Наркоз при хроническом бронхите

В эту группу входят хронические обструктивные процессы: хронический бронхит, бронхиолит, обструктивная эмфизема, синдром Картагенера.

Эти нозологические формы объединены рядом общих симптомов: кашель, одышка, инфекции нижних дыхательных путей, частые эпизоды дыхательной недостаточности.

В предоперационном периоде у больных с такой сопутствующей патологией уточняют выраженность одышки, ограничение выдоха, количество мокроты, диурез, продолжительность приступов ОДН, ранее перенесенные инфекции, применяемые лекарственные средства, резистентность к бронхорасширяющим средствам.

В итоге анестезиолог делает вывод о необходимости вентиляционной поддержки.

При физикальном исследовании специальной оценке подлежат: общая астенизация и потеря массы тела; учащение дыхания и степень участия вспомогательных дыхательных мышц; удлинение фазы выдоха и западение межреберий; тимпанический перкуторный звук и ослабление дыхания, бронхиальные хрипы в конце выдоха; набухание шейных вен на выдохе и исчезновение на вдохе.

При срочной рентгенографии определяются повышенная прозрачность легочных полей, увеличение межреберных промежутков, низкое стояние диафрагмы. При исследовании газов крови обнаруживают гипоксемию, гиперкапнию. Тяжелые формы обструктивной эмфиземы сопровождаются резким повышением РаСО2 (более 50 мм рт. ст.), что приводит к глубокому подавлению функций органов дыхания в послеоперационном периоде.

Полицитемия в анализах крови свидетельствует о длительно существующей гипоксемии, возрастающее число лейкоцитов со сдвигом формулы влево — о развитии острой инфекции. Как правило, имеются признаки легочного сердца. Лечение этой патологии необходимо начинать в предоперационном периоде. Инсуффляция кислорода в сочетании с применением сосудорасширяющих агентов уменьшает сопротивление легочных сосудов; одни вазодилататоры усиливают гипоксемию. Инотропные агенты увеличивают сердечный выброс.

Диуретики в небольших дозах уменьшают степень сердечной недостаточности. Нельзя допускать массивной дегидратации организма, так как она приводит к уменьшению сердечного выброса. Необходима коррекция гиповолемии, поскольку низкий уровень калия в плазме крови вызывает аритмию сердечных сокращений и углубляет вентиляционную недостаточность из-за пониженной силы поперечнополосатых мышц. Если позволяет время, целесообразно ввести бронхорасширяющие средства.

Региональные способы применимы для обезболивания операций на периферических участках конечностей и мягких тканей тела. Если речь идет об эпидуральном методе, то следует учитывать, что выключение сенсорной чувствительности выше уровня TVI вызывает диспноэ, а понижение тонуса мышц стенки живота уменьшает очищение дыхательных путей из-за угнетения кашлевого центра. В ходе проводниковой анестезии на верхних конечностях избегают воздействия на диафрагмальный нерв; с повышенной осторожностью применяет средства, угнетающие дыхательный центр; осуществляют постоянный контроль за дыхательной функцией и КОС артериальной крови.

Периодически проводят инсуффляцию кислорода; непрерывная оксигенотерапия ухудшает газообмен, так как угнетает чувствительность дыхательного центра.

Общая анестезия

Приступая к проведению общей анестезии, необходимо повлиять на повышенное сопротивление дыхательных путей (введение бронхорасширяющих агентов). Сбалансированная анестезия с применением закиси азота, наркотических анальгетиков и миорелаксантов сопряжена с рядом потенциальных проблем.

Нельзя, например, применять высокие концентрации закиси азота, чтобы вызвать амнезию; пареллельно увеличивают концентрацию кислорода, так как известно, что потенциальная способность закиси азота к расширению в замкнутом пространстве становится причиной возникновения легочных булл, разрыва альвеол и развития пневмоторакса. У больных данной группы увеличено угнетающее влияние наркотиков на дыхание, а неполный распад миорелаксантов (выраженные нарушения обмена) способствуют послеоперационной вентиляторной недостаточности.

Летучие анестетики обладают свойством расширять бронхи, что оказывается полезным для больных с повышенной резистентностью дыхательных путей. Одновременно они улучшают кровообращение в легких и уменьшают риск угнетения функций органов дыхания в послеоперационном периоде. При продолжительной анестезии возрастает важность методически правильной ИВЛ.

Для предупреждения раннего ЭЗДП выдох должен быть замедлен (по сравнению с обычным режимом). Поскольку у 30% больных наблюдается гиперкапническая форма регуляции дыхания, даже нормовентиляция может вызвать у них продленное апноэ в посленаркозном периоде. Так как почти у всех больных имеется правожелудочковая недостаточность, то высокое внутригрудное давление, повышая давление в системе легочной артерии, будет способствовать прогрессированию процесса.

Режим ПДКВ применяют с большой осторожностью (опасность гемодинамических нарушений) и постепенным повышением концевого давления на выдохе параллельно с увеличением легочного комплайнса. Исследования КОС и газового состава крови носят систематический характер во время ИВЛ и общей анестезии, независимо от ее характера, поскольку возможны значительные отклонения от нормы.

В послеоперационном периоде особое внимание необходимо обратить на улучшение дренажной функции легких (систематическая ингаляционная терапия, специальные режимы дыхания, массаж грудной клетки).

В.Н. Цибуляк, Г.Н. Цибуляк

Опубликовал Константин Моканов

Источник

Бронхиальная астма – это одно из хронических заболеваний органов дыхания, также как эмфизема легких и пневмосклероз. Но в отличие от последних, заболевание бронхиальной астмой имеет ярко выраженную наследственную предрасположенность, генетически обусловленную иммунную недостаточность, сенсибилизацию организма и аллергизацию.

В России число больных астмой 5 -7 %, если болен астмой из этого числа один из родителей – могут заболеть до 30% рожденных от них детей, если оба – могут заболеть до 70 % детей.

Во всем мире наблюдается рост числа больных этим заболеванием. Этому способствует ухудшение условий жизни людей, появление ранее не существовавших химических соединений, загрязнение окружающей среды. Смертность от бронхиальной астмы, осложненной астматическим статусом, ежегодно растет.
Общий наркоз при бронхиальной астме существенно повышает риск возникновения осложнений, но в руках опытного анестезиолога всё проходит благополучно. Об особенностях наркоза и анестезии, механизме развития осложнений у таких пациентов мы решили рассказать в этой статье.

Бронхиальная астма характеризуется нарушением механизма дыхания, вследствие:

сужения дыхательных путей, развивающимся в результате утолщения стенок бронхов и бронхиол;
отека слизистой оболочки бронхов и бронхиол;
мышечного спазма и накопления густого, вязкого, плохо отделяемого слизистого секрета.

Перечисленные особенности обуславливают риск проведения общего наркоза у больных астмой.

Правильная подготовка

Перед плановой операцией необходима предоперационная подготовка, улучшающая дренажную функцию легких. Она включает в себя:

применение антигистаминных преператов (димедрол, супрастин, тавегил и др.,
гормональных (преднизолон, дексаметазон), бронхолитики, инфузионная терапия.
на этом фоне максимально возможное уменьшение дозы адреномиметиков, то есть тех аэрозольных препаратов, которые обычно используют больные бронхиальной астмой.

Выбор препаратов и вида наркоза напрямую зависит от исходного состояния пациента.

Врач обращает внимание на следующие параметры:

давно ли пациент страдает астмой,
как часто случаются приступы удушья,
продолжительность приступов,
чем снимается приступ,
частота использования адреномиметиков (аэрозольных ингаляторов),
состояние сердечно сосудистой системы,
сопутствующие хронические заболевания,
аллергия на препараты,
вид и сложность предстоящей операции, её экстренность.

Часто у пациентов с бронхиальной астмой наблюдается в разной степени выраженности, в зависимости от тяжести заболевания, дефицит ОЦК – объема циркулирующей крови. Это связано с потерей жидкости в организме из-за форсированного дыхания во время приступа и применением адреномиметиков. При этом развивается относительная гиповолемия, т.е. организм борется, чтобы обеспечить достаточное кровоснабжение сердца и головного мозга, происходит уменьшение объема сосудистого русла за счет сужения мелких периферических сосудов, этому еще способствуют адреномиметики.

Именно поэтому очень важна предварительная подготовка – инфузионная терапия, т.е. переливание жидкости (физраствора, глюкозы, гормонов — преднизолон или гидрокортизон). В противном случае на вводном наркозе, в ответ на введение препаратов для наркоза, возможно критическое падение давления вплоть до коллапса.
Общий наркоз при астме у хорошо подготовленного анестезиолога не вызывает особых затруднений, если подготовка пациента была проведена правильно и в нужном объёме.

Выбор вида наркоза и анестезии

При бронхиальной астме возможны:

перидуральная или спинальная анестезия,
внутривенный мононаркоз на 15 — 20 минут на спонтанном дыхании,
многокомпонентный интубационный наркоз с релаксантами.

При любом виде обезболивания в операционной всегда в «боевой готовности» наркозно – дыхательная аппаратура, следящие системы, контроль газового состава крови, ЭКГ, пульсоксиметр.

Препараты для наркоза и анестезии

Для ознакомления перечислим некоторые препараты, которые используются при работе с пациентам с астмой. Внутривенно чаще всего используется кетамин, реже пропофол. Кетамин имеет бронхорасширяющие свойства, расслабляет бронхи, и как следствие снижает риск возникновения бронхоспазма.

Отличный вариант: севофлюран, аналог севоран. Это средство для ингалационного наркоза, на вводный наркоз и поддержание наркоза. Пациент незаметно и быстро (примерно 2 минуты) засыпает, при этом пробуждение быстрое, без озноба и галлюцинаций. А вот, например, Гексенал и тем более тиопентал натрия противопоказаны. В химической формуле, в составе молекулы тиопентала натрия входит атом серы – Sna, который может вызвать ларинго и бронхо спазм. Можно использовать также фторотан, но «травить» пациента, себя и персонал операционной совсем не хочется, поэтому использование возможно в крайних случаях, когда нет выбора.

В норме у взрослого человека нормального телосложения, без сопутствующих заболеваний, площадь поверхности легких, альвеолярная, где собственно и происходит газообмен т.е. диффузия кислорода из вдыхаемого воздуха в кровь, достигает 100 – 120 м2 . Строение легких напоминает гроздь винограда, альвеолы –виноградины. Чтобы они не спадались в них присутствует вещество — сурфактант!

Я создал этот проект, чтобы простым языком рассказать Вам о наркозе и анестезии. Если Вы получили ответ на вопрос и сайт был полезен Вам, я буду рад поддержке, она поможет дальше развивать проект и компенсировать затраты на его обслуживание.

Источник

встречаются после операций чаще всех других (5—20%), хотя многие из них не регистрируются (такие как трахеобронхит, трахеит и др.). К бронхолегочным осложнениям относятся: острый трахеобронхит, пневмония, ателектаз.

Факторами риска возникновения послеоперационных легочных осложнений являются пожилой возраст больных, заболевания дыхательной системы перед операцией, различные другие болезни, снижение иммуннорезистентности организма. Наркоз и массивная инфузионная терапия с перегрузкой сосудистого русла способствуют развитию таких осложнений.

Бронхолегочные осложнения после операций обусловлены инфицированием дыхательных путей как эндогенной, так и экзогенной флорой.

Особо важная роль в их развитии принадлежит нарушениям микроциркуляции в легких, чему способствуют продолжительный наркоз и различные отклонения в состоянии гомеостаза.

Послеоперационная пневмония может быть первичной и вторичной. Первичная пневмония возникает как самостоятельное осложнение после операции у больных с интоксикацией, гиповолемией, обменными нарушениями. Этому способствуют малоподвижность, пожилой возраст, сердечно-сосудистая патология. Вторичная пневмония развивается вследствие генерализации гнойно-воспалительного процесса (перитонит, сепсис и др.).

Послеоперационные пневмонии обычно бактериального генеза появляются при снижении общих и локальных (бронхолегочных) иммунных механизмов при аспирации крови, мокроты, желудочно-кишечного содержимого, чему способствуют ателектазы и тромбозы мелких легочных артерий.

Воспалительный процесс имеет мелкоочаговый характер и локализуется в нижних отделах легких. Его развитию часто предшествуют острые трахеобронхиты, которые клинически выявляются уже в 1-е сутки заболевания.

Клинические симптомы пневмонии появляются уже на 2—3-и сутки послеоперационного периода и различаются в зависимости от типа течения послеоперационной пневмонии. Классическая ее форма характеризуется острым началом, кашлем с мокротой, высокой температурой, одышкой, признаками интоксикации с четкими физикальными изменениями (укорочение перкуторного звука, жесткое дыхание и разнокалиберные хрипы в области очага поражения). При бронхопневмонии на первое место выступают симптомы бронхита. Стертая (вялое течение) форма пневмонии проявляется кашлем, признаками интоксикации и жестким дыханием с единичными сухими хрипами. Диагностике пневмонии помогает рентгенологическое исследование. Следует проводить дифференциальную диагностику указанных форм пневмонии с инфаркт-пневмонией, которая возникает через 4—5 дней после операции вследствие тромбоза мелких легочных артерий. Она характеризуется четкой симптоматикой: внезапно возникающими болями в грудной клетке, затрудненным дыханием, кашлем с мокротой и примесью крови, нарастающей одышкой и высокой температрой. Гипостатическая пневмония наблюдается у больных с сердечно-сосудистой недостаточностью. При ней появляются одышка, кашель, субфебрильная температура и обильные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах легких.

Аспирационная пневмония характеризуется острым началом сразу после операции и выраженными симптомами бронхита, болями в грудной клетке, одышкой, кашлем и высокой температурой.

Вторичные послеоперационные пневмонии развиваются на фоне генерализации гнойно-воспалительных процессов и протекают обычно с быстро возникающими деструктивными изменениями в легких и неблагоприятным исходом.

Лечение послеоперационных пневмоний проводится с учетом следующих принципов: устранение факторов, способствующих их развитию, и назначение интенсивной антибактериальной терапии; коррекция нарушений гомеостаза; повышение защитных сил организма.

Существенным компонентом при лечении послеоперационных пневмоний является устранение нарушений бронхиальной проходимости. С этой целью используются аэрозольные ингаляции муколитических и бронхорасширяющих средств, вибромассаж, дыхательная гимнастика, физиотерапевтические процедуры. В тяжелых ситуациях производится удаление мокроты путем аспирации через назотрахеальный катетер, а при необходимости и лаваж дыхательных путей. С лечебной целью при инфаркт-пневмонии и с профилактической при других формах пневмонии применяются антикоагулянты (гепарин или препараты непрямого действия).

Острый трахеобронхит развивается вследствие механических, клинических и инфекционных факторов: раздражение дыхательных путей ингаляционными анастетиками и чистым кислородом; травмирование слизистых оболочек интубационной трубкой; недостаточное увлажнение и согревание вдыхаемого воздуха; неэффективная предоперационная санация носоглотки; низкая асептичность наркозной аппаратуры.

Часто заболевание развивается у лиц, страдающих хроническими заболеваниями дыхательных путей, курильщиц и при наличии очагов инфекции в организме. При нем возникает отек слизистых оболочек бронхов, скопление в них слизи. При тяжелом течении трахеобронхита возникает переход катаральной формы его в гнойную, с образованием язвенных дефектов, деструкции не только слизистых оболочек, но и мышечных.

Клиническим проявлением болезни являются кашель, боли за грудиной, одышка, выделение мокроты. При повышении температуры и явлениях интоксикации следует проводить дифференциальную диагностику с пневмонией рентгенологическими исследованиями.

Лечение предусматривает устранение нарушений дренажной и вентиляционной функции бронхов. С этой целью проводятся ингаляции 2% раствором хлорида натрия, гидрокарбоната натрия, протеолитических ферментов, бронхолитиков. В состав аэрозолей добавляются антивоспалительные, антисептические и обезболивающие средства. Показано обильное питье теплой жидкости (минеральные воды, чай с медом и др.).

По показаниям применяются антибактериальная терапия, коррекция других нарушений в организме.

Ателектазы легких бывают обтурационные при нарушении проходимости бронхов сдавлением извне и компрессионные вследствие сдавления легких плевральным выпотом. Частыми причинами послеоперационных ателектазов считаются бронхоспазм и обтурация бронхов слизью, аспированной кровью, рвотными массами, а также недостаточное увлажнение ингаляционных газов, что приводит к сухости трахеобронхиального дерева, а это затрудняет его очищение. Развиваются ателектазы при гиповентиляции легких вследствие поверхностного дыхания в раннем послеоперационном периоде, при нарушениях состояния сурфактанта легких, обусловленных гипоксемическими и ишемическими состояниями и действием анестетиков, особенно при длительной искусственной (продолжительной операции) вентиляции легких.

Клинически различаются долевые, тотальные и сегментарные ателектазы.

После операции долевой ателектаз характеризуется внезапным развитием цианоза после экстубации трахеи, одышкой, кашлем, отставанием грудной клетки и участием межреберных мышц в акте дыхания с выраженным болевым симптомом. Рентгенологически выявляется гомогенное затемнение в соответствующей доле, изменение ее объема, высокое стояние купола диафрагмы, смещение тени средостения в сторону ателектаза. Подобные клинические проявления характерны и для более поздних долевых, а также тотальных ателектазов. Реже встречаются сегментарные и субсегментарные ателектазы. На фоне ателектазов создаются условия для развития пневмонии.

Лечение направлено на устранение причин, вызвавших ателектазирование. Для расправления легких используются дыхательная гимнастика, кашлевые движения, вибромассаж, ингаляции бронхорасширяющих средств (изадрина). При абтурационных ателектазах из бронхиального дерева выводится субстрат, их вызвавший (слизь, кровь и т.д.). Для этого назначаются ингаляции водно-кислородных аэрозолей, стимуляция кашля и санация трахеобронхиального дерева с помощью назотрахеального катетера или микроирригатора, введенного через интубационную трубку или микротрахеостому. При их неэффективности проводится инструментальная бронхосанация.

При лечении компрессионных ателектазов, связанных с накоплением жидкости в плевральной полости, показаны пункция и аспирация содержимого с последующим введением антисептиков и антибиотиков. При всех видах ателектазов проводится оксигенотерапия в режиме положительного давления на выдохе, антибиотикотерапия.

Источник