Морфологическая картина крови при анемии

Гемолитическая
анемия — анемия, возникающая, когда
разрушение эритроцитов преобладает
над их образованием.

Классификация.
По этиологии гемолитические анемии
подразделя­ются на приобретенные
и наследственные.
В свою очередь в зависимости от
этиологических факторов, вызвавших
гемолиз эритроцитов, приобретенные
гемолитические анемии делятся на
токсические,
обусловленные
действием экзогенных и эндогенных
гемолитических ядов; иммунные (гетеро-,
изо-, аутоиммунные), когда гемолиз
происходит под влиянием комплекса
антиген — антиэритроцитарное антитело;
механические—
при механическом повреждении эритроцитов;
мембранопатии,
связанные с соматической мутацией
пролиферирующих клеток эритроцитарного
ряда и образованием популяции эритроцитов
с дефектом структуры мембраны.

На
основании того, какие генетические
нарушения привели к усилению гемолиза
эритроцитов, наследственные гемолитические
анемии подразделяют на наследственные
мембранопатии, ферментопатии и
гемоглобинопатии,
вызванные генетическими дефектами
структуры мембраны, активности ферментов
эритроцитов и синтеза гемоглобина.
Имеется две разновидности наследственных
гемоглобинопатий: анемии, связанные с
нарушением синтеза цепей глобина, и
анемии, обусловленные наследственным
дефектом первичной структуры цепей
глобина.

Этиология
приобретенных гемолитических анемий.
Токси­ческая гемолитическая
анемия
может развиться под влиянием гемолитических
ядов (соединения мышьяка, свинца,
нитробензол, фенилгидразин; алкоголь,
желчные кислоты, токсические продукты
азотистого обмена; змеиный, грибной,
пчелиный яды и др.), а также при действии
возбудителей инфекционных и паразитарных
заболеваний (гемолитический стрептококк,
анаэробная инфекция, малярийный
плазмодий, лейшмания).

Иммунная
(гетеро-, изо-, аутоиммунная) гемолити­ческая
анемия
развивается при переливании несовместимой
крови; резус-несовместимости матери и
плода; образовании аутоантител против
собственных эритроцитов при изменении
их антигенных свойств под влиянием
лекарственных препаратов, вирусов, МО
или в результате соматической мутации
иммуноцитов, когда возникает «запретный»
клон лимфоцитов, продуцирующих антитела
к нормальным антигенам эритроцитов
(при лейкозе, системной красной волчанке
и др.).

Механическое
повреждение эритроцитов
может возникнуть при протезировании
кровеносных сосудов и клапанов сердца,
длительном марше или беге по твердому
грунту (маршевая гемоглобинурия),
спленомегалии.

Причиной
приобретенной
мембранопатии
может стать соматическая мутация
эритробластов под действием вирусов,
МО, лекарственных препаратов с образованием

патологической
популяции эритроцитов, у которых
нарушается структура мембраны и
повышается чувствительность к комплементу
(паро- ксизмальная ночная гемоглобинурия).

Патогенез.
Механизм гемолиза при приобретенной
гемолити­ческой анемии
заключается в повреждении структуры
мембран эритроцитов. Одни гемолитические
факторы (например, механические) оказывают
прямое повреждающее действие, другие
(мышьяковистый водород, нитриты), являясь
сильными окислителями, вызывают сначала
метаболические, а затем функциональные
и структурные изменения в мембране и
строме эритроцитов, приводящие к их
гемолизу. Многие гемолитические яды
биологического происхождения обладают
ферментной активностью (лецитиназная
активность стрепто-, стафилолизинов,
яда насекомых и змей), разрушая лецитин
мембран. При иммунных гемолитических
анемиях IgG
и IgM
присоединяют к эритроцитарной мембране
комплемент, который при этом активируется
и вызывает ее ферментативный лизис.

Под
влиянием гемолитических агентов в
мембранах эритроцитов образуются поры,
через которые из клетки выходят ионы
калия, фосфаты, а ионы натрия поступают
в клетку. Вследствие сдвигов ионного
баланса вода проникает в эритроцит,
который при этом набухает, приобретает
сферическую форму, его клеточная
поверхность уменьшается, снижается
способность к деформации. Такие сфероциты
не могут пройти через межэндотелиальные
поры синусов селезенки и фагоцитируются
селезеночными макрофагоцитами. Когда
объем эритроцита достигает критического
(146 % первоначального), а размер пор
мембраны превышает 6 нм, наступает
гемолиз с выходом гемоглобина в плазму.

Гемолиз
эритроцитов при приобретенных
гемолитических анемиях происходит
преимущественно в кровеносном русле.
Однако при резус- конфликте (гемолитическая
болезнь новорожденных) антирезусные
агглютинины, образовавшиеся в организме
резус-отрицательной матери, вызывают
гемолиз резус-положительных эритроцитов
плода или новорожденного не только
внутри сосудов, но и в печени и селезенке
(внутриклеточный гемолиз).

При
наследственной
гемолитической
анемии гемолиз обусловлен снижением
осмотической и механической резистентности
эритроцитов с генетически детерминированными
нарушениями структуры мембраны,
метаболизма, синтеза гемоглобина.

Так,
при наследственной
мембранопатии (микросфероцитарная
гемолитическая анемия или болезнь
Минковского—Шоффара с аутосомно-доминантным
наследованием) генетический дефицит в
мембране эритроцитов Сап-зависимой
АТФазы и фосфолипидов приводит к
повышению проницаемости мембраны. В
клетки поступают ионы натрия и вода,
эритроциты превращаются в сфероциты
с резко пониженной способностью
деформироваться при прохождении через
синусы селезенки. Отрыв части оболочки
у таких эритроцитов ведет к образованию
микросфероцитов с укороченной
продолжительностью жизни (8 — 14 дней
вместо 120 дней в норме) в связи с захватом
их макрофагоцитами селезенки и печени
(внутриклеточный гемолиз).

При
наследственной
ферментопатии,
например глюкозо-6- фосфатдегидрогеназодефицитной
анемии (доминантное, сцепленное с X-
хромосомой наследование), острый
внутрисосудистый гемолиз эритроцитов,
возникающий при приеме лекарств с
высокой окислительной способностью
(противомалярийные препараты, фтивазид
и др.), обусловлен повреждением клеточных
мембран перекисями, так как в эритроцитах
с дефицитом Г-6-ФДГ понижено содержание
восстановленного глутатиона
(антиоксиданта).

Внутриклеточный
гемолиз эритроцитов при наследственной
гемоглобинопатии
связан с синтезом аномального или не
свойственного данному возрасту
гемоглобина. Так, при серповидно-
клеточной анемии образуется HbS
(в (3-цепи глобина глутаминовая кислота
заменена валином), который в восстановленном
состоянии выпадает в кристаллы и вызывает
деформацию эритроцитов (серповидная
форма); гипоксия способствует усилению
гемолиза таких эритроцитов. Следствием
массивного гемолиза эритроцитов является
анемия с нарушением дыхательной функции
крови и развитием гипоксии.
Образовавшийся
при распаде эритроцитов гемоглобин
циркулирует в крови (гемоглобинемия) и
соединяется с гаптоглобином в
крупномолекулярный комплекс, не
проходящий через почечный фильтр. Если
же содержание свободного гемоглобина
в плазме превышает 20,9 ммоль/л (337 г/л) или
исходный уровень гаптоглобина низкий,
тогда не связанный с последним гемоглобин
начинает выделяться с мочой (гемоглобинурия).
Частично гемоглобин поглощается клетками
макрофагоцитарной системы и расщепляется
в них до гемосидерина. Гемосидероз
селезенки, почек, печени, костного мозга
сопровождается реактивным разрастанием
соединительной ткани и нарушением
функций этих органов. Повышенное
образование из гемоглобина желчных
пигментов обусловливает развитие
гемолитической
желтухи.
Кроме того, внутрисосудистый распад
эритроцитов может привести к появлению
тромбов и нарушению кровоснабжения
тканей, отсюда — трофические язвы
конечностей, дистрофические изменения
в селезенке, печени, почках. В результате
поступления в сосудистое русло большого
количества эритроцитарного тромбопластина
возможно развитие ДВС-синдрома.

Картина
крови.
Приобретенная гемолитическая анемия
по типу кроветворения является
эритробластической, по степени регенерации
костного мозга — регенераторной, по
цветовому показателю — нормо- или
гипохромной, реже — ложногиперхромной
(вследствие абсорбции гемоглобина на
эритроцитах). Степень уменьшения
количества эритроцитов и гемоглобина
зависит от интенсивности гемолиза. В
мазке крови обнаруживаются клетки
физиологической регенерации и
дегенеративно измененные эритроциты
(пойкилоцитоз; разорванные, фрагментированные
эритроциты, анизоцитоз). Появление
большого количества эритробластов и
нормобластов характерно для гемолитической
болезни новорожденных.

При
наследственной гемолитической анемии
отмечается усиленная регенерация
эритроцитарного ростка часто с
неэффективным
эритропоэзом,
когда в костнбм мозге разрушаются
ядерные формы эритроцитов. В мазке крови
наряду с регенеративными формами
(высокий ретикулоцитоз, полихроматофилия,
единичные ядерные формы эритроцитов)
находятся дегенеративно измененные
клетки (микросферо- циты при болезни
Минковского — Шоффара, серповидные при
S-
гемоглобинопатии, мишеневидные,
базофильно пунктированные — при
талассемии). При частых гемолитических
кризах может возникнуть гипорегенераторная
анемия.