Наследственные гемолитические анемии реферат
в зависимости от локализации дефекта подразделяют на анемии, обусловленные нарушением структуры мембраны эритроцитов; связанные с нарушением активности ферментов эритроцитов; обусловленные нарушением синтеза или структуры гемоглобина; обусловленные нарушением деления эритрокариоцитов (наследственные дизэритропоэтические анемии).
I
Наследственные гемолитические анемии, обусловленные нарушением структуры мембраны эритроцитов
,
включают наследственный микросфероцитоз, наследственный эллиптоцитоз и др.
1.
Наследственный микросфероцитоз (синоним болезнь Минковского — Шоффара)
— заболевание с аутосомно-доминантным типом наследования. Связано с дефектом белков мембраны эритроцитов, в результате чего нарушается ее проницаемость. Поступление избыточного количества ионов натрия приводит к набуханию эритроцитов, нарушению способности эритроцитов деформироваться. Такие эритроциты при прохождении через узкие отверстия (например, из пульпы селезенки в венозные синусоиды) теряют часть своей поверхности, превращаясь в микросфероциты. Они легко разрушаются макрофагами селезенки.
Клиническая картина: желтухой, увеличением размеров селезенки, деформацией скелета, особенно черепа, болями в правом подреберье в результате образования камней в желчном пузыре, изредка трофическими язвами на голенях.
У некоторых больных могут быть апластические кризы, при которых в костном мозге исчезают клетки красного ростка, выявляется ретикулоцитопения. Отмечаются гипербилирубинемия с повышением содержания свободного непрямого билирубина, чаще нерезко выраженная анемия. Выявляют микросфероцитоз (эритроциты шарообразной формы, диаметр их уменьшен, толщина увеличена). Количество микросфероцитов бывает различным (оно повышено в период гемолитического криза, протекающего с падением содержания гемоглобина). Число ретикулоцитов, как правило, повышено. Осмотическая резистентность эритроцитов понижена. В костном мозге увеличено количество клеток красного ряда.
2.
Наследственный эллиптоцитоз, или овалоцитоз
,
— редкое заболевание с аутосомно-доминантным типом наследования. У большинства носителей аномалии формы эритроцитов (овалоцитов) клинических проявлений не бывает, и такой человек не должен считаться больным. У части больных наблюдаются такие же клиническая картина и осложнения, как при наследственном микросфероцитозе.
3.
К редким наследственным гемолитическим анемиям, обусловленным нарушением структуры мембраны эритроцитов, относят наследственный стоматоцитоз
, наследственную анемию, связанную с отсутствием антигенов (так называемая Rhnull
болезнь
) и др. При наследственном стоматоцитозе в крови появляются стоматоциты — эритроциты своеобразной формы (неокрашенный участок в центре эритроцитов, ограниченный двумя прямыми или изогнутыми линиями, соединенными по бокам, по форме напоминает рот). Характерно повышенное проникновение ионов натрия и повышенное выведение ионов калия из эритроцитов в результате структурной аномалии белка мембраны эритроцитов.
Клиническая картина напоминает наследственный микросфероцитоз. У большинства носителей этой аномалии клинические проявления незначительны. В тяжелых случаях – низкое содержание гемоглобина, выраженная желтуха и др. При Rhnull
болезни на поверхности эритроцитов отсутствуют антигены системы резус, т.к. на мембране эритроцитов нет участка, к которому они прикрепляются. Эти люди ни резус-положительны, ни резус-отрицательны; у них может быть незначительная гемолитическая анемия.
II
Наследственные гемолитические анемии, связанные с нарушением активности ферментов эритроцитов
(энзимопенические анемии), наблюдаются при нарушении активности ферментов: а) гликолиза (гексокиназы, гексозофосфат-изомеразы, фосфофрукислотокиназы, триозофосфатизомеразы, фосфоглицераткиназы, пируваткиназы и др.); б) пентозофосфатного цикла (глюкозо-6-фосфат — дегидрогеназы, фосфорнокислой дегидрогеназы, глутатионсинтетазы и др.); в) системы глутатиона; г) при нарушении метаболизма нуклеотидов в результате активности аденилаткиназы, пиримидин-5-нуклеотиднуклеозидазы и др. Дефицит активности ферментов гликолиза может привести к нарушению синтеза АТФ в эритроцитах, что, в свою очередь, изменяет ионный состав и укорачивает продолжительность жизни эритроцитов. Все эти ферментные дефекты за исключением дефицита активности пируваткиназы и гексозофосфат-изомеразы встречаются редко. Проявления болезни зависят как от нарушения синтеза АТФ, так и от локализации ферментного дефекта.
Клинические проявления при дефиците ферментов гликолиза разнообразны: от бессимптомных форм до тяжелых. У большинства больных отмечаются нетяжелая гемолитическая анемия с постоянным снижением содержания гемоглобина до 90—100 г/л
и периодическими гемолитическими кризами, увеличение селезенки, у некоторых больных — печени. Дефицит активности ферментов может сочетаться с другими наследственными поражениями. Так, дефицит гексокиназы, фосфофруктокиназы сочетается с миастеническим синдромом (патологическая утомляемость), дефицит триозофосфатизомеразы — с тяжелым поражением нервной системы. Осмотическая резистентность различна, может наблюдаться как макроцитоз, так и микросфероцитоз. Для дефицита пируваткиназы характерно большое количество крупных плоских эритроцитов.
1.
Среди энзимопенических анемий наиболее часто встречается дефицит активности глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы.
Дефицит глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы наследуется по сцепленному с полом (с X-хромосомой) типу. Поэтому клинические проявления наблюдаются преимущественно у мужчин-гемизигот, т.е. унаследовавших данную патологию от матери с ее Х-хромосомой, у женщин-гомозигот, унаследовавших ее от обоих родителей, и у части женщин-гетерозигот, унаследовавших недостаточность фермента от одного из родителей.
Клинические проявления: гемолитические криза, связанные чаще всего с приемом некоторых лекарственных препаратов (сульфаниламидных, противомалярийных, ряда противоглистных, нитрофурановых производных, препаратов изоникотиновой кислоты и др.). На 2—3-й день после приема препарата в обычной дозе отмечаются резкое снижение содержания гемоглобина до 30 г/л
, черный цвет мочи, в редких случаях развивается острая почечная недостаточность. Вне криза состояние большинства больных полностью компенсировано; у отдельных лиц имеется постоянная гемолитическая анемия. Гемолитические кризы могут быть спровоцированы приемом конских бобов (фавизм), инфекционными болезнями, ацидозом при почечной недостаточности и сахарном диабете.
Диагноз устанавливают на основании анамнеза, клинической картины и результатов лабораторных исследований (применяют качественные методы — метод Бернштейна (метод исследования обонятельной функции, основанный на использовании пахучих веществ трех групп) и метод Бойтлера и Балуды, с помощью которых определяют активность глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы).
III
Наследственные гемолитические анемии, обусловленные нарушением синтеза гемоглобина
(талассемии) или его структуры
(гемоглобинопатии).
Талассемии характеризуются нарушением синтеза одной из цепей глобина (цепи глобина обозначают буквами греческого алфавита a, b, g, d). У больных талассемиями наблюдается выраженная или незначительная гипохромная анемия, содержание железа в сыворотке крови нормальное или повышенное. Наиболее часто встречаются a-талассемия и b-талассемия. b-Талассемия может наследоваться от одного родителя (гетерозиготная b-талассемия) и от обоих (гомозиготная b-талассемия). При a-талассемии характер наследования более сложный, т.к. синтез a-цепи в отличие от синтеза b-цепи кодируется двумя парами генов. Ее клинические проявления более разнообразны.
1.
При гомозиготной
b-талассемии
клинические признаки появляются к концу первого или второго года жизни ребенка: значительное увеличение селезенки, желтушность кожи и слизистых оболочек, нарушения скелета (квадратный череп, уплощенная переносица и др.), слабое физическое развитие. Отмечаются резкое снижение содержания гемоглобина, выраженная гипохромия эритроцитов, небольшое повышение количества ретикулоцитов. Выявляются значительная мишеневидность эритроцитов, наличие в них базофильной пунктации, повышение их осмотической резистентности. Увеличено содержание железа в организме.
2. Гетерозиготная
b-талассемия
иногда протекает бессимптомно, чаще имеет легкое течение. Клиническая картина b-талассемии зависит от количества пораженных генов. Отмечается повышенная утомляемость, слабость, иктеричность (желтушность) склер. У половины больных увеличена селезенка, иногда печень. Как правило, анемия гипохромная, чаще нерезко выражена; содержание гемоглобина в эритроцитах может быть нормальным, отмечается мишеневидность эритроцитов, базофильная пунктация в них. Несколько повышено содержание ретикулоцитов в крови, увеличено число клеток красного ряда в костном мозге. Содержание железа в сыворотке крови повышено.
Диагноз устанавливают на основании повышения содержания гемоглобина А2
, реже — F.
3.
При делеции четырех генов a-талассемия
— смертельное заболевание плода или новорожденного, характеризующееся развитием водянки плода. Отмечаются значительное увеличение селезенки и печени, небольшая желтуха, различной выраженности анемия.
4. Гемоглобинопатии
обусловлены заменой одной или нескольких аминокислот в цепи глобина, отсутствием участка цепи или ее удлинением. Клиническая картина различна, зависит от локализации замещения. Большинство гемоглобинопатии не имеет клинических проявлений ни при гомозиготном, ни при гетерозиготном носительстве. У части гемоглобинопатии отмечаются клинические признаки лишь при гомозиготном носительстве или в сочетании с талассемией; другие гемоглобинопатии обнаруживают признаки болезни при гетерозиготном носительстве.
Гемоглобинопатия S
широко распространена в странах Африки. Проявляется тромботическими осложнениями и анемией. Тромбозы происходят в кровеносных сосудах костей и суставов, сетчатки глаз, почек, селезенки, легких. Селезенка у детей (до 5—7 лет) увеличена, затем в результате тромбозов становится маленькой («аутоспленэктомия»). Иногда развиваются тяжелые гемолитические или апластические кризы. Причиной апластических кризисов является инфекция паровирусом. Анемия в большинстве случаев небольшая, в окрашенном мазке крови иногда выявляются серповидные эритроциты, более характерна базофильная пунктация эритроцитов, их мишеневидность; повышено количество ретикулоцитов и содержание непрямого билирубина.
Гетерозиготная форма гемоглобинопатии S протекает бессимптомно. У некоторых больных бывает гематурия, связанная с мелкими тромбозами кровеносных сосудов почек. Клинические проявления могут отмечаться лишь при гипоксии (при тяжелой пневмонии, анестезии, а также при полете на негерметизированных самолетах).
Кроме гемоглобинопатии S наиболее распространенными формами являются гемоглобинопатии С, D и Е. Клинические проявления при гетерозиготном носительстве отсутствуют; при гомозиготном — они незначительны (легкая гемолитическая анемия, увеличение селезенки, небольшая желтушность).
Большая группа анемий, обусловленных носительством аномальных нестабильных гемоглобинов (аномальные гемоглобины из-за неустойчивости молекул выпадают в осадок в эритроците, вызывая гемолитическую анемию), имеет разнообразные клинические проявления у гетерозиготных носителей: от бессимптомных форм до форм, протекающих с тяжелой анемией, значительным увеличением селезенки. При ряде гемоглобинопатии изменяется сродство гемоглобина к кислороду. При повышенном сродстве к кислороду может быть эритроцитоз вследствие тканевой гипоксии, при пониженном — негемолитическая анемия, обусловленная снижением содержания эритропоэтина.
IV
Наследственные дизэритропоэтические анемии
(анемии, обусловленные нарушением деления эритрокариоцитов) — группа редких форм анемий, при которых в костном мозге нарушается деление красных ядерных клеток, отмечается гибель эритрокариоцитов, выявляется большое количество двуядерных или многоядерных эритрокариоцитов и увеличивается число клеток красного ряда при небольшом количестве ретикулоцитов. Выделяют 3 типа таких анемий: первый тип
(наиболее часто встречается) – он характеризуется мегалобластным кроветворением (в костном мозге выявляются мегалобласты, двуядерные красные клетки, межъядерные хроматиновые мостики между разделившимися клетками); при втором и третьем типах
мегалобласты в костном мозге отсутствуют; при втором типе
выявляются двуядерные, трехъядерные эритрокариоциты; при третьем типе
— гигантские эритрокариоциты, содержащие по 5—12 ядер. Патогенез не ясен. Анемии первого и второго типов наследуется по аутосомно-рецессивному типу, третьего типа — по аутосомно-доминантному.
Клиническая картина характеризуется желтушностью кожи и слизистых оболочек, изменениями в скелете (башенный череп, высокое небо и др.), увеличением у большинства больных селезенки, иногда образованием камней в желчном пузыре. Содержание гемоглобина снижено, в костном мозге — резкое раздражение красного ростка, не менее 10—15% двуядерных эритрокариоцитов. Часть ядер фрагментирована, имеются признаки кариорексиса (распад ядра на фрагменты), дольчатое строение ядра. Дифференциальный диагноз проводят с гемолитическими анемиями, которым не свойствен неэффективный эритроцитопоэз, с хроническим гепатитом, при котором не выявляется увеличенная селезенка, и др.
реферат
студента 47 группы
ZБетехтина МихаилаZ
2004г.
Источник
â çàâèñèìîñòè îò ëîêàëèçàöèè äåôåêòà ïîäðàçäåëÿþò íà àíåìèè, îáóñëîâëåííûå
íàðóøåíèåì ñòðóêòóðû ìåìáðàíû ýðèòðîöèòîâ; ñâÿçàííûå ñ íàðóøåíèåì àêòèâíîñòè
ôåðìåíòîâ ýðèòðîöèòîâ; îáóñëîâëåííûå íàðóøåíèåì ñèíòåçà èëè ñòðóêòóðû
ãåìîãëîáèíà; îáóñëîâëåííûå íàðóøåíèåì äåëåíèÿ ýðèòðîêàðèîöèòîâ (íàñëåäñòâåííûå
äèçýðèòðîïîýòè÷åñêèå àíåìèè).
I
Íàñëåäñòâåííûå
ãåìîëèòè÷åñêèå àíåìèè, îáóñëîâëåííûå íàðóøåíèåì ñòðóêòóðû ìåìáðàíû
ýðèòðîöèòîâ, âêëþ÷àþò íàñëåäñòâåííûé
ìèêðîñôåðîöèòîç, íàñëåäñòâåííûé ýëëèïòîöèòîç è äð.
1.
Íàñëåäñòâåííûé ìèêðîñôåðîöèòîç (ñèíîíèì áîëåçíü Ìèíêîâñêîãî
Øîôôàðà) çàáîëåâàíèå ñ àóòîñîìíî-äîìèíàíòíûì òèïîì íàñëåäîâàíèÿ.
Ñâÿçàíî ñ äåôåêòîì áåëêîâ ìåìáðàíû ýðèòðîöèòîâ, â ðåçóëüòàòå ÷åãî íàðóøàåòñÿ åå
ïðîíèöàåìîñòü. Ïîñòóïëåíèå èçáûòî÷íîãî êîëè÷åñòâà èîíîâ íàòðèÿ ïðèâîäèò ê
íàáóõàíèþ ýðèòðîöèòîâ, íàðóøåíèþ ñïîñîáíîñòè ýðèòðîöèòîâ äåôîðìèðîâàòüñÿ. Òàêèå
ýðèòðîöèòû ïðè ïðîõîæäåíèè ÷åðåç óçêèå îòâåðñòèÿ (íàïðèìåð, èç ïóëüïû ñåëåçåíêè
â âåíîçíûå ñèíóñîèäû) òåðÿþò ÷àñòü ñâîåé ïîâåðõíîñòè, ïðåâðàùàÿñü â
ìèêðîñôåðîöèòû. Îíè ëåãêî ðàçðóøàþòñÿ ìàêðîôàãàìè ñåëåçåíêè.
Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà: æåëòóõîé,
óâåëè÷åíèåì ðàçìåðîâ ñåëåçåíêè, äåôîðìàöèåé ñêåëåòà, îñîáåííî ÷åðåïà, áîëÿìè â
ïðàâîì ïîäðåáåðüå â ðåçóëüòàòå îáðàçîâàíèÿ êàìíåé â æåë÷íîì ïóçûðå, èçðåäêà
òðîôè÷åñêèìè ÿçâàìè íà ãîëåíÿõ.
Ó íåêîòîðûõ áîëüíûõ ìîãóò áûòü
àïëàñòè÷åñêèå êðèçû, ïðè êîòîðûõ â êîñòíîì ìîçãå èñ÷åçàþò êëåòêè êðàñíîãî
ðîñòêà, âûÿâëÿåòñÿ ðåòèêóëîöèòîïåíèÿ. Îòìå÷àþòñÿ ãèïåðáèëèðóáèíåìèÿ ñ
ïîâûøåíèåì ñîäåðæàíèÿ ñâîáîäíîãî íåïðÿìîãî áèëèðóáèíà, ÷àùå íåðåçêî âûðàæåííàÿ àíåìèÿ.
Âûÿâëÿþò ìèêðîñôåðîöèòîç (ýðèòðîöèòû øàðîîáðàçíîé ôîðìû, äèàìåòð èõ óìåíüøåí,
òîëùèíà óâåëè÷åíà). Êîëè÷åñòâî ìèêðîñôåðîöèòîâ áûâàåò ðàçëè÷íûì (îíî ïîâûøåíî â
ïåðèîä ãåìîëèòè÷åñêîãî êðèçà, ïðîòåêàþùåãî ñ ïàäåíèåì ñîäåðæàíèÿ ãåìîãëîáèíà).
×èñëî ðåòèêóëîöèòîâ, êàê ïðàâèëî, ïîâûøåíî. Îñìîòè÷åñêàÿ ðåçèñòåíòíîñòü
ýðèòðîöèòîâ ïîíèæåíà.  êîñòíîì ìîçãå óâåëè÷åíî êîëè÷åñòâî êëåòîê êðàñíîãî
ðÿäà.
2. Íàñëåäñòâåííûé ýëëèïòîöèòîç, èëè îâàëîöèòîç,
ðåäêîå çàáîëåâàíèå ñ àóòîñîìíî-äîìèíàíòíûì òèïîì íàñëåäîâàíèÿ. Ó áîëüøèíñòâà
íîñèòåëåé àíîìàëèè ôîðìû ýðèòðîöèòîâ (îâàëîöèòîâ) êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé íå
áûâàåò, è òàêîé ÷åëîâåê íå äîëæåí ñ÷èòàòüñÿ áîëüíûì. Ó ÷àñòè áîëüíûõ
íàáëþäàþòñÿ òàêèå æå êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà è îñëîæíåíèÿ, êàê ïðè íàñëåäñòâåííîì
ìèêðîñôåðîöèòîçå.
3. Ê ðåäêèì íàñëåäñòâåííûì ãåìîëèòè÷åñêèì àíåìèÿì,
îáóñëîâëåííûì íàðóøåíèåì ñòðóêòóðû ìåìáðàíû ýðèòðîöèòîâ, îòíîñÿò íàñëåäñòâåííûé
ñòîìàòîöèòîç, íàñëåäñòâåííóþ àíåìèþ, ñâÿçàííóþ ñ îòñóòñòâèåì àíòèãåíîâ
(òàê íàçûâàåìàÿ Rhnull áîëåçíü) è äð. Ïðè
íàñëåäñòâåííîì ñòîìàòîöèòîçå â êðîâè ïîÿâëÿþòñÿ ñòîìàòîöèòû ýðèòðîöèòû
ñâîåîáðàçíîé ôîðìû (íåîêðàøåííûé ó÷àñòîê â öåíòðå ýðèòðîöèòîâ, îãðàíè÷åííûé
äâóìÿ ïðÿìûìè èëè èçîãíóòûìè ëèíèÿìè, ñîåäèíåííûìè ïî áîêàì, ïî ôîðìå
íàïîìèíàåò ðîò). Õàðàêòåðíî ïîâûøåííîå ïðîíèêíîâåíèå èîíîâ íàòðèÿ è ïîâûøåííîå
âûâåäåíèå èîíîâ êàëèÿ èç ýðèòðîöèòîâ â ðåçóëüòàòå ñòðóêòóðíîé àíîìàëèè áåëêà
ìåìáðàíû ýðèòðîöèòîâ.
Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà íàïîìèíàåò
íàñëåäñòâåííûé ìèêðîñôåðîöèòîç. Ó áîëüøèíñòâà íîñèòåëåé ýòîé àíîìàëèè
êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ íåçíà÷èòåëüíû.  òÿæåëûõ ñëó÷àÿõ íèçêîå ñîäåðæàíèå
ãåìîãëîáèíà, âûðàæåííàÿ æåëòóõà è äð. Ïðè Rhnull áîëåçíè íà
ïîâåðõíîñòè ýðèòðîöèòîâ îòñóòñòâóþò àíòèãåíû ñèñòåìû ðåçóñ, ò.ê. íà ìåìáðàíå
ýðèòðîöèòîâ íåò ó÷àñòêà, ê êîòîðîìó îíè ïðèêðåïëÿþòñÿ. Ýòè ëþäè íè
ðåçóñ-ïîëîæèòåëüíû, íè ðåçóñ-îòðèöàòåëüíû; ó íèõ ìîæåò áûòü íåçíà÷èòåëüíàÿ
ãåìîëèòè÷åñêàÿ àíåìèÿ.
II
Íàñëåäñòâåííûå ãåìîëèòè÷åñêèå àíåìèè,
ñâÿçàííûå ñ íàðóøåíèåì àêòèâíîñòè ôåðìåíòîâ ýðèòðîöèòîâ (ýíçèìîïåíè÷åñêèå àíåìèè), íàáëþäàþòñÿ ïðè íàðóøåíèè
àêòèâíîñòè ôåðìåíòîâ: à)
ãëèêîëèçà (ãåêñîêèíàçû, ãåêñîçîôîñôàò-èçîìåðàçû, ôîñôîôðóêèñëîòîêèíàçû, òðèîçîôîñôàòèçîìåðàçû,
ôîñôîãëèöåðàòêèíàçû, ïèðóâàòêèíàçû è äð.); á) ïåíòîçîôîñôàòíîãî
öèêëà (ãëþêîçî-6-ôîñôàò äåãèäðîãåíàçû, ôîñôîðíîêèñëîé äåãèäðîãåíàçû,
ãëóòàòèîíñèíòåòàçû è äð.); â)
ñèñòåìû ãëóòàòèîíà;
ã) ïðè íàðóøåíèè ìåòàáîëèçìà íóêëåîòèäîâ â ðåçóëüòàòå àêòèâíîñòè àäåíèëàòêèíàçû,
ïèðèìèäèí-5-íóêëåîòèäíóêëåîçèäàçû è äð. Äåôèöèò
àêòèâíîñòè ôåðìåíòîâ ãëèêîëèçà ìîæåò ïðèâåñòè ê íàðóøåíèþ ñèíòåçà ÀÒÔ â
ýðèòðîöèòàõ, ÷òî, â ñâîþ î÷åðåäü, èçìåíÿåò èîííûé ñîñòàâ è óêîðà÷èâàåò
ïðîäîëæèòåëüíîñòü æèçíè ýðèòðîöèòîâ. Âñå ýòè ôåðìåíòíûå äåôåêòû çà èñêëþ÷åíèåì
äåôèöèòà àêòèâíîñòè ïèðóâàòêèíàçû è ãåêñîçîôîñôàò-èçîìåðàçû âñòðå÷àþòñÿ ðåäêî.
Ïðîÿâëåíèÿ áîëåçíè çàâèñÿò êàê îò íàðóøåíèÿ ñèíòåçà ÀÒÔ, òàê è îò ëîêàëèçàöèè
ôåðìåíòíîãî äåôåêòà.
Êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ ïðè äåôèöèòå
ôåðìåíòîâ ãëèêîëèçà ðàçíîîáðàçíû: îò áåññèìïòîìíûõ ôîðì äî òÿæåëûõ. Ó
áîëüøèíñòâà áîëüíûõ îòìå÷àþòñÿ íåòÿæåëàÿ ãåìîëèòè÷åñêàÿ àíåìèÿ ñ ïîñòîÿííûì
ñíèæåíèåì ñîäåðæàíèÿ ãåìîãëîáèíà äî 90100 ã/ë è ïåðèîäè÷åñêèìè
ãåìîëèòè÷åñêèìè êðèçàìè, óâåëè÷åíèå ñåëåçåíêè, ó íåêîòîðûõ áîëüíûõ
ïå÷åíè. Äåôèöèò àêòèâíîñòè ôåðìåíòîâ ìîæåò ñî÷åòàòüñÿ ñ äðóãèìè íàñëåäñòâåííûìè
ïîðàæåíèÿìè. Òàê, äåôèöèò ãåêñîêèíàçû, ôîñôîôðóêòîêèíàçû ñî÷åòàåòñÿ ñ
ìèàñòåíè÷åñêèì ñèíäðîìîì (ïàòîëîãè÷åñêàÿ óòîìëÿåìîñòü), äåôèöèò òðèîçîôîñôàòèçîìåðàçû
ñ òÿæåëûì ïîðàæåíèåì íåðâíîé ñèñòåìû. Îñìîòè÷åñêàÿ ðåçèñòåíòíîñòü ðàçëè÷íà, ìîæåò
íàáëþäàòüñÿ êàê ìàêðîöèòîç, òàê è ìèêðîñôåðîöèòîç. Äëÿ äåôèöèòà ïèðóâàòêèíàçû
õàðàêòåðíî áîëüøîå êîëè÷åñòâî êðóïíûõ ïëîñêèõ ýðèòðîöèòîâ.
1. Ñðåäè
ýíçèìîïåíè÷åñêèõ àíåìèé íàèáîëåå ÷àñòî âñòðå÷àåòñÿ äåôèöèò àêòèâíîñòè
ãëþêîçî-6-ôîñôàò-äåãèäðîãåíàçû. Äåôèöèò ãëþêîçî-6-ôîñôàò-äåãèäðîãåíàçû
íàñëåäóåòñÿ ïî ñöåïëåííîìó ñ ïîëîì (ñ X-õðîìîñîìîé) òèïó. Ïîýòîìó êëèíè÷åñêèå
ïðîÿâëåíèÿ íàáëþäàþòñÿ ïðåèìóùåñòâåííî ó ìóæ÷èí-ãåìèçèãîò, ò.å. óíàñëåäîâàâøèõ
äàííóþ ïàòîëîãèþ îò ìàòåðè ñ ååÕ-õðîìîñîìîé, ó æåíùèí-ãîìîçèãîò,
óíàñëåäîâàâøèõ åå îò îáîèõ ðîäèòåëåé, è ó ÷àñòè æåíùèí-ãåòåðîçèãîò,
óíàñëåäîâàâøèõ íåäîñòàòî÷íîñòü ôåðìåíòà îò îäíîãî èç ðîäèòåëåé.
Êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ: ãåìîëèòè÷åñêèå
êðèçà, ñâÿçàííûå ÷àùå âñåãî ñ ïðèåìîì íåêîòîðûõ ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ
(ñóëüôàíèëàìèäíûõ, ïðîòèâîìàëÿðèéíûõ, ðÿäà ïðîòèâîãëèñòíûõ, íèòðîôóðàíîâûõ
ïðîèçâîäíûõ, ïðåïàðàòîâ èçîíèêîòèíîâîé êèñëîòû è äð.). Íà 23-é äåíü ïîñëå
ïðèåìà ïðåïàðàòà â îáû÷íîé äîçå îòìå÷àþòñÿ ðåçêîå ñíèæåíèå ñîäåðæàíèÿ
ãåìîãëîáèíà äî 30 ã/ë, ÷åðíûé öâåò ìî÷è, â ðåäêèõ ñëó÷àÿõ
ðàçâèâàåòñÿ îñòðàÿ ïî÷å÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü. Âíå êðèçà ñîñòîÿíèå áîëüøèíñòâà
áîëüíûõ ïîëíîñòüþ êîìïåíñèðîâàíî; ó îòäåëüíûõ ëèö èìååòñÿ ïîñòîÿííàÿ ãåìîëèòè÷åñêàÿ
àíåìèÿ. Ãåìîëèòè÷åñêèå êðèçû ìîãóò áûòü ñïðîâîöèðîâàíû ïðèåìîì êîíñêèõ áîáîâ
(ôàâèçì), èíôåêöèîííûìè áîëåçíÿìè, àöèäîçîì ïðè ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè è
ñàõàðíîì äèàáåòå.
Äèàãíîç óñòàíàâëèâàþò íà
îñíîâàíèè àíàìíåçà, êëèíè÷åñêîé êàðòèíû è ðåçóëüòàòîâ ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé
(ïðèìåíÿþò êà÷åñòâåííûå ìåòîäû ìåòîä Áåðíøòåéíà (ìåòîä
èññëåäîâàíèÿ îáîíÿòåëüíîé ôóíêöèè, îñíîâàííûé íà èñïîëüçîâàíèè ïàõó÷èõ âåùåñòâ
òðåõ ãðóïï) è ìåòîä Áîéòëåðà è Áàëóäû, ñ ïîìîùüþ êîòîðûõ îïðåäåëÿþò àêòèâíîñòü
ãëþêîçî-6-ôîñôàò-äåãèäðîãåíàçû).
III
Íàñëåäñòâåííûå
ãåìîëèòè÷åñêèå àíåìèè, îáóñëîâëåííûå íàðóøåíèåì ñèíòåçà ãåìîãëîáèíà (òàëàññåìèè) èëè åãî ñòðóêòóðû
(ãåìîãëîáèíîïàòèè). Òàëàññåìèè õàðàêòåðèçóþòñÿ íàðóøåíèåì ñèíòåçà îäíîé èç
öåïåé ãëîáèíà (öåïè ãëîáèíà îáîçíà÷àþò áóêâàìè ãðå÷åñêîãî àëôàâèòà a, b,
g, d).
Ó áîëüíûõ òàëàññåìèÿìè íàáëþäàåòñÿ âûðàæåííàÿ èëè íåçíà÷èòåëüíàÿ
ãèïîõðîìíàÿ àíåìèÿ, ñîäåðæàíèå æåëåçà â ñûâîðîòêå êðîâè íîðìàëüíîå èëè
ïîâûøåííîå. Íàèáîëåå ÷àñòî âñòðå÷àþòñÿ a-òàëàññåìèÿ
è b-òàëàññåìèÿ. b-Òàëàññåìèÿ ìîæåò íàñëåäîâàòüñÿ îò îäíîãî ðîäèòåëÿ
(ãåòåðîçèãîòíàÿ b-òàëàññåìèÿ) è îò
îáîèõ (ãîìîçèãîòíàÿ b-òàëàññåìèÿ). Ïðè a-òàëàññåìèè õàðàêòåð íàñëåäîâàíèÿ áîëåå
ñëîæíûé, ò.ê. ñèíòåç a-öåïè â îòëè÷èå
îò ñèíòåçà b-öåïè êîäèðóåòñÿ äâóìÿ
ïàðàìè ãåíîâ. Åå êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ áîëåå ðàçíîîáðàçíû.
1. Ïðè ãîìîçèãîòíîé b-òàëàññåìèè
êëèíè÷åñêèå ïðèçíàêè ïîÿâëÿþòñÿ ê êîíöó ïåðâîãî èëè âòîðîãî ãîäà æèçíè ðåáåíêà:
çíà÷èòåëüíîå óâåëè÷åíèå ñåëåçåíêè, æåëòóøíîñòü êîæè è ñëèçèñòûõ îáîëî÷åê,
íàðóøåíèÿ ñêåëåòà (êâàäðàòíûé ÷åðåï, óïëîùåííàÿ ïåðåíîñèöà è äð.), ñëàáîå
ôèçè÷åñêîå ðàçâèòèå. Îòìå÷àþòñÿ ðåçêîå ñíèæåíèå ñîäåðæàíèÿ ãåìîãëîáèíà,
âûðàæåííàÿ ãèïîõðîìèÿ ýðèòðîöèòîâ, íåáîëüøîå ïîâûøåíèå êîëè÷åñòâà
ðåòèêóëîöèòîâ. Âûÿâëÿþòñÿ çíà÷èòåëüíàÿ ìèøåíåâèäíîñòü ýðèòðîöèòîâ, íàëè÷èå â
íèõ áàçîôèëüíîé ïóíêòàöèè, ïîâûøåíèå èõ îñìîòè÷åñêîé ðåçèñòåíòíîñòè. Óâåëè÷åíî
ñîäåðæàíèå æåëåçà â îðãàíèçìå.
2. Ãåòåðîçèãîòíàÿ b-òàëàññåìèÿ
èíîãäà ïðîòåêàåò áåññèìïòîìíî, ÷àùå èìååò ëåãêîå òå÷åíèå. Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà b-òàëàññåìèè çàâèñèò îò êîëè÷åñòâà ïîðàæåííûõ
ãåíîâ. Îòìå÷àåòñÿ ïîâûøåííàÿ óòîìëÿåìîñòü, ñëàáîñòü, èêòåðè÷íîñòü (æåëòóøíîñòü)
ñêëåð. Ó ïîëîâèíû áîëüíûõ óâåëè÷åíà ñåëåçåíêà, èíîãäà ïå÷åíü. Êàê ïðàâèëî,
àíåìèÿ ãèïîõðîìíàÿ, ÷àùå íåðåçêî âûðàæåíà; ñîäåðæàíèå ãåìîãëîáèíà â ýðèòðîöèòàõ
ìîæåò áûòü íîðìàëüíûì, îòìå÷àåòñÿ ìèøåíåâèäíîñòü ýðèòðîöèòîâ, áàçîôèëüíàÿ
ïóíêòàöèÿ â íèõ. Íåñêîëüêî ïîâûøåíî ñîäåðæàíèå ðåòèêóëîöèòîâ â êðîâè, óâåëè÷åíî
÷èñëî êëåòîê êðàñíîãî ðÿäà â êîñòíîì ìîçãå. Ñîäåðæàíèå æåëåçà â ñûâîðîòêå êðîâè
ïîâûøåíî.
Äèàãíîç óñòàíàâëèâàþò íà
îñíîâàíèè ïîâûøåíèÿ ñîäåðæàíèÿ ãåìîãëîáèíà À2,ðåæå
F.
3. Ïðè äåëåöèè ÷åòûðåõ ãåíîâ a-òàëàññåìèÿ ñìåðòåëüíîå çàáîëåâàíèå ïëîäà èëè
íîâîðîæäåííîãî, õàðàêòåðèçóþùååñÿ ðàçâèòèåì âîäÿíêè ïëîäà. Îòìå÷àþòñÿ
çíà÷èòåëüíîå óâåëè÷åíèå ñåëåçåíêè è ïå÷åíè, íåáîëüøàÿ æåëòóõà, ðàçëè÷íîé
âûðàæåííîñòè àíåìèÿ.
4. Ãåìîãëîáèíîïàòèè îáóñëîâëåíû çàìåíîé îäíîé èëè
íåñêîëüêèõ àìèíîêèñëîò â öåïè ãëîáèíà, îòñóòñòâèåì ó÷àñòêà öåïè èëè åå
óäëèíåíèåì. Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà ðàçëè÷íà, çàâèñèò îò ëîêàëèçàöèè çàìåùåíèÿ.
Áîëüøèíñòâî ãåìîãëîáèíîïàòèè íå èìååò êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé íè ïðè
ãîìîçèãîòíîì, íè ïðè ãåòåðîçèãîòíîì íîñèòåëüñòâå. Ó ÷àñòè ãåìîãëîáèíîïàòèè
îòìå÷àþòñÿ êëèíè÷åñêèå ïðèçíàêè ëèøü ïðè ãîìîçèãîòíîì íîñèòåëüñòâå èëè â
ñî÷åòàíèè ñ òàëàññåìèåé; äðóãèå ãåìîãëîáèíîïàòèè îáíàðóæèâàþò ïðèçíàêè áîëåçíè
ïðè ãåòåðîçèãîòíîì íîñèòåëüñòâå.
Ãåìîãëîáèíîïàòèÿ S
øèðîêî ðàñïðîñòðàíåíà â ñòðàíàõ Àôðèêè. Ïðîÿâëÿåòñÿ òðîìáîòè÷åñêèìè
îñëîæíåíèÿìè è àíåìèåé. Òðîìáîçû ïðîèñõîäÿò â êðîâåíîñíûõ ñîñóäàõ êîñòåé è
ñóñòàâîâ, ñåò÷àòêè ãëàç, ïî÷åê, ñåëåçåíêè, ëåãêèõ. Ñåëåçåíêà ó äåòåé (äî 57
ëåò) óâåëè÷åíà, çàòåì â ðåçóëüòàòå òðîìáîçîâ ñòàíîâèòñÿ ìàëåíüêîé
(«àóòîñïëåíýêòîìèÿ»). Èíîãäà ðàçâèâàþòñÿ òÿæåëûå ãåìîëèòè÷åñêèå èëè
àïëàñòè÷åñêèå êðèçû. Ïðè÷èíîé àïëàñòè÷åñêèõ êðèçèñîâ ÿâëÿåòñÿ èíôåêöèÿ
ïàðîâèðóñîì. Àíåìèÿ â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ íåáîëüøàÿ, â îêðàøåííîì ìàçêå êðîâè
èíîãäà âûÿâëÿþòñÿ ñåðïîâèäíûå ýðèòðîöèòû, áîëåå õàðàêòåðíà áàçîôèëüíàÿ
ïóíêòàöèÿ ýðèòðîöèòîâ, èõ ìèøåíåâèäíîñòü; ïîâûøåíî êîëè÷åñòâî ðåòèêóëîöèòîâ è
ñîäåðæàíèå íåïðÿìîãî áèëèðóáèíà.
Ãåòåðîçèãîòíàÿ ôîðìà
ãåìîãëîáèíîïàòèè S ïðîòåêàåò áåññèìïòîìíî. Ó íåêîòîðûõ áîëüíûõ áûâàåò
ãåìàòóðèÿ, ñâÿçàííàÿ ñ ìåëêèìè òðîìáîçàìè êðîâåíîñíûõ ñîñóäîâ ïî÷åê.
Êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ ìîãóò îòìå÷àòüñÿ ëèøü ïðè ãèïîêñèè (ïðè òÿæåëîé ïíåâìîíèè,
àíåñòåçèè, à òàêæå ïðè ïîëåòå íà íåãåðìåòèçèðîâàííûõ ñàìîëåòàõ).
Êðîìå ãåìîãëîáèíîïàòèè S
íàèáîëåå ðàñïðîñòðàíåííûìè ôîðìàìè ÿâëÿþòñÿ ãåìîãëîáèíîïàòèè Ñ, D è Å.
Êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ ïðè ãåòåðîçèãîòíîì íîñèòåëüñòâå îòñóòñòâóþò; ïðè
ãîìîçèãîòíîì îíè íåçíà÷èòåëüíû (ëåãêàÿ ãåìîëèòè÷åñêàÿ àíåìèÿ, óâåëè÷åíèå
ñåëåçåíêè, íåáîëüøàÿ æåëòóøíîñòü).
Áîëüøàÿ ãðóïïà àíåìèé,
îáóñëîâëåííûõ íîñèòåëüñòâîì àíîìàëüíûõ íåñòàáèëüíûõ ãåìîãëîáèíîâ (àíîìàëüíûå
ãåìîãëîáèíû èç-çà íåóñòîé÷èâîñòè ìîëåêóë âûïàäàþò â îñàäîê â ýðèòðîöèòå,
âûçûâàÿ ãåìîëèòè÷åñêóþ àíåìèþ), èìååò ðàçíîîáðàçíûå êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ ó
ãåòåðîçèãîòíûõ íîñèòåëåé: îò áåññèìïòîìíûõ ôîðì äî ôîðì, ïðîòåêàþùèõ ñ òÿæåëîé
àíåìèåé, çíà÷èòåëüíûì óâåëè÷åíèåì ñåëåçåíêè. Ïðè ðÿäå ãåìîãëîáèíîïàòèè
èçìåíÿåòñÿ ñðîäñòâî ãåìîãëîáèíà ê êèñëîðîäó. Ïðè ïîâûøåííîì ñðîäñòâå ê
êèñëîðîäó ìîæåò áûòü ýðèòðîöèòîç âñëåäñòâèå òêàíåâîé ãèïîêñèè, ïðè
ïîíèæåííîì íåãåìîëèòè÷åñêàÿ àíåìèÿ, îáóñëîâëåííàÿ ñíèæåíèåì ñîäåðæàíèÿ
ýðèòðîïîýòèíà.
IV
Íàñëåäñòâåííûå
äèçýðèòðîïîýòè÷åñêèå àíåìèè (àíåìèè,
îáóñëîâëåííûå íàðóøåíèåì äåëåíèÿ ýðèòðîêàðèîöèòîâ) ãðóïïà ðåäêèõ ôîðì àíåìèé,
ïðè êîòîðûõ â êîñòíîì ìîçãå íàðóøàåòñÿ äåëåíèå êðàñíûõ ÿäåðíûõ êëåòîê,
îòìå÷àåòñÿ ãèáåëü ýðèòðîêàðèîöèòîâ, âûÿâëÿåòñÿ áîëüøîå êîëè÷åñòâî äâóÿäåðíûõ
èëè ìíîãîÿäåðíûõ ýðèòðîêàðèîöèòîâ è óâåëè÷èâàåòñÿ ÷èñëî êëåòîê êðàñíîãî ðÿäà
ïðè íåáîëüøîì êîëè÷åñòâå ðåòèêóëîöèòîâ. Âûäåëÿþò 3 òèïà òàêèõ àíåìèé:
ïåðâûé òèï (íàèáîëåå ÷àñòî âñòðå÷àåòñÿ) îí õàðàêòåðèçóåòñÿ
ìåãàëîáëàñòíûì êðîâåòâîðåíèåì (â êîñòíîì ìîçãå âûÿâëÿþòñÿ ìåãàëîáëàñòû,
äâóÿäåðíûå êðàñíûå êëåòêè, ìåæúÿäåðíûå õðîìàòèíîâûå ìîñòèêè ìåæäó
ðàçäåëèâøèìèñÿ êëåòêàìè); ïðè âòîðîì è òðåòüåì
òèïàõ ìåãàëîáëàñòû â êîñòíîì ìîçãå îòñóòñòâóþò; ïðè
âòîðîì òèïå âûÿâëÿþòñÿ äâóÿäåðíûå, òðåõúÿäåðíûå ýðèòðîêàðèîöèòû; ïðè
òðåòüåì òèïå ãèãàíòñêèå ýðèòðîêàðèîöèòû, ñîäåðæàùèå ïî 512 ÿäåð.
Ïàòîãåíåç íå ÿñåí. Àíåìèè ïåðâîãî è âòîðîãî òèïîâ íàñëåäóåòñÿ ïî
àóòîñîìíî-ðåöåññèâíîìó òèïó, òðåòüåãî òèïà ïî àóòîñîìíî-äîìèíàíòíîìó.
Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà
õàðàêòåðèçóåòñÿ æåëòóøíîñòüþ êîæè è ñëèçèñòûõ îáîëî÷åê, èçìåíåíèÿìè â ñêåëåòå
(áàøåííûé ÷åðåï, âûñîêîå íåáî è äð.), óâåëè÷åíèåì ó áîëüøèíñòâà áîëüíûõ
ñåëåçåíêè, èíîãäà îáðàçîâàíèåì êàìíåé â æåë÷íîì ïóçûðå. Ñîäåðæàíèå ãåìîãëîáèíà
ñíèæåíî, â êîñòíîì ìîçãå ðåçêîå ðàçäðàæåíèå êðàñíîãî ðîñòêà, íå ìåíåå 1015%
äâóÿäåðíûõ ýðèòðîêàðèîöèòîâ. ×àñòü ÿäåð ôðàãìåíòèðîâàíà, èìåþòñÿ ïðèçíàêè
êàðèîðåêñèñà (ðàñïàä ÿäðà íà ôðàãìåíòû), äîëü÷àòîå ñòðîåíèå ÿäðà.
Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç ïðîâîäÿò ñ ãåìîëèòè÷åñêèìè àíåìèÿìè, êîòîðûì íå
ñâîéñòâåí íåýôôåêòèâíûé ýðèòðîöèòîïîýç, ñ õðîíè÷åñêèì ãåïàòèòîì, ïðè êîòîðîì íå
âûÿâëÿåòñÿ óâåëè÷åííàÿ ñåëåçåíêà, è äð.
ðåôåðàò
ñòóäåíòà 47 ãðóïïû
ZÁåòåõòèíà
ÌèõàèëàZ
2004ã.
Источник
