Морфологические изменения крови при анемии
Нормальный эритроцит – округлой или слегка овальной формы клетка диаметром 6,5 – 8,0 мкм, двояковогнутый диск, без ядра, без зернистости, окрашивается более интенсивно по периферии.
АНИЗОЦИТОЗ — состояние, характеризующееся появлением эритроцитов разных размеров. В бланке степень выраженности обозначается +.
— макроциты (> 8мкм) встречаются при В12 — дефицитных анемиях;
— мегалоциты (более 12мкм) встречаются при В12 — дефицитных анемиях;
— микроциты (< 6,5мкм) встречаются при железодефицитных анемиях;
— шизоциты – обрывки эритроцитов (2-3 мкм), встречаются при малярии.
ПОЙКИЛОЦИТОЗ – состояние, характеризующееся появлением эритроцитов различной формы. Неблагоприятный признак тяжело протекающей анемии. В бланке степень выраженности обозначается +.
— стоматоциты (центральное просветление в виде рта)
— микросфероциты (без центрального просвета)
— овалоциты (овальной формы)
— дрепаноциты (серповидные)
— мишеневидные (с усилением окраски в центре)
— акантоциты (звездчатые).
АНИЗОХРОМИЯ – состояние, характеризующееся появлением эритроцитов различной окраски. Это признак нарушения гемоглобинообразования. В бланке степень выраженности обозначается +.
— нормохромные – эритроциты обычной окраски;
— гипохромные – эритроциты бледные кольца;
— гиперхромные – эритроциты равномерно окрашены в яркий цвет;
— полихроматофильные эритроциты (незрелые эритроциты серо-сиреневого, серо-фиолетового цвета).
ВКЛЮЧЕНИЯ В ЭРИТРОЦИТАХ:
Базофильная пунктация появление в эритроцитах большого количества синих гранул, указывает на токсическое поражение костного мозга, встречается при отравлении свинцом, цинком, ртутью, В12-дефицитной анемии.
Тельца Жолли – появление в эритроцитах 1-2 остатков ядер мегалобластов, окрашиваются в красно-фиолетовый цвет, указывает на нарушение освобождения от ядра, встречаются при В12-дефицитной анемии.
Кольца Кебота — появление в эритроцитах остатков оболочки ядра в виде овалов, восьмерок, колец красно-фиолетового цвета, встречаются при В12-дефицитной анемии, свинцовой интоксикации.
НОРМОЦИТЫ — появление эритроцитов с ядрами, их различают несколько видов: базофильные, полихроматофильные и оксифильные. Встречаются при гемолитических анемиях.
Железодефицитная анемия: этиология, клиническая картина, лабораторная диагностика.
При железодефицитных анемиях снижается содержание железа в сыворотке крови, костном мозге и в депо.
Причины дефицита железа:
1. Хронические кровопотери
— кровопотери из ЖКТ,
— маточные кровопотери;
2. Нарушение всасывания железа в кишечнике.
3. Алиментарный дефицит железа при недостаточности его в пищевом рационе.
4. Повышенная потребность в железе или повышенный расход железа. Бывает у беременных, при лактации, подростков.
5. Возможно развитие дефицита железа у доноров.
Клиническая картина:
Анемия проявляется слабостью, головокружением, одышкой, сердцебиением. Больные бледные, при выраженной анемии кожа имеет зеленоватый оттенок. Отмечаются сухость и трещины кожи на руках и ногах, в углах рта (заеды). Появляется ломкость ногтей.
Характерны изменения вкуса (появляется потребность в острых, кислых, соленых продуктах, иногда, возникает желание есть мел, сырое тесто, сухие макароны), обоняния (нравятся запахи бензина, ацетона, лака). Развивается мышечная слабость, в результате которой бывает недержание мочи при смехе, кашле, чихании, слабая родовая деятельность.
Лабораторная диагностика:
В зависимости от снижения уровня гемоглобина различают разные степени тяжести железодефицитной анемии: легкая – гемоглобин 110-90 г/л; средней тяжести – менее 90 до 70 г/л; тяжелая – менее 70 г/л.
Эритроциты и гемоглобин снижены. ЦПК ниже нормы. Анемия гипохромная. Эритроциты бледные, центральное просветление у них увеличено. Анизоцитоз за счет микроцитоза. Средний диаметр, средний объем эритроцитов и ССГЭ снижены. При выраженной железодефицитной анемии появляются мишеневидные эритроциты, анулоциты (эритроциты приобретают вид пустых колец), планоциты. Количество ретикулоцитов нормальное. Содержание лейкоцитов в норме, но может быть лейкопения за счет нейтропении. Уровень тромбоцитов чаще в норме. СОЭ незначительно ускорена. Гематокрит снижен.
При биохимическом исследовании выявляют снижение уровня железа сыворотки, ОЖСС значительно увеличивается, снижается ферритин.
27. В12 – дефицитная анемия: этиология, патогенез,
Читайте также:
Рекомендуемые страницы:
©2015-2020 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2016-02-13
Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных
• Форму и структуру эритроцитов крови исследуют с помощью световой микроскопии, определяя анизоцитоз, пойкилоцитоз, полихромазию, патологические включения в эритроцитах.
• Эритроцитарное распределение (RDW) вычисляется автоматически и отражает вариабельность размеров эритроцитов (анизоцитоз).
• Морфологическое исследование эритроцитов проводится при увеличении х 90 с использованием масляной иммерсии.
• Подсчитывают количество эритроцитов на 10 микроскопических полей зрения (10 полей зрения содержат приблизительно 97-162 клеток) в различных участках мазка крови, сумму клеток делят на 10 и получают среднее количество эритроцитов, отличающихся от нормальных окраской, размером или формой.
• Используют следующие критерии, которые не являются абсолютными, но могут быть полезными для установления степени гипохромии, анизо-, пойкилоцитоза эритроцитов (В. Н. O’Conner, 1984).
I. Гипохромия — состояние, при котором центральный просвет эритроцитов больше 1/3 диаметра всей клетки. Выделяют три степени гипохромии (табл. 1.7).
Таблица 1.7
Степень гипохромии эритроцитов (по В.Н. O’Conner, 1984)
Нормохромия | Гипохромия | ||
легкая | средняя | Тяжелая | |
Количество клеток: 0-5 | 6-15 | 16-30 | > 30 |
• Гиперхромию не выделяют по степеням.
II. Анизоцитоз — состояние, при котором наблюдаются различия в размерах эритроцитов при исследовании мазка крови.
• Выделяют: микроциты — эритроциты с размером 3-5 микрон нормоциты — эритроциты с размером 6-8 микрон макроциты — эритроциты с размером 9 микрон мегалоциты — эритроциты с размером > 12 микрон
• Различают три степени анизоцитоза (табл. 1.8)
Таблица 1.8 Степень анизоцитоза (по В.Н. O’Conner, 1984)
Норма | Анизоцитоз | ||
легкий | средней тяжести | тяжелый | |
Количество клеток: 0-5 | 6-15 | 15-30 | > 30 |
• Гипохромия эритроцитов коррелирует с параметром МСНС (табл. 1.9).
Таблица 1.9
Корреляция параметра МСНС со степенью гипохромии эритроцитов
Степень гипохромии эритроцитов | Величина параметра МСНС (Coulter S) |
Нормохромия | 31,5-36,0 |
Гипохромия: | |
• Легкая | 30,0-31,5 |
• Средней степени | 29,0-30,5 |
• Тяжелой степени | < 29,0 |
Величина цветового показателя ниже 0,86 свидетельствует о гипохромии эритроцитов.
Таблица 1.10
Корреляция параметра MCV со степенью анизоцитоза эритроцитов (по В.Н. O’Conner. 1984)
Степень анизоцитоза | Величина параметра MCV (Coulter S) |
Выраженный микроцитоз | U5 |
Умеренный микроцитоз | 66-75 |
Легкий микроцитоз: | |
• мужчины | 76-79 |
• женщины | 76-80 |
Норма: | |
• мужчины | 80-94 |
• женщины | 81-100 |
Легкий макроцитоз: | 109 |
• мужчины | 95-108 |
• женщины | 101-108 |
Умеренный макроцитоз | 109-120 |
Выраженный макроцитоз | 120 |
Пойкилоцитоз — состояние, при котором наблюдаются изменения формы эритроцитов. Пойкилоцитоз может быть обусловлен присутствием в мазке крови эритроцитов самой разнообразной формы. Основные виды пойкилоцитов представлены в таблицах 1.11 и 1.12.
Таблица 1.12 Степень пойкилоцитоза (по В.Н. O’Conner)
Вид пойкилоцита | Норма | Легкая | Средняя | Тяжелая |
Сфероцит | 1-5 | 6-15 | >15 | |
Акантоцит | 1-5 | 6-15 | >15 | |
Серповидная клетка | 1-5 | 6-15 | >15 | |
Монетные столбики | 1-5 | 6-15 | >15 | |
Конвертообразные формы | 0-1 | 2-5 | 6-15 | >15 |
Каплевидные эритроциты | 0-1 | 2-5 | 6-15 | >15 |
Уродливые формы | 0-1 | 2-5 | 6-15 | >15 |
Хвостатые эритроциты | 0-1 | 2-5 | 6-15 | >15 |
Мишеневидные эритроциты | 0-1 | 2-5 | 6-15 | >15 |
Шистоциты | 0-1 | 2-5 | 6-15 | >15 |
Овалоциты | 0-1 | 2-5 | 6-15 | >15 |
Эллиптоциты | 0-1 | 2-5 | 6-15 | >15 |
Репейниковые клетки | 0-1 | 2-5 | 6-15 | >15 |
Стоматоциты | 0-1 | 2-5 | 6-15 | >15 |
Бластерные клетки | 0-1 | 2-5 | 6-15 | >15 |
III. Полихромазия — состояние, при котором в мазке крови встречаются эритроциты различной окраски. Количество полихроматофильных (серо-голубых) эритроцитов подсчитывают в 10 микроскопических полях зрения. После деления полученного количества клеток на 10 устанавливается среднее количество.
Таблица 1.13.
Степень полихромазии эритроцитов (по В.Н. O’Conner)
Норма | Степень полихромазии | ||
легкая | средняя | тяжелая | |
0-1,5 | 1,6-2,5 | 2,6-3,5 | > 3,6 |
0-2% | 2-4 % | 4-6 % | > 6% |
Количество ретикулоцитов | |||
IV. Включения в эритроцитах
Подсчет эритроцитов, содержащих один из типов включений, проводится в 10 микроскопических полях зрения. После деления полученной суммы клеток на 10 получают среднюю величину.
Таблица 1.14. (по В.Н. O’Conner)
Тип включения | Норма | Степень | ||
легкая | средняя | значительная | ||
Тельца Жолли—Хауэлла | нет | 1-2 | 3-5 | >6 |
Тельца Паппенгейма | ||||
Кольца Кебота | ||||
Базофильная пунктация | ||||
Лабораторная диагностика железодефицитной анемии — анализы
Периферическая кровь при железодефицитной анемии. Свойственные крови морфологические изменения заключаются в микроцитозе и гипохромии. Однако эти признаки отражают длительную недостаточность железа, сочетающуюся с тяжелой анемией. Исходно, когда в процессе гемоглобиногенеза отмечается отрицательное влияние недостаточного подвоза железа в костный мозг, кроветворение начинает приспосабливаться к новым условиям. По началу сокращается объем эритроцитов.
Микроцитоз и нормохромия обычное явление у женщин при показателе гемоглобина от 9 до 10 г на 100 мл. Гипохромия развивается, когда показатель уровня гемоглобина падает до меньших значений, причем вначале она умеренная, а затем становится все более выраженной. При тяжелой форме анемии эритроциты имеют кольчатый аспект (аннулоциты) или обретают вид клеток-мишень. Пойкилоцитоз наблюдается лишь при тяжелых формах анемии (Дачие и сотр.).
Показатели эритроцитов свидетельствуют о небольшом объеме (менее 80 мкг3), о количестве гемоглобина менее 27 пг и о средней концентрации гемоглобина на каждый эритроцит (менее 30 г/100/мл.). В принципе число ретикулоцитов в норме или немного больше; лишь е редких случаях их число занижено. Число эритроцитов обычно нормальное или немного меньшее нормы. Вот почему определение не дает точную справку о тяжести анемии. В отдельных случаях, особенно у детей, число эритроцитов превышает 5 млн/мм3. Следует отметить, что, при железодефицитной анемии увеличивается устойчивость эритроцитов к гипотонии.
Наиболее часто число лейкоцитов укладывается в норму. При длительной недостаточности железа развивается умеренная гранулоцитопения. В некоторых случаях выявляются гиперсегментированные нейтрофилы. Их появление при недостатке железа можно объяснить развитием вторичной недостаточности фолиевокислых солей или витамина В12 (Брукнер и сотр.).
В большинстве случаев показатель численности тромбоцитов высокий, однако еше не разработано четкое объяснение этому явлению. Высказана мысль о возможности появления тромбоцитоза в результате активной кровоточивости. В случаях тяжелой или длительной анемии отмечена умеренная тромбоцитопения, обратимая после проведения железотерапии.
У страдающих железодефицитной анемией количество клеточной массы в костном мозге выше нормы. Рост показателя костномозговых клеток объясняется увеличением числа эритробластов. Последние, в частности полихроматофильные и оксифильные меньших размеров, чем нормальные эритробласты в связи с сокращением количества цитоплазмы. Исследование мазка в условиях железодефицитной анемии выявляет не только малые размеры эритробластов, но также их нерегулярный, «изорванный» контур. В таких клетках были описаны аспекты дисэритропоэза и кариорексиса, почкования ядер, в некоторых случаях многоядерность и ядерные фрагменты.
Мазок крови при железодефицитной анемии
Непосредственное исследование, без окраски, размозженных на стекле зерен костного мозга не выявляет наличие аггрегатов мелких, нерегулярных, золотистых, характерных гемосидерину частиц. Окраска по Перлсу выявляет отсутствие запасного железа в макрофагах и наличие менее 10% сидеробластов (Дачие и сотр.). В целях определения заболевания железодефицитной анемией этот тест представляет наибольшее диагностическое значение.
Сывороточное железо при железодефицитной анемии. Концентрация железа в сыворотке всегда меньше 50 мкг/100 мл., причем в отдельных случаях она не больше 10 мкг/100 мл. Общая связывающая способность железа (ОССЖ), отражающая количество находящегося в кровотоке трансферина, чаще завышена и лишь в редких случаях укладывается в норму или занижена. У больных с заниженной ОССЖ возможно вмешательство и других факторов, например гипопротеинемии (McGibbon и Mollin5). Насыщение трансферином (железо сыворотки/ОССЖ х 100) в любом случае меньше 16%, однако встречаются и случаи 1%-ой насыщенности.
Следует обратить особое внимание на интерпретацию насыщения трансферином у женщин на последнем квартале беременности. У последних насыщение трансферином менее 16% не всегда указывает на наличие недостатка железа. Объяснение такому явлению следует искать в повышении количества трансферина, что характерно беременным независимо от возможного дефицита железа.
Показатель свободного протопорфирина эритроцитов (СПЭ) в принципе характеризуется высокими значениями — более 70 мкг/100 мл. а в отдельных случаях даже больше 300 мкг/мл. При этом следует обратить внимание на тот факт, что на повышение уровня СПЭ влияет больше продолжительность железо дефицита, чем его интенсивность (Dameshek).
Показатель феритина в сыворотке — растворимой формы находящегося в запасе железа—составляет менее 12 мкг/л. у женщин и детей раннего возраста и менее 35 мкг/л. у мужчин. Существует четкая взаимосвясь сывороточного феритина и количеством железа выявляемого в костном мозге и печени путем окраски по Перлсу.
Кинетика железа. В процессе выявления недостатка железа кинетика последнего не применяется как текущий метод. При использовании этого метода обнаруживается весьма быстрый клиренс железа плазмы, перенос железа в костный мозг и его расход нормальными или увеличенными эритроцитами, при этом интенсивность и скорость метаболизма железа эритроцитов больше нормы. Эти данные свидетельствуют о наличии неэффективного кроветворения в условиях недостатка железа:
Диагностирование тяжелой железодефицитной анемии по клиническим и лабораторным данным дело несложное, при этом сделанное определение подтверждается терапевтическим испытанием. Осложнения появляются при мало выраженной форме анемии и нечетких клинических и лабораторных признаках. Ниже в таблице приведены морфологические, биохимические и цитохимические данные, на основе которых дифференцируются этапы недостатка железа.
Элементы лабораторного диагноза стадий железной недостаточности
Железодефицитную анемию следует отличать от остальных видов гипохромной анемии. Среди последних, на втором месте по частоте после железодефицитной анемии, находится бета-талассемия (по данным приема для страдающих болезнями крови при Центре гематологии). Учитывая тяжесть заболевания, ранный возраст страдающего и характерную клиническую картину тяжелая бета-талассемия (анемия Кули) распознается без затруднений.
В противоположность этому легкая форма бета-талассемии в отдельных случаях не различима от железодефицитной анемии по клиническим признакам и результатам морфологического исследования крови. Возможные кровоточивость в анамнезе, наблюдаемые в слизистых оболочках и роговых образованиях изменения, равно как и бледность сыворотки подсказывают диагноз железодефицитной анемии. Гипохромия и микроцитоз общее, для обеих групп явление, однако при талассемии они выделяются более ярко.
Отмечаем, что, при талассемии, более характерной чертой микроцитоза это не сокращенный диаметр эритроцитов, а их значительно уменьшенная толщина (микроплатициты). Вот почему выраженная гипохромия с показателем гемоглобина примерно 10 г/100 мл или более подсказывает диагноз талассемии. Также, при железодефицитной анемии с более 8 г/100 мл гемоглобина пойкилоцитоз единичное явление, в то время как при талассемии наблюдается часто. В условиях талассемии выраженный микроцитоз отражается ростом численности эритроцитов, по сравнению с железодефицитной анемией.
Что касается остальных лабораторных данных следует не забывать, что при талассемии чаще наблюдаются такие признаки, как повышенное число ретикулоцитов, полихроматофильных эритроцитов и наличие точечно-базофильных красных кровяных клеток, к тому же осмотическая устойчивость последних больше.
В связи со сказанным для различения этих двух заболеваний наибольшую ценность представляют тесты метаболизма железа. В принципе, при талассемии показатель железа в крови характеризуется нормальными или завышенными значениями. Редко, у больных с хронической кровоточивостью развивается гипосидеремия. В таких случаях ОССТЖ, показатель которой при талассемии отличается низкими значениями (обычно менее 250 мкг/100 мл), увеличивается до нормы и даже более.
За исключением случаев, осложненных недостатком железа, костномозговые запасы железа при талассемии укладываются в норму или несколько больше. В отдельных случаях количество железа в митохондриях нормобластов очень велико, что создает аспект кольчатых сидеробластов.
Анемия с многонедельным течением, развивающаяся при инфекциях и хронических воспалениях, в принципе носит нормоцитный и нормохромный характер, причем эта характеристика действительна и в отношение анемий, наблюдаемых при свежих новообразованиях. Но после длительного течения в условиях этих заболеваний анемия становится микроцитной и гииохромной. В подобном случае различение этой анемии от железодефицитной возможна путем выявления первичного заболевания, в частности посредством лабораторных исследований. Морфологическое исследование крови не представляет данные, способствующие дифференциальному диагнозу.
Элементы дифференциальной диагностики при гипохромной анемии
Концентрация железа в сыворотке невелика в обеих группах заболеваний, в то время как показатель ОССТЖ в принципе высокий при железодефицитной анемии и низкий при хронических воспалениях и новообразованиях. По этой причине коэффициент насыщенности трансферина меньше у страдающих железодефицитной анемией. Обследование дополняется определением гемосидерина на костномозговом мазке. В костном мозге страдающих хроническим воспалением и новообразованием содержатся макрофаги, загруженные гемосидерином, который всегда отсутствует в условиях железодефицитной анемии. При обоих заболеваниях сидеробласты обнаруживаются в малом количестве или совсем отсутствуют.
В процессе, диагностирования возникают затруднения и в случае сидеробластической анемии. Тем не менее, в условиях сидеробластической анемии, эритроциты отличаются частным видом. На мазге различаются две популяции эритроцитов, из них одна микроцитная и гипохромная) другая — макроцитная и нормохромная («частичная гипохромия»). Дифференциальная диагностика основывается на определении метаболизма железа, который, при сидеробластической анемии, отражает нормальную или завышенную сидеремию, нормальную или низкую ОССТЖ и высокий показатель гемосидерина в костном мозге с наличием кольчатых сидеробластов.
Из гемолитических анемий наличие гипохромии отмечается при гемоглобинопатиях К, КС, Е, Кёлн. В отдельных случаях наблюдаются клетки мишень. Высокие показатели сидеремии и гемосидерина в костном мозге исключают возможность наличия железодефицитной анемии. Гемолитическая анемия с хроническим внутрисосудистым гемолизом, в частности ночной пароксизмальной гемоглобинурией сочетается с характерной для железодефицитной анемии картиной. Дифференциация возможна по признакам гемолиза и данным лабораторных анализов специфических ночной пароксизмальной гемоглобинурии.
После проведения курса лечения витамином В12 или фолиевой кислотой сидеремия и запасы железа быстро сокращаются под влиянием ускоренного эритропоэза. Это сокращение четко выражено у женщины с небольшим запасом железа. Дифференциальная диагностика представляет трудности, поскольку признаки мегалобластоза в костном мозге исчезают после проведения специфической терапии. В таком случае наиболее важным представляется исследование мазка крови, выявляющее наличие макроцитоза с нормохромией и гиперсегментирование нейтрофилов.
Нередко исследование мазка крови страдающего недостатком железа указывает на наличие нормохромии. Вот почему представляется важной постановка дифференциального диагноза по сравнению с группой нормохромных анемий. Отсутствие костномозгового гемосидерина характеризует железодефицитную анемию, даже при ее умеренной форме.
Необходимо отметить, что в условиях истинной полицитемии, эритроциты нередко гипохромные уже при первом обследовании врача, до вскрытия вен. К тому же обнаруживается невысокая сидеремия и отсутствие костномозгового запаса железа. Тем не менее истинная полицитемия отличается характерной клинической и лабораторной симптоматологией.
— Также рекомендуем «Лечение железодефицитной анемии. Сколько принимать препараты железа?»
Оглавление темы «Анемии»:
- Диагностика мегалобластической анемии — анализы
- Лечение мегалобластической анемии — препараты
- Врожденные дизэритропоэтические анемии — классификация, диагностика, лечение
- Гипохромные анемии — причины, классификация
- Железодефицитная анемия — история изучения, эпидемиология
- Причины дефицита железа в организме? Этиология железодефицитной анемии
- Клиника железодефицитной анемии — признаки
- Лабораторная диагностика железодефицитной анемии — анализы
- Лечение железодефицитной анемии. Сколько принимать препараты железа?
- Профилактика дефицита железа — железодефицитной анемии
