Национальные рекомендации по облитерирующему атеросклерозу
Атеросклероз артерий нижних конечностей — это тяжелое дегенеративное заболевание, поражающее преимущественно людей пожилого возраста. Атеросклеротический процесс может развиваться при наследственных дислипидемиях, а также на фоне злоупотребления курением или жирной пищей. Клинические рекомендации в качестве «золотого стандарта» позиционируют хирургическое лечение. Оно заключается в эндартерэктомии с последующей реабилитацией.
Но недуг можно лечить консервативно. Для этого применяется ряд медикаментозных препаратов, физиотерапия, коррекция диетологических привычек и образа жизни.
Причины патологического состояния
Атеросклероз нижних конечностей возникает вследствие таких предпосылок:
- Генетические поломки. Предрасположенность к повышенному холестерину закладывается еще внутриутробно.
- Постоянные стрессы. Они влияют на биохимические процессы, протекающие в клетках и тканях.
- Женский пол. Вследствие гормональных особенностей женщины более подвержены бляшкам в сосудах нижних конечностей. Особенно ярко это проявляется в период беременности и менопаузы.
- Лишний вес. Ожирение приводит к повышению в крови уровня липопротеидов низкой и очень низкой плотности.
- Излишки питания. Когда человек употребляет много жирной, жареной и сладкой еды, это также негативно сказывается на сосудистом русле.
- Гормональный дисбаланс. Он проявляется при многих эндокринологических патологиях, среди которых главенствующая роль принадлежит сахарному диабету.
- Курение. Курильщики рискуют стать жертвой ампутации.
- Гиподинамия или малоподвижный образ жизни.
Вернуться к оглавлению
Симптомы болезни
При патологии сосудов ног проявляются такие симптомы, как боль во время движения и хромота.
При атеросклерозе сосудов нижних конечностей у пациентов развивается такая клиническая симптоматика:
- Болезненные ощущения в ногах. Они появляются как во время движения, так и в покое.
- Синдром «витрины». Суть его заключается в том, что пациент вынужден время от времени останавливаться и отдыхать, будто разглядывая полки магазина.
- Перемежающаяся хромота. Это очень характерный симптом, при котором недостаточное кровоснабжение мышц нижних конечностей способствует их неравномерному сокращению.
- Онемение кожи на стопах. Оно часто сопровождается иллюзией ползания мурашек и другими парестезиями.
- Феномен «расхаживания». Порой пациенту необходимо сделать несколько шагов, чтобы боль прошла. Это нужно для возобновления кровотока в дистальных участках ног.
- Отвердение сосудов. Их можно пропальпировать сквозь кожу. Под пальцами ощущается нечто наподобие проволоки, по которой проходит пульсовая волна.
- Изъязвление кожных покровов. Язвы возникают вследствие нарушения трофической функции крови.
- Посинение и похолодание нижних конечностей. Эти симптомы возникают вследствие дисциркуляторных изменений.
Вернуться к оглавлению
Клинические рекомендации
Национальные протоколы рекомендуют пациентам с установленным диагнозом атеросклеротических изменений стенок артерий и вен нижних конечностей пройти курс медикаментозного лечения и физиотерапевтической коррекции. На поздних стадиях показано хирургическое вмешательство. Клинические рекомендации при атеросклерозе включают следующие пункты:
Терапия атеросклероза начинается с нормализации питания, исключая из рациона жиры и сахар.
- Оптимизация диеты. В первую очередь — это снижение употребления жира, сахара и соли.
- Коррекция образа жизни. Она включает избегание гиподинамии и умеренную физическую активность.
- Прием статинов. Эти препараты снижают уровень холестерина и других атерогенных веществ в крови.
- Физиотерапевтические процедуры.
Вернуться к оглавлению
Клинические рекомендации в диете
Атеросклеротические изменения сплетений ног являются последствием нарушения баланса между поглощаемой животной пищей и ее утилизацией в организме человека. Клинические рекомендации по лечению атеросклероза обязательно включают коррекцию диетологических привычек. Больной обязан сократить употребление животного жира минимум на 10%. Также пациенту рекомендуется ограничить продукты, содержащие насыщенные жирные кислоты. К таковым относятся масло, сливки, яичный желток и мясо.
Необходимо увеличить содержание в рационе полиненасыщенных веществ. Они содержатся в растительных маслах, рыбе и морепродуктах. Также нужно включить в меню большое количество клетчатки, которой богаты овощи, фрукты и злаковые.
Вернуться к оглавлению
Препараты при атеросклеротическом поражении
Медикаментозное лечение заболевания сосудов включает в себя прием статинов, среди которых препарат Аторвастатин.
Облитерирующий атеросклероз лечится препаратами, снижающими уровень холестерина, триглицеридов, липопротеидов низкой и очень низкой плотности в крови. К таковым относятся ингибиторы гидрокси-метил-глютарил-коэнзим-А-редуктазы, а также эссенциальные фосфолипиды. Но «золотым стандартом» медикаментозного лечения является прием статинов. Среди них лидерами фармацевтического рынка считают «Аторвастатин», «Розувастатин» и «Симвастатин». Но побочные действия этих лекарств изучены еще недостаточно и требуют дополнительных исследований.
Вернуться к оглавлению
Коррекция привычек
Лечение атеросклероза будет неэффективным, если пациент продолжает вести прежний образ жизни. Поэтому семейный доктор обязан предоставить человеку ряд клинических рекомендаций по его коррекции. Больному следует наладить свой режим дня, чередуя периоды труда и отдыха. Ему также необходимо выполнять регулярные, но умеренные физические упражнения. Клинические рекомендации также содержат требование о радикальном отказе от вредных привычек. Курение является одним из ведущих предикторов развития патологии сосудистых сплетений нижних конечностей.
Вернуться к оглавлению
Другие клинические рекомендации
К основному лечению облитерирующего атеросклероза часто присоединяют физиотерапевтические процедуры. Они заключаются во всевозможных видах массажа. Особую эффективность доказал гидромассаж. Также пациенту прописывают озокеритовые ванны, лечебные грязи и ультразвук. Все эти меры в комплексе с коррекцией образа жизни и приемом медикаментов позволят избежать радикального хирургического вмешательства.
N
Критерии качества
Уровень достоверности доказательств
Уровень убедительности рекомендаций
Этап постановки диагноза
1.
Проводена инструментальная ультразвуковая и рентгенконтрастная визуализирующая диагностика для верификации анатомии поражения артерий конечностей и выбора тактики лечения
B
I
2.
Проводена инструментальная ультразвуковая и рентгенконтрастная диагностика с визуализацией артерий нижних конечностей на всех уровнях — брюшная аорта, подвздошные, бедренные, подколенные и тибиальные артерии
B
I
3.
Проводено измерение индекса лодыжечного давления, лодыжечно-плечевого индекса и посегментарное исследование индекса артериального давления для определения степени нарушения кровообращения и ишемии нижних конечностей
B
I
4.
Проводено определение показателей транскутанного напряжения кислорода для подтверждения критической ишемии нижних конечностей, в случаях получения необъективных данных при измерении индекса лодыжечного давления (например, при сахарном диабете, выраженном кальцинозе артерий и т.п. состояниях)
С
IIA
5.
Проводено определение показателей азотистого обмена (мочевины, креатинина и его клиренса, скорости клубочковой фильтрации) перед проведением рентгенконтрастных исследований у пациентов с почечной дисфункцией различного генеза
B
I
Этап консервативного и хирургического лечения
6.
Проведена терапия с использованием n-ацетилцистеина
B
IIA
7.
Проведено интраоперационно контрольные ультразвуковое дуплексное сканирование или ангиография при отсутствии убедительных данных о восстановлении адекватного кровообращения в артериях конечностей
B
I
8.
Проводена терапия с использованием групп липидоснижающих препаратов
B
I
9.
Проводена терапия с использованием группы вазоактивных препаратов таких как цилостазол 50-100мг х 2 раза в сутки (пока не зарегистрирован в РФ) или пентоксифиллин 400мг х 3 раза в сутки
A
I
10.
Проводена терапия с использованием группы антикоагулянтных и дезагрегантных препаратов
A
I
11.
Выполено аортобедренное шунтирование при наличии симптомов перемежающейся хромоты и гемодинамически значимого поражения подвздошных артерий
B
I
12.
Выполнена шунтирующая операция или ангипластика с целью купирования критической ишемии конечности
С
I
13.
Выполнена первичная реваскуляризация (шунтирование или стентирование) аорто-подвздошного сегмента при сочетанном поражении артерий аорто-подвздошного и бедренно-дистальных сегментов
B
I
14.
Выполнена первичная ампутация при необратимых проявлениях ишемии и поражении дистальных сегментов артериального русла
С
I
15.
Выполнена реваскуляризация при симптомах перемежающейся хромоты и значительными нарушениями профессиональной и повседневной активности
B
I
16.
Выполнена одномоментная хирургическая и/или эндоваскулярная коррекция путей притока и оттока при критической ишемии нижних конечностей и комбинированном поражении путей притока и оттока
С
I
Этап послеоперационного контроля
17.
Проводен ультразвуковой контроль места пункции после ангиографии на 1-3 сутки в раннем периоде и через 2 недели в отдаленном периоде наблюдения
С
I
18.
Проводена оценка биохимических показателей через 4-5 дней после рентгенконтрастного визуализирующего исследования
С
I
По данным международной ассоциации здравоохранения облитерирующий атеросклероз нижних конечностей среди кардиологических заболеваний занимает 3 место. Опережают ОАСНК лишь ишемия мозга и ИБС. Опасность недуга в том, что развитие долгое время происходит без симптомов, а проявляется болезнь уже на поздних стадиях. Если игнорировать симптомы и не соблюдать рекомендации по лечению, то болезнь может привести к развитию гангрены и летальному исходу.
Общие сведения о заболевании
Относится облитерирующий атеросклероз к системным и хроническим заболеваниям, которые сопровождаются поражением артерий голени, бедра, ступни, проблемами с кровообращением, стенозом и окклюзией артерий нижних конечностей.
Развитие ОАСНК происходит в несколько этапов. На долипидном начинается накопление белковых соединений и липидов в мышцах, деформация межклеточных мембран и образование мягких тромбов. Одновременно ухудшается выработка клетками коллагена. Грубые соединительные ткани появляются на второй стадии, затем возникают пенистые клетки. На следующем этапе формируются фиброзные бляшки. Атероматозный процесс заканчивается образованием осложненной атеросклеротической бляшки. На этой стадии происходит кровоизлияние внутри бляшки, а ее поверхность покрывается язвами, трещинами и разрывами. Последний этап развития болезни характеризуется возникновением пластин кальция и твердого налета на бляшках. В результате стенки артерий становятся ломкими и уязвимыми.
Симптоматика и факторы риска
Обычно облетерический атеросклероз не проявляет себя достаточно долгое время. Первые симптомы болезни — онемение и ощущение холода в стопах, мурашки, легкое жжение и высокая чувствительность к замерзанию. Тромбоз или эмболия как первый симптом встречается редко.
Развитие облитерирующего атеросклероза можно распознать по таким проявлениям симптоматики, как:
- Перемежающаяся хромота;
- Онемение ног даже в состоянии покоя;
- Пониженная температура пораженной конечности;
- Изменение цвета кожного покрова;
- Слабый пульс или его отсутствие в подколенной впадине и на бедре;
- Уменьшение мышечной и жировой ткани на пораженной конечности;
- Облысение пораженной конечности;
- Появление трофических язв;
- Гангрена.
Основные причины облитерирующего атеросклероза — это:
- Возраст, пол и генетическая предрасположенность;
- Гиподинамия;
- Неправильное питание;
- Плохая экология;
- Некомфортный психологический климат, частые стрессы, депрессия;
- Нарушение жирового обмена (повышение уровня холестерина в крови, понижение ЛПВП);
- Гипертензия, легочные болезни, заболевания почек, ИБС;
- Лишний вес;
- Сахарный диабет, гипергликемия, гипотиреоз и туберкулез;
- Хронические воспалительные процессы.
В группу риска входят люди, употребляющие долгое время и в больших количествах алкоголь и табакокурение. Никотин не оказывает прямого влияния на количество холестерина, но приводит к стенозу сосудов. Большие и частые дозы алкоголя делают сосуды ломкими и уязвимыми для отложений жировых клеток.
Первый и основной признак ОАСНК — перемежающаяся хромота. Это состояние, сопровождающееся сильными болями мышц при ходьбе, вынуждающими останавливаться для отдыха.
Классификация 4 стадий облитерирующего атеросклероза подразделяется по следующим признакам:
- Боль возникает во время ходьбы на расстояние более километра и при большой физической нагрузке;
- Без боли можно пройти до 1 км;
- Болевые ощущения возникают при прохождении до 250 м;
- Боль проявляется даже в состоянии покоя и во сне.
На последней стадии наблюдается появление трофических расстройств, возникновение некроза, гангрены пальцев или всего голеностопа.
Атеросклероз нижних конечностей имеет 3 формы, которые имеют разную степень выраженности, область морфологии и симптоматику. Острая форма сопровождается стремительным развитием, быстрой закупорке сосудов и нарушением трофики тканей. Гангрена развивается в течение первых лет после постановки диагноза. Подострая форма отличается стабильным течением с сезонными обострениями. Хронический ОАСНК сопровождают только трофические нарушения, которые развиваются на фоне неправильного лечения.
Диагностика ОАСНК
В России принят и официально утвержден документ об оказании медицинской помощи пациентам с атеросклерозом. Стандарт лечения облитерирующего атеросклероза включает:
- Изучение истории болезни;
- Осмотр;
- Назначение лабораторных и инструментальных анализов;
- Проведение тестов.
Предварительную диагностику облитерирующего атеросклероза проводит терапевт, а изучение симптомов и лечение ОАСНК назначает врач-ангиолог. При осмотре выявляется пульсация в подколенной области для установления патологии в бедренно-подколенном сегменте, а для анализа состояния подвздошных артерий проверяется пульс на бедре.
К методам диагностики болезни относят:
- Лодыжечно-плечевой индекс, применяемый для измерения давления в спокойном состоянии на ногах. Диагностируют заболевание, если значение показателя менее 0,71;
- Допплерографию, которую проводят 3 способами — ультразвуковым сканированием, дуплексным сканированием или триплексным сканированием;
- МСКТ-ангиографию;
- Рентгеноконтрастную ангиографию.
Допплерография позволяет в зависимости от вида оценить состояние сосудов, получить в режиме онлайн цветное изображение сосудистых просветов и определить скорость кровотока. Рентгеноконтрастный метод применяют обычно для оценки последствий хирургического вмешательства.
Лечение ОАСНК
При проявлении первых симптомов заболевания нужно немедленно обратиться к врачу. Несвоевременное оказание медицинской помощи или неследование рекомендациям врача может привести к развитию гангрены, ишемии, ампутации конечности и летальному исходу.
При подтверждении диагноза облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей лечение подбирают исходя из общей картины заболевания, сторонних хронических процессов, возраста и общего состояния пациента. Обычно оно состоит из лекарственной терапии, изменения образа жизни, лечебной физкультуры.
Хирургические процедуры назначают лишь в случаях экстренной необходимости.
Лекарственные препараты
Медикаментозное лечение облитерирующего атеросклероза нижних конечностей направлено не только на предотвращение развития патологии, но и на уменьшение влияния сопутствующих заболеваний и факторов:
- Лишнего веса;
- Высокого давления;
- Дисбаланса углеводов и липидом;
- Дисбаланса уровня глюкозы в крови.
Лекарственные препараты, назначаемые при ОАСНК, подразделяют на несколько групп по действию:
- Для разжижения крови и предупреждения развития инсультов и тромбов применяют антиагреганты;
- Для снижения уровня холестерина, ЛПНП и ЛПОНП прописывают статины;
- Антикоагулянты предназначены для предотвращения образования тромбов и свертываемости крови;
- Витаминные препараты на основе никотиновой кислоты необходимы для восстановления трофики тканей.
Дополнительно могут быть назначены лекарства для расширения сосудов, нормализации АД, предупреждения развития гипертонических кризов. Для стабилизации обменных процессов и улучшения состояния тканей, иммунной системы и укрепления организма прописывают БАДы, антиоксиданты и курс поливитаминов. Все назначения делает лечащий врач. Самостоятельное назначение препаратов и корректировка курса лечения недопустимы.
Хирургическое лечение
Хирургическое вмешательство при облитерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей 2 или 3 стадии проводят, если лекарственные препараты не дают положительного эффекта, в сложных и запущенных случаях и при опасных для жизни осложнениях. Все операции делят на два типа: эндоваскулярные и открытые. Исключение составляет лишь ампутация, которую проводят при повышенном риске развития ишемической гангрены.
Эта форма может привести к потере всей ноги и летальному исходу.
Коллатеральное кровообращение
Этот медицинский термин переводится как поступление крови в периферические сосуды ног по боковым ответвлениям. Интенсивность коллатерального кровообращения зависит от:
- Строения крупных и предшествующих кровеносных сосудов;
- Диаметра, типа и угла образования с основной артерией;
- Состояния сосудистых стенок;
- Интенсивности обменных процессов.
Крупные кровеносные сосуды при поражении берут на себя роль закупоренной артерии и называются анатомическими (предсуществующими) коллатералями. Для восстановления нормального кровообращения используют методы активации кровотока или сокращения потребления мышцами кислорода. Понимание особенности анатомического строения коллатералей поможет определиться с точным местом наложения лигатуры: желательно выбирать места, расположенные ниже ответвления от основной артерии.
Шунтирование
В основе метода введение трансплантата в обход пораженного участка. В качестве протеза используют часть большой подкожной вены здоровой конечности или синтетический имплант. Проведение операции возможно только при остановке сердца и подключении пациента к аппарату искусственного кровообращения.
Протезирование
Операция протезирования применяется в случаях, когда нужно удалить участок, на котором бляшка суживает сосуды и блокирует нормальное течение крови. Для протезирования используют искусственные протезы, а пораженную часть сосуда удаляют. Современные протезы полностью заменяют натуральные сосуды и обеспечивают больным полноценную и долгую жизнь.
Эндартерэктомия
Этот вид хирургического вмешательства проводят на открытом сосуде. Суть метода в удалении атероматозной бляшки вместе с частью внутреннего слоя сосуда. Процедура позволяет наладить нормальное движение крови и применяется только при незначительном поражении артерии.
Каротидная эндартерэктомия
Эндоваскулярные методы
Отличается эндоваскулярная хирургия тем, что операции проводят через небольшие разрезы (до 4 мм). Течение операции контролируется рентгеновскими процедурами, а уникальность в том, что хирурги могут проводить лечение без общего наркоза. Данные операции назначаются больным, у которых ОАСНК сопровождается сложными сопутствующими хроническими процессами.
Реабилитация
В послеоперационный период и при назначении лекарственной терапии необходимо поддерживать здоровый образ жизни:
- Отказаться от курения и алкоголя;
- Ввести обязательные и посильные физические нагрузки;
- Избавиться от лишнего веса;
- Придерживаться правильного питания;
- Отрегулировать водно-солевой баланс.
Важная часть восстановления — соблюдение рекомендаций врача и поддержание комфортного психологического климата. В редких случаях для помощи пациенту назначают дополнительные консультации у психолога и рекомендуют смену деятельности.
Физиотерапия
Лечить ОАСНК лишь лекарствами недостаточно. Важная часть лечения — физиотерапия. Массажные процедуры направлены на улучшение движения биологических жидкостей и миогенную симуляцию. Гимнастика при атеросклерозе сосудов нижних конечностей подбирается лечащим врачом с учетом роста и веса пациента, стадии развития патологии и возраста. Выполнений упражнений для лечения атеросклероза нижних конечностей помогает также повысить эластичность мышечной ткани, улучшить координацию движений и выносливость.
Из дополнительных процедур назначают электрофорез, магнитотерапию или дарсонвализацию. Эти методы корректируют введение лекарственных препаратов, воздействуют импульсными токами и магнитными полями. Результат курса процедур — улучшение кровообращения, противовоспалительный и антибактериальный эффект, стабилизирование состояния сосудов.
Облитерирующий атеросклероз нижних конечностей — это не приговор. При правильном лечении и соблюдении рекомендаций врачей заболевание можно победить. Однако пациенту необходимо постоянно придерживаться специальной диеты, заниматься спортом и контролировать эмоциональное состояние. Чтобы избежать негативных и даже смертельных последствий недопустимо заниматься самолечением и использовать средства народной медицины без согласования с врачом.
