Национальные рекомендации по лечению атеросклероза нижних конечностей

N

Критерии качества

Уровень достоверности доказательств

Уровень убедительности рекомендаций

Этап постановки диагноза

1.

Проводена инструментальная ультразвуковая и рентгенконтрастная визуализирующая диагностика для верификации анатомии поражения артерий конечностей и выбора тактики лечения

B

I

2.

Проводена  инструментальная ультразвуковая и рентгенконтрастная диагностика с визуализацией артерий нижних конечностей на всех уровнях — брюшная аорта, подвздошные, бедренные, подколенные и тибиальные артерии

B

I

3.

Проводено измерение индекса лодыжечного давления, лодыжечно-плечевого индекса и посегментарное исследование индекса артериального давления для определения степени нарушения кровообращения и ишемии нижних конечностей

B

I

4.

Проводено определение показателей транскутанного напряжения кислорода для подтверждения критической ишемии нижних конечностей, в случаях получения необъективных данных при измерении индекса лодыжечного давления (например, при сахарном диабете, выраженном кальцинозе артерий и т.п. состояниях)

С

IIA

5.

Проводено определение показателей азотистого обмена (мочевины, креатинина и его клиренса, скорости клубочковой фильтрации) перед проведением рентгенконтрастных исследований у пациентов с почечной дисфункцией различного генеза

B

I

Этап консервативного и хирургического лечения

6.

Проведена терапия с использованием n-ацетилцистеина

B

IIA

7.

Проведено интраоперационно контрольные ультразвуковое дуплексное сканирование или ангиография при отсутствии убедительных данных о восстановлении адекватного кровообращения в артериях конечностей

B

I

8.

Проводена терапия с использованием групп липидоснижающих препаратов

B

I

9.

Проводена терапия с использованием группы вазоактивных препаратов таких как цилостазол 50-100мг х 2 раза в сутки (пока не зарегистрирован в РФ) или пентоксифиллин 400мг х 3 раза в сутки

A

I

10.

Проводена терапия с использованием группы антикоагулянтных и дезагрегантных препаратов

A

I

11.

Выполено аортобедренное шунтирование при наличии симптомов перемежающейся хромоты и гемодинамически значимого поражения подвздошных артерий

B

I

12.

Выполнена шунтирующая операция или ангипластика с целью купирования критической ишемии конечности

С

I

13.

Выполнена первичная реваскуляризация (шунтирование или стентирование) аорто-подвздошного сегмента при сочетанном поражении артерий аорто-подвздошного и бедренно-дистальных сегментов

B

I

14.

Выполнена первичная ампутация при необратимых проявлениях ишемии и поражении дистальных сегментов артериального русла

С

I

15.

Выполнена реваскуляризация при симптомах перемежающейся хромоты и значительными нарушениями профессиональной и повседневной активности

B

I

16.

Выполнена одномоментная хирургическая и/или эндоваскулярная коррекция путей притока и оттока при критической ишемии нижних конечностей и комбинированном поражении путей притока и оттока

С

I

Этап послеоперационного контроля

17.

Проводен ультразвуковой контроль места пункции после ангиографии на 1-3 сутки в раннем периоде и через 2 недели в отдаленном периоде наблюдения

С

I

18.

Проводена оценка биохимических показателей через 4-5 дней после рентгенконтрастного визуализирующего исследования

С

I

Заболевания артерий нижних конечностей – это группа нозологий, сопровождающихся постепенной закупоркой артерий сосудов и вызывающих синдром хронической ишемии нижних конечностей.

Перед вами фрагмент клинической рекомендации из Медицинской экспертной системы Консилиум. Развернуть рекомендацию полностью вы можете в системе.

Если вы не подписчик, воспользуйтесь пробным доступом.

Диагнозы по МКБ

• I70 Атеросклероз
• I70.0 Атеросклероз аорты
• I70.2 Атеросклероз артерий конечностей
• I70.8 Атеросклероз других артерий

Жалобы и анамнез

Асимптомные заболевания артерий нижних конечностей – доклиническая стадия хронического поражения артерий, не вызывающая отчетливых клинических проявлений хронической артериальной недостаточности.

Перемежающаяся хромота – синдром преходящей хронической ишемии, признаки и симптомы, связанные со снижением артериального кровоснабжения, выявляемые при клиническом и/или инструментальном обследовании конечности, которая проявляется недомоганием, дискомфортом или болью в мышцах нижней конечности (чаще – в икре, реже – в ягодичной области, бедре, стопе), возникающих при физической нагрузке.

Диагностика и лечение перемежающей хромоты в значительной мере зависят от понимания анатомии поражения артерий.

Анатомическая локализация стеноза часто связана со специфическими симптомами со стороны нижних конечностей. Поражение терминального отдела аорты, подвздошных артерий может вызывать боль в ягодицах, бедре, икре.

Нарушение проходимости бедренно-подколенного сегмента проявляется болями в икре. Окклюзии артерий голени обычно вызывают боль в икре, стопе, отсутствие или снижение в них кожной чувствительности.

Критическая ишемия конечности – синдром декомпенсации хронической артериальной недостаточности конечности вследствие заболеваний артерий нижних конечностей, основными клиническими признаками которого являются боль в покое, не купируемая наркотическими анальгетиками и (или) наличие язвенно-некротического процесса стопы, как правило, на фоне показателей:

• ЛАД 50–70 мм рт. ст. (или лодыжечно-плечевой индекс меньше 0,4);
• пальцевого АД 30–50 мм рт. ст.;
• транскутанного напряжения кислорода 30–50 мм рт. ст.

В качестве составляющей части стандартного опроса больных 50 лет и старше с факторами риска атеросклероза и всех пациентов старше 60 лет расспросить о симптомах нарушения ходьбы в анамнезе, наличии болей в покое, незаживающих трофических язв.

При риске возникновения заболевания артерий нижних конечностей рекомендуется опросить пациентов на предмет выявления у них симптомов заболеваний артерий нижних конечностей.

Ключевые вопросы при выявлении сосудистой артериальной патологии

1. Имеются ли изменения в развитии мышечной мускулатуры и такие симптомы при ходьбе как слабость, болезненность, онемение в области мышц нижних конечностей (в области ягодиц, бедер, икроножных мышц)?
2. Имеется ли дискомфорт в покое или при напряжении?
3. Имеются ли симптомы, свидетельствующие о плохом заживлении или незаживлении ран в области ног и стоп?
4. Есть ли боль в области ног и/или стоп в покое, которая зависит от положения тела (стоя, лежа)?
5. Имеются ли боли в области живота, провоцируемые приемом пищи и отмечает ли пациент изменение веса тела (снижение) за последнее время?
6. Есть (были) ли у пациента ближайшие родственники первой линии, у которых диагностирована аневризма брюшной аорты?
7. Есть ли у пациента указания на наличие артериальной гипертензии с высокими цифрами диастолического давления?
8. Есть ли у пациента указания на преходящие или постоянные неврологические нарушения, нарушения зрения, ишемический инсульт в анамнезе?

Индивидуальные факторы риска развития сосудистой артериальной патологии:

• Возраст моложе 50 лет при наличии сахарного диабета и одного из ФРФактор риска атеросклероза (курения, дислипидемия, гипертензия, гипергомоцистеинемия);
• Возраст 50–69 лет и наличие сахарного диабета или курения;
• Возраст 70 лет и старше;
• Ишемический характер болей в области ног;
• Патологические изменения пульса сосудов нижних конечностей;
• Наличие уже известной патологии атеросклеротической этиологии в области коронарных, сонных или почечных артерий.

При планировании рентгенконтрастной диагностики – собрать анамнез предшествующих реакций на контрастное вещество.

При проведении рентгенконтрастных исследований присутствует риск редкой реакции на контрастное вещество, при этом частота тяжелых реакций составляет 0,1 процента.

Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

Больных с перемежающей хромотой, которых решено проводить реваскуляризацию (хирургическим или эндоваскулярным путем), следует информировать о последних тенденциях в консервативной терапии данного заболевания

Пациентам необходимо рекомендовать антитромбоцитарную терапию с современной модификацией факторов риска (прием статинов, бета-блокаторов).

Показанием к реваскуляризации является выраженное уменьшение мобильности пациента вплоть до невозможности нормально работать или заниматься другой активностью, не менее важной для пациента.

Анатомия поражения артерий должна позволять выполнить успешную реваскуляризацию.

Полезные инструменты

Скачать критерии качества

1. Критерии качества специализированной медицинской помощи взрослым при атеросклерозе
2. Критерии качества специализированной медпомощи взрослым при эмболии и тромбозе артерий

Открыть справочники:

Классификация тяжести хронической ишемии конечности по Фонтейну, по А.В.Покровскому, по Рутенфорду
Показания к реваскуляризации у пациентов с перемежающейся хромотой
Хирургические операции на артериях бедренно-подоленно-дистальных сегментов

Материал проверен экспертами Актион Медицина

По данным международной ассоциации здравоохранения облитерирующий атеросклероз нижних конечностей среди кардиологических заболеваний занимает 3 место. Опережают ОАСНК лишь ишемия мозга и ИБС. Опасность недуга в том, что развитие долгое время происходит без симптомов, а проявляется болезнь уже на поздних стадиях. Если игнорировать симптомы и не соблюдать рекомендации по лечению, то болезнь может привести к развитию гангрены и летальному исходу.

Общие сведения о заболевании

Относится облитерирующий атеросклероз к системным и хроническим заболеваниям, которые сопровождаются поражением артерий голени, бедра, ступни, проблемами с кровообращением, стенозом и окклюзией артерий нижних конечностей.

Развитие ОАСНК происходит в несколько этапов. На долипидном начинается накопление белковых соединений и липидов в мышцах, деформация межклеточных мембран и образование мягких тромбов. Одновременно ухудшается выработка клетками коллагена. Грубые соединительные ткани появляются на второй стадии, затем возникают пенистые клетки. На следующем этапе формируются фиброзные бляшки. Атероматозный процесс заканчивается образованием осложненной атеросклеротической бляшки. На этой стадии происходит кровоизлияние внутри бляшки, а ее поверхность покрывается язвами, трещинами и разрывами. Последний этап развития болезни характеризуется возникновением пластин кальция и твердого налета на бляшках. В результате стенки артерий становятся ломкими и уязвимыми.

Симптоматика и факторы риска

Обычно облетерический атеросклероз не проявляет себя достаточно долгое время. Первые симптомы болезни — онемение и ощущение холода в стопах, мурашки, легкое жжение и высокая чувствительность к замерзанию. Тромбоз или эмболия как первый симптом встречается редко.

Развитие облитерирующего атеросклероза можно распознать по таким проявлениям симптоматики, как:

• Перемежающаяся хромота;
• Онемение ног даже в состоянии покоя;
• Пониженная температура пораженной конечности;
• Изменение цвета кожного покрова;
• Слабый пульс или его отсутствие в подколенной впадине и на бедре;
• Уменьшение мышечной и жировой ткани на пораженной конечности;
• Облысение пораженной конечности;
• Появление трофических язв;
• Гангрена.

Основные причины облитерирующего атеросклероза — это:

• Возраст, пол и генетическая предрасположенность;
• Гиподинамия;
• Неправильное питание;
• Плохая экология;
• Некомфортный психологический климат, частые стрессы, депрессия;
• Нарушение жирового обмена (повышение уровня холестерина в крови, понижение ЛПВП);
• Гипертензия, легочные болезни, заболевания почек, ИБС;
• Лишний вес;
• Сахарный диабет, гипергликемия, гипотиреоз и туберкулез;
• Хронические воспалительные процессы.

В группу риска входят люди, употребляющие долгое время и в больших количествах алкоголь и табакокурение. Никотин не оказывает прямого влияния на количество холестерина, но приводит к стенозу сосудов. Большие и частые дозы алкоголя делают сосуды ломкими и уязвимыми для отложений жировых клеток.

Первый и основной признак ОАСНК — перемежающаяся хромота. Это состояние, сопровождающееся сильными болями мышц при ходьбе, вынуждающими останавливаться для отдыха.

Классификация 4 стадий облитерирующего атеросклероза подразделяется по следующим признакам:

• Боль возникает во время ходьбы на расстояние более километра и при большой физической нагрузке;
• Без боли можно пройти до 1 км;
• Болевые ощущения возникают при прохождении до 250 м;
• Боль проявляется даже в состоянии покоя и во сне.

На последней стадии наблюдается появление трофических расстройств, возникновение некроза, гангрены пальцев или всего голеностопа.

Атеросклероз нижних конечностей имеет 3 формы, которые имеют разную степень выраженности, область морфологии и симптоматику. Острая форма сопровождается стремительным развитием, быстрой закупорке сосудов и нарушением трофики тканей. Гангрена развивается в течение первых лет после постановки диагноза. Подострая форма отличается стабильным течением с сезонными обострениями. Хронический ОАСНК сопровождают только трофические нарушения, которые развиваются на фоне неправильного лечения.

Диагностика ОАСНК

В России принят и официально утвержден документ об оказании медицинской помощи пациентам с атеросклерозом. Стандарт лечения облитерирующего атеросклероза включает:

• Изучение истории болезни;
• Осмотр;
• Назначение лабораторных и инструментальных анализов;
• Проведение тестов.

Предварительную диагностику облитерирующего атеросклероза проводит терапевт, а изучение симптомов и лечение ОАСНК назначает врач-ангиолог. При осмотре выявляется пульсация в подколенной области для установления патологии в бедренно-подколенном сегменте, а для анализа состояния подвздошных артерий проверяется пульс на бедре.

К методам диагностики болезни относят:

• Лодыжечно-плечевой индекс, применяемый для измерения давления в спокойном состоянии на ногах. Диагностируют заболевание, если значение показателя менее 0,71;
• Допплерографию, которую проводят 3 способами — ультразвуковым сканированием, дуплексным сканированием или триплексным сканированием;
• МСКТ-ангиографию;
• Рентгеноконтрастную ангиографию.

Допплерография позволяет в зависимости от вида оценить состояние сосудов, получить в режиме онлайн цветное изображение сосудистых просветов и определить скорость кровотока. Рентгеноконтрастный метод применяют обычно для оценки последствий хирургического вмешательства.

Лечение ОАСНК

При проявлении первых симптомов заболевания нужно немедленно обратиться к врачу. Несвоевременное оказание медицинской помощи или неследование рекомендациям врача может привести к развитию гангрены, ишемии, ампутации конечности и летальному исходу.

При подтверждении диагноза облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей лечение подбирают исходя из общей картины заболевания, сторонних хронических процессов, возраста и общего состояния пациента. Обычно оно состоит из лекарственной терапии, изменения образа жизни, лечебной физкультуры.

Хирургические процедуры назначают лишь в случаях экстренной необходимости.

Лекарственные препараты

Медикаментозное лечение облитерирующего атеросклероза нижних конечностей направлено не только на предотвращение развития патологии, но и на уменьшение влияния сопутствующих заболеваний и факторов:

• Лишнего веса;
• Высокого давления;
• Дисбаланса углеводов и липидом;
• Дисбаланса уровня глюкозы в крови.

Лекарственные препараты, назначаемые при ОАСНК, подразделяют на несколько групп по действию:

• Для разжижения крови и предупреждения развития инсультов и тромбов применяют антиагреганты;
• Для снижения уровня холестерина, ЛПНП и ЛПОНП прописывают статины;
• Антикоагулянты предназначены для предотвращения образования тромбов и свертываемости крови;
• Витаминные препараты на основе никотиновой кислоты необходимы для восстановления трофики тканей.

Дополнительно могут быть назначены лекарства для расширения сосудов, нормализации АД, предупреждения развития гипертонических кризов. Для стабилизации обменных процессов и улучшения состояния тканей, иммунной системы и укрепления организма прописывают БАДы, антиоксиданты и курс поливитаминов. Все назначения делает лечащий врач. Самостоятельное назначение препаратов и корректировка курса лечения недопустимы.

Хирургическое лечение

Хирургическое вмешательство при облитерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей 2 или 3 стадии проводят, если лекарственные препараты не дают положительного эффекта, в сложных и запущенных случаях и при опасных для жизни осложнениях. Все операции делят на два типа: эндоваскулярные и открытые. Исключение составляет лишь ампутация, которую проводят при повышенном риске развития ишемической гангрены.

Эта форма может привести к потере всей ноги и летальному исходу.

Коллатеральное кровообращение

Этот медицинский термин переводится как поступление крови в периферические сосуды ног по боковым ответвлениям. Интенсивность коллатерального кровообращения зависит от:

• Строения крупных и предшествующих кровеносных сосудов;
• Диаметра, типа и угла образования с основной артерией;
• Состояния сосудистых стенок;
• Интенсивности обменных процессов.

Крупные кровеносные сосуды при поражении берут на себя роль закупоренной артерии и называются анатомическими (предсуществующими) коллатералями. Для восстановления нормального кровообращения используют методы активации кровотока или сокращения потребления мышцами кислорода. Понимание особенности анатомического строения коллатералей поможет определиться с точным местом наложения лигатуры: желательно выбирать места, расположенные ниже ответвления от основной артерии.

Шунтирование

В основе метода введение трансплантата в обход пораженного участка. В качестве протеза используют часть большой подкожной вены здоровой конечности или синтетический имплант. Проведение операции возможно только при остановке сердца и подключении пациента к аппарату искусственного кровообращения.

Протезирование

Операция протезирования применяется в случаях, когда нужно удалить участок, на котором бляшка суживает сосуды и блокирует нормальное течение крови. Для протезирования используют искусственные протезы, а пораженную часть сосуда удаляют. Современные протезы полностью заменяют натуральные сосуды и обеспечивают больным полноценную и долгую жизнь.

Эндартерэктомия

Этот вид хирургического вмешательства проводят на открытом сосуде. Суть метода в удалении атероматозной бляшки вместе с частью внутреннего слоя сосуда. Процедура позволяет наладить нормальное движение крови и применяется только при незначительном поражении артерии.

Эндоваскулярные методы

Отличается эндоваскулярная хирургия тем, что операции проводят через небольшие разрезы (до 4 мм). Течение операции контролируется рентгеновскими процедурами, а уникальность в том, что хирурги могут проводить лечение без общего наркоза. Данные операции назначаются больным, у которых ОАСНК сопровождается сложными сопутствующими хроническими процессами.

Реабилитация

В послеоперационный период и при назначении лекарственной терапии необходимо поддерживать здоровый образ жизни:

• Отказаться от курения и алкоголя;
• Ввести обязательные и посильные физические нагрузки;
• Избавиться от лишнего веса;
• Придерживаться правильного питания;
• Отрегулировать водно-солевой баланс.

Важная часть восстановления — соблюдение рекомендаций врача и поддержание комфортного психологического климата. В редких случаях для помощи пациенту назначают дополнительные консультации у психолога и рекомендуют смену деятельности.

Физиотерапия

Лечить ОАСНК лишь лекарствами недостаточно. Важная часть лечения — физиотерапия. Массажные процедуры направлены на улучшение движения биологических жидкостей и миогенную симуляцию. Гимнастика при атеросклерозе сосудов нижних конечностей подбирается лечащим врачом с учетом роста и веса пациента, стадии развития патологии и возраста. Выполнений упражнений для лечения атеросклероза нижних конечностей помогает также повысить эластичность мышечной ткани, улучшить координацию движений и выносливость.

Из дополнительных процедур назначают электрофорез, магнитотерапию или дарсонвализацию. Эти методы корректируют введение лекарственных препаратов, воздействуют импульсными токами и магнитными полями. Результат курса процедур — улучшение кровообращения, противовоспалительный и антибактериальный эффект, стабилизирование состояния сосудов.

Облитерирующий атеросклероз нижних конечностей — это не приговор. При правильном лечении и соблюдении рекомендаций врачей заболевание можно победить. Однако пациенту необходимо постоянно придерживаться специальной диеты, заниматься спортом и контролировать эмоциональное состояние. Чтобы избежать негативных и даже смертельных последствий недопустимо заниматься самолечением и использовать средства народной медицины без согласования с врачом.