Небулайзерная терапия при бронхиальной астме обострение
Как правило, на прием к пульмонологу человек приходит с тяжелыми симптомами астмы: одышка, ограничение возможности свободного вдоха и выдоха, хрипение в груди, сильный кашель, другие.
После дополнительной консультации у доктора аллерголога – иммунолога (тестирование на аллергены, спирография, пиктография) ставится диагноз с указанием степени тяжести и вида бронхиальной астмы, назначается симптоматическая и базисная терапия.
Ведущая роль в начале лечения, а именно, ликвидации приступа астмы принадлежит небулайзерной терапии, поскольку только с помощью распыления противовоспалительного лекарственного вещества непосредственно на участки воспаленных клеток дыхательных путей можно добиться быстрого снижения гиперреактивности бронхов. А также разжижить и вывести мокроту, обеспечить максимальное поступление кислорода в альвеолы.
Для человека с диагнозом бронхиальная астма компрессорный небулайзер – это аппарат первой необходимости, поскольку всю жизнь при любой вирусной, бактериальной, грибковой инфекции, воздействии внешних аллергенов возможно повторение критического состояния приступа, и главное спасение от него – новый курс лечения с помощью бронхорасширяющих, противовоспалительных, антимикробных лекарственных средств.
Почему именно небулайзерная терапия?
Основные задачи ликвидации обострений бронхиальной астмы – снижение бронхообструкции и достижение в легких хорошего газообмена. Этого можно добиться поступлением лекарства непосредственно к слизистым оболочкам дыхательных путей. Небулайзер превращает лечебные суспензии и растворы в тончайшие частицы аэрозоли, и под компрессорным давлением доставляет их в очаги воспаления.
Преимущества небулайзерной симптоматической терапии при бронхиальной астме:
- Быстрое проникновение лекарственных веществ внутрь клеток обусловливает моментальное устранение удушья.
- Обеспечивается применение высоких доз, а так же комбинации лекарственных препаратов, необходимых для начальной симптоматической, затем базисной терапии астмы и ликвидации обострений в процессе дальнейшей жизни.
- Лекарственные вещества не оказывают негативного влияния на почки, печень, другие органы.
- Небулайзер оптимально приспособлен для лечения малышей, пожилых людей, а также лиц, в крайне тяжелых состояниях: надев маску, больной может не контролировать вдох и выдох, лекарство поступает по мере надобности.
- Портативность: кроме стационарного лечения бронхиальной астмы, при необходимости, небулайзер можно использовать дома, во время путешествия (карманный).
- С аппаратным дыханием производится непрерывное поступление лекарства.
- Небулайзерная терапия считается наиболее безопасной для сердечно-сосудистой системы, нежели инъекции и таблетки. Лекарства не содержат фреон.
В критическом состоянии больного человека (потеря сознания, астматический статус) возможно подключение небулайзера к кислородному аппарату с функцией искусственной легочной вентиляции.
Показания к использованию небулайзера
Важно запомнить, не следует постоянно дышать через этот ингаляционный аппарат. Лекарственная небулайзерная терапия назначается врачом индивидуально и только в случаях:
- Симптоматической начальной терапии,
- базисного лечения,
- затем ухудшения (обострения астмы),
- и планового (ежегодного) лечения аллергенами по программе АСИТ.
Все остальное время небулайзером не пользуются, а поступление жизненно важных лекарственных веществ внутрь бронхиол обеспечивается при помощи аэрозолей для ингаляций дозированных (компактных ингаляторов).
Нельзя при бронхиальной астме дышать через небулайзер средствами, не прописанными врачом, запрещено увеличение дозировки назначенного лекарства. Самолечение опасно образованиями бронхоспазма, отека легких, либо интоксикации.
Основные цели, достигаемые с помощью небулайзерной терапии
При стационарных условиях лечения бронхиальной астмы (или аллергии по АСИТ) в определенное время (обычно с 6 утра и 18 ч. вечером) больные проходят процедуры дыхания через небулайзер. Длительность сеанса зависит от тяжести состояния: 5, 7, 10 минут. У детей: 2, 3, 5 минут. Курс небулайзерной терапии при астме: от 5 до 14 дней.
Врач может назначить: бронхолитики, глюкокортикостероиды, кромоны, антибиотики.
При помощи лекарственных ингаляций достигается длительная стойкая ремиссия бронхиальной астмы, улучшение качества жизни:
- Снижается вероятность бронхоспазма.
- Увеличивается дренажная функция органов дыхания.
- Снижается отечность слизистых бронхов.
- Улучшается микроциркуляция сосудов.
- Повышаются защитные барьеры слизистых в отношении аллергенов.
- Корректируется иммунный ответ на внедрение чужеродных организму белков микробов и аллергенов.
- Происходит санация ветвей бронхов.
- После проведения лечения острого приступа бронхиальной астмы в стационаре человеку предлагается план дальнейшего амбулаторного лечения.
Лечение небулайзером в домашних условиях
Для самостоятельного лечения нужен компрессорный небулайзер, разбивающий лечебные суспензии на сверхмалые частицы, но не разрушающий лекарственные компоненты основного действующего вещества.
Прежде чем открывать лекарство и помещать его в стаканчиковый распылитель, обязательно нужно проверить исправность прибора, затем уточнить срок годности препарата.
Правила пользования небулайзером при лечении бронхиальной астмы:
- Наполнять емкость для распыления строго согласно рецепту.
- Лекарство разводится исключительно физраствором, вода может вызвать бронхоспазм.
- За час – полтора до процедуры и после не следует кушать (исключая экстренные ситуации).
- Ингаляции проводить сидя, полулежа.
- Детям и немощным людям при остром приступе можно использовать маску, всем остальным дышать через мундштук.
- В процессе ингаляции нужно расслабить тело, дышать без напряжения, медленно.
- Вдох через рот при бронхиальной астме не должен быть форсированным, а плавный выдох делается спустя 2 секунды задержки, с максимальным освобождением легких от воздуха.
- С целью снижения остроты приступа изначально в распылитель наливаются бронхоспазмолитики: Беродуал (1:1 с физраствором), либо Сальбутамол, Вентолин, Фенотерол.
- При необходимости спустя 15 – 20 минут для новой процедуры используют противовоспалительное средство: Бенакорт, Пульмикорт.
- Стягивающие элементы одежды надо удалить.
- Выход на улицу после процедуры разрешен не раньше, чем через час.
- Запрещено применение лекарств через небулайзер в алкогольном опьянении.
- В помещении нельзя курить. Так же исключите табак на весь курс лечения.
- При высокой (38,3 и более) температуре тела ингаляции делать недопустимо.
- Противопоказаниями использования небулайзера в домашних условиях являются болезни сердца, сосудов, диабет, гнойные инфекции, эпилептические припадки.
- Запрещено использовать для приготовления растворов измельченные таблетки.
При астме нельзя дышать через небулайзер отварами лекарственных трав, растворами с крупными взвешенными частицами, эфирными маслами, это приведет к отеку дыхательных путей (либо пневмонии).
Народные рецепты смесей для небулайзера без разрешения доктора (никакой врач и не позволит) использовать при бронхиальной астме недопустимо.
Небулайзерная терапия
Тактика симптоматического лечения бронхиальной астмы определяется пульмонологом, аллергологом – иммунологом индивидуально с учетом степени тяжести заболевания..
Алгоритмы действия для купирования обострений
Дозировка определяется врачом.
- Легкий приступ астмы. Однократное проведение ингаляции с помощью небулайзера лекарства бронхоспазмолитика. Возможно повторение спустя 4 часа.
- При средней тяжести (и тяжелом) приступе – 2 – 3 дозы на протяжении часа (через 20 минут), повторение спустя 4 – 6 часового промежутка времени.
Если улучшения не наблюдается, необходимо больного госпитализировать.
Список бронхоспазмолитиков
Ингаляции этими препаратами при бронхиальной астме позволяют блокировать приступы удушья и проводить лечебную терапию:
- Ипратропиума бромид для ингаляций небулайзером. Является блокатором М холирецепторов. Разводят физраствором.
- Сальбутамола сульфат. Фенотерол гидробромид – селективные антагонисты b2-адренорецепторов.
- Беродуал. Комбинированный препарат. Сочетание Ипратропия бромида и Фенотерола.
- При отсутствии улучшения врач может назначить глюкокортикостероиды: Будесонид, Беклазон, Кромогексал.
Проведение ингаляционного лечения бронхиальной астмы небулайзером обусловливает снижение регулярности и частоты приступов, исчезновению острых симптомов, уменьшению количества и объема доз аэрозольных препаратов системного лечения астмы.
Как использовать небулайзер?
Прежде всего, следует позаботиться о чистоте распылителя небулайзера, рук, а так же сохранении стерильности лекарства. Просмотрите видео о том, как пользоваться небулайзером:
Физраствор достают из бутыли стерильным шприцем, флаконы с Беродуалом для ингаляций небулайзером (и другие препараты) снабжены дозирующими капельными пипетками. Некоторые лекарственные вещества (Пульмикорт) продаются в специальных небулах, у которых перед применением аккуратно откручивают верхушку.
В некоторых случаях запрещено использовать лекарственное средство из небулы (ампулы), открытой 12 – 24 часа назад.
Далее:
- Собирают аппарат строго по инструкции. Нужно убедиться, что фильтр установлен, и у всех деталей небулайзера плотное сочленение.
- Стаканчик полотно закручивают, соединяют с воздуховодной трубкой, подключают ее к компрессору ингаляционного прибора.
- Для процедуры используют не менее 3 – 4 мл лекарственной жидкости для распыления. Сначала в емкость наливают 2 мл физраствора, затем бронхолитик, после чего перемешивают в стаканчике небулайзера круговыми движениями.
- Человек удобно усаживается, на 2 секунды включает аппарат для проверки выделяемого дисперсного тумана, выключает.
- Если бронхиальная астма у ребенка, для проведения небулайзерной процедуры нужно устраивать его к себе на колени.
- В рот вставляет мундштук (либо надевает пластиковую маску), ровно дышит на протяжении времени, рекомендуемого врачом. Очень глубоко, либо излишне быстро дышать нельзя.
- После процедуры лучше прилечь на часок.
- Если через небулайзер вводились кортикостероиды, обязательно нужно прополоскать горло, рот, умыть лицо (при использовании маски).
- После каждого сеанса прибор разбирают, а воздушную трубку, распылительную емкость, мундштук тщательно моют.
- Для дезинфицирования деталей небулайзера можно применять мыло, содовый раствор, перекись водорода (3%), Мирамистин. Затем обсушить и убрать в старильную салфетку (пакет) до следующей процедуры.
Брохиальную астму лечат не только бронхолитиками, врач обязательно выписывает ингаляционные аэрозоли пролонгированного действия с кортикостероидами, а также дозированное средство для скорой помощи (к примеру, Беродуал).
При выборе небулайзера нужно учитывать размер рассеиваемых аэрозольных молекул: если у человека астма, наиболее подходящими являются приборы с преобразованием лекарства в 2 – 5мкм частицы.
При бронхиальной астме выделяются периоды ремиссий и обострений. Ухудшение самочувствия может быть однократным, либо длиться неделю, а то и более. Провоцирующими факторами являются контакты с аллергенами, физические усилия, резкие ароматы, перемена климатических условий, стрессы. Небулайзерная терапия предназначена для снижения риска возникновения обострений, а также самой тяжелой острой фазы – астматического статуса. Своевременное лечение помогает лучше адаптироваться к неблагоприятным внешним условиям. Предотвращает необратимую обструкцию органов дыхания.
Бронхиальная астма (БА) — заболевание, развивающееся на основе хронического аллергического воспаления бронхов, их гиперреактивности и характеризующееся периодически возникающими приступами затрудненного дыхания или удушья в результате распространенной бронхиальной обструкции.
Обострения БА являются ведущей причиной вызовов бригад неотложной помощи и госпитализации детей.
Просмотреть [ _Т а б л и ц у_ ]
Клиническая картина и оценка тяжести
Обострение заболевания может протекать в виде острого приступа или затяжного состояния бронхиальной обструкции. Приступ БА представляет собой остро развившееся и/или прогрессивно ухудшающееся экспираторное удушье, затрудненное и/или свистящее дыхание, спастический кашель или сочетание этих симптомов при резком снижении показателя пиковой скорости выдоха.
Введение b2- агонистов через небулайзер позволяет быстро купировать приступ бронхиальной астмы
Обострение в виде затяжного состояния бронхиальной обструкции характеризуется длительным (дни, недели, месяцы) затруднением дыхания, с клинически выраженным синдромом бронхиальной обструкции, на фоне которого могут повторяться острые приступы БА различной тяжести.
Острые приступы бронхиальной астмы классифицируются как легкие, средней тяжести и тяжелые на основе клинических симптомов и ряда функциональных параметров. Тяжесть БА и тяжесть приступов — разные понятия, хотя, безусловно, связаны между собой. При легкой астме встречаются легкие приступы и средней тяжести, при среднетяжелой и тяжелой — легкие, средней тяжести и тяжелые. При наличии хотя бы одного критерия более тяжелой степени, приступ расценивается как более тяжелый (Таблица 1).
Просмотреть [ _Т а б л и ц у_ ]
Лечение
Развитие выраженных симптомов дыхательной недостаточности вследствие обструкции, особенно у детей раннего возраста, требует применения быстродействующих, эффективных мер. Родители, как правило, обращаются в скорую помощь, нередко детей госпитализируют. У детей первых лет жизни, страдающих БА, отмечается до 4-5 госпитализаций в год.
Развитие выраженных симптомов дыхательной недостаточности вследствие обструкции, особенно у детей раннего возраста, требует применения быстродействующих, эффективных мер. Родители, как правило, обращаются в скорую помощь, нередко детей госпитализируют. У детей первых лет жизни, страдающих БА, отмечается до 4-5 госпитализаций в год.
В мелких бронхах и альвеолах оседают частицы размером 2-5 нм
В 1997 г. в России была принята Национальная программа (Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика), в которой представлены принципы лечения неотложных состояний, развивающихся при БА у детей [1]. Однако до настоящего времени в различных лечебных учреждениях используются самые разнообразные методы и лекарственные препараты, которые при острых приступах не всегда эффективны, часто используется внутримышечное или внутривенное введение эуфиллина.
Понятие небулайзерной терапии
Просмотреть [ _Т а б л и ц у_ ]
В последние годы все более широкое распространение для лечения приступов БА получает небулайзерная терапия [2, 3]. В рекомендациях Международной педиатрической группы по астме отмечается необходимость использовать небулайзеры с воздушным компрессором у детей первых лет жизни, а также у детей, которые не могут пользоваться любой другой системой, и у маленьких детей с обострением астмы [4]. Небулайзерной терапии как альтернативному методу доставки лекарственных веществ у детей раннего возраста важное место уделяется в Национальной программе лечения и профилактики бронхиальной астмы у детей.
Небулайзер представляет ингаляционное устройство для распыления аэрозоля с особо мелкодисперсными частицами. Слово (небулайзер) происходит от латинского (nebula) — туман. Цель небулайзерной терапии состоит в доставке терапевтической дозы препарата в аэрозольной форме за короткий период времени. Основанием для использования небулайзерной терапии у детей с выраженной обструкцией является возможность достижения пика кривой дозы быстрее, чем при других методах и способах введения. Непрерывная в течение нескольких минут подача лекарства позволяет быстро создать высокую концентрацию лекарственного вещества в легких без увеличения побочных явлений. Соответственно достигается эффективная бронходилатация, исчезает потребность в госпитализации или сокращается длительность пребывания в больнице. В педиатрии небулайзерная терапия занимает особое место в связи с неинвазивностью, возможностью применения ингаляции с первых месяцев жизни. Процедура легко выполнима независимо от возраста, так как отсутствует необходимость в координации дыхания с поступлением аэрозоля.
Ингаляции бронхолитиков через небулайзер можно повторять 3 раза в течение первого часа
Экспериментальные данные свидетельствуют о том, что частицы аэрозоля менее 4,7 нм наиболее вероятно оседают в мелких бронхах и альвеолах. С увеличением размера частиц (4,7-10 нм) увеличивается вероятность оседания их в бронхах, трахее и ротоглотке [5, 6]. Оптимальными для попадания в мелкие бронхи и паренхиму легких являются частицы, размеры которых лежат в диапазоне 2-5 нм [7].
Разновидности небулайзеров
Общие принципы терапии приступа БА
? Осмотр ребенка с определением тяжести приступа в соответствии с критериями (см. таблицу). Принципиально важным является распознавание ранних симптомов обострения БА, тестирование функции внешнего дыхания с помощью пикфлоуметра. ПСВ является объективным критерием эффективности терапии. По возможности проводят пульсоксиметрию, исследуют газы крови.
o Удаление причинно-значимых аллергенов или триггерных факторов.
o Уточнение ранее проводимого лечения:
а) количество доз бронхоспазмолитического препарата, путь введения;
б) время, прошедшее с момента последнего приема бронхолитика;
в) применялись ли кортикостероиды, в каких дозах.
o Как можно более раннее начало неотложной терапии, объем которой зависит от тяжести приступа, своевременное введение кортикостероидов. В процессе терапии и наблюдения тяжесть может быть пересмотрена.
o Наблюдение за ребенком не менее 1-2 ч. Мониторинг клинических симптомов и ПСВ.
o Обучение ребенка и/или родителей пользованию небулайзером и ингалятором.
Наиболее широко используются небулайзеры непрерывного действия (напр. PARI jet), в которых для распыления используется компрессор. В современных небулайзерах используется эффект Вентури, когда при увеличении скорости потока воздуха в области узкого сопла падает давление воздуха. В результате этого эффекта жидкость из камеры небулайзера ?всасывается? с образованием конусообразной формы потока полидисперсного аэрозоля.
При выборе небулайзера необходимо знать данные о скорости потока воздуха, остаточном объеме, объеме получаемого аэрозоля за 5 и 10 мин, доле частиц размером менее 5 нм. Вдыхаемая фракция аэрозоля (масса частиц, попадающая в легкие от общей продукции) должна составлять не менее 50%. В небулайзерах с открытым отверстием в камеру попадает дополнительный объем воздуха, который при вдохе приносит большее число мелких частиц аэрозоля за единицу времени, что сокращает время ингаляции. В этих постоянно открытых небулайзерах около 50% аэрозоля теряется при выдохе. В некоторых небулайзерах имеется ручной прерыватель и ингаляция делается только на вдохе. При такой интермиттирующей ингаляции уменьшаются потери лекарства, но эта техника требует координации, увеличивает продолжительность ингаляции. Комбинация удобства продолжительной ингаляции и эффективности интермиттирующей небулизации получила развитие в небулайзерах Pari (Германия) и Medic-Aid (Великобритания). B небулайзерах Pari имеется клапан, который при вдохе открывается, и дополнительный внешний воздух, проходя через небулайзер, приносит большее количество частиц во вдыхаемый воздушный поток. Во время выдоха клапан закрывается, снижается поток воздуха через камеру, в результате потери при выдохе уменьшаются, так как воздух выходит только через один клапан, расположенный около загубника.
Большинство устройств, используемых у детей, разработаны для взрослых и часто не учитывают специфические требования педиатрической практики. Для детей младшего возраста характерно поверхностное дыхание, небольшая жизненная емкость легких, низкая скорость выдоха. Во время ингаляции дети дышат практически чистым аэрозолем. По мере роста ребенка пиковая скорость вдоха превышает продукцию аэрозоля в небулайзере и дети начинают вдыхать смесь аэрозоля и окружающего воздуха, так же, как взрослые. Дыхание через нос уменьшает поступление аэрозоля. Однако у детей этот факт оказывается несущественным, так как верхние дыхательные пути у грудных детей больше по отношению к размерам тела, чем у взрослых, отсутствуют волоски в носу. Очень важно использовать плотно прилегающую маску соответствующего размера. У детей старше 3 лет предпочтение отдается ингаляции через рот, при этом ребенок дышит через мундштук.
Для проведения эффективной ингаляции, начиная с первых месяцев жизни, разработана модель небулайзера непрерывного действия Pari Junior Boy, приспособленная для низких объемов дыхания детей и подростков. Дети старшего возраста и подростки могут также пользоваться небулайзером с прерывателем.
Общий подход к небулайзерной терапии
В ряде стран у больных, госпитализированных по поводу обострения астмы, бронходилататоры через небулайзер составляют первую линию терапии [8]. Во время приступа инспираторный поток может быть слишком низким, чтобы вдохнуть адекватную дозу из дозированного ингалятора. В этих случаях эффективна небулайзерная терапия. Лечение проводят обычно тем же препаратом, который больной получал дома, например b2-агонистом сальбутамолом. Основанием для этого является то, что первая доза через небулайзер существенно выше, чем та, которую больной получал дома с помощью дозирующего аэрозольного ингалятора, и получаемая концентрация бронхоспазмолитика в легких при небулайзерном введении значительно выше. Обычно начальная доза сальбутамола составляет 2,5 мг, тогда как из дозирующего ингалятора больной получает 0,1 мг. Для лечения обострений БА используется частое, повторное введение b2-агонистов через небулайзер. Частые ингаляции (каждые 20 мин) через небулайзер ведут к плавному повышению ОФВ1 и более эффективны, чем низкие дозы [4, 9].
Бронхоспазмолитические препараты для небулайзерной терапии
Сальбутамола сульфат — селективный антагонист b2-адренорецепторов. Пластиковые ампулы по 2,5 мл содержат 2,5 мг сальбутамола. Применяется в неразбавленном виде. При необходимости длительного применения более 10 мин сальбутамол может быть разбавлен стерильным физиологическим раствором. При легком приступе сальбутамол назначается в дозе 0,1 мг/кг (минимальная доза 1,25 мг). При среднетяжелом и тяжелом приступе разовая доза составляет 0,15 мг/кг (не более 5 мг).
Фенотерол гидробромид — селективный b2-агонист. В 1 мл раствора (20 капель) содержится 1 мг активного вещества. Детям до 6 лет (масса тела до 22 кг) фенотерол назначают в дозе 50 мкг на 1 кг массы тела на ингаляцию, что составляет 5-20 капель (0,25-1 мг). В камеру небулайзера заливают физиологический раствор и добавляют соответствующую дозу фенотерола.
Ипратропиума бромид — блокатор М-холинорецепторов, 1 мл (20 капель) содержит 250 мкг ипратропиума. Доза ипратропиума бромида у детей первого года жизни составляет 125 мкг (10 капель), старше года 250 мг (20 капель) на ингаляцию. Ипратропиума бромид используется у детей с бронхообструкцией, как самостоятельно при нетяжелых вариантах обструкции, так и в комбинации с b2-агонистами при среднетяжелом или тяжелом приступе, усиливая эффект симпатомиметиков [8]. В течение первого часа дозу 250 мкг можно повторить трижды, а в последующем — через 4-6 ч. Использование высоких доз сальбутамола и ипратропиума бромида при тяжелой астме у детей оказалось более эффективным и безопасным, чем одного сальбутамола [9].
Комбинированный препарат беродуал, 1 мл содержит 500 мкг фенотерола гидробромида и 250 мкг ипратропиума бромида. Сочетание b2-агониста, оказывающего быстрое действие через (5-15 мин), и ипратропиума бромида с максимальным эффектом через 30-90 мин позволяет получить быстрый и пролонгированный эффект, превышающий действие монокомпонентных препаратов [10]. Детям до 6 лет (менее 22 кг) рекомендуется 25 мкг ипратропиума бромида и 50 мкг фенотерола (2 капли) на 1 кг массы тела. У детей старше 6 лет используют 0,5-1 мл (10-20 капель) на ингаляцию, что в большинстве случаев является достаточным для улучшения состояния.
Тактика небулайзерной терапии
При легком приступе, как правило, достаточно однократной ингаляции бронхоспазмолитика через небулайзер, при необходимости ингаляцию повторяют через 4-6 ч (таблица 2). При среднетяжелом и тяжелом приступах ингаляции повторяют в течение часа каждые 20 мин (3 дозы), затем каждые 4-6 ч. Положительный эффект от проведенной ингаляции заключается в уменьшении одышки и участия дополнительной дыхательной мускулатуры, уменьшении частоты дыхания, дистанционных хрипов, восстановлении нормальной активности.
Если улучшение не наступает в течение 4 ч или состояние ухудшается, то необходима госпитализация. При использовании бронхоспазмолитической терапии в домашних условиях, родители должны быть предупреждены, что если действие обычной дозы становится менее эффективным или менее продолжительным, нельзя самостоятельно увеличивать дозу и частоту введения препаратов, а нужно немедленно обратиться к врачу. Повышенная потребность в ингаляционных b2-агонистах свидетельствует об ухудшении состояния. Очень высокие дозы b2-агонистов могут вести к развитию неблагоприятных реакций, поэтому вопрос об увеличении частоты и дозы введения препаратов решает врач. Особая осторожность рекомендуется при лечении тяжелых приступов БА, когда сочетание гипоксии и терапии с применением метилксантинов, глюкокортикостероидов может вести к гипокалиемии.
При отсутствии достаточного эффекта от бронхоспазмолитиков у больных со среднетяжелым приступом к терапии добавляют системные глюкокортикостероиды парентерально или внутрь. У детей с тяжелым приступом глюкокортикостероиды вводят одновременно с бронхоспазмолитиками в дозе, эквивалентной 1-2 мг/кг преднизолона. При недостаточном эффекте внутривенно вводят метилксантины, хотя в ряде исследований показано, что присоединение аминофиллина не имеет преимуществ перед увеличением дозы b-агониста. Несвоевременное введение глюкокортикостероидов повышает риск неблагоприятного исхода (см. схему).
Техника ингаляции через небулайзер
Для проведения ингаляции через небулайзер общий объем распыляемого препарата должен составлять 2-3 мл, поэтому первоначально в камеру небулайзера заливается физиологический раствор, а затем добавляется необходимая доза бронхолитика.
Предпочтение отдается ингаляции через рот, при этом ребенок дышит через мундштук, у детей первых лет жизни может использоваться специально подобранная плотно прилегающая маска. Продолжительность ингаляции — 5-10 мин. (до полного прекращения распыления препарата). Перед проведением ингаляции необходимо тщательно вымыть руки с мылом, так как на коже всегда содержатся микроорганизмы, собрать небулайзер и присоединить мундштук или маску. Аптечная упаковка с лекарственным веществом должна храниться в холодильнике в тщательно закрытой упаковке. Препарат используют в течение 2 нед после того, как упаковка была открыта. Желательно, чтобы во время ингаляции ребенок был спокоен, хотя влияние крика ребенка на попадание аэрозоля неизвестно. Старших детей усаживают в удобной позе, мышцы должны быть расслаблены. Мундштук плотно обхватывается губами. После каждого глубокого вдоха дыхание задерживается на некоторое время, затем следует глубокий и полный выдох.
После каждого применения небулайзер нужно отсоединить от компресора и разобрать. Остатки лекарства удалить. Все части, которые были в контакте с пациентом или лекарственным препаратом промывать горячей водой. Дезинфекцию проводят в домашних условиях 2 раза в неделю с помощью кипячения, в условиях стационара — в соответствии с гигиеническими требованиями. Перед применением все части небулайзера должны быть сухими. Для этого их следует протереть после мытья мягкой салфеткой, не оставляющей волокон. Можно использовать для просушивания теплый воздух из фена, особенно если проводятся частые ингаляции с небольшим перерывом.
Тактика после ликвидации
острого приступа
После ликвидации острого состояния продолжают наблюдение за ребенком, проводят мониторирование пиковой скорости выдоха с помощью пикфлоуметра, в стационаре — пульсоксиметрию, определение газов крови. Бронхоспазмолитическая терапия проводится каждые 4-6 ч бодрствования 3-5 дней. После легкого приступа назначают b2-агонисты в форме дозирующего аэрозоля или энтерально, при средней тяжести или тяжелом приступе предпочтительна ингаляционная небулайзерная терапия, с переводом на пролонгированные бронхолитики (b2-агонисты, метилксантины).
Бронхоспазмолитики не являются единственным и основным направлением терапии обострения БА. Последовательно проводимая базисная противовоспалительная терапия (недокромил натрия, кромогликат натрия, ингаляционные стероиды) позволяет уменьшить частоту обострения и их тяжесть. Доза противовоспалительных препаратов может быть увеличена в 1,5-2 раза на 7-10 дней. Очень важно дать родителям письменные рекомендации, что надо делать во время приступа БА.
Портативность, простота обращения позволяют применять небулайзер в амбулаторно-поликлинических, стационарных условиях, а также на дому. Раннее начало терапии, обучение родителей применению небулайзера предотвращает во многих случаях развитие тяжелой бронхиальной обструкции, уменьшает стрессовое воздействие заболевания на ребенка и родителей.
Развитие небулайзерной терапии, внедрение ее в практику неотложной помощи детям в отечественной педиатрии позволит оказывать эффективную, квалифицированную помощь уже на амбулаторном этапе, уменьшить длительность и частоту госпитализаций детей с БА, особенно раннего возраста, снизить потребность в парентеральном введении препаратов. Все это способствует быстрому достижению результатов терапии, сокращению сроков пребывания ребенка в стационаре.
Литература
1.Национальная программа (Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика) Рус.Мед.Журн., прил. май 1998; 6 (2): 43-8.
1.Национальная программа (Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика) Рус.Мед.Журн., прил. май 1998; 6 (2): 43-8.
2.Амбулаторное лечение острых приступов астмы у детей. Pediatrics (издание на рус. яз.) март 1998;1 (1): 56-62.
3.Guidelines for the diagnosis and management of asthma.National Institute of Health. EPR 2. NIH Publ. №97-4051A , may 1997; 29-49.
4.International Paediatric Asthma Consensus Group. Asthma: a follow up statement from an international paediatric asthma consensus group. Arch.Dis/Child 1992; 67: 240-8.
5. Muers MF Overview of nebuliser treatment. Torax 1997; 52 (suppl 2): S52-S30.
6. O?Donohue WJ. Guidelines for the use of Nebulizers in the home and at domiciliary sites. Chest 1996; 109 (3): 814-20.
7. Clark T., Rees J. Practical Management of Asthma. Second ed. 1996.
8. Silverman М. The role of anticholinergic Antimuscarinic Bronchodilator Therapy in Children. Lung.1990; 304-9.
9. Schuh S, Jonson DW/ Callahan S et al Efficacy of frequent nebulized ipratropium bromide added to frequent high-dose albuterol therapy in severe asthma. J.of Pediatrics 1995; 126 (4): 639-45.
10. Jedrys U, Kurzawa R et al/ Evaluatin of bronhodilatory activity of berodual and its components: fenoterol and ipratropium bromide in children with bronchial asthma. Pneumologia:Allergologia.Polska 1994; 61(11-12): 615-22.
Фенотерол+ипратропиум бромид:
Фенотерол+ипратропиум бромид:
БЕРОДУАЛ
(Boehringer Ingelheim)
Фенотерол:
БЕРОТЕК
(Boehringer Ingelheim)
Ипратропиум бромид:
АТРОВЕНТ
(Boehringer Ingelheim)
