Нарушения углеводного обмена атеросклероз

Липиды — неоднородные по химическому составу органические вещества, нерастворимые в воде, но растворимые в неполярных растворителях.

Типовыми формами патологии липидного обмена являются ожирение, истощение, липодистрофии, липидозы и дислипопротеинемии.

Ожирение

Ожирение — избыточное накопление липидов в организме в виде триглицеридов.

ВИДЫ ОЖИРЕНИЯ

В зависимости от степени увеличения массы тела выделяют три степени ожирения.

• Для оценки оптимальной массы тела используют различные формулы.

♦ Наиболее простая — индекс Брока: из показателя роста (в см) вычитают 100.

♦ Индекс массы тела (ИМТ) вычисляют также по следующей формуле:

•  В зависимости от значения индекса массы тела говорят о нормальной или избыточной массе тела 3 степеней (табл. 10-1).

•  По преимущественной локализации жировой ткани различают ожирение общее (равномерное) и местное (локальная липогипертрофия). Различают две разновидности местного ожирения.

♦ Женский тип (гиноидный) — избыток подкожного жира преимущественно в области бёдер и ягодиц.

Таблица 10-1. Степени ожирения

♦ Мужской тип (андроидный или абдоминальный) — накопление жира преимущественно в области живота.

•  По генезу выделяют первичное ожирение и вторичные его формы.

♦ Первичное
(гипоталамическое) ожирение — самостоятельное заболевание
нейроэндокринного генеза, обусловленное расстройством системы регуляции
жирового обмена.

♦ Вторичное (симптоматическое)
ожирение — следствие различных нарушений в организме, обусловливающих
снижение липолиза и активацию липогенеза (например, при СД, гипотиреозе,
гиперкортицизме).

ЭТИОЛОГИЯ

•  Причина первичного ожирения — нарушение функционирования системы «гипоталамус-адипоциты».

•
 Вторичное ожирение развивается при избыточной калорийности пищи и
пониженном уровне энергозатрат организма (в основном при гиподинамии).

ПАТОГЕНЕЗ ОЖИРЕНИЯ

Выделяют нейрогенные, эндокринные и метаболические механизмы ожирения.

Нейрогенные варианты ожирения

•  Центрогенный (корковый,
психогенный) механизм — один из вариантов расстройства пищевого
поведения (два других: неврогенная анорексия и булимия).

♦ Причина: различные расстройства психики, проявляющиеся постоянным, иногда непреодолимым стремлением к приёму пищи.

♦ Возможные механизмы:

❖ активация
серотонинергической, опиоидергической и других систем, участвующих в
формировании ощущений удовольствия и комфорта;

❖ восприятие пищи как сильного положительного стимула (допинга), что ещё более активирует указанные системы. Это

замыкает порочный круг центрогенного механизма развития ожирения.

•  Гипоталамический (диэнцефальный, подкорковый) механизм.

♦ Причина:
повреждение нейронов гипоталамуса (например, после сотрясения мозга,
при энцефалитах, краниофарингиоме, метастазах опухолей в гипоталамус).

♦ Наиболее важные звенья патогенеза:

❖ Повреждение
или раздражение нейронов заднелатерального вентрального ядра
гипоталамуса стимулирует синтез и секрецию нейропептида Y и снижает
чувствительность к лептину, ингибирующему синтез нейропептида Y.
Нейропептид Y стимулирует чувство голода и повышает аппетит.

❖ Нарушение
формирования чувства голода вследствие избыточной выработки
нейромедиаторов, формирующих чувство голода и повышающих аппетит (ГАМК,
дофамина, β-эндорфина, энкефалинов). Это приводит к снижению синтеза
нейромедиаторов, формирующих чувство сытости и угнетающих пищевое
поведение (серотонина, норадреналина, холецистокинина, соматостатина).

Эндокринные варианты ожирения

Эндокринные механизмы ожирения — лептиновый, гипотиреоидный, надпочечниковый и инсулиновый.

•  Лептиновый механизм — ведущий в развитии первичного ожирения.

♦ Лептин образуется
в жировых клетках. Он уменьшает аппетит и повышает расход энергии
организмом. Лептин подавляет образование и выделение гипоталамусом
нейропептида Y.

♦ Нейропептид Y участвует в формировании чувства голода. Он повышает аппетит и снижает энергорасходы организма.

♦ Липостат. Контур
«лептин-нейропептид Y» обеспечивает поддержание массы жировой ткани
тела при участии инсулина, катехоламинов, серотонина, холецистокинина,
эндорфинов. В целом, эта система БАВ, обеспечивающих динамический
гомеостаз энергетического обмена и массы жировой ткани в организме,
получила название системы липостата.

•  Гипотиреоидный механизм ожирения
включается при недостаточности эффектов йодсодержащих гормонов
щитовидной железы, что снижает интенсивность липолиза, скорость обменных
процессов в тканях и энергетические затраты организма.

•  Надпочечниковый (глюкокортикоидный, кортизоловый) механизм ожирения включается вследствие гиперпродукции глюкокортикоидов в коре надпочечников (например, при болезни и синдроме

Иценко-Кушинга), что способствует липогенезу за счёт гипергликемии и включения инсулинового механизма.

•  Инсулиновый механизм развития ожирения развивается вследствие прямой активации инсулином липогенеза в жировой ткани.

Метаболические механизмы ожирения. Запасы
углеводов в организме относительно малы. В связи с этим выработался
механизм экономии углеводов: при повышении в рационе доли жиров скорость
окисления углеводов снижается. При расстройстве системы регуляции
активируется механизм, обеспечивающий повышение аппетита и увеличение
приёма пищи. В этих условиях жиры не подвергаются расщеплению и
накапливаются в виде триглицеридов.

Истощение

Истощение —
патологическое снижение массы жировой, а также мышечной и
соединительной ткани ниже нормы. Крайней степенью истощения является кахексия.

При истощении дефицит жировой ткани составляет более 20-25%, а при кахексии — более 50%. ИМТ при истощении менее 19,5 кг/м2.

ЭТИОЛОГИЯ

Истощение может быть вызвано эндогенными и экзогенными причинами.

•  Экзогенные причины:

♦ Вынужденное или осознанное полное либо частичное голодание.

♦ Недостаточная калорийность пищи.

•  Эндогенные причины истощения подразделяют на первичные и вторичные.

♦ Причина
первичного истощения: подавление синтеза нейропептида Y в гипоталамусе
(при травме или ишемии гипоталамуса, сильном затяжном стрессе) и
гипосенситизация клеток-мишеней к нейропептиду Y.

♦ Причины
вторичного (симптоматического) истощения: мальабсорбция, дефицит
глюкокортикоидов, гипоинсулинизм, повышенный синтез глюкагона и
соматостатина, гиперпродукция клетками опухолей ФНОα.

ПАТОГЕНЕЗ

Экзогенное истощение и кахексия. Отсутствие
или значительный дефицит продуктов питания приводят к истощению запаса
жиров, нарушению всех видов обмена веществ, недостаточности
биологического окисления и подавлению пластических процессов.

Первичные эндогенные формы истощения

Наибольшее клиническое значение имеют гипоталамическая, кахектиновая и анорексическая формы.

•
 При гипоталамической (диэнцефальной, подкорковой) форме истощения
и кахексии происходит снижение или прекращение синтеза и выделения в
кровь нейронами гипоталамуса пептида Y, что нарушает липостат.

•
 При кахектиновой (или цитокиновой) форме истощения синтез
адипоцитами и макрофагами ФНОа (кахектина) приводит к подавлению синтеза
нейропептида Y в гипоталамусе, угнетению липогенеза и активации
катаболизма липидов.

•  Анорексическая форма.

♦ У
лиц, имеющих предрасположенность к анорексии, критическое отношение к
массе своего тела (воспринимаемой как избыточную) приводит к развитию
нервно-психических расстройств и длительным периодам отказа от приёма
пищи. Наиболее часто наблюдается у девочек-подростков и девушек до
18-летнего возраста.

♦ Дальнейшее
течение процесса связано с уменьшением синтеза нейропептида Y и
значительным снижением массы тела, вплоть до кахексии.

Вторичные эндогенные формы истощения
и кахексии являются симптомами других форм патологии: синдромов
мальабсорбции, роста новообразований (синтезирующих ФНОа),
гипоинсулинизма, гипокортицизма, недостатка эффектов гормонов вилочковой
железы.

Липодистрофии и липидозы

Липодистрофии —
состояния, характеризующиеся генерализованной или локальной утратой
жировой ткани, реже — избыточным её накоплением в подкожной клетчатке.

Липидозы —
состояния, характеризующиеся расстройствами метаболизма липидов в
клетках (паренхиматозные липидозы), жировой клетчатке (ожирение,
истощение) или стенках артериальных сосудов (например, при
атеросклерозе).

Дислипопротеинемии

Дислипопротеинемии — состояния, характеризующиеся отклонением от нормы содержания, структуры и соотношения в крови различных ЛП.

Характер течения и клинические проявления дислипопротеинемий определяются:

♦ генетическими особенностями организма (например, составом, соотношением и уровнем различных ЛП);

♦ факторами внешней среды (например, набором продуктов питания, особенностями рациона и режима приёма пищи);

♦ наличием сопутствующих заболеваний (например, ожирения, гипотиреоза, СД, поражений почек и печени).

Атерогенность липопротеинов

ЛП подразделяют на атерогенные (ЛПОНП, ЛПНП и ЛППП) и антиатерогенные (ЛПВП).

Оценку потенциальной атерогенности ЛП крови проводят путём расчёта холестеринового коэффициента атерогенности:

холестерин общий — холестерин ЛПВП

холестерин ЛПВП

В
норме холестериновый коэффициент атерогенности не превышает 3,0. При
увеличении этого значения риск развития атеросклероза нарастает.

ВИДЫ ДИСЛИПОПРОТЕИНЕМИЙ

•  По происхождению: первичные (наследственные; они могут быть моногенными и полигенными) и вторичные.

•  По изменению
содержания липопротеинов в крови: гиперлипопротеинемии, гипо- и
алипопротеинемии, комбинированные дислипопротеинемии.

К развитию вторичных дислипопротеинемий могут приводить различные, как правило, хронические заболевания (табл. 10-2).

Таблица 10-2. Заболевания, приводящие к развитию вторичных дислипопротеинемий

Гиперлипопротеинемии

Гиперлипопротеинемии — состояния, проявляющиеся стойким повышением содержания ЛП в плазме крови.

В
1967 г. Фредриксон и соавт. разработали классификацию
гиперлипопротеинемий. Позднее эта классификация была пересмотрена
специалистами ВОЗ (табл. 10-3).

Таблица 10-3. Типы гиперлипопротеинемий и содержание различных липопротеинов при них

Гиполипопротеинемии

Гиполипопротеинемии — состояния, проявляющиеся стойким снижением уровня ЛП в плазме крови вплоть до полного их отсутствия (алипопротеинемия).

Комбинированные дислипопротеинемии характеризуются нарушением соотношения различных фракций ЛП.

Атеросклероз

Атеросклероз —
хронический патологический процесс, приводящий к изменениям
преимущественно во внутренней оболочке артерий эластического и
мышечно-эластического типов вследствие накопления избытка липидов,
образования фиброзной ткани, а также комплекса других изменений в них.

При
атеросклерозе наиболее часто поражаются такие артерии, как коронарные,
сонные, почечные, брыжеечные, нижних конечностей, а также брюшной отдел
аорты.

ЭТИОЛОГИЯ

• Причины атеросклероза
окончательно не выяснены. Существует три гипотезы, объясняющие
возникновение атеросклероза: липидная, хронического повреждения
эндотелия и моноклональная.

•  Факторы риска. Известно
не менее 250 факторов, способствующих возникновению и развитию
атеросклероза. К наиболее значимым факторам риска относят курение,
сахарный диабет, артериальную гипертензию, ожирение, аутоиммунные
заболевания, гиперхолестеринемию, гипертриглицеридемию,
гипергомоцистеинемию, гиподинамию, наследственную предрасположенность,
приём пероральных контрацептивов.

ПАТОГЕНЕЗ

Выделяют
следующие стадии атеросклеротического поражения сосудов: липидных пятен
и полосок, образования атеромы и фиброатеромы, развития осложнений
(рис. 10-1).

Липидные пятна и полоски

Неповреждённый
эндотелий препятствует проникновению ЛП в интиму артерий. Под
воздействием факторов риска эндотелиальные клетки повреждаются, и
развивается эндотелиальная дисфункция — пусковой фактор атерогенеза.

Образование липидных пятен и полосок протекает в несколько этапов:

♦ Миграции в участки интимы артерий с повреждёнными эндотелиальными клетками большого числа моноцитов и Т-лимфоцитов.

♦ Синтеза
лейкоцитами БАВ (факторов хемотаксиса, кининов, Пг, ФНОа) и активных
форм кислорода, что сопровождается интенсификацией СПОЛ. Указанные
факторы потенцируют повреждение эндотелия и проникновение ЛП в интиму
сосудов.

♦ Дополнительной активации перекисного
окисления проникающих в субэндотелиальный слой ЛПНП с образованием
модифицированных ЛП.

♦ Захвата модифицированных ЛП моноцитами при помощи «скевенджер-рецепторов» (рецепторов-чистильщиков) и превращение их в пенистые клетки — макрофаги, насыщенные липидами.

♦ Активации в очаге повреждения стенки артерии Т-лимфоцитов и макрофагов с развитием асептического воспаления.

♦ Пролиферации
ГМК и фибробластов и синтеза ими компонентов соединительной ткани с
образованием в интиме липидных пятен и полосок.

Формирование атеромы и фиброатеромы

Формирование атеросклеротической бляшки обусловлено несколькими факторами:

•  Дальнейшим повреждением эндотелия медиаторами воспаления, что потенцирует проникновение в интиму сосудов ЛПНП и замыканию порочного круга.

Рис. 10-1. Последовательные
изменения в повреждённой артериальной стенке при атеросклерозе. 1 —
нормальная стенка артерии; 2 — адгезия моноцитов и тромбоцитов к
повреждённому эндотелию; 3 — миграция моноцитов и ГМК в интиму, липидная
инфильтрация; 4 — пролиферация клеточных элементов, формирование
липидного ядра и образование фиброатеромы. [по 4].

•  Трансформацией ГМК
в макрофагоподобные и активацией синтеза ими и фибробластами
компонентов межклеточного вещества соединительной ткани (протеогликанов,
гликозаминогликанов, коллагеновых и эластических волокон).

•  Формированием липидного ядра атеромы в связи с гибелью пенистых клеток и выходом из них свободных липидов.

♦ Атерома характеризуется
наличием значительного количества клеточных элементов: пенистых клеток,
ГМК на разных этапах пролиферации и трансформации, лимфоцитов,
гранулоцитов, тромбоцитов; формированием липидного ядра с большим
количеством свободного холестерина и его эфиров.

♦ Фиброатерома характеризуется
формированием фиброзной крышки над липидным ядром за счёт синтеза
компонентов соединительной ткани и развитием сети новообразованных
сосудов, проникающих в бляшку.

Развитие осложнений атеросклероза

Модификация атеросклеротических бляшек приводит к развитию следующих процессов:

♦ кальцификаций, атерокальцинозу — накоплению в ткани бляшек соединений кальция;

♦ трещинам
крышки фиброатеромы или её изъязвлениям, что сопровождается развитием
пристеночного тромба с угрозой обтурации артерии или её эмболии;

♦ разрывам
стенок новообразованных микрососудов, приводящим к кровоизлияниям в
стенку артерии, образованию пристеночных и интрамуральных тромбов.

Клинически
осложнения атеросклероза наиболее часто проявляются ишемией и
инфарктами органов и тканей, снабжаемых кровью из по- ражённой артерии.

ПРИНЦИПЫ ПРОФИЛАКТИКИ И ТЕРАПИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА

•  Этиотропный. Имеет
целью исключение или ослабление действия факторов риска. Примеры
мероприятий: применение гиполипидемических ЛС, коррекция АД, отказ от
курения, соблюдение опре- делённой диеты.

•  Патогенетический. Направлен
на разрыв «цепочки атерогенеза». Примеры воздействий: использование
антиагрегантов и антикоагулянтов; применение специфических ЛС,
уменьшающих воспаление в атероме (например, статинов или моноклональных
антител к ФНОа и другим провоспалительным цитокинам).