Мирена и бронхиальная астма

Кроме того, известно, что частота миомы и/или эн­до­метриоза также увеличивается в возрасте после 30 лет, что отражается не только на репродуктивном здоровье, но и качестве жизни молодых женщин. Известно, что прием гормональных контрацептивов является действенной профилактикой миомы матки и эндометриоза. К наиболее популярным методам контрацепции можно отнести комбинированные оральные контрацептивы (КОК), последнее поколение которых со­дер­жит минимальные дозы эстрогенов и метаболически инертные прогестагены с антиандрогенными эффектами. Однако, у многих женщин имеются противопоказания к эстрогенам, что побуждает исследователей к поиску эффективных прогестаген–содержащих контрацептивов. К сожалению, таблетированные препараты требуют особой тщательности в соблюдении режима приема и потому не очень надежны. Депони­ро­ванные формы прогестагенных контрацептивов не на­шли широкого применения: женщины отказываются от них в связи с постоянными ациклическими кровянистыми выделениями.
Наиболее популярным методом предохранения от беременностей в нашей стране в прошлом веке была внутриматочная контрацепция (ВМК). Приверженность к ВМК, в основном, была обусловлена удобством метода и отрицательным отношением к приему гормональных препаратов. При этом, использовали инертные и медьсодержащие внутриматочные «спирали» (ВМС). В настоящее время эти ВМК используются значительно реже в связи с высоким риском воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ), бесплодия, меноррагий, эктопической беременности.
Сегодня в мире широко используется принципиально новый ВМК – внутриматочная гормональная рилизинг–система Мирена®, высвобождающая 20 мкг левоноргестрела в сутки (Bayer Schering Pharma). Мирена® представляет собой гибкую полиэтиленовую Т–об­раз­ную систему, на вертикальном стержне которой расположен резервуар, содержащий левоноргестрел.
«Отец идеи» внутриматочной рилизинг–системы – Др. Тапани Лукканен (Финляндия). Мирена® исследовалась, в общей сложности, в течение 20 лет с участием 10 тыс. женщин. В 1990 году Мирена® впервые появилась в продаже в Финляндии. Создание внутриматочной левоноргестрел–рилизинговой системы можно считать прорывом в развитии прогестаген–содержащих контрацептивов.
Механизм контрацептивного действия основан на уменьшении пролиферации эндометрия, сгущении цервикальной слизи, что предотвращает пенетрацию сперматозоидов, и снижении их подвижности в полости матки. Такой механизм действия, принципиально отличный от медьсодержащих ВМК, объясняет наличие у Мирены качественно новых свойств. Например, Мирена® уменьшает риск возникновения ВЗОМТ, оказывает менструальный комфорт, обладает некоторыми лечебными возможностями. Мирена® не оказывает влияния на функцию яичников, не подавляет овуляцию. Поэтому в первые 3–6 месяцев возможно возникновение функциональных кист яичников, что не требует дополнительного медицинского вмешательства. В большинстве случаев эти образования регрессируют самостоятельно в течение 3 месяцев.
Механизмы лечебного действия Мирены реализуются местно на уроне эндометрия, где отмечается наибольшая концентрация левоноргестрела (ЛНГ) (468–1568 нг/г). При этом, содержание ЛНГ в плазме крови в тысячи раз меньше, чем в эндометрии (0,15–0,2 нг/г). Этим можно объяснить минимум побочных эффектов, характерных для Мирены и их преимущественное появление в первые месяцы после введения системы – во время периода адаптации.
Мирена® отвечает всем современным требованиям к контрацептивам:
• эффективность и надежность – индекс Перля 0,01, сравним с таковым при стерилизации;
• удобство – контрацептивная защита в течение 5 лет, нет необходимости ежедневного приема таблеток;
• нет прибавки массы тела – минимум и кратковременность побочных эффектов;
• быстрое восстановление менструальной функции – через 1–3 мес. после удаления;
• приемлемость – после первого года применения 93% женщин продолжают использование метода.
Минимальные обследования перед введением Мирены всем врачам хорошо известны: анамнез, гинекологическое обследование, мазок на флору и онкоцитологию, общий анализ крови, RW, ВИЧ, гепатиты, УЗИ органов малого таза.
Противопоказания к введению Мирены практически те же, что и для других ВМК:
• острые ВЗОМТ,
• инфекции нижних отделов половых путей;
• послеродовый эндометрит;
• цервицит;
• инфицированный аборт в течение последних 3–х месяцев;
• цервикальная дисплазия;
• злокачественные опухоли матки и шейки матки;
• пороки развития матки.
Все изменения менструального цикла (ациклические кровянистые выделения в первые 3–6 мес., в дальнейшем оскуднение менструаций или аменорея) яв­ля­ются обратимыми. Аменорея (маточная форма), развивающаяся на фоне применения системы Мирена®, обусловлена местным действием гормона на эндометрий. Многие женщины считают наличие менструального кровотечения неотъемлемой составной женственности. В связи с этим необходимо правильное консультирование, беседа с женщиной перед введением Мирены® с разъяснением, что гонадотропная и овариальная функ­ция не нарушается.
Кстати, о целесообразности менструальных кровотечений. В начале XXI века группа известных ученых и врачей опубликовала концепцию о том, что ежемесячные овуляции и менструации не являются обязательными, а в определенных случаях, ввиду значительных ко­ле­баний уровней гормонов, представляют риск для здоровья, провоцируя развитие и обострение таких заболеваний как анемия, артриты, бронхиальная астма, дисменорея, эндометриоз, миома матки, предменструальный синдром (ПМС). «Расстройства, связанные с менструациями, являются одной из лидирующих причин ги­некологической заболеваемости в мире» [12]. Со­кра­тить количество менструаций и уменьшить риски дисгормональных гинекологических заболеваний мож­но при помощи назначения КОК в пролонгированном режиме. Что такое пролонгированный режим использования КОК уже многие практикующие врачи знают: 63 дня ежедневного приема КОК с последующим 7–дневным перерывом. При таком режиме сокращается не только количество менструаций, но и подавление овуляции более стабильное, что повышает эффективность лечения ПМС, андрогензависимых дерматопатий, стимуляции овуляции у пациенток с синдромом поликистозных яичников (СПКЯ) (ребаунд эффект), снижает риск рецидива наружного генитального эндометриоза, стабилизирует рост миомы матки. Подобная тенденция в использовании КОК имеет патофизиологическую основу. Известно, что в патогенезе наружного генитального эндометриоза важная роль отводится ретроградной менструации. Очевидно, что при минимализации количества менструаций риск развития наружного генитального эндометриоза уменьшается. Кроме того, следствием приема КОК являются атрофические процессы в эндометрии. Соответственно, инвазивная активность подобного эндометрия является минимальной с учетом множества других факторов в патогенезе наружного генитального эндометриоза [1]. К вопросу о патогенезе миомы матки в многочисленных работах показано, что под влиянием прогестерона во II фазе цикла повышается активность ингибиторов апоптоза и множества онкогенных и митогенных факторов, способствующих опухолевому росту. В период менструального кровотечения сокращения миометрия способствуют ишемии и активации пролиферативного потенциала мышечных клеток, то есть повышается риск развития миомы [4,6].
Из вышеизложенных современных тенденций в контрацепции становится очевидным, что маточная форма аменореи (обратимая!) является профилактикой гормонозависимых заболеваний органов малого таза. Прак­ти­кующие врачи уже догадались, о чем пойдет речь даль­ше. Если сравнить пероральный прием КОК в пролонгированном режиме и внутриматочную рилизинговую систему, при которой нет первичного прохождения гормона через гепатобиллиарный тракт с минимальной концентрацией левоноргестрела в крови (при максимальном его содержании в эндометрии), становятся очевидными не только контрацептивные, но и лечебные и профилактические преимущества Мирены®. Таким образом, маточную форму аменореи и олигоменорреи, которые возникают у женщин на фоне Мире­ны®, можно отнести к желательным лечебно–профи­лак­тическим эф­фектам. Действительно, для женщин, страдающих ме­норрагией Мирена® – оптимальный метод контрацепции, который обеспечивает дополнительные лечебные эффекты.
Во всем мире данный метод контрацепции становится лидирующим. К сожалению, в России отрицательное отношение к ВМК, привитое годами практикующими врачами, вызывает сдержанность не только женщин, но и врачей, и тормозит более широкое использование принципиально нового ВМК – гормональной рилизинговой системы Мирены® [2]. Гормональная рилизинговая система рассчитана на 5 лет, что очень удобно – «поставь и забудь!».
В аспекте неконтрацептивных, лечебных эффектов приверженность женщин и врачей в нашей стране к Мирене® более высокая. Мирена® эффективна в лечении меноррагий идиопатических, а также обусловленных внутренним эндометриозом, миомой матки небольших размеров. Меноррагия затрагивает до 20% женщин репродуктивного возраста [3]. От 5 до 20% пациенток в возрасте 30–49 лет обращаются к специалистам по поводу чрезмерных менструальных кровотечений [5]; у 10% здоровых женщин отмечается меноррагия, которая диагностируется при менструальной кровопотере более 80 мл в течение каждой менструации [3];
Мирена® эффективна в профилактие рецидивирующих полипов эндометрия, гиперплазии эндометрия (II этап после проведения патогенетической терапии), при дисфункциональных маточных кровотечениях перименопаузального периода.
Во многих странах Европы Мирену® успешно используют для защиты эндометрия от пролиферативных процессов у женщин, принимающих заместительную гормональную терапию (ЗГТ) эстрогенами в постменопаузе. В нашей стране данный аспект использования Мирены® еще не нашел широкого применения. На­де­емся, что это вопрос времени и повышения квалификации практикующих врачей.
Остановимся подробнее на лечебных аспектах применения Мирены®.
Меноррагии – менструальное кровотечение при регулярном цикле, но с большей кровопотерей (?80 мл), что вызывает:
• хроническую анемию,
• психологический дискомфорт.
Причины меноррагий:
• идиопатическая (нет видимой причины),
• миома матки,
• внутренний эндометриоз (аденомиоз),
• генитальные инфекции,
• полипы эндометрия,
• гиперплазия эндометрия,
• тромбофилии.
Причины идиопатических форм меноррагий до конца не изучены, но представляются генетически обус­ловленными и встречаются в 9–13% наблюдений [11].
Миома матки и/или внутрений
эндометриоз
Мирена® эффективно снижает объем и длительность менструальных кровотечений при меноррагии, ассоциированной с миомой матки и аденомиозом (схема 1). Однако, по нашему опыту, у пациенток при данной патологии введение Мирены® I этапом нецелесообразно, поскольку при аденомиозе часто в первые 3–6 мес. наблюдаются ациклические кровянистые выделения. В связи с этим у многих женщин возникает негативное отношение к Мирене®, что требует дополнительного подробного консультирования пациенток. Поэтому I этапом мы рекомендуем терапию, направленную на «оскуднение» менструаций: аГнРГ – 4–6 инъекций (медикаментозная менопауза) или Жанин® в циклическом режиме на 6–8 мес. (на фоне пролонгированного режима отмечалась большая частота прорывных кровотечений). II этап – не ожидая восстановления менструального цикла, после аГнРГ или на 5–й день цикла после отмены Жанина® – введение Мирены®. Подобная тактика объясняется тем, что и миома матки и внутренний эндометриоз являются органическими (анатомическими) заболеваниями и, следовательно, введением Мирены® мы лечим не патологию, а симптом – меноррагии. Из двух предложенных вариантов I этапа следует отдать предпочтение аГнРГ (выраженное антигонадотропное действие), поскольку в последующие 3–6 мес. риск функциональных кист и, соответственно, ациклических кровянистых выделений на фоне Мирены® минимален. Кроме того, миоматозные узлы диаметром менее 2,5–3 см подвергаются регрессу, что при последующем введении Мирены® более эффективно для стабилизации роста миомы [4,6]. Еще раз хочется подчеркнуть, что Мирена® не излечивает пациентку ни от внутреннего эндометриоза, ни от миомы матки, но очень эффективна в регрессе симптомов и профилактике прогрессирования заболевания [7]. Поэтому после удаления Мирены® через 5 лет возможен рецидив, о чем необходимо предупредить пациентку. Повторное введение Мирены® позволит решить эту проблему и пролонгировать период ремиссии.
Профилактика рецидива
гиперпластических процессов
эндометрия
Во многих научных работах, докладах на конгрессах практикующим врачам рекомендуют назначать паци­ент­кам с гиперпластическими процессами эндометрия в качестве лечения введение Мирены®. С учетом возраста пациентки нельзя однозначно следовать подобным рекомендациям, поскольку причины развития гипер­плазии эндометрия многофакторные. Так, у женщин репродуктивного возраста основные патогенетические механизмы развития гиперплазии эндометрия обусловлены нарушением гонадотропной функции и, как следствие, ановуляцией с относительной или абсолютной гиперэстрогенией. У этих пациенток отмечается повышение гонадотропной активности. Как известно, Мирена® не оказывает антигонадотропного действия. Логично, что I этапом целесообразно рекомендовать патогенетическую терапию, направленную на подавление гонадотропной функции гипофиза и, как следствие, овариального фолликуло–стероидогенеза, в результате – атрофии эндометрия (аГнРГ, КОК в пролонгированном режиме и др. 6 мес.). II этапом рекомендовано введение Мирены® для профилактики рецидива ГПЭ (схема 2).
У пациенток с ГПЭ в пери– и постменопаузе на фоне физиологических инволютивных процессов в репродуктивной системе, характеризующихся снижением уровня эстрогенов, можно в качестве лечения I этапом рекомендовать введение Мирены® [8–10]. При наличии симптомов КС оптимально назначение трансдермальных эстрогенов на фоне надежной защиты эндометрия Миреной®.
В последние годы увеличивается встречаемость рецидивирующих полипов эндометрия. Известно, что генез полипов многофакторный: гормональнозависимый – чаще в репродуктивном возрасте, в постменопаузе причиной рецидивирования полипов важная роль отводится эстрогендефицитным эндометритам. Наи­более дискуссионным является вопрос гормонотерапии фиброзных полипов на фоне атрофичного эндометрия у пациенток в постменопаузе. Традиционная гормональная терапия включала 4–6–мес. прием прогестагенов. На основании нашего опыта с или без гормонотерапии рецидивы полипов в постменопаузе встречаются одинаково часто. Поэтому наиболее оптимальная профилактика рецидивирующих полипов у женщин в постменопаузе – введение Мирены® на 5 лет.
Мирена® и ЗГТ
Пожалуй, этот аспект использования Мирены® заслуживает наибольшего внимания. Напомним, что практически каждая третья женщина, вступая в пери– и пост­ме­нопаузу, имеет сопутствующую гинекологическую и соматическую патологию. Именно у этого контингента женщин (наличие в анамнезе миомы, эндометриоза, меноррагий, рецидивирующих гиперпластических процессов эндометрия, метаболического синдрома, ИНСД и др.) климактерий сопровождается выраженными симптомами климактерического синдрома (КС) и в то же время противопоказаниями к гормонотерапии. У пациенток с меноррагиями по поводу перечисленных выше гинекологических заболеваний на фоне традиционной циклической ЗГТ большая частота прорывных кровотечений, что побуждает врача и пациентку отменить лечение. И в результате – симптомы КС снижают социальную активность и качество жизни женщины. На сегодня мы можем предложить таким пациенткам эффективную и безопасную терапию симптомов КС – сочетание внутриматочного использования Мирены® и трансдермального введения эстрогенов (Климара).
В заключение можно представить основные преимущества Мирены®, которые позволяют значительно расширить ее использование для различных категорий женщин:
• Мирена® – наиболее оптимальный метод для послеродовой контрацепции, поскольку нет отрицательного влияния на лактацию и самое главное – она удобна для женщины, так как придерживаться режима приема таблетированных прогестиновых контрацептивов практически нереально.
• Мирена® отлично переносится нерожавшими женщинами. Традиционно сложившееся мнение об отрицательном влиянии на репродуктивное здоровье ВМК (ВЗОМТ, меноррагии, бесплодие) не только среди женщин, но и практикующих врачей относится к медь–содержащим спиралям и не распространяется на Мирену®. Так, например, ни одна ВМС не обладает лечебным действием при меноррагиях, дисменорее, ПМС и пр. Мирена® обладает этими возможностями и снижает риск возникновения ВЗОМТ.
• Мирена® – метод контрацептивного выбора в позднем репродуктивном возрасте, когда отмечается наибольшая частота гормонозависимых заболеваний эндо– и миометрия и противопоказаний к эстроген–содержащим КОК. Мирена® – самая надежная защита эндометрия от гипер­пластических процессов, рецидивирующих полипов эндометрия, при использовании эстроген–за­местительной терапии в пери– и постменопаузе. Мирена® – это профилактика рецидива эн­до­метриоидных кист, стабилизация роста миомы.
• Мирена® – идеальная контрацепция + лечение.