Национальные рекомендации облитерирующий атеросклероз
Атеросклероз артерий нижних конечностей — это тяжелое дегенеративное заболевание, поражающее преимущественно людей пожилого возраста. Атеросклеротический процесс может развиваться при наследственных дислипидемиях, а также на фоне злоупотребления курением или жирной пищей. Клинические рекомендации в качестве «золотого стандарта» позиционируют хирургическое лечение. Оно заключается в эндартерэктомии с последующей реабилитацией.
Но недуг можно лечить консервативно. Для этого применяется ряд медикаментозных препаратов, физиотерапия, коррекция диетологических привычек и образа жизни.
Причины патологического состояния
Атеросклероз нижних конечностей возникает вследствие таких предпосылок:
- Генетические поломки. Предрасположенность к повышенному холестерину закладывается еще внутриутробно.
- Постоянные стрессы. Они влияют на биохимические процессы, протекающие в клетках и тканях.
- Женский пол. Вследствие гормональных особенностей женщины более подвержены бляшкам в сосудах нижних конечностей. Особенно ярко это проявляется в период беременности и менопаузы.
- Лишний вес. Ожирение приводит к повышению в крови уровня липопротеидов низкой и очень низкой плотности.
- Излишки питания. Когда человек употребляет много жирной, жареной и сладкой еды, это также негативно сказывается на сосудистом русле.
- Гормональный дисбаланс. Он проявляется при многих эндокринологических патологиях, среди которых главенствующая роль принадлежит сахарному диабету.
- Курение. Курильщики рискуют стать жертвой ампутации.
- Гиподинамия или малоподвижный образ жизни.
Вернуться к оглавлению
Симптомы болезни
При патологии сосудов ног проявляются такие симптомы, как боль во время движения и хромота.
При атеросклерозе сосудов нижних конечностей у пациентов развивается такая клиническая симптоматика:
- Болезненные ощущения в ногах. Они появляются как во время движения, так и в покое.
- Синдром «витрины». Суть его заключается в том, что пациент вынужден время от времени останавливаться и отдыхать, будто разглядывая полки магазина.
- Перемежающаяся хромота. Это очень характерный симптом, при котором недостаточное кровоснабжение мышц нижних конечностей способствует их неравномерному сокращению.
- Онемение кожи на стопах. Оно часто сопровождается иллюзией ползания мурашек и другими парестезиями.
- Феномен «расхаживания». Порой пациенту необходимо сделать несколько шагов, чтобы боль прошла. Это нужно для возобновления кровотока в дистальных участках ног.
- Отвердение сосудов. Их можно пропальпировать сквозь кожу. Под пальцами ощущается нечто наподобие проволоки, по которой проходит пульсовая волна.
- Изъязвление кожных покровов. Язвы возникают вследствие нарушения трофической функции крови.
- Посинение и похолодание нижних конечностей. Эти симптомы возникают вследствие дисциркуляторных изменений.
Вернуться к оглавлению
Клинические рекомендации
Национальные протоколы рекомендуют пациентам с установленным диагнозом атеросклеротических изменений стенок артерий и вен нижних конечностей пройти курс медикаментозного лечения и физиотерапевтической коррекции. На поздних стадиях показано хирургическое вмешательство. Клинические рекомендации при атеросклерозе включают следующие пункты:
Терапия атеросклероза начинается с нормализации питания, исключая из рациона жиры и сахар.
- Оптимизация диеты. В первую очередь — это снижение употребления жира, сахара и соли.
- Коррекция образа жизни. Она включает избегание гиподинамии и умеренную физическую активность.
- Прием статинов. Эти препараты снижают уровень холестерина и других атерогенных веществ в крови.
- Физиотерапевтические процедуры.
Вернуться к оглавлению
Клинические рекомендации в диете
Атеросклеротические изменения сплетений ног являются последствием нарушения баланса между поглощаемой животной пищей и ее утилизацией в организме человека. Клинические рекомендации по лечению атеросклероза обязательно включают коррекцию диетологических привычек. Больной обязан сократить употребление животного жира минимум на 10%. Также пациенту рекомендуется ограничить продукты, содержащие насыщенные жирные кислоты. К таковым относятся масло, сливки, яичный желток и мясо.
Необходимо увеличить содержание в рационе полиненасыщенных веществ. Они содержатся в растительных маслах, рыбе и морепродуктах. Также нужно включить в меню большое количество клетчатки, которой богаты овощи, фрукты и злаковые.
Вернуться к оглавлению
Препараты при атеросклеротическом поражении
Медикаментозное лечение заболевания сосудов включает в себя прием статинов, среди которых препарат Аторвастатин.
Облитерирующий атеросклероз лечится препаратами, снижающими уровень холестерина, триглицеридов, липопротеидов низкой и очень низкой плотности в крови. К таковым относятся ингибиторы гидрокси-метил-глютарил-коэнзим-А-редуктазы, а также эссенциальные фосфолипиды. Но «золотым стандартом» медикаментозного лечения является прием статинов. Среди них лидерами фармацевтического рынка считают «Аторвастатин», «Розувастатин» и «Симвастатин». Но побочные действия этих лекарств изучены еще недостаточно и требуют дополнительных исследований.
Вернуться к оглавлению
Коррекция привычек
Лечение атеросклероза будет неэффективным, если пациент продолжает вести прежний образ жизни. Поэтому семейный доктор обязан предоставить человеку ряд клинических рекомендаций по его коррекции. Больному следует наладить свой режим дня, чередуя периоды труда и отдыха. Ему также необходимо выполнять регулярные, но умеренные физические упражнения. Клинические рекомендации также содержат требование о радикальном отказе от вредных привычек. Курение является одним из ведущих предикторов развития патологии сосудистых сплетений нижних конечностей.
Вернуться к оглавлению
Другие клинические рекомендации
К основному лечению облитерирующего атеросклероза часто присоединяют физиотерапевтические процедуры. Они заключаются во всевозможных видах массажа. Особую эффективность доказал гидромассаж. Также пациенту прописывают озокеритовые ванны, лечебные грязи и ультразвук. Все эти меры в комплексе с коррекцией образа жизни и приемом медикаментов позволят избежать радикального хирургического вмешательства.
N
Критерии качества
Уровень достоверности доказательств
Уровень убедительности рекомендаций
Этап постановки диагноза
1.
Проводена инструментальная ультразвуковая и рентгенконтрастная визуализирующая диагностика для верификации анатомии поражения артерий конечностей и выбора тактики лечения
B
I
2.
Проводена инструментальная ультразвуковая и рентгенконтрастная диагностика с визуализацией артерий нижних конечностей на всех уровнях — брюшная аорта, подвздошные, бедренные, подколенные и тибиальные артерии
B
I
3.
Проводено измерение индекса лодыжечного давления, лодыжечно-плечевого индекса и посегментарное исследование индекса артериального давления для определения степени нарушения кровообращения и ишемии нижних конечностей
B
I
4.
Проводено определение показателей транскутанного напряжения кислорода для подтверждения критической ишемии нижних конечностей, в случаях получения необъективных данных при измерении индекса лодыжечного давления (например, при сахарном диабете, выраженном кальцинозе артерий и т.п. состояниях)
С
IIA
5.
Проводено определение показателей азотистого обмена (мочевины, креатинина и его клиренса, скорости клубочковой фильтрации) перед проведением рентгенконтрастных исследований у пациентов с почечной дисфункцией различного генеза
B
I
Этап консервативного и хирургического лечения
6.
Проведена терапия с использованием n-ацетилцистеина
B
IIA
7.
Проведено интраоперационно контрольные ультразвуковое дуплексное сканирование или ангиография при отсутствии убедительных данных о восстановлении адекватного кровообращения в артериях конечностей
B
I
8.
Проводена терапия с использованием групп липидоснижающих препаратов
B
I
9.
Проводена терапия с использованием группы вазоактивных препаратов таких как цилостазол 50-100мг х 2 раза в сутки (пока не зарегистрирован в РФ) или пентоксифиллин 400мг х 3 раза в сутки
A
I
10.
Проводена терапия с использованием группы антикоагулянтных и дезагрегантных препаратов
A
I
11.
Выполено аортобедренное шунтирование при наличии симптомов перемежающейся хромоты и гемодинамически значимого поражения подвздошных артерий
B
I
12.
Выполнена шунтирующая операция или ангипластика с целью купирования критической ишемии конечности
С
I
13.
Выполнена первичная реваскуляризация (шунтирование или стентирование) аорто-подвздошного сегмента при сочетанном поражении артерий аорто-подвздошного и бедренно-дистальных сегментов
B
I
14.
Выполнена первичная ампутация при необратимых проявлениях ишемии и поражении дистальных сегментов артериального русла
С
I
15.
Выполнена реваскуляризация при симптомах перемежающейся хромоты и значительными нарушениями профессиональной и повседневной активности
B
I
16.
Выполнена одномоментная хирургическая и/или эндоваскулярная коррекция путей притока и оттока при критической ишемии нижних конечностей и комбинированном поражении путей притока и оттока
С
I
Этап послеоперационного контроля
17.
Проводен ультразвуковой контроль места пункции после ангиографии на 1-3 сутки в раннем периоде и через 2 недели в отдаленном периоде наблюдения
С
I
18.
Проводена оценка биохимических показателей через 4-5 дней после рентгенконтрастного визуализирующего исследования
С
I
N
Критерии качества
Уровень достоверности доказательств
Уровень убедительности рекомендаций
Этап постановки диагноза
1.
Выполнена инструментальная ультразвуковая и рентгенконтрастная визуализирующая диагностика для верификации анатомии поражения артерий конечностей и выбора тактики лечения
B
I
2.
Выполнена инструментальная ультразвуковая и рентгенконтрастная диагностика с визуализацией артерий нижних конечностей на всех уровнях — брюшная аорта, подвздошные, бедренные, подколенные и тибиальные артерии
B
I
3.
Выполнена измерение индекса лодыжечного давления, лодыжечно-плечевого индекса и посегментарное исследование индекса артериального давления для определения степени нарушения кровообращения и ишемии нижних конечностей
B
I
4.
Выполнено определение показателей транскутанного напряжения кислорода для подтверждения критической ишемии нижних конечностей, в случаях получения необъективных данных при измерении индекса лодыжечного давления (например, при сахарном диабете, выраженном кальцинозе артерий и т.п. состояниях)
С
IIA
5.
Выполнено определение показателей азотистого обмена (мочевины, креатинина и его клиренса, скорости клубочковой фильтрации) перед проведением рентгенконтрастных исследований у пациентов с почечной дисфункцией различного генеза
B
I
Этап консервативного и хирургического лечения
6.
Выполнены интраоперационно контрольные ультразвуковое дуплексное сканирование или ангиография при отсутствии убедительных данных о восстановлении адекватного кровообращения в артериях конечностей
B
I
7.
Проведено лечение с использованием групп липидоснижающих препаратов
B
I
8.
Проводено лечение с использованием группы вазоактивных препаратов таких как цилостазол 50-100 мг х 2 раза в сутки (пока не зарегистрирован в РФ) или пентоксифиллин 400 мг х 3 раза в сутки
A
I
9.
Проводено лечение с использованием группы антикоагулянтных и дезагрегантных препаратов
A
I
10.
Выполено аортобедренное шунтирование при наличии симптомов перемежающейся хромоты и гемодинамически значимого поражения подвздошных артерий
B
I
11.
Выполнена шунтирующая операция или ангипластика с целью купирования критической ишемии конечности
С
I
12.
Выполнена первичная реваскуляризация (шунтирование или стентирование) аорто-подвздошного сегмента при сочетанном поражении артерий аорто-подвздошного и бедренно-дистальных сегментов
B
I
13.
Выполнена первичная ампутация при необратимых проявлениях ишемии и поражении дистальных сегментов артериального русла
С
I
14.
Выполнена реваскуляризация при симптомах перемежающейся хромоты и значительными нарушениями профессиональной и повседневной активности
B
I
15.
Выполнена одномоментная хирургическая и/или эндоваскулярная коррекция путей притока и оттока при критической ишемии нижних конечностей и комбинированном поражении путей притока и оттока
С
I
Этап послеоперационного контроля
16.
Проведен ультразвуковой контроль места пункции после ангиографии на 1-3 сутки в раннем периоде и через 2 недели в отдаленном периоде наблюдения
С
I
17.
Проводена оценка биохимических показателей через 4-5 дней после рентгенконтрастного визуализирующего исследования
С
I
Заболевания артерий нижних конечностей широко распространены, их своевременная диагностика и лечение способствуют увеличению продолжительности и качества жизни конкретных лиц и улучшению показателей общественного здоровья.
Заболевания артерий нижних конечностей – это группа нозологий, сопровождающихся постепенной закупоркой артерий сосудов и вызывающих синдром хронической ишемии нижних конечностей.
Перед вами фрагмент клинической рекомендации из Медицинской экспертной системы Консилиум. Развернуть рекомендацию полностью вы можете в системе.
Если вы не подписчик, воспользуйтесь пробным доступом.
Диагнозы по МКБ
- I70 Атеросклероз
- I70.0 Атеросклероз аорты
- I70.2 Атеросклероз артерий конечностей
- I70.8 Атеросклероз других артерий
Жалобы и анамнез
Асимптомные заболевания артерий нижних конечностей – доклиническая стадия хронического поражения артерий, не вызывающая отчетливых клинических проявлений хронической артериальной недостаточности.
Перемежающаяся хромота – синдром преходящей хронической ишемии, признаки и симптомы, связанные со снижением артериального кровоснабжения, выявляемые при клиническом и/или инструментальном обследовании конечности, которая проявляется недомоганием, дискомфортом или болью в мышцах нижней конечности (чаще – в икре, реже – в ягодичной области, бедре, стопе), возникающих при физической нагрузке.
Диагностика и лечение перемежающей хромоты в значительной мере зависят от понимания анатомии поражения артерий.
Анатомическая локализация стеноза часто связана со специфическими симптомами со стороны нижних конечностей. Поражение терминального отдела аорты, подвздошных артерий может вызывать боль в ягодицах, бедре, икре.
Нарушение проходимости бедренно-подколенного сегмента проявляется болями в икре. Окклюзии артерий голени обычно вызывают боль в икре, стопе, отсутствие или снижение в них кожной чувствительности.
Критическая ишемия конечности – синдром декомпенсации хронической артериальной недостаточности конечности вследствие заболеваний артерий нижних конечностей, основными клиническими признаками которого являются боль в покое, не купируемая наркотическими анальгетиками и (или) наличие язвенно-некротического процесса стопы, как правило, на фоне показателей:
- ЛАД 50–70 мм рт. ст. (или лодыжечно-плечевой индекс меньше 0,4);
- пальцевого АД 30–50 мм рт. ст.;
- транскутанного напряжения кислорода 30–50 мм рт. ст.
В качестве составляющей части стандартного опроса больных 50 лет и старше с факторами риска атеросклероза и всех пациентов старше 60 лет расспросить о симптомах нарушения ходьбы в анамнезе, наличии болей в покое, незаживающих трофических язв.
При риске возникновения заболевания артерий нижних конечностей рекомендуется опросить пациентов на предмет выявления у них симптомов заболеваний артерий нижних конечностей.
В статье вы найдете только несколько готовых образцов и шаблонов.
В Системе «Консилиум» их более 5000.
Успеете скачать всё, что нужно, по демодоступу за 3 дня?
Активировать
Ключевые вопросы при выявлении сосудистой артериальной патологии
- Имеются ли изменения в развитии мышечной мускулатуры и такие симптомы при ходьбе как слабость, болезненность, онемение в области мышц нижних конечностей (в области ягодиц, бедер, икроножных мышц)?
- Имеется ли дискомфорт в покое или при напряжении?
- Имеются ли симптомы, свидетельствующие о плохом заживлении или незаживлении ран в области ног и стоп?
- Есть ли боль в области ног и/или стоп в покое, которая зависит от положения тела (стоя, лежа)?
- Имеются ли боли в области живота, провоцируемые приемом пищи и отмечает ли пациент изменение веса тела (снижение) за последнее время?
- Есть (были) ли у пациента ближайшие родственники первой линии, у которых диагностирована аневризма брюшной аорты?
- Есть ли у пациента указания на наличие артериальной гипертензии с высокими цифрами диастолического давления?
- Есть ли у пациента указания на преходящие или постоянные неврологические нарушения, нарушения зрения, ишемический инсульт в анамнезе?
Индивидуальные факторы риска развития сосудистой артериальной патологии:
- Возраст моложе 50 лет при наличии сахарного диабета и одного из ФРФактор риска атеросклероза (курения, дислипидемия, гипертензия, гипергомоцистеинемия);
- Возраст 50–69 лет и наличие сахарного диабета или курения;
- Возраст 70 лет и старше;
- Ишемический характер болей в области ног;
- Патологические изменения пульса сосудов нижних конечностей;
- Наличие уже известной патологии атеросклеротической этиологии в области коронарных, сонных или почечных артерий.
При планировании рентгенконтрастной диагностики – собрать анамнез предшествующих реакций на контрастное вещество.
При проведении рентгенконтрастных исследований присутствует риск редкой реакции на контрастное вещество, при этом частота тяжелых реакций составляет 0,1 процента.
Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания
Больных с перемежающей хромотой, которых решено проводить реваскуляризацию (хирургическим или эндоваскулярным путем), следует информировать о последних тенденциях в консервативной терапии данного заболевания
Пациентам необходимо рекомендовать антитромбоцитарную терапию с современной модификацией факторов риска (прием статинов, бета-блокаторов).
Показанием к реваскуляризации является выраженное уменьшение мобильности пациента вплоть до невозможности нормально работать или заниматься другой активностью, не менее важной для пациента.
Анатомия поражения артерий должна позволять выполнить успешную реваскуляризацию.
Полезные инструменты
Скачать критерии качества
- Критерии качества специализированной медицинской помощи взрослым при атеросклерозе
- Критерии качества специализированной медпомощи взрослым при эмболии и тромбозе артерий
Открыть справочники:
Классификация тяжести хронической ишемии конечности по Фонтейну, по А.В.Покровскому, по Рутенфорду
Показания к реваскуляризации у пациентов с перемежающейся хромотой
Хирургические операции на артериях бедренно-подоленно-дистальных сегментов
Материал проверен экспертами Актион Медицина
