Национальные рекомендации хронический бронхит
Тактика лечения: главным является снижение темпов прогрессирования заболевания.
Цели лечения:
— уменьшить выраженность симптомов;
— предотвратить развитие обострений;
— поддерживать оптимальную функцию легких;
— повысить повседневную активность, качество жизни и выживаемость.
Немедикаментозное лечение
Первым и наиболее действенным методом для этого служит прекращение курения.
Любые консультации о вреде курения эффективны и должны использоваться при каждом приеме.
Медикаментозное лечение
При простом (катаральном) хроническом обструктивном бронхите основным методом лечения является использование отхаркивающих средств, направленных на нормализацию мукоцилиарного клиренса и профилактики присоединения гнойного воспаления.
В качестве отхаркивающих можно использовать препараты рефлекторного действия — термопсис и эпикуана, алтей, багульник или резорбтивного действия — йодистый калий, бромгексин; или муколитики и мукорегуляторы — амброксол, ацетилцистеин, карбоцистеин, которые разрушают мукополисахариды и нарушают синтез сиалумуцинов мокроты.
При обострении процесса проводят 1-2 недельную
антибактериальную терапию с учетом антибиотикограмм.
Предпочтение отдается препаратам макролидов новых генераций, амоксициллин+клавулановая кислота, клиндамицин в сочетании с муколитиками.
При обострениях заболевания назначают антибактериальную терапию (спирамицин 3000 000 ЕД х 2 раза, 5-7 дней; амоксициллин+клавулановая кислота 500 мг х 2 раза, 7 дней; кларитромицин 250 мг х 2 раза, 5-7 дней; цефтриаксон 1,0 х 1 раз, 5 дней).
При гипертермии назначают парацетамол.
По получению результатов бактериологического исследования в зависимости от клинического эффекта и выделенной микрофлоры вносятся коррективы в лечение (цефалоспорины, фторхинолоны и др.).
Важное место в лечении ХБ принадлежит методам лечебной дыхательной гимнастики, направленных на улучшение дренажной функции бронхиального дерева и тренировку дыхательной мускулатуры. Одновременно с этим определенное значение имеют физиотерапевтические методы лечения и лечебный массаж дыхательной мускулатуры.
Для лечения и профилактики возникновения микоза при длительной массивной антибиотикотерапии — итраконазол оральный раствор по 200 мг 2 р.сут., в течение 10 дней.
Основой симптоматического лечения хронического бронхита являются бронхолитические средства, предпочтительно в ингаляциях — фиксированная комбинация фенотерола и ипратропия бромида.
Ингаляционные кортикостероиды регулярно используются только для пациентов с клиническим улучшением и зафиксированным положительным спирометрическим ответом на пробный курс ингаляционных кортикостероидов или ОФВ1< 50% от должных значений и повторных обострениях (например, 3 раза за последние 3 года).
Показания к госпитализации:
1. Субфебрильная температура более 3 дней и выделение гнойной мокроты.
2. Снижение показателей ФВД более 10 % от исходных ОФВ1, ЖЕЛ, ФЖЕЛ, Тиффно.
3. Нарастание дыхательной недостаточности и признаки сердечной недостаточности.
Профилактические мероприятия: необходимо исключить факторы риска, необходима ежегодная вакцинация противогриппозной вакциной и бронходилататоры короткого действия по потребности.
Дальнейшее ведение, принципы диспансеризации
При рецидиве обструктивного синдрома больной нуждается в консультации и дальнейшем лечении у пульмонолога и аллерголога.
Перечень основных медикаментов:
1. *Ипратропия бромид аэрозоль 100 доз, ипратропия бромид 21 мкг
2. *Сальбутамол аэрозоль 100 мкг/доза; таблетка 2 мг, 4 мг; раствор для небулайзера 20 мл
3. *Теофиллин таблетка 200 мг, 300 мг таблетка ретард 350 мг
4. *Фенотерол аэрозоль 200 доз
5. *Салметерол аэрозоль для ингаляции 250 мкг/доза
6. **Амброксол сироп 15 мг/5 мл; 30 мг/5 мл; раствор 7,5 мг/мл
7. **Амоксициллин пероральная суспензия 250 мг/5 мл
8. ** Амоксициллин+клавулановая кислота таблетки, покрытые оболочкой 500 мг/125 мг, 875 мг/125 мг, порошок для приготовления раствора для внутривенного введения во флаконах 500 мг/100 мг, 1000 мг/200 мг
9. **Парацетамол сироп 2,4% во флаконе; суспензия; суппозитории 80 мг
10. *Азитромицин 500 мг, капсулы
11. Итраконазол оральный раствор 150 мл — 10 мгмл
12. *Метронидазол 250 мг, табл.
13. *Ипратропия бромид 21 мкг+фенотерола гидробромид 50 мкг
Перечень дополнительных медикаментов:
1. *Аминофиллин раствор для инъекций 2,4% в ампуле 5 мл, 10 мл
2. *Бекламетазон аэрозоль 200 доз
3. *Флютиказон аэрозоль 120 доз
4. *Кларитромицин 500 мг, табл.
5. *Спирамицин 3 млн. ЕД, табл.
Индикаторы эффективности лечения:
1. Купирование обструктивного синдрома.
2. Нормализация температуры тела.
3. Исчезновение кашля.
* — препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств.
** — входит в перечень видов заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства отпускаются по рецептам бесплатно и на льготных условиях.
Это инфекция нижних дыхательных путей, при которой может произойти самоизлечение; это отличает ее от распространенных простудных заболеваний и других заболеваний верхних дыхательных путей. При этом бронхит относится к инфекциям, при которых воспалительные процессы развиваются в бронхиальных путях, тогда как при пневмонии инфекция развивается в паренхиме легких, что приводит к уплотнению пораженного участка или доли.
Несмотря на то, что не существует общепринятого определения острого бронхита, критерии, предложенные МакФарлейном, предусматривают клинический подход:
- (а) острое заболевание продолжительностью <21 дня,
- (б) кашель является основным симптомом,
- (в) по крайней мере есть один из других симптомов поражения нижних дыхательных путей, например, образование слизи, свистящее дыхание, боль в грудной клетке,
- (г) отсутствие другого объяснения наличия указанных симптомов.
Хотя критерии МакФарлана указывают на то, что симптомы длятся обычно <3 недель, в других работах показано, что кашель может затянуться на период> 30 дней практически у 25% пациентов с острым бронхитом. Таким образом, острый бронхит может все еще быть у пациентов, которые кашляют > 1 месяца.
В этих рекомендациях речь идет об остром бронхите у взрослых.
Этиология
В большинстве случаев причиной острого бронхита является вирусная инфекция. Наиболее распространенными вирусами, которые вызывают развитие острого бронхита, являются те же вирусы, которые вызывают инфекции верхних дыхательных путей, в частности, коронавирус, риновирусы, респираторно-синцитиальный вирус и аденовирус. В некоторых молодых группах военных новобранцев и студентов колледжа от пациентов с острым бронхитом были выделены другие патогены, например, Chlamydia pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae. Вместе с тем, эти патогенные микроорганизмы были выделены лишь у небольшого количества пациентов с острым бронхитом, а также до конца не выяснено, действительно ли эти агенты вызывают симптомы.
Неопределенность насчет роли этих микроорганизмов поддерживается исследованием, которое обнаружило Mycoplasma в подгруппе пациентов, у которых наблюдался острый бронхит, но при этом лечение этих пациентов макролидом не ускорило выздоровления по сравнению с пациентами без Mycoplasma, которые лечились таким же антибиотиком. В редких случаях может выделяться Bordetella bronchiseptica, но до сих пор такие случаи наблюдались только у лиц с ослабленным иммунитетом.
Патофизиология
Симптомы острого бронхита возникают вследствие острого воспаления бронхиальной стенки, что приводит к увеличенному образованию слизи, а также отека бронхов. В результате возникает продуктивный кашель, который является основным признаком инфекции нижних дыхательных путей. Если инфекция может пройти через несколько дней, то репаративные процессы в бронхиальной стенке могут продолжаться в течение нескольких недель. Во время репаративного периода пациенты будут продолжать кашлять. Исследование функции легких у пациентов с острым бронхитом может выявить бронхообструкцию, сходную с таковой при астме. Когда симптомы острого бронхита становятся менее выраженными, показатели функции легких возвращаются в пределы нормы.
Половина пациентов с острым бронхитом продолжает кашлять в течение > 2 недель. У 25% пациентов кашель может продолжаться > 1 месяца. Это состояние получило название постбронхитический синдром. Этот период, вероятно, отражает восстановление бронхиальной стенки после окончания острого инфекционного процесса.
Диагностика
Первоначально диагноз устанавливается клинически. Для исключения других причин развития симптомов проводятся исследования.
Анамнез
У пациентов обычно наблюдается кашель, который может быть продуктивным, а также симптомы, указывающие на обструкцию бронхов (например, интермиттирующие свистящие хрипи или одышка). Вместе с тем, ключевым фактором является то, что кашель и симптомы бронхиальной обструкции являются острыми и связаны с другими признаками инфекции дыхательных путей, например, ринореей, болью в горле и субфебрильной лихорадкой. Отсутствует единое общепринятое определение острого бронхита. Критерии МакФарлана указывают на то, что острое заболевание длится <21 дня. Вместе с тем, у 50% пациентов кашель может продолжаться > 2 недель, в 25% — до 4 недель.
Важно выяснить наличие симптомов хронических заболеваний дыхательной системы (например, астмы) или других инфекций нижних дыхательных путей, например, пневмонии (одышка, кашель, плевральную боль в грудной клетке, лихорадка, озноб, недомогание и кровохарканье). У пациентов с кашлем, который наблюдается более 30 дней, следует подозревать хроническое воспалительное легочное заболевание (саркоидоз, синдром Гудпасчера) или злокачественное новообразование (рак легких), особенно, если отмечается кровохарканье или другие системные симптомы, например, снижение массы тела.
Некоторые лекарственные средства и контакты с окружающей средой также могут быть причиной острого кашля. К ним относятся использование ингибиторов АПФ или влияние загрязнения и химических веществ во время профессиональной деятельности. Во многих случаях при использовании ингибиторов АПФ кашель является непродуктивным. Если рассматривать влияние профессиональных факторов, среди симптомов наблюдается только кашель, при этом системные проявления, например, лихорадка, головная боль, вялость, отсутствуют.
Существуют ограниченные доказательства наличия связи между загрязнением воздуха в доме (благодаря использованию домашнего твердого топлива) и риском возникновения острой инфекции нижних дыхательных путей.
Физикальное обследование
При физикальном обследовании выявляют признаки инфекции верхних дыхательных путей, например, ринит, заложенность носа и гиперемию глотки. Также могут проявляться признаки бронхиальной обструкции (к которым может принадлежать удлиненная фаза выдоха) и свистящее дыхание во время форсированного выдоха в положении лежа или сухие хрипы. Наличие хрипов при физикальном обследовании должно служить причиной для дальнейшего обследования с целью исключения пневмонии или ХСН.
Исследование функции легких
Исследование функции легких не рекомендуется проводить пациентам с острым бронхитом. Если исследование проводится при подозрении на астму, врачи должны учитывать, что для пациентов с острым бронхитом характерна легкая или умеренная обструкция, которая исчезает вместе с выздоровлением, и это не следует путать с астмой. Если есть подозрение относительно астмы, исследование следует отложить до полного выздоровления от инфекции.
Лабораторные исследования
При остром бронхите лабораторные исследования не проводятся. В частности, бактериоскопия с окрашиванием мазка мокроты по Граму и посев мокроты не является информативными. Если есть подозрение на другие заболевания (например, пневмонию), некоторые лабораторные исследования могут помочь подтвердить диагноз.
В Великобритании Служба общественного здравоохранения Англии рекомендует выполнение анализа на С-реактивный белок (СРБ) для помощи в проведении антибиотикотерапии, если рассматривают ее применение.
Прокальцитонин становится перспективным биомаркером для диагностики бактериальных инфекций, поскольку он, как правило, выше при тяжелых бактериальных инфекциях и ниже при вирусных. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США одобрило прокальцитонин в качестве теста для корректирования антибактериальной терапии у пациентов с острыми инфекциями дыхательных путей.
Кокрановский обзор по использованию прокальцитонина для дифференцирования бактериальных и вирусных инфекций дыхательных путей может выявлять некоторое снижение показателей использования антибиотиков для этого заболевания. Несмотря на то, что у большинства пациентов в исследовании была пневмония, сепсис или другая потенциально серьезная инфекция, также принимала участие подгруппа пациентов с острым бронхитом, у которых в дальнейшем наблюдалось снижение показателей использования антибиотиков во время применения этого теста. Требуется проведение дальнейших исследований.
Визуализационные методы
Обычно проведение визуализационных исследований не показано пациентам с подозрением на острый бронхит. Если предполагается наличие других заболеваний, например, пневмонии, ХСН или бронхоэктазов, а также в случае кровохарканья, необходимо проводить соответствующие визуализационные исследования. Вместе с тем, их целью является скорее исключение других причин кашля, а не подтверждение острого бронхита.
Дифференциальная диагностика
| Заболевание | Дифференциальные признаки/симптомы | Дифференциальные обследования |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Лечение
Лечебные стратегии направлены на сведение симптомов к минимуму до тех пор, пока заболевание не пройдет. Для многих пациентов с незначительным кашлем, если это не создает неудобств в течение дня, а также ночью, лучшим вариантом будет не проводить никакого лечения. Пациентам с выраженными симптомами, которые нуждаются в лечении, назначают лекарственные средства, подавляющие кашель, или бронхолитические средства для уменьшения выраженности симптомов. Муколитики, кортикостероиды и антибиотики низко эффективны для лечения пациентов с острым бронхитом. Если имеется лихорадка, то для облегчения состояния пациента можно использовать антипиретики.
Просвещение пациентов насчет того, что острый бронхит является самоограничивающимся заболеванием и обычно проходит через 1–3 недели без лечения, может способствовать удовлетворению пациента.
Симптоматическое лечение
Лечение пациентов с острым бронхитом предусматривает применение препаратов, подавляющих кашель, или, если имеется свистящее дыхание, бронхолитического средства. Выбор в пользу бронхолитического средства или препарата, подавляющего кашель, следует делать на основе данных предыдущего опыта пациента, независимо от того, связаны ли симптомы с физической активностью, является ли свистящее дыхание самостоятельным проявлением (в таких случаях эффективным может быть бронхолитическое средство) или пациент чувствует себя некомфортно в связи с частым кашлем (в таких случаях может помочь препарат, подавляющий кашель).
Кроме того, врачи и пациенты должны взвесить потенциальные побочные эффекты лечения и то, каким образом это может повлиять на обычную жизнь пациента. Использование бета-агониста может вызвать тремор, который будет более обременительным, чем кашель, для лиц, работа или хобби которых связаны с четкими движениями. Подобно этому, использование кодеина или других опиоидных препаратов, подавляющих кашель, может быть противопоказано лицам, которые должны быть бдительными в течение дня.
Во время болезни пациенты могут иметь симптомы, принадлежащие более чем к одной категории, и в этом случае можно расширить предварительно назначенную схему лечения или, если первичная терапия оказалась неэффективной, ее следует прекратить и рассмотреть другие варианты лечения. Перед назначением дополнительного лечения следует взвесить побочные эффекты и взаимодействие бронхолитических средств, противокашлевых средств и антибиотиков.
Пациенты с кашлем, который затрудняет ежедневную активность
Противокашлевые средства могут быть эффективными при первичном лечении тяжелого кашля. Их часто используют в сочетании с другими лекарственными средствами, например, гвайфенезином (отхаркивающий препарат) или антигистаминными препаратами, но их положительный эффект в лечении острого бронхита не подтвержден. Кодеин и декстрометорфан могут вызвать склонность к злоупотреблению и зависимость.
Препараты против кашля и простуды, которые включают опиоиды, такие как кодеин или гидрокодон, должны использоваться у взрослых, которые достигли 18 лет и старше, поскольку риски (замедленное или затрудненное дыхание, злоупотребление, наркомания, передозировка и смерть) перевешивают преимущества при использовании во время кашля у пациентов младшего возраста.
Антибиотикотерапия
Большинство основных регуляторных органов выступают против использования эмпирической антибиотикотерапии для лечения острого бронхита, поскольку это заболевание на самом деле вызвано вирусом, а использование неподходящего антибиотика может привести к побочным эффектам и способствовать развитию резистентности к противомикробным препаратам. Для принятия решений, касающихся лечения, в том числе и выбора антибиотика, следует руководствоваться местными рекомендациями.
Центры по контролю и профилактике заболеваний США и Американский колледж терапевтов выступают против использования стандартной антибиотикотерапии для лечения острого не осложненного бронхита при отсутствии пневмонии.
В Великобритании Служба общественного здравоохранения Англии не рекомендует использование антибиотикотерапии для лечения острого бронхита у пациентов без сопутствующих заболеваний, но при этом антибиотики рекомендованы для следующих групп пациентов:
- Пациенты в возрасте ≥80 лет с одним из следующих факторов или пациенты в возрасте ≥65 лет с двумя из следующих факторов:
- Госпитализация в течение последнего года
- Использование пероральных кортикостероидов
- Инсулинозависимый сахарный диабет
- Серьезное неврологическое расстройство/инсульт
- Застойная сердечная недостаточность.
СОЗА рекомендует выполнение анализа на С-реактивный белок (СРБ) для помощи в проведении антибиотикотерапии, если рассматривают ее применение. Если уровень СРБ <20 мг/л, а симптомы длятся больше 24 часов, то использование антибиотиков не рекомендовано. Если уровень СРБ колеблется в пределах 20–100 мг/л, рекомендовано отсроченное использование антибиотиков, а когда СРБ >100 мг/л, то предпочтение следует отдаваться немедленному введению антибиотиков.
Отсроченное назначение антибиотиков может рассматриваться наряду с советом об естественном развитии заболевания и симптоматическим лечением. Другие стратегии включают совместное принятие решений и антибиотикотерапию под контролем уровня прокальцитонина.
Национальный институт здоровья и совершенствования медицинской помощи, расположенный в Великобритании, поддерживает стратегию, которая не предполагает назначение антибиотиков (или предполагает отсроченное назначение антибиотиков). Одно когортное исследование 28 883 участников обнаружило, что отсроченное назначение может привести к уменьшению количества повторных консультаций на предмет ухудшения течения заболевания. Другие исследования также поддерживают стратегии отсроченного назначения, так как они связаны с основательным снижением использования антибиотиков по сравнению с немедленным назначением.
Один кокрановский обзор обнаружил, что отсроченное назначение антибиотиков снижает уровень использования антибиотиков (31%) по сравнению с немедленным назначением антибиотиков (93%) с аналогичными показателями удовлетворенности пациентов.
Другой кокрановский обзор 17 исследований (3936 участников) обнаружил, что есть ограниченное доказательство в поддержку использования антибиотиков для лечения острого бронхита. Некоторые пациенты могут выздороветь быстрее при лечении антибиотиками; однако разница (половина против 8–10-дней) не считалась значительной. У некоторых пациентов (например, у пожилых людей, у пациентов с сопутствующим заболеваниями) антибиотики могут иметь благоприятный эффект; однако этот факт должен уравновешиваться возможностью возникновения побочных эффектов и способствованием развитию резистентности.
Несмотря на эти рекомендации, неуместное назначение антибиотиков для лечения острых инфекций дыхательных путей широко распространено. Острый бронхит приводит к еще более неуместному назначению антибиотиков, чем любая другая острая инфекция дыхательных путей. Одно немецкое исследование обнаружило, что 78% назначений антибиотиков для лечения острого бронхита совершались не в соответствии с местными методическими рекомендациями. Также австралийское исследование обнаружило, что антибиотики назначают в 4–9 раз чаще, чем это рекомендовано местными методическими рекомендациями.
Лечение хронического кашля
Следует провести оценивание других причин постоянного кашля. Поиск возможных контактов во время профессиональной деятельности или отдыха в анамнезе может помочь определить, могут ли стать причиной кашля вещества, попавшие в организм путем вдыхания. У пациентов с факторами риска или другими симптомами, которые вызывают подозрение относительно ГЭРБ, оправданным может быть эмпирическое применение Н2-антагониста или ингибитора протонной помпы.
Взрослые пациенты, у которых кашель сохраняется в течение >3 или 4 недель, могут получить положительный эффект от применения бета-агониста (бронходилататора) короткого действия, хотя регулярное использование бета-агонистов для лечения хронического кашля, ассоциированного с острым бронхитом, не рекомендовано.Антибиотики не показаны в связи с увеличенной продолжительностью кашля при остром бронхите, однако для некоторых пациентов может рассматриваться их назначение.
Нет никаких подтверждений, что использование ингаляционных или системных кортикостероидов является эффективным для лечения после перенесенного бронхита. Рандомизированное контролируемое исследование, которое сравнивало пятидневный курс преднизолона с плацебо, обнаружило, что не было никакой разницы в продолжительности кашля, тяжести симптомов и пиковой скорости выдоха у взрослых с острым кашлем, как минимум одним симптомом инфекции нижних дыхательных путей и без показаний к антибиотикотерапии. Авторы сделали вывод, что не стоит назначать пероральные кортикостероиды пациентам, у которых нет астмы.
