Назначение антикоагулянтов при анемии
Актуальность
Фибрилляция предсердий (ФП) сопряжена с пятикратным увеличением риска инсульта и других тромбоэмболических осложнений. В связи с чем подавляющее большинство пациентов с ФП вынуждены принимать антикоагулянтную терапию.
Однако из всех крупных исследований, подтвердивших эффективность и относительную безопасность такой терапии, исключались пациенты со средней и тяжелой анемией, наличие которой вне зависимости от приема антикоагулянтов связано с увеличением риска геморрагических осложнений. Поэтому целью обсуждающегося исследования стала оценка пользы и риска антикоагулянтной терапии у пациентов с анемией.
Методы
Исследование выполнено по данным датских национальных регистров. В него включались пациенты, впервые госпитализированные по поводу ФП в Дании в период с 1997 по 2012 г. Исключались больные с клапанной ФП, без доступных данных об уровне гемоглобина в предыдущие 30 дней до госпитализации, не имеющие показаний к назначению антикоагулянтов и перенесшие кровотечение за 180 дней до момента старта наблюдения, продолжительность которого составила 1 год.
Анемия классифицировалась в соответствии с определением Всемирной организации здравоохранения. Так, ее отсутствием считался уровень гемоглобина > 7.45 ммоль/л для женщин и 8.07 – для мужчин, легкой степенью считалось снижение гемоглобина до 6.83-7.45 для женщин и 6.83-8.07 – для мужчин и средней/тяжелой анемией считался уровень гемоглобина < 6.83 как для женщин, так и для мужчин.
Результаты
В общей сложности в исследование удалось включить 18 734 пациента с ФП. У трети из них диагностировалась анемия: у 20% – легкой степени тяжести, а у 14% — средняя или тяжелая анемия.
Наличие средней/тяжелой анемией ассоциировалось с увеличением риска больших кровотечений и снижением медианы времени в терапевтическом диапазоне (время, когда значением международного нормализованного отношения находится в промежутке от 2 до 3).
Использование антикоагулянтной терапии ассоциировалось со снижением риска инсульта и других эмболических событий у пациентов без анемии (стандартизованная абсолютная разница -2.5%) и у пациентов с анемией легкой степени тяжести (-2.3%). У пациентов же со средней/тяжелой анемией такой зависимости обнаружено не было (0.03%); p для взаимодействия = 0.01.
Прием антикоагулянтной терапии ассоциировался с увеличением стандартизованного абсолютного риска кровотечений у пациентов со средней/тяжелой анемией на 5.3%.
Заключение
Таким образом, результаты представленного исследования демонстрируют относительно высокую распространенность анемии у пациентов с ФП. Причем наличие анемии у пациентов с ФП связано с увеличением риска больших кровотечений и снижением времени в терапевтическом диапазоне, определяющим эффективность антикоагулянтной терапии. Прием антикоагулянтов не приводил к снижению риска инсульта/эмболических событий у пациентов с ФП и средней/тяжелой анемией.
Безусловно, ввиду ретроспективного дизайна, данные представленного исследования не следует воспринимать как руководство к действию и отменять антикоагулянтную терапию у пациентов с ФП в сочетании со средней/тяжелой анемией. Полученные результаты, главным образом, подчеркивают важность коррекции анемии у пациентов с ФП а также более осторожного отношения к таким больным.
Источник
Bonde A, et al. Eur Heart J. 2019. doi: 10.1093/eurheartj/ehz155.
Все препараты данной группы нарушают конечный этап синтеза факторов VII, X, II и IX, вследствие чего их концентрация в плазме закономерно снижается. Геморрагический синдром связан либо с передозировкой препаратов и их неправильным назначением, либо со случайными отравлениями.
Следует помнить, что препараты, нарушающие синтез К-витаминзависимых факторов, содержатся не только в лекарствах, ной в крысиных ядах (вместе с мышьяком) и в некоторых клеях.
Клиника
Геморрагический синдром чаще начинается с кровоизлияний на месте инъекций, микро, а затем и макрогематурии (часто с почечной коликой), носовых кровотечений, «отпечаточных» синяков в местах наложения манжеты для измерения артериального давления.
Довольно часто развиваются маточные, менструальные, обильные желудочно-кишечные кровотечения, кровоподтеки и гематомы различной локализации. Тяжело протекают субсерозные кровоизлияния в стенку кишки, кровоизлияния в брюшину и забрюшинную клетчатку. Имитируя при этом клинику острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, со временем провоцируя парез кишечника, они в отдельных случаях осложняются кишечной непроходимостью и некрозами.
Реже при передозировке антикоагулянтов наблюдаются кровоизлияния в мозг и его оболочки, во внутренние органы.
Довольно частым спутником данной патологии являются кровотечения из старой язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, геморроидальных вен, бронхоэктазов.
Некоторые лекарственные препараты (ацетилсалициловая кислота, бутазолидины, индометацин, кордарон) резко усиливают эффект непрямых антикоагулянтов, другие, наоборот, ослабляют их действие (барбитураты).
Лечение
При появлении кровотечений немедленно отменяют антикоагулянты и назначают внутривенно большие дозы викасола — по 20-30 мг/сут (в тяжелых случаях — до 60 мг/сут). Следует учитывать, что при таком лечении коагуляционные показатели улучшаются не раньше чем через 2 дня.
При тяжелых и опасных для жизни кровотечениях (при высокой вероятности их развития) необходимо сразу же начать заместительную терапию переливания больших доз плазмы или РРБВ. Переливания производят внутривенно струйно.
Также трансфузионная терапия показана при клинической картине «острого живота».
В результате инфузионных вливаний у многих больных отмечается купирование абдоминальной симптоматики, удается избежать хирургического вмешательства.
У большинства больных уже в первые несколько часов после массивных переливаний наблюдается выраженное ослабление болевого синдрома и перитонеальных явлений, позволяющее продолжить наблюдение и консервативное лечение.
Действие викасола усиливается средними дозами преднизолона — до 40 мг/сут. Необходимо отметить, что преднизалон противопоказан при язвенной болезни, а также усиливает действие препарата соматотропина.
Профилактика
Главными профилактическими мероприятиями являются: учет противопоказаний к назначению антикоагулянтов, правильный подбор дозы препарата и адекватный контроль за состоянием больного и показаниями лабораторных тестов.
Использование для контроля 2 тестов (протромбинового с аутокоагуляционным или с активированным парциальным тромбопластиновым временем), повторение анализов ежедневно или через день, учет эффекта накопления препаратов позволяют избежать передозировки антикоагулянтов.
⇐Механическая желтуха || Оглавление || Геморрагический синдром. обусловленный гепарином⇒
1
Анемия: что мы знаем сегодня, а что нам кажется, что знаем
Итак, с патофизиологических позиций системная гипоксия, обусловленная анемией, утяжеляет и обостряет течение ИБС. В этом плане наши предыдущие исследования показали, что среди поступивших 2473 больных с острым коронарным синдромом без подъема ST (ОКСБПST) у 1595 (64,5 %) была выявлена анемия, в том числе у 1482 (92,9 %) – гипохромная.
Среди них были 4 категории больных: у 274 (18,5 %) причиной гипохромной анемии была ХПН, вследствие артериолонефросклероза на фоне гипертонической болезни, у 157 (10,6 %) – злокачественные новообразования различных локализаций, у 585 (39,5 %) – имелись анамнестические указания на различные кровотечения, в том числе у 446 (30,1 %) – ЖКК из эрозивно-язвенных поражений слизистой верхних отделов ЖКТ. У 466 пациентов (31,4 %) установить генез гипохромной анемии не удалось.
Как следует из табл. 1, у пациентов с ЖДА средней и тяжелой степеней риск развития инфаркта миокарда достоверно был выше, чем у больных с легким снижением гемоглобина или его нормальным уровнем (93,7 % и 97,3 % против 84,2 % и 78,4 %, соответственно; p<0,05).
Таблица 1
Частота развития инфаркта миокарда у больных ОКСБПST в зависимости от наличия и тяжести железодефицитной анемии[3]
Как видно из табл. 2, у пациентов с ОКСБПST и тяжелой ЖДА, частота развития кардиогенного шока достоверно выше, чем у больных с анемией средней и легкой степеней, а также при нормальном уровне гемоглобина (93,4 % против 59,2 %, 51,1 % и 53,6 %, соответственно) (p<0,05). ТЭЛА и ее ветвей у больных ОКСБПST с ЖДА развиваются чаще, чем у пациентов с нормальным уровнем гемоглобина (36,2 %, 64,8 % и 68,8 % против 17,5 % соответственно) (p<0,05) и не зависят от тяжести ЖДА (p>0,05).
Таблица 2
Осложнения при ОКСБПST в зависимости от уровня гемоглобина[4]
У пациентов с ОКСБПST в сочетании с гипохромной анемией cмертельный исход наступает в каждом пятом случае, тогда как среди тех же пациентов без анемии умирает каждый десятый (Верткин А. Л., Скотников А. С., 2011). Большинство больных имеют многообразную соматическую патологию, что, с одной стороны, утяжеляет течение заболевания и ухудшает его прогноз, а с другой – ограничивает лекарственную терапию, и в частности антитромботическую (табл. 3).
Таблица 3
Используемые антикоагулянты (N = 928) и препараты железа (N = 717) у больных ОКС и анемией[5]
Анемия наравне с другими факторами включена в шкалу риска GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events) для определения более точного прогноза исходов ОКС [2]. Кроме того, фрамингемское исследование показало, что при ХСН анемия является независимым фактором риска смерти, а также утяжеления функционального класса.
У пациентов с неконтролируемым уровнем артериального давления анемия встречается гораздо чаще. Забегая вперед, необходимо сказать об основных причинах анемии у «сосудистых» больных. Это, как правило, железодефицитная анемия, вызванная приемом антиагрегантов и антикоагулянтов, либо анемия хронических заболеваний, обусловленная ингибированием эритропоэза.
Приведем клинический пример. Больная В., 74 лет, госпитализирована в стационар с направительным диагнозом: «острая кишечная непроходимость» с жалобами на интенсивные боли в животе. Из анамнеза известно, что данные жалобы появились около 3 дней назад. Кроме того, с 14 лет знает о митральном пороке сердца. В 1994 году – баллонная вальвулопластика с последующим рестенозом. В течение 5 лет – постоянная форма фибрилляция предсердий. Три года назад перенесла ишемический инсульт.
Периодически отмечает отеки ног, одышку, принимает фуросемид 40 мг 2 раза в неделю. Длительно принимает варфарин бесконтрольно. При дальнейшем расспросе выясняется, что пациентка не знает, к каким последствиям может привести неправильный прием варфарина, и считает, что «варфарин – это успокоительное средство».
В экстренном порядке определен уровень МНО, который оказался 20,92! В общем анализе крови обнаружено снижение гемоглобина до 73 г/л. При ультразвуковом исследовании выявлена жидкость в брюшной полости. Пациентке произведена лапаротомия. Диагностирован сегментарный некроз тонкой кишки, гематома корня брыжейки тонкой кишки с переходом на забрюшинную клетчатку, в брюшной полости обнаружено 200 мл геморрагической жидкости.
Таким образом, узость терапевтического окна варфарина (МНО 2–3) требует тщательного контроля показателей гемостаза.
Но почему же «сосудистые» больные так чувствительны даже к малейшему снижению гемоглобина? Во-первых, гемическая гипоксия приводит к усилению симпатической активности и сердечного выброса, что приводит к гипертрофии левого желудочка и увеличению размеров сердца. Во-вторых, дефицит железа непосредственно влияет на диастолическую функцию, провоцируя развитие сердечной недостаточности и фиброза миокарда. В-третьих, дефицит железа ассоциирован с тромбоцитозом, что приводит к прогрессированию атеросклероза, тромбообразованию и увеличению смертности.
Бледность является самым ярким внешним проявлением анемии. В основе всех заболеваний, проявляющихся бледностью, лежит абсолютное или относительное снижение гемоглобина. Так вот, среди причин бледности выделяют заболевания соединительной ткани, гипотиреоз, сердечную, почечную и печеночную недостаточность, лимфопролиферативные заболевания, синдром мальабсорбции и многие другие. Ну а теперь все по порядку.
По определению ВОЗ, анемия – это состояние, характеризующееся снижением концентрации гемоглобина: ниже 130 г/л у мужчин и 120 г/л у женщин.
Распространенность анемии в мире составляет 1,9 млрд. человек (27,9 %) (ВОЗ, 2010 г.) с большим разбросом по странам и континентам. Так, чаще всего анемия встречается в Африке (47,5 %) и в Юго-Восточной Азии (35,7 %), в регионах Восточного Средиземноморья и в западной части Тихого океана – несколько меньше (32,4 % и 20,5 %, соответственно). В Европе и на американском континенте распространенность анемии составляет 19 % и 17,8 % соответственно. Однако приведенные данные не позволяют с высокой достоверностью судить о реальных масштабах распространенности анемии. И на это есть причина.
Как известно, анемия – это всегда осложнение какого-либо заболевания. А в медицинской статистике согласно Рекомендациям Минздрава России по кодированию некоторых заболеваний (2011) принято кодировать, а значит, учитывать только основное заболевание, тогда как осложнения, фоновые и сопутствующие заболевания статистическому учету не подлежат [6].
Анемия с давних времен интересовала не только ученых, но и служителей Фемиды.
Выдающийся немецкий врач Йоханнес Ланге уже в 1554 г. дал название анемии как «болезни девственниц» (morbus virgineus). Он считал эту болезнь специфичной для целомудренных девушек, а причиной указывал задержку менструальной крови, ссылаясь на описание Гиппократа, представленное в сочинении «О болезнях девушек».
В 1713 году французские ученые Николя Лемери и Этьен Франсуа Жофруа доказали, что причина анемии заключается в дефиците железа.
В классической литературе и в творчестве современников часто используется описание анемии для придания выразительности произведениям. Вот, к примеру у Пушкина есть такие строки:
Ты богат, я очень бледен;
Ты прозаик, я поэт;
Ты румян, как маков цвет,
Я, как смерть, и тощ и бледен…
У М. Ю. Лермонтова анемия описана так:
Щеки бледностью, хоть молод,
Уж покрылись;
В сердце ненависть и холод
Водворились!..
Можно процитировать и Б. Ахмадулину:
О Буратино, ты влюблен!
От невлюбленных нас отличен!
Нескладностью своей смешон
И бледностью своей трагичен…
А И. М. Губерман писал:
Она была застенчива, бледна,
И волосы текли, как нежный шелк.
Она со мной была так холодна,
Что я оттуда с насморком ушел.
Писатель нашего времени А. Снежная философски относится к анемии, считая: «А ведь анемия – это не только состояние физического здоровья. Бывает же анемия дружбы, анемия любви, анемия жизни…».
По данным российской статистики, в Москве 29–34 человека на 100 тыс. населения имеют низкий уровень гемоглобина. У пожилых людей распространенность анемии составляет 10–12 %, а среди госпитализированных больных эта цифра варьирует от 20 до 80 %.
Учитывая значительную распространенность анемий, мы предприняли попытку создать реестр амбулаторных пациентов с анемией. Для этого была разработана индивидуальная регистрационная карта больного, в которой отмечались анамнестические данные, лабораторные маркеры и назначенные лекарственные препараты.
Однако создание реестра оказалось делом не простым. Во-первых, регистрация больных с анемией в поликлинике не ведется [7]; во‑вторых, во многих амбулаторных картах участковым терапевтом, несмотря на наличие низких цифр гемоглобина, анемия не выносится в диагноз. Поэтому для хоть какого-нибудь представления о количестве больных с анемией мы в регистратуре одной поликлиники стали смотреть результаты значений гемоглобина в каждой амбулаторной карте.
В итоге среди просмотренных 6867 амбулаторных карт регистратуры одной из поликлиник в 440 (6,4 %) был отмечен низкий гемоглобин.
Тогда как в многопрофильном стационаре из 2031 пациентов, госпитализированных в течение двух месяцев 2012 года, анемию имели 278 (13,6 %). Надо отметить, что это жители одного административного района Москвы.
И такая разница в выявлении анемии на амбулаторном и госпитальном этапах скорее всего объясняется отсутствием как преемственности, так и настороженности врачей поликлиник к данной проблеме.
