Нарушение продукции эритроцитов анемия
Часть третья. ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ ОРГАНОВ И СИСТЕМ
Раздел XII. ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ СИСТЕМЫ КРОВИ
Предыдущая: Глава 1. Изменения общего количества крови
Глава 2. Изменения количественного и качественного состава эритроцитов
В норме в периферической крови взрослых людей содержится в среднем (4-5)·106 эритроцитов в 1 мкл крови и
130-150 г/л (13-15 г%) гемоглобина, причем цифры эритроцитов и гемоглобина у мужчин выше, чем у женщин.
В физиологических условиях количество образующихся в костном мозге эритроцитов равно числу разрушающихся клеток, благодаря чему
поддерживается их постоянство в крови. Изучение механизмов нарушения эритроцитарного равновесия является исключительно важным для
понимания сущности ряда заболеваний системы крови.
Нарушение равновесия между процессом эритропоэза — продукции эритроцитов и эритродиереза — разрушения эритроцитов может привести
к увеличению числа эритроцитов в крови (эритроцитозу) или к уменьшению их (анемии).
§ 225. Нарушение регуляции эритропоэза
Все форменные элементы крови происходят из единой стволовой по-липотентной клетки. Стволовые клетки дают начало классу
унипотентных клеток-предшественниц, из которых через ряд этапов образуются клетки крови: эритроциты, разновидности лейкоцитов,
тромбоциты.
Клеткой-предшественницей эритропоэза является морфологически недифференцируемая ядросодержащая клетка (эритропоэтинчувствительная
клетка), которая, по мнению ряда гематологов, преобразуется в эритробласт под влиянием эритропоэтина (рис. 42).
Эритропоэтин — важнейший регулятор эритропоэза — относится к гормонам белковой природы (глюкопротеидам) с МВ-45 800. Главным
местом его образования являются почки, частично он продуцируется печенью.
В экспериментах было установлено, что в условиях гипоксии усиливается выработка эритропоэтина. Концентрация его в крови
возрастает после кровопотери, при экспериментальной гемолитической анемии, при высотной гипоксии. Эритропоэтин образуется в
избытке у больных, находящихся в состоянии хронической гипоксии.
При недостатке эритропоэтина нарушается процесс нормального эритропоэза, задерживается переход эритропоэтинчувствительной клетки
в эритробласт, задерживается процесс размножения и созревания эритроидных клеток, уменьшается продукция эритроцитов. Дефицит
эритропоэтина в крови возникает, например, при длительных хронических заболеваниях почек. У таких больных развивается анемия. Кроме
того, в сыворотке крови почечных больных был обнаружен фактор, препятствующий действию эритропоэтина на кроветворные клетки. Этот
фактор был назван ингибитором эритропоэтина. Природа и место его образования не выяснены.
Ряд гормонов (тироксин, кортикотропин, глюкокортикоиды) стимулируют эритропоэз, по-видимому, косвенно влияя на продукцию
эритропоэтина. Недостаток этих гормонов приводит к уменьшению количества эритроцитов.
Женские половые гормоны (эстрогены) в отличие от мужских подавляют эритропоэз, оказывая возможно антимитотическое действие на
клетки, а также препятствуя образованию эритропоэтина.
Вопрос о нервной регуляции эритропоэза до сих пор остается спорным, по-видимому, она осуществляется через гуморальные и
гормональные механизмы. Предполагают, что симпатические нервы регулируют эритропоэз путем активации выработки эритропоэтина, а
парасимпатические — его ингибитора.
§ 226. Эритроцитозы. Эритремия
Эритроцитозом называют увеличение содержания эритроцитов в крови. Эритроцитозы являются симптомом различных заболеваний.
Различают:
- эритроцитозы абсолютные
[показать] - эритроцитозы относительные
[показать]
Эритремия (истинная полицитемия, болезнь Вакеза). Эритремия в отличие от эритроцитозов является самостоятельным
заболеванием кроветворной системы, относящимся к разновидности лейкозов. Болезнь обусловлена опухолевым пролиферативным процессом
в костном мозге, наиболее выраженным в эритроидном ростке. Количество эритроцитов в 1 мкл достигает 8 Х 106 и более,
содержание гемоглобина растет до 180-200 г/л. Объем циркулирующей крови увеличивается за счет эритроци-тарной массы, увеличения
числа лейкоцитов и тромбоцитов. Возрастает вязкость крови, затрудняется работа сердца. Имеется склонность к тромбообразованию и
кровоизлияниям.
§ 227. Анемии
[В буквальном переводе анемия означает «бескровие» (от греч. а — без и haimа — кровь)]
Анемией или малокровием называется уменьшение содержания эритроцитов и (или) гемоглобина в единице объема крови, часто
сочетающееся с их качественными изменениями.
Основной функцией эритроцитов является перенос кислорода и углекислого газа. Эта функция становится недостаточной вследствие:
- уменьшения количества эритроцитов в крови;
- падения содержания гемоглобина;
- появления в крови незрелых или патологически измененных эритроцитов;
- наличия эритроцитов с наследственным дефектом;
- потери способности гемоглобина связывать кислород и других причин.
Чаще всего в клинической практике недостаточность функции эритроцитов отмечается при анемиях.
Анемии возникают на почве различных заболеваний и интоксикаций, недостатка факторов, участвующих в кроветворении, гипоплазии
костного мозга, гемолиза эритроцитов, кровопотерь и т. д. При анемиях нарушается дыхательная функция крови — доставка кислорода к
тканям. Потребность организма в кислороде в какой-то степени компенсируется мобилизацией защитно-приспособительных реакций, которые
обычно возникают при гипоксических состояниях (см.
§ 277). В случае прогрессирующей анемии наступает
тяжелая кислородная недостаточность, которая может стать причиной смерти.
Для различных видов анемий характерны не только уменьшение количества эритроцитов и гемоглобина, но и качественные изменения
эритроцитов крови, степени их зрелости, размеров, формы, окраски, структуры и биохимических свойств (рис. 43).
§ 228. Принципы классификации анемий
В основу классификаций анемий положен патогенетический принцип (по М. П. Кончаловскому и И. А. Кассирскому). По патогенезу
различают следующие виды анемий:
1) анемия вследствие кровопотерь (постгеморрагические);
2) анемии вследствие нарушенного кровообразования;
3) анемии вследствие повышенного кроворазрушения (гемолитические).
Существует классификация анемий по частным признакам, которая однако не вскрывает механизма возникновения анемических состоянйй.
Например, анемию можно характеризовать
(по цветовому показателю нормохромная с цп 0,9-1,0, гиперхромная с цп — выше 1,0, гипохромная с цп ниже 0,9);
по среднему диаметру преобладающих в крови эритроцитов (нормоцитарная с СДЭ — 7,2-8 мкм, макроцитарная
с СДЭ выше 8,1 мкм, микроцитарная с СДЭ ниже 7,2 мкм). По типу кроветворения различают нормобластическую анемию с нормальным
(постэмбриональным) типом эритропоэза и мегалобластическую анемию с патологическим (эмбриональным) типом эритропоэза. По состоянию
костномозгового кроветворения анемии подразделяются на регенераторные (с повышенным эритропоэзом); гипорегенераторные (с пониженной
продукцией эритроцитов вследствие нарушения эритропоэза); арегенераторные (с временным или полным подавлением эритропоэза).
§ 229. Анемии вследствие кровопотерь (постгеморрагические)
- Острая постгеморрагическая анемия
Причинами острой анемии от кровопотерь являются внешние травмы (ранения) или кровотечения из внутренних органов.
В периферической крови сразу после кровотечения цифровые показатели эритроцитов и гемоглобина приближаются к исходным. Анемия
выявляется через 1-2 дня. К этому времени объем крови восполняется за счет поступления в сосуды тканевой жидкости. Вследствие
разжижения крови и повышенного износа и разрушения эритроцитов количество их прогрессивно снижается (Федоров Н. А., Ужанский Я. Г.).
Параллельно снижается содержание гемоглобина, поэтому цветовой показатель изменяется мало.Острая постгеморрагическая анемия относится к анемиям регенераторным, так как с 4-5-го дня после кровопотери начинается
интенсивная продукция эритроцитов под влиянием эритропоэтина и продуктов распада эритроцитов. В костном мозге увеличивается
содержание эритро- и нормобластов. В периферической крови обнаруживаются клетки физиологической регенерации: увеличивается
количество ретикулоцитов, полихроматофилов, появляются нормобласты (нормоциты) (см. рис. 43.1). Процесс образования эритроцитов
ускоряется, а гемоглобинизация их становится недостаточной из-за дефицита железа. Анемия приобретает гипохромный характер, цветовой
показатель падает ниже 0,9. - Хроническая постгеморрагическая анемия.
Причиной ее являются повторяющиеся кровопотери, например при язве желудка, фиброме матки, геморроидальные и другие кровотечения.
По патогенезу хроническая постгеморрагическая анемия относится к анемиям железодефицитным.
§ 230. Анемии вследствие нарушенного кровообразования
Нарушение кровообразования зависит от ряда причин. Основные из них следующие:
- Недостаток факторов, необходимых для осуществления нормального эритропоэза. Сюда относятся анемии, связанные с дефицитом
в организме железа, витаминов В12, В6, В2, фолиевой кислоты, белков (голодание) и микроэлементов
(Сu, Со, Zn, Мn). - Расстройство нейрогуморальной регуляции эритропоэза. Здесь главная роль принадлежит недостаточной продукции эритропоэтина или
его инактивации ингибиторами. - Токсическое действие на костный мозг некоторых микробных токсинов, химических и лекарственных средств, ионизирующей радиации
и пр. (гипо- и апластические анемии). - Метастазы злокачественных опухолей в костный мозг, лейкозы (метапластические анемии).
Несмотря на то что все перечисленные анемии объединяются по патогенезу как анемии вследствие нарушенного кровообразования, процесс
нарушения эритропоэза в разных случаях анемий обусловлен разными частными механизмами. Рассмотрим некоторые из них.
- Железодефицитные анемии
[показать] - В12-дефицитные и фолиеводефицитные анемии
[показать]
Виртуальные консультации
На нашем форуме вы можете задать вопросы о проблемах своего здоровья, получить
поддержку и бесплатную профессиональную рекомендацию специалиста, найти новых знакомых и
поговорить на волнующие вас темы. Это позволит вам сделать собственный выбор на основании
полученных фактов.
Обратите внимание! Диагностика и лечение виртуально не проводятся!
Обсуждаются только возможные пути сохранения вашего здоровья.
Подробнее см. Правила форума
Последние сообщения
Реальные консультации
Реальный консультативный прием ограничен.
Ранее обращавшиеся пациенты могут найти меня по известным им реквизитам.
Заметки на полях
Нажми на картинку —
узнай подробности!
Новости сайта
Ссылки на внешние страницы
20.05.12
Уважаемые пользователи!
Просьба сообщать о неработающих ссылках на внешние страницы, включая ссылки, не выводящие прямо на нужный материал,
запрашивающие оплату, требующие личные данные и т.д. Для оперативности вы можете сделать это через форму отзыва, размещенную на каждой странице.
Ссылки будут заменены на рабочие или удалены.
Тема от 05.09.08 актуальна!
Остался неоцифрованным 3-й том МКБ. Желающие оказать помощь могут заявить об этом на
нашем форуме
05.09.08
В настоящее время на сайте готовится полная
HTML-версия МКБ-10 — Международной классификации болезней, 10-я редакция.
Желающие принять участие могут заявить об этом на нашем форуме
25.04.08
Уведомления об изменениях на сайте можно получить через
раздел форума «Компас здоровья» — Библиотека сайта «Островок здоровья»
АНЕМИЯ (малокровие), состояние, при котором в крови снижено содержание функционально полноценных красных клеток (эритроцитов). Анемия развивается вследствие разнообразных причин, сопутствует множеству заболеваний и зачастую является лишь их симптомом. Количественно она выражается степенью снижения концентрации гемоглобина – железосодержащего пигмента эритроцитов, придающего крови красный цвет. При диагностике анемии необходимо учитывать нормальные колебания концентрации гемоглобина в зависимости от пола и возраста.
Причины.
Механизмы развития анемии, несмотря на разнообразие ее конкретных причин, можно отнести к трем основным типам: 1) нарушение продукции эритроцитов костным мозгом (эритропоэза); 2) гемолиз (разрушение) или укорочение продолжительности жизни эритроцитов в крови, в норме составляющей 4 месяца; и 3) кровотечение, острое или хроническое. В каждом конкретном случае возможно любое сочетание этих механизмов.
Нарушение или снижение продукции эритроцитов
лежит обычно в основе анемий, сопутствующих онкологическим заболеваниям, хроническим инфекциям, болезням почек, эндокринной недостаточности, белковому истощению. В ряде случаев, по-видимому, играет роль снижение продукции эритропоэтина – выделяемого почками гормона, стимулирующего эритропоэз. К анемии приводит также дефицит некоторых веществ, необходимых для образования эритроцитов: железа, витамина В12 и фолиевой кислоты, а в редких случаях, в основном у детей, – недостаточность витамина C и пиридоксина.
Гемолиз.
При анемиях, обусловленных гемолизом, причиной могут служить дефекты в самих эритроцитах, ускоряющие их разрушение в крови, например нарушение структуры самих клеток или молекулы гемоглобина либо изменение активности внутриклеточных ферментов. В других случаях, например при переливании несовместимой крови и при гемолитической болезни (эритробластозе) новорожденных, эритроциты разрушаются присутствующими в плазме крови антителами. Иногда причиной повышенного гемолиза эритроцитов являются заболевания селезенки.
Кровотечение.
Кровотечение приводит к хронической анемии, только если оно массивное или длительное. За исключением железа в гемоглобине, все составные части эритроцитов легко восстанавливаются. Таким образом, хроническая кровопотеря вызывает анемию в силу истощения запасов железа в организме, которое развивается несмотря на то, что при этом в кишечнике возрастает всасывание железа, содержащегося в пище. Чаще всего кровотечения возникают в матке (из-за менструаций или опухолей) и желудочно-кишечном тракте (язвы, опухоли, геморрой).
Симптомы.
Главные симптомы анемии – слабость и бледность. Эти симптомы отражают снижение концентрации гемоглобина, переносящего кислород из легких к периферическим тканям. Недостаточное снабжение кислородом жизненно важных мозговых центров приводит к рефлекторному включению механизмов, направленных на увеличение доставки кислорода клеткам, что, однако, сопровождается одышкой и учащением сердцебиений. Наличие и тяжесть симптомов обычно соответствуют тяжести заболевания, но если концентрация гемоглобина снижается постепенно, организм может переносить даже сильно выраженную анемию.
Ключом к выяснению природы анемии могут служить некоторые другие симптомы. Так, желтуха, вызываемая резко увеличенным распадом гемоглобина, свидетельствует о гемолитическом процессе, а черный цвет кала может быть признаком кровотечения в кишечнике.
Виды анемии.
Железодефицитная анемия
– наиболее часто встречающийся вид этого состояния. При дефиците железа костный мозг продуцирует мелкие бледные эритроциты (т.н. микроциты), обедненные гемоглобином. Заболевание особенно распространено среди женщин детородного возраста из-за менструальных кровопотерь, а также из-за возрастающей потребности организма в железе во время беременности.
Пернициозная анемия
– это классическое проявление недостаточности в организме витамина В12. Особенно чувствительны к дефициту этого витамина костный мозг и ткани нервной системы; в отсутствие лечения развиваются анемия и дегенерация нервов. Характерный признак этой анемии (как и анемии, вызываемой дефицитом фолиевой кислоты) – образование в костном мозге вместо обычных клеток-предшественников эритроцитов аномальных крупных клеток, т.н. мегалобластов. В мегалобластах увеличено содержание цитоплазмы, но недоразвито ядро; они не способны превратиться в эритроциты и погибают в костном мозге. По данному признаку пернициозную анемию относят к категории мегалобластных анемий. В 1926 Дж.Мино и У.Мерфи обнаружили положительный эффект экстрактов печени при пернициозной анемии. Это важнейшее наблюдение послужило толчком для исследований, приведших к объяснению данного эффекта и самой природы заболевания. Было показано, что в основе заболевания лежит врожденная неспособность желудка секретировать вещество (названное внутренним фактором), необходимое для всасывания витамина В12 в кишечнике.
Апластическая анемия.
При этой анемии в костном мозге практически отсутствует ткань, образующая кровяные клетки. В ряде случаев причиной является воздействие ионизирующего излучения, например рентгеновского, или токсических веществ, в том числе некоторых лекарственных соединений; в других случаях причина остается невыясненной.
Серповидноклеточная анемия.
Тяжелое наследственное заболевание, при котором эритроциты приобретают аномальную серповидную форму. Именно эта деформация эритроцитов обусловливает хроническую гемолитическую анемию, сопровождающуюся желтухой и замедлением кровотока. Последнее приводит к частым болевым приступам, называемым кризами. Исследования Л.Полинга и сотрудников в 1949 показали, что серповидная форма эритроцитов возникает в результате врожденного нарушения структуры молекулы гемоглобина. Это было первым доказательством того, что структура белка контролируется генетически. С тех пор было обнаружено более 30 вариантов молекулы гемоглобина. Генетически обусловленная замена нормального гемоглобина различными его вариантами лежит в основе ряда недавно описанных и множества давно известных заболеваний, объединяемых в настоящее время термином «гемоглобинопатия» (см. также АНЕМИЯ СЕРПОВИДНОКЛЕТОЧНАЯ).
Врожденная сфероцитарная анемия
– еще один пример состояния хронического гемолиза, обусловленного наследственным дефектом эритроцитов. Вместо нормальных двояковогнутых дисковидных эритроцитов образуются клетки округлой формы, которые быстро разрушаются селезенкой. Следствиями ускоренного разрушения эритроцитов являются желтуха, увеличение селезенки и склонность к образованию камней в желчном пузыре.
Лекарственная анемия.
Прототипом гемолитических состояний, обусловленных ферментными нарушениями в эритроцитах, является чувствительность к примахину (противомалярийному средству). Это состояние было описано в 1952 А.Алвингом и сотрудниками, наблюдавшими острую гемолитическую анемию у некоторых больных, принимавших примахин. Такого рода гемолиз у чувствительных лиц могут вызывать и многие другие лекарственные средства, включая некоторые сульфаниламиды и даже аспирин. Уязвимость эритроцитов в указанных случаях передается по наследству как недостаточность фермента, в норме защищающего клетки от повреждения химическими веществами.
Лечение.
Терапиязависит от природы вызвавших анемию факторов. Наилучшие результаты наблюдаются при введении отдельных недостающих веществ, например железа при железодефицитной анемии, витамина B12 при пернициозной анемии и фолиевой кислоты при спру (заболевании, характеризующемся нарушением процессов всасывания в кишечнике и сопровождающегося мегалобластной анемией).
Анемия, обусловленная снижением продукции эритроцитов и возникающая при таких хронических заболеваниях, как рак, инфекции, артрит, болезни почек и гипотиреоз, зачастую слабо выражена и не требует специального лечения. Лечение основного заболевания должно благотворно повлиять и на анемию. В ряде случаев бывает необходима отмена препаратов, подавляющих кроветворение, – антибиотиков или других химиотерапевтических средств.
Переливания крови, как правило, показаны лишь в неотложных случаях, требующих восстановления объема циркулирующей крови и количества гемоглобина, а также при обострениях хронической анемии в отсутствие других лечебных средств. При тяжелых формах гемолитической болезни новорожденных для предотвращения желтухи, способной привести к поражению мозга (билирубиновой энцефалопатии), применяют обменную гемотрансфузию (замену крови ребенка на кровь, не содержащую фактора разрушения эритроцитов). Переливания крови сопряжены с рядом серьезных опасностей, таких, как острые гемолитические реакции несовместимости, приводящие к почечной недостаточности, вирусное заражение печени (гепатит) и болезнь отложения железа (гемохроматоз).
При некоторых гемолитических состояниях показано хирургическое удаление селезенки; оно особенно эффективно при врожденной сфероцитарной анемии, так как приводит к исчезновению всех клинических симптомов, хотя и не влияет на наследственное нарушение структуры эритроцитов.
При редко встречающихся анемиях, причина которых остается невыясненной, иногда помогают производные надпочечниковых кортикостероидов и мужских половых гормонов, витамин В6 и специально обработанные экстракты печени. См. также ВИТАМИНЫ; КРОВЬ; СЕЛЕЗЕНКА.
