Миелограмма при железодефицитной анемии

         Причины анемических состояний

Анемией называется клинико-гематологический синдром, характеризующийся уменьшением количества эритроцитов и гемоглобина в крови. Самые разнообразные патологические процессы могут служить основой развития анемических состояний, в связи с чем анемии следует рассматривать как один из симптомов основного заболевания. Распространенность анемий значительно варьирует в диапазоне от 0,7 до 6,9%.

Причиной анемии может быть один из трех факторов или их сочетание: кровопотеря, недостаточное образование эритроцитов или усиленное их разрушение (гемолиз).

Среди различных анемических состояний железодефицитные анемии являются самыми распространенными и составляют около 80% всех анемий.

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), каждая 3-я женщина и каждый 6-й мужчина в мире (200 миллионов человек) страдают железодефицитной анемией.

Этиология и патогенез железодефицитной анемии

Основной этиопатогенетический фактор развития ЖДА — дефицит железа.

Наиболее частыми причинами возникновения железодефицитных состояний являются:

• потери железа при хронических кровотечениях (наиболее частая причина, достигающая 80%):

кровотечения из желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь, эрозивный гастрит, варикозное расширение эзофагеальных вен, дивертикулы толстой кишки, инвазии анкилостомы, опухоли, НЯК, геморрой);

длительные и обильные менструации, эндометриоз, фибромиома;

макро- и микрогематурия (хронический гломеруло- и пиелонефрит, мочекаменная болезнь, поликистоз почек, опухоли почек и мочевого пузыря);

носовые, легочные кровотечения;

потери крови при гемодиализе;

неконтролируемое донорство;

• недостаточное усваивание железа (резекция тонкого кишечника, хронический энтерит, синдром мальабсорбции, амилоидоз кишечника);
• повышенная потребность в железе (интенсивный рост, беременность, период кормления грудью, занятия спортом);
• недостаточное поступление железа с пищей (новорожденные, маленькие дети, вегетарианство).

Рекомендуемая ежедневная норма поступления железа с пищей:

для мужчин — 12 мг, для женщин — 15 мг, для беременных — 30 мг.

Патогенетически развитие железодефицитного состояния можно условно разделить на несколько стадий

1.  Прелатентный дефицит железа (недостаточность накопления) — отмечается снижение уровня ферритина и снижение содержания железа в костном мозге, повышена абсорбция железа;
2.  Латентный дефицит железа (железодефицитный эритропоэз) — дополнительно снижается сывороточное железо, повышается концентрация трансферрина, снижается содержание сидеробластов в костном мозге;
3.  Выраженный дефицит железа (железодефицитная анемия) — дополнительно снижается концентрация гемоглобина, эритроцитов и гематокрит.

Диагностика железодефицитной анемии основана на характерной клинической картине и изменении лабораторных показателей.

Основные ориентиры в лабораторной диа­гностике железодефицитной анемии следующие:

1. Среднее содержание гемоглобина в эритроците в пикограммах снижено (в норме оно составляет 27-35 пг). Для его вычисления цветовой показатель умножают на 33,3. На­пример, при цветовом показателе 0,7 х 33,3 содержание гемоглобина равно 23,3 пг.
2. Средняя концентрация гемоглобина в эритроците снижена (в норме она составляет 31-36 г/дл).
3. Гипохромия эритроцитов определяется при микроскопии мазка пери­ферической крови и характеризуется увеличением зоны центрального просветления в эритроците (в норме соотношение центрального просвет­ления к периферическому затемнению равно 1:1; при железодефицитной анемии – 2:1,3:1).
4. Микроцитоз эритроцитов (уменьшение их размеров).
5. Разная по ин­тенсивности окраска эритроцитов (анизохромия), наличие как гипо-, так и нормохромиых эритроцитов.
6. Разная форма эритроцитов (пойкилоцитоз).
7. Количество ретикулоцитов при отсутствии кровопотери и периода ферротерапии при железодефицитной анемии остается в норме.
8. Содержание лейкоцитов также в пределах нормы (за исключением слу­чаев кровопотери или онкопатологии).
9. Содержание тромбоцитов чаще остается в пределах нормы. Умеренный тромбоцитоз возможен при кровопотере в момент обследования, а содер­жание тромбоцитов уменьшается, когда в основе железодефицитной анемии лежит кровопотеря вследствие тромбоцитопении (например, при ДВС-синдроме, болезни Верльгофа).
10. Уменьшение количества сидероцитов вплоть до их исчезновения (сидероцит — это эритроцит, содержащий гранулы железа). С целью стандартизации изготовления мазков периферической крови реко­мендуется использовать специальные автоматические устройства. Образующий­ся при этом монослой клеток повышает качество их идентификации.

Биохимический анализ крови

1. Снижение содержания железа в сыворотке крови. В норме у мужчин 13-30 мкмоль/л, у женщин 12-25 мкмоль/л.
2. ОЖСС повышена (отражает количество железа, которое может быть связа­но за счет свободного трансферрина) В норме — 30-86 мкмоль/л.
3. Исследование трансферриновых рецепторов иммуноферментным мето­дом. Их уровень повышен у больных железодефицитной анемией. У больных анемией хрони­ческих заболеваний — в норме или снижен, несмотря на аналогичные показатели обмена железа.
4. Латентная железосвязывающая способность сыворотки крови повышена (определяется путем вычитания из показателей ОЖСС показателя содер­жания сывороточного железа).
5. Процент насыщения трансферрина железом снижен (отношение показателя же­леза сыворотки крови к ОЖСС). В норме 16-50%.
6. Уровень сывороточного ферритина тоже снижен. В норме 15-150 мкг/л.

Вместе с тем у больных железодефицитной анемией увеличено количество трансферриновых рецеп­торов и повышен уровень эритропоэтина в сыворотке крови (компенсаторные реакции кроветворения).

Объем секреции эритропоэтина обратно пропорцио­нален величине кислородтранспортной емкости крови и прямо пропорционален кислородному запросу крови.

Следует учитывать, что уровень сывороточ­ного железа выше в утренние часы. Перед началом и во время менструации он выше, чем после менструации. Содержание железа в сыворотке крови в первые недели беременности выше, чем в последнем ее триместре. Уровень сыворо­точного железа повышается на 2-4-й день после лечения железосодержащими препаратами, а затем снижается. Значительное потребление мясных продуктов накануне исследования сопровождается гиперсидеремией. Эти данные необхо­димо учитывать при оценке результатов исследования сывороточного железа.

Не менее важно соблюдать технику лабораторного исследования, правила за­бора крови. Так, пробирки, в которые собирают кровь, предварительно должны быть промыты соляной кислотой и бидистиллированной водой.

Исследование миелограммывыявляет умеренную нормобластическую ре­акцию и резкое снижение содержания сидеробластов (эритрокариоцитов, со­держащих гранулы железа).

О запасах железа в организме судят по результатам десфералевой пробы. У здо­рового человека после внутривенного введения 500 мг десферала с мочой выводится от 0,8 до 1,2 мг железа, в то время как у больного с железодефицитной анемией выведение железа снижается до 0,2 мг.

Препарат дефериколиксам идентичен десфералу, но дольше циркулирует в крови и поэтому точнее отражает уровень запасов железа в организме.

Врач лабораторной диагностики ЦДЛ

Новополоцкой городской больницы  

Костюк К.С.

Анемия (малокровие) — состояние, характеризующееся уменьшением содержания гемоглобина в единице объема крови, чаще при одновременном уменьшении количества эритроцитов. Как анемию квалифицируют состояния, при которых концентрация гемоглобина составляет для мужчин — ниже 130 г/л, для женщин — ниже 120 г/л, беременных — ниже ПО г/л.

Классификация анемий (В. Я. Шустов, 1988)

1. Анемии при кровопотерях (постгеморрагические):

• 1.1. Острая.
• 1.2. Хроническая.

2. Анемии при нарушении кровообразования:

• 2.1. Железо-дефицитные: 2.1.1. Нутритивная (у детей). 2.1.2. Ювенильный хлороз. 2.1.3. Анемии беременных и кормящих. 2.1.4. Агастраль-ная, анэнтеральная.
• 2.2. Железонасыщенные (сидероахрести-ческие). 2.2.1. Наследственные. 2.2.2. Приобретенные.
• 2.3. B12-(фолиево)-дефицитные (мегалобдастные): 2.3.1. Анемия Ад-дисона — Бирмера. 2.3.2. Раковая. 2.3.3. Агастральная. 2.3.4. Анэнтеральная. 2.3.5. Глистная. 2.3.6. При инфекциях. 2.3.7. При энтеропатиях беременных.
• 2.4. Гипопластические (апластические): 2.4.1. Наследственные (типа Фанкони, Даймонда—Блекфена). 2.4.2. Приобретенные (типа Эрлиха, от воздействия химических факторов, радиации, медикаментов, при иммунных нарушениях).
• 2.5. Метапластическая: 2.5.1. При гемобластозах. 2.5.2. При метастазах рака. 2.5.3. При нарушении кроветворного микроокружения.

3.    Анемии при повышенном кроворазрушении (гемолитические):

• 3.1. Эритроцитопатии: 3.1.1. Наследственный микросфероцитоз. 3.1.2. Ночная пароксизмальная гемоглобинурия (болезнь Маркиафавы — Микели).
• 3.2. Ферментопатии: 3.2.1. Острая и хроническая гемолитические анемии при дефиците глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, фавизм. 3.2.2. Острые гемолитические анемии при дефиците ферментов гликолиза, обмена глютатиона, нуклеотидов.
• 3.3. Гемоглобинопатии: 3.3.1. Серповидноклеточная анемия. 3.3.2. Гемоглобинозы С, D и др. 3.3.3. Анемии при нестабильных гемоглобинах — талассемии.
• 3.4. Анемии при воздействии антител, гемолизинов, химических веществ и других факторов: 3.4.1. Анемии при действии прямых гемолизинов (отравления гемолитическими ядами, солями тяжелых металлов, разрушение паразитами и пр.). 3.4.2. Анемии аутоиммунные, изоиммунные. 3.4.3. Гемолитическая болезнь плода и новорожденного.

Анемия может быть как самостоятельным заболеванием, так и проявлением или осложнением других болезней (синдромов). Причины возникновения и механизмы развития их различны. Классификация анемий во многом условна и относительна. Так, например, хроническая постгеморрагическая анемия, по существу, является железодефицитной.

Анемии при кровопотерях обусловлены потерей значительного количества крови в результате либо внешних травм с повреждением кровеносных сосудов, либо кровотечения из внутренних органов (желудочно-кишечные, маточные, легочные, почечные, при геморрагических диатезах). Вследствие уменьшения количества эритроцитов возникает гипоксия. Больные испытывают резкую слабость, шум в ушах, головокружение, одышку, потемнение в глазах, сердцебиение, сухость во рту, рвоту. Характерны выраженная бледность, холодный липкий пот, снижение артериального давления. Переход в вертикальное положение сопровождается потерей сознания. Если быстро не восполнить кровопотерю, наступает коллапс, снижение диуреза, развивается почечная недостаточность. Хроническая постгеморрагическая анемия идентична железодефицитной анемии. Анемии при нарушенном кровообразовании обусловлены недостатком ряда факторов кроветворения или нарушения их утилизации костным мозгом.

АНЕМИЯ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНАЯ

Анемия железодефицитная — наиболее распространенный вид анемии (более 80% всех форм), обусловлена дефицитом железа в сыворотке крови, костном мозге и депо, что приводит к трофическим расстройствам в тканях.

Этиология. Основной причиной железодефицитных анемий являются хронические потери крови, маточные (меноррагии, фибромиомы), желудочно-кишечные кровотечения (эрозии при грыже пищеводного отверстия диафрагмы, эрозивный гастрит, дуоденит, гастродуоденальные язвы, особенно постбульбарные, опухоли, трещины заднего прохода, геморрой, ангиомы и др.), легочный сидероз (пропотевание крови в альвеолы), глистная инвазия. Кроме того, имеет значение недостаточный исходный уровень железа, который проявляется в период полового созревания; нарушение всасывания и поступления железа с пищей (обширные резекции желудка и тонкой кишки, хронические энтериты, малое количество железа в рационе питания, повышенная секреция эстрогенов). Чаще всего железодефицит ные анемии развиваются при сочетании нескольких неблагоприятных факторов.

Клинические симптомы железодефицитной анемии

1. Общая слабость, снижение работоспособности, головокружение, шум в ушах, одышка, сердцебиения, снижение аппетита, затруднение при глотании, извра щение вкуса — пристрастие к мелу, извести, земле, углю, льду, зубному порошку, нарушение менструаций.

2. Бледность и сухость кожи, видимых слизистых оболочек, выпадение волос, ломкость и исчерченность ногтей, койлонихия (ложкообразная вогнутость ногтей), трещины в углах рта

3. Желудочноки шечный тракт: глоссит, атрофия слизистой оболочки пищевода, атрофический гастрит.

4. Сердечно-сосудистая система: гипотензия, тахикардия, расширение левой границы сердца, глухость тонов, систолический шум на верхушке, снижение зубцов Т и интервала S — Т на ЭКГ.

Лабораторные данные.

• 1. OAK: снижение количества эритроцитов, гемоглобина, цветного показателя, гипохромия эритроцитов, анизоцитоз, пойкилоцитоз
• 2. Миелограмма: увеличение полихроматофильных нормобластов, снижение количества сидеробластов — эритрокариоцитов, содержащих гранулы железа.
• 3. Уровень железа в сыворотке крови: снижен.
• 4. Запасы железа в организме: снижены (определяются с помощью десферало-вого теста — вводят внутримышечно 500 мг десферала, после чего в норме за сутки выделяется с мочой 0,6—1,3 мг железа, при железодефицитной анемии — значительно меньше).

Программа обследования. 1. ОА крови, мочи, кала, кал на скрытую кровь. 2. Анализ крови на ретикулоциты, тромбоциты. 3. Определение содержания в крови железа. 4. Десфераловый тест. 5. ФГДС. 6. Колоноскопия (при невозможности — ирриго-скопия). 7. Рентгенологическое исследование легких. 8. Консультация гинеколога.

АНЕМИЯ ЖЕЛЕЗОНАСЫЩЕННАЯ (СИДЕРОАХРЕСТИЧЕСКАЯ)

Анемия железонасыщенная (сидероахрестическая) — анемия, при которой эритроциты содержат мало железа (гипохромны) не вследствие дефицита его в организме, а потому что оно не используется костным мозгом для синтеза гемоглобина. Заболевание сцеплено с Х-хромосомой, чаще болеют мужчины; наследуется по рецессивному типу.

Клинические симптомы.

• 1. Слабость, головокружение, сердцебиение, одышка, дистрофия миокарда.
• 2. Сидеропенические трофические нарушения отсутствуют.
• 3. При прогрессировании заболевания и гемосидерозе органов увеличиваются печень, селезенка, поражаются миокард, поджелудочная железа (сахарный диабет), половые железы (гипофункция).

Лабораторные данные аналогичны таковым при железо-дефицитной анемии, но содержание железа в сыворотке крови повышено, в миелограмме увеличено количество сидеробластов.

Программа обследования аналогична таковой при железо-дефицитной анемии.

АНЕМИЯ МЕГАЛОБЛАСТНАЯ (В12-ДЕФИЦИТНАЯ)

Анемия мегалобластная (В12-дефицитная)  — анемия, обусловленная дефицитом витамина Bi2 и характеризующаяся развитием мегалобластного эритропоэза.

Этиология и патогенез. Недостаток витамина В12 и фолиевой кислоты приводит к нарушению нормальной дифференцировки клеток — предшественников эритропоэза в зрелые эритроциты. Причины развития В,2-дефицитной анемии различны. В одних случаях она носит наследственный характер, обусловлена атрофией слизистой оболочки желудка и нарушением усвоения витамина В12 (болезнь Аддисона — Бирмера); в других — конкурентным расходом витамина В12 при инвазии широким ленте-цом; в третьих — нарушением всасывания витамина Bi2 в кишечнике при целиакии, болезни Крона, в результате резекции значительной части тонкой кишки. Дефицит в организме витамина В12 приводит к развитию мегалобластной, гиперхромной, макроцитарной анемии, тромбоцитопении, нейтропении и поражению нервной системы типа фуникулярного миелоза.

Клинические симптомы.

• 1. Жалобы на слабость, снижение работоспособности, головокружение, одышку, сердцебиения, жжение и боли в языке, парестезии, боли в ногах, пошатывание при ходьбе.
• 2. Бледно-желтушная окраска кожи, красный, «лакированный» язык с атрофированными сосочками, небольшое увеличение печени и селезенки, расширение левой границы сердца, тахикардия, глухость тонов, негромкий систолический шум на верхушке.
• 3. Фуникулярный миелоз: нарушение чувствительности, атрофии мышц, полиневрит, в самых тяжелых случаях — арефлексия, стойкие параличи нижних конечностей.

Лабораторные данные.

• 1. OAK: снижение количества эритроцитов, гемоглобина, повышение цветного показателя; макроцитоз; пойкилоцитоз; наличие в эритроцитах остатков ядра (телец Жолли, Кебота); ретикулоцитопения; лейкопения; нейтропения; сдвиг формулы крови вправо (появление гиперсегмен-тированных нейтрофилов); тромбоцитопения; увеличение СОЭ.
• 2. Миелограмма: миелобласты в большом количестве; полисегментарность ядер нейтрофилов.
• 3. БАК: повышение содержания билирубина за счет неконъюгированной фракции.

Инструментальные исследования. ФГДС и рентгеноскопия желудка: атрофический гастрит. Исследование секреторной функции желудка: ахлоргидрия.

Программа обследования. 1. ОА крови, мочи, кала. 2. Анализ крови на ретикулоциты, тромбоциты. 3. Стернальная пункция, исследование миелограммы. 4. БАК: билирубин, общий белок, белковые фракции, трансаминазы. 5. ФГДС. 6. Рентгеноскопия желудка. 7. Колоноскопия. 8. Консультация невропатолога. 9. Исследование секреторной функции желудка.

АНЕМИЯ ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ

Анемия гемолитическая — анемия вследствие разрушения эритроцитов. Наследственный микросфероцитоз (болезнь Минковского—Шоффара) — гемолитическая анемия, возникающая в связи с генетическим дефектом мембраны эритроцитов, что обусловливает их микросфероцитарную форму и гемолиз.

Клинические симптомы.

• 1. Жалобы на общую слабость, головокружение, одышку, сердцебиения, желтушность кожи, боли в левом подреберье, периодически потемнение мочи.
• 2. Желтуха различной интенсивности, башенный череп, микрофтальмия, высокое «готическое» небо, синдактилия, полидактилия, трофические язвы на голенях.
• 3. Гепатоспленомегалия.
• 4. Дистрофия миокарда.
• 5. Гемолитический криз: интенсивные боли в области печени, селезенки, озноб, повышение температуры тела до 39—40°, рвота, усиление желтухи и анемии, увеличение размеров селезенки.

Лабораторные данные.

• 1. OAK: признаки анемии, микросфероцитоз, ретикулоцитоз.
• 2. Снижение осмотической стойкости эритроцитов.
• 3. Миелограмма: преобладание эритро- и нормо-бластоЕ (раздражение красного костного ростка).
• 4. ОА мочи: уробилинурии.
• 5. Анализ кала: плейохромия (много стерко-билина).
• 6. БАК: гипербилирубинемия с преобладанием не-конъюгированной фракции.

Инструментальные исследования. Ультразвуковое сканирование печени, желчного пузыря, селезенки — ге-патоспленомегалия, камни в желчном пузыре, диффузный характер изменения печени.

Программа обследования. 1. ОА крови, мочи, кала. 2. Анализ крови на ретикулоциты, тромбоциты. 3. Анализ мочи на уробилин и билирубин. 4. Исследование осмотической стойкости эритроцитов. 5. БАК: билирубин, общий белок и белковые фракции, трансаминазы, мочевина, креатинин. 6. ФГДС. 7. Ультразвуковое исследование печени, поджелудочной железы, желчного пузыря.

ГЕМОГЛОБИНУРИЯ ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ НОЧНАЯ

Гемоглобинурия пароксизмальная ночная  (болезнь Маркиафавы — Микели) — приобретенная гемолитическая анемия, обусловленная появлением дефектного клона комплементчувствительных эритроцитов.

Клинические симптомы.

• 1. Жалобы на слабость, головокружение, сердцебиения, одышку, в период криза — боли в пояснице, озноб, повышение температуры тела, черный цвет мочи.
• 2. Бледность кожи с желтоватым оттенком, дистрофия миокарда, увеличение печени и селезенки, ночью возможны гемолитические кризы с выделением мочи черного цвета.

Лабораторные данные.

• 1. OAK: признаки анемии нормо-хромной, затем гипохромной.
• 2. Содержание железа в сыворотке крови и гаптоглобина снижено, свободного гемоглобина и комплемента — повышено.
• 3. Появление в моче гемоглобина и особенно гемосидерина.
• 4. БАК: гипербилирубинемия преимущественно за счет неконъюгированной фракции.
• 5. Миелограмма: увеличение количества эритро- и нормобластов.

Программа обследования. 1. ОА крови, мочи, кала. 2. Определение содержания в крови свободного гемоглобина, комплемента, железа, гаптоглобина, билирубина. 3. Определение в моче гемоглобина и гемосидерина. 4. Кислотный тест Хэма: в подкисленной среде в присутствии комплемента свежей сыворотки эритроциты больного лизируются быстро (больше 5 %). 5. Сахарозный тест: в присутствии сахарозы и комплемента наблюдается ускоренный лизис эритроцитов больного (больше 4 %).

АНЕМИЯ ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ ПРИОБРЕТЕННАЯ ИММУННАЯ

Анемия гемолитическая приобретенная иммунная— анемия, обусловленная появлением антител против антигенов эритроцитов (аутоиммунные) или против гаптена, сорбировавшегося на эритроцитах (гетероиммунные).

Клинические симптомы.

• 1. Слабость, головокружения, сердцебиения, одышка при ходьбе.
• 2. Желтушность кожи и склер, увеличение печени, селезенки, темный цвет мочи, кала.
• 3. Синдром дистрофии миокарда.

Лабораторные данные:

• 1. OAK: признаки анемии, ретикулоцитоз, нейтрофильный лейкоцитоз.
• 2. ОА мочи: уробилинурия. 3. Анализ кала: плейохромия, увеличение содержания стеркобилина.
• 4. БАК: повышение уровня билирубина за счет неконъюгированной фракции.
• 5. Положительная реакция Кумбса (выявляет антитела к эритроцитам).
• 6. Миелограмма: расширение эритроцитарного ростка.

Программа обследования аналогична таковой при наследственном микросфероцитозе, кроме того, необходимо ставить реакцию Кумбса.

АНЕМИЯ АПЛАСТИЧЕСКАЯ (ГИПОПЛАСТИЧЕСКАЯ)

Анемия апластическая (гипопластическая)— анемия, в основе которой лежит угнетение продукции клеток костного мозга, чаще всех трех клеточных линий (эритроците-, лейкоцито- и тромбоцитопоэза). Может возникать при органическом поражении непосредственно костного мозга в случаях метаплазии, воздействия ионизирующей радиации, интоксикации (бензол, цитостатические и другие лекарственные препараты), хронической инфекции, метастазов злокачественных опухолей. При этом ослабляется темп пролиферации и наступает торможение дифференцировки клеточных элементов.

Клинические симптомы.

• 1. Общая слабость, головокружения, сердцебиения, одышка, кровотечения различной локализации, геморрагические кожные проявления, дистрофия миокарда.
• 2. Частое присоединение инфекционно-воспалительных и гнойно-некротических процессов различной локализации, пневмоний.

Лабораторные данные.

• 1. OAK: признаки анемии, лейкопения, тромбоцитопения, ретикулоцитопения (панцитопения), увеличение СОЭ.
• 2. Миелограмма: резкое уменьшение количества клеток всех трех ростков кроветворения (опустошение костного мозга, малая его клеточность).
• 3. Трепанобиопсия: жировой костный мозг, малоклеточные очаги кроветворения.

Программа обследования. 1. OAK, анализ на ретикулоциты, тромбоциты. 2. Стернальная пункция с исследованием миелограммы. 3. Трепанобиопсия. 4. ФГДС, колоноскопия, ультразвуковое исследование печени, поджелудочной железы, почек (для исключения злокачественного новообразования).

Примеры формулировки диагноза

• 1. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки: активная постбульбарная язва, осложненная массивным кровотечением. Острая постгеморрагическая анемия.
• 2. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Эрозивно-язвенный рефлюкс-эзофагит. Хроническая постгеморрагическая анемия.
• 3. В12-дефицитная мегалобластная анемия (болезнь Адди-сона — Бирмера) Хронический фундальный гастрит с секреторной недостаточностью.
• 4.Инвазия широким лентецом. Ботриоцефальная В12-дефицитная мегалобластная анемия.
• 5.Наследственная микросфероцитарыая анемия (болезнь Минковского — Шоффара).
• 6.Приобретенная гипопластическая анемия (панцитопения).

Диагностический справочник терапевта. Чиркин А. А., Окороков А.Н., 1991 г.