение
