Международные стандарты лечения бронхиальной астмы

Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с астмой (при оказании специализированной помощи)

В соответствии со ст.40 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 года N 5487-1 (Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 33, ст.1318; Собрание законодательства Российской Федерации, 2003, N 2, ст.167; 2004, N 35, ст.3607)

приказываю:

1. Утвердить прилагаемый стандарт медицинской помощи больным с астмой (при оказании специализированной помощи).

2. Рекомендовать руководителям специализированных медицинских организаций использовать стандарт медицинской помощи больным с астмой (при оказании специализированной помощи).

Заместитель Министра
В.Стародубов

Стандарт медицинской помощи больным астмой (при оказании специализированной помощи)

УТВЕРЖДЕН
приказом Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 2 июля 2007 года N 459

1. Модель пациента

Категория возрастная: взрослые, дети

Нозологическая форма: астма

Код по МКБ-10: J45

Фаза: обострение тяжелое

Стадия: любая (интермиттирующая (1 ступень), персистирующая легкая (2 ступень), персистирующая средне-тяжелая (3 ступень), персистирующая тяжелая (4 ступень)

Осложнение: вне зависимости от осложнений

Условие оказания: стационарная помощь

1.1. Диагностика

Код	Наименование	Частота предоставления	Среднее количество
А01.09.001	Сбор анамнеза и жалоб при болезнях легких и бронхов	1	1
А01.09.002	Визуальное исследование при болезнях легких и бронхов	1	1
А01.09.003	Пальпация при болезнях легких и бронхов	1	1
А01.09.004	Перкуссия при болезнях легких и бронхов	1	1
А01.09.005	Аускультация при болезнях легких и бронхов	1	1
А02.09.001	Измерения частоты дыхания	1	1
А02.10.002	Измерение частоты сердцебиения	1	1
А02.12.001	Исследование пульса	1	1
А12.09.001	Исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков	1	1
А05.10.001	Регистрация электрокардиограммы	0,5	1
А05.10.007	Расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных	0,5	1
А12.09.002	Исследования дыхательных объемов при медикаментозной провокации	0,5	1
А12.09.002	Исследования дыхательных объемов с применением медикаментов	0,5	1
А11.12.009	Взятие крови из периферической вены	0,7	1
А09.05.055	Исследование уровня сывороточных иммуноглобулинов в крови	0,01	1
A09.05.055.001	Исследование уровня сывороточного иммуноглобулина Е в крови	1	1
А09.05.122	Исследование уровня антител к антигенам растительного, животного и химического происхождения	0,7	1
А12.01.008	Определение парциального давления кислорода в мягких тканях (оксиметрия)	0,6	1
А03.09.002	Трахеоскопия	0,01	1
А03.09.001	Бронхоскопия	0,01	1
А06.09.006	Компьютерная томография органов грудной полости	0,01	1
А06.31.006.001	Описание и интерпретация компьютерных томограмм	0,01	1
А06.09.008	Рентгенография легких	1	1
А06.31.006	Описание и интерпретация рентгенографических изображений	1	12

1.2. Лечение из расчета 14 дней

Код	Наименование	Частота предоставления	Среднее количество
А01.09.001	Сбор анамнеза и жалоб при болезнях легких и бронхов	1	20
А01.09.002	Визуальное исследование при болезнях легких и бронхов	1	20
А01.09.003	Пальпация при болезнях легких и бронхов	1	20
А01.09.004	Перкуссия при болезнях легких и бронхов	1	20
А01.09.005	Аускультация при болезнях легких и бронхов	1	20
А05.10.001	Регистрация электрокардиограммы	0,3	2
А05.10.007	Расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных	0,3	2
А02.09.001	Измерения частоты дыхания	1	20
А02.10.002	Измерение частоты сердцебиения	1	20
А02.12.001	Исследование пульса	1	20
А12.09.001	Исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков	1	3
А25.09.001	Назначение лекарственной терапии при заболеваниях нижних дыхательных путей и легочной ткани	1	20
А25.09.002	Назначение диетической терапии при заболеваниях нижних дыхательных путей и легочной ткани	1	14
А25.09.003	Назначение лечебно-оздоровительного режима при заболеваниях нижних дыхательных путей и легочной ткани	1	20
А12.01.008	Определение парциального давления кислорода в мягких тканях (оксиметрия)	0,3	3
А20.09.002	Оксигенотерапия (гипер-, нормо- или гипобарическая) при болезнях легких	0,1	1
А11.05.001	Взятие крови из пальца	1	2
А11.12.009	Взятие крови из периферической вены	1	1
В03.003.05	Суточное наблюдение реанимационного больного	0,5	3
А02.12.002	Измерение артериального давления на периферических артериях	1	14
А02.31.001	Термометрия общая	1	28
А11.09.008	Ингаляторное введение лекарственных средств и кислорода	0,5	15
А11.12.003	Внутривенное введение лекарственных средств	1	20
А14.01.001	Уход за кожей тяжелобольного пациента	0,1	3
А14.07.001	Уход за полостью рта больного в условиях реанимации и интенсивной терапии	0,1	3
А14.08.003	Уход за назогастральным зондом, носовыми канюлями и катетером	0,1	3
А14.12.001	Уход за сосудистым катетером	1	20
А14.28.002	Уход за постоянным мочевым катетером	0,01	6
А14.31.001	Перемещение тяжелобольного в постели	0,1	6
А14.31.004	Кормление тяжелобольного через рот и назогастральный зонд	0,1	9
А14.31.005	Приготовление и смена белья тяжелобольному	0,1	3
А14.31.007	Уход за промежностью и наружными половыми органами тяжелобольного	0,1	6
А13.30.003	Психологическая адаптация	1	2
А14.01.002	Уход за волосами, ногтями, бритье тяжелобольного	0,1	2
А14.31.003	Транспортировка тяжелобольного внутри учреждения	1	5
А14.19.001	Пособие при дефекации больного	0,1	3
А02.01.001	Измерение массы тела	1	1
А02.03.005	Измерение роста	1	1
А02.12.001	Исследование пульса	1	20
А14.19.002	Постановка очистительной клизмы	0,01	2
А14.28.001	Пособие при мочеиспускании тяжелобольного	0,1	6
А26.09.010	Бактериологическое исследование мокроты на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы	0,2	1
А06.09.008	Рентгенография легких	0,3	1
А06.31.006	Описание и интерпретация рентгенографических изображений	0,3	1
A12.05.005	Определение основных групп крови (А, В, 0)	0,01	1
A12.05.006	Определение резус-принадлежности	0,01	1
A26.06.082	Определение антител к Treponema pallidum	0,01	1
A26.06.036	Определение HbsAg Hepatitis В virus	0,01	1
A26.06.048	Определение антител класса M,G (YgM, IgG) к human immunodeficiency virus HIV 1	0,01	1
A26.06.049	Определение антител класса M,G (YgM, IgG) к human immunodeficiency virus HIV 2	0,01	1
A26.06.041	Определение антител класса M, G (YgM, G) к Hepatitis С Virus	0,01	1
A26.06.016	Определение антител класса А, М, G (IgA, IgM, IgG) к Chlamydia pneumoniae	0,1	1
A26.06.057	Определение антител класса А, М, G (IgA, IgM, IgG) к Mycoplasma pneumoniae	0,1	1
A08.05.004	Исследование уровня лейкоцитов крови	1	2
A08.05.006	Соотношение лейкоцитов в крови (подсчет формулы крови)	1	2
A09.05.003	Исследование уровня общего гемоглобина в крови	1	2
A12.05.001	Исследование оседания эритроцитов	1	2
А08.05.003	Исследование уровня эритроцитов в крови	1	2
А08.05.005	Исследование уровня тромбоцитов в крови	1	2
А08.05.010	Определение среднего содержания и средней концентрации гемоглобина в эритроцитах	1	2
А09.05.002	Оценка гематокрита	1	2
А12.05.011	Исследование времени свертывания нестабилизированной крови или рекальцификации плазмы неактивированное	0,1	2
А09.28.001	Исследование осадка мочи	1	2
А09.08.003	Определение белка в моче	1	2
А09.28.017	Определение концентрации водородных ионов мочи (рН мочи)	1	2
А09.28.022	Определение объема мочи	1	2
А09.28.023	Определение удельного веса (относительной плотности мочи)	1	2
А09.28.019	Определение осмолярности мочи	1	2
А09.28.011	Исследование уровня глюкозы в моче	1	2
А09.05.010	Исследование уровня общего белка в крови	0,1	2
А09.05.011	Исследование уровня альбумина в крови	0,1	2
А09.05.012	Исследование уровня глобулина в крови	0,1	2
А09.05.031	Исследование уровня калия в крови	0,1	2
А09.05.030	Исследование уровня натрия в крови	0,1	2
А09.05.023	Исследование уровня глюкозы в крови	1	2
А09.05.042	Исследование уровня аланинтрансаминазы в крови	0,1	2
А09.05.042	Исследование уровня аспартаттрансаминазы в крови	0,1	2
А09.05.017	Исследование уровня мочевины в крови	0,1	2
А09.05.020	Исследование уровня креатинина в крови	0,1	2
А18.05.001	Плазмаферез	0,1	3

Фарма- котера- певти- ческая группа	АТХ группа*	Международное непатентованное наименование	Частота назначения	ОДД**	ЭКД***
_________________ * — Анатомо-терапевтическо-химическая классификация. — Ориентировочная дневная доза. *- Эквивалентная курсовая доза.
Средства, влияющие на органы дыхания			1
Противоастматические средства		1
Сальбутамол****	0,5	800 мкг	11200 мкг
_________________ **** — При использовании небулайзера доза коррегируется.
Фенотерол	0,25	300 мкг	4200 мк2
Формотерол	0,05	48 мкг	672 мкг
Формотерол+Будесонид	0,1	18/640 мкг	252/8960 мкг
Салметерол+Флутиказон	0,1	100/500 мкг	1400/7000 мкг
Ипратропия бромид	0,1	120 мкг	1680 мкг
Инратропия бромид + фенотерол****	0,5	1500/750 мкг	2100010500 мкг
_________________ **** — При использовании небулайзера доза коррегируется.
Теофиллин	1	600 мг	4200 мг
Беклометазон	0,4	800 мкг	11200 мкг
Будесонид****	0,2	600 мкг	8400 мкг
_________________ **** — При использовании небулайзера доза коррегируется.
Флутиказон	0,1	500 мкг	7000 мкг
Прочие препараты для лечения заболеваний органов дыхания, не обозначенные в других рубриках		1
Амброксол	1	90 мг	1260 мг
Гормоны и средства, влияющие на эндокринную систему			0,2
Неполовые гормоны, синтетические субстанции и антигормоны		1
Преднизолон	0,6	90 мг	900 мг
Гидрокортизон	0,4	250 мг	2500 мг
Средства для профилактики и лечения инфекций			0,2
Антибактериальные средства		1
Азитромицин	0,5	500 мг	2500 мг
Кларитромицин	0,5	1000 мг	10000 мг
Растворы, электролиты, средства коррекции кислотного равновесия, средства питания			0,8
Электролиты, средства коррекции кислотного равновесия		1
Растворы электролитные моно- и поликомпонентные	1	800 мл	8000 мл

Питательные смеси

Наименование		Частота предоставления	ОДД**	ЭКД***
_________________ — Ориентировочная дневная доза. *- Эквивалентная курсовая доза.
Смеси для парентерального питания		0,5
Растворы аминокислот	1	1000 мл	3000 мл
Жировые эмульсии	1	500 мл	1500 мл
Смеси для энтерального зондового питания		0,1	1000 мл	4000 мл
Смесь белковая композитная сухая		1	20 г	280 г

Электронный текст документа
подготовлен ЗАО «Кодекс» и сверен по:
рассылка

Источник

Современные методы лечения бронхиальной астмы
Стандарты лечения бронхиальной астмы
Протоколы лечения бронхиальной астмы

Бронхиальная астма

Профиль: терапевтический.
Этап: поликлинический.
Цель этапа: купирование приступов удушья, обострения болезни.
Длительность лечения: 7-10 дней.

Коды МКБ:
J45- Астма
J45.0- Астма с преобладанием аллергического компонента
J45.1- Неаллергическая астма
J45.8 — Смешанная астма
J45.9 — Астма неуточненная
J46 — Астматический статус.

Определение: Бронхиальная астма (БА) — хроническое заболевание дыхательных путей, основным патогенетическим механизмом которого является гиперреактивность бронхов, обусловленная воспалением, а основным клиническим проявлением — приступы удушья (преимущественно экспираторного характера) вследствие бронхоспазма, гиперсекреции и отека слизистой оболочки бронхов. Приступы удушья, а также характерные для БА кашель, чувство «заложенности» в груди, эпизоды свистящих дистанционных хрипов возникают преимущественно в ночные или утренние часы и сопровождаются частично или полностью обратимой (спонтанно или вследствие лечения) бронхиальной обструкцией.

Классификация:
Классификация астмы основывается на совместной оценке симптомов клинической картины и показателей функции легких:
1. По этиологии: атопическая (экзогенная); неатопическая (эндогенная); смешанная.

2. По тяжести заболевания различают:

— ступень I (легкая интермиттирующая): количество симптомов днем < 2 раз в неделю;
отсутствие и нормальные показатели ПСВ (пиковая скорость выдоха) между обострениями, количество симптомов но чью < 2 раз в месяц; ОФВ1 или ПСВ >
80% нормы, разброс показателей ПСВ менее 20%.

— ступень II (легкая персистирующая); количество симптомов днем > 1 раза в неделю, но <1 раза в день; приступы нарушают активность; ночные симптомы > 2 раз в месяц; ОФВ1 или ПСВ > 80% нормы, разброс показателей ПСВ 20%-30%.

— ступень III (персистирующая, средней тяжести); симптомы ежедневно, приступы нарушают активность; ночные симптомы > 1 раза в неделю; ОФВ1 или ПСВ — 60- 80% нормы, разброс показателей ПСВ > 30%.

— ступень IV (тяжелая персистирующая): симптомы постоянные, ограничена физическая
активность; ночные симптомы частые; ОФВ 1 или ПСВ < 60% нормы, разброс показателей ПСВ > 30%.

3. По фазе течения: обострение, нестабильная ремиссия, ремиссия, стабильная ремиссия (более 2 лет).

Факторы риска: аллергены клещей, домашней пыли (такие мелкие, что невидимы невооруженным глазом), курение табака (курит ли сам пациент или он вдыхает дым, когда курят другие), аллергены животных, покрытых шерстью, аллергены тараканов, пыльца и плесневые грибы вне помещений, плесневые грибы внутри помещений, физическая активность, лекарства.

Критерии диагностики: В анамнезе любое из следующих проявлений:
кашель, особенно ночью; повторяющиеся хрипы; повторяющееся затрудненное дыхание; повторяющееся чувство сдавления грудной клетки; симптомы возникают или ухудшаются ночью; симптомы становятся тяжелее при контакте с триггерами; важным клиническим маркером бронхиальной астмы является исчезновение симптомов спонтанно или после применения бронходилататоров и противовоспалительных препаратов. Наличие атопических заболеваний у больного или его родственников.

Обратимое или изменяющееся снижение проходимости дыхательных путей по показаниям спирометра (ОФВ 1 или ФЖЕЛ) или пикфлоуметра (пиковая скорость выдоха — ПСВ).
При использовании пикфлоуметра можно подумать об астме, если:
— ПСВ увеличивается более чем на 15% через 15-20 минут после вдыхания быстродействующих b2-агонистов, или
— ПСВ, измеренная вечером, отличается более чем на 20% от утренних значений у пациентов, принимающих бронходилятаторы и более чем на 10% у пациентов, не принимающих бронходилятаторы, или
— ПСВ снижается более чем на 15% после 6 минут непрерывного бега или физической нагрузки.

В ОАК может быть выявлена эозинофилия.
В ОАМ возможно выявление незначительной протеинурии или нет изменений.

Для дифференциальной диагностики: рентгенография грудной клетки (отсутствие изменения легочной ткани).

Термометрия. При стойком и длительном повышении температуры тела исследование гемокультуры на бактериемию на высоте лихорадки с определением чувствительности флоры к антибиотикам.

Перечень основных диагностических мероприятий:
1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Микрореакция
4. Общий анализ мокроты
5. Флюорография
6. Исследование функций внешнего дыхания Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1. Рентгенография органов грудной клетки
2. Консультация пульмонолога
3. Консультация стоматолога
4. Консультация отоларинголога
5. Кожные пробы
6. Провокационные пробы
7. Цитология мокроты, исследование мокроты на БК
8. Анализ чувствительности микробов к антибиотикам
9. Проведение аллергопроб
10. Исследование внешнего дыхания с бронхолитиком и/или бронхопровокатором.

Тактика лечения: Исключить контакт с причинным аллергеном, влияния неспецифических раздражителей (курения, профессиональной вредности, поллютантов, резких запахов и др.).
Купирование приступов: ингаляционные b2-агонисты быстрого действия (сальбутамол, фенотерол); b2-агонисты длительного действия с быстрым началом действия (сальметерол, формотерол); ингаляционные холинолитики (ипратропия бромид); комбинированные ЛС, включающие холинолитики и b2-агонисты; метилксантины короткого действия (аминофиллин); системные ГКС (преднизолон).
Для длительного ведения астмы рекомендуется ступенчатый подход в зависимости от степени тяжести.

Для всех уровней: дополнительно к регулярной ежедневной терапии, при необходимости должны применяться ингаляционные b2-агонисты быстрого действия, но не чаще 3-4 раз в день, фиксированная комбинация фенотерола и ипротропия бромида.

Ступень I — ежедневного приема для контроля заболевания не требуется. Рекомендуется назначать бронходилататоры короткого действия по потребности не более 1-2 раза в сутки.

Ступень II — Ингаляционный ГКС: беклометазон дипропионат 200-500 мкг в 1-2 приема, флутиказона пропионат 120 доз (100-200 мкг 2 раза в сутки), будесонид 100-250 мкг/сут.
Альтернативное лечение: назначение пролонгированных препаратов теофиллина (теотард, теопэк 200-400 мг/сутки), кромонов (ингаляции кромоглициевой кислоты 10 мг 4 раза в сутки или интал 5 мг/доза), блокаторов лейкотриеновых рецепторов (зафирлукаст 20 мг 2 раза в день). Бронходилататоры короткого действия (сальбутамол, фенотерол) по потребности не более 3-4 раз в сутки.

Ступень III — Ингаляционный ГКС: беклометазон дипропионат (800-1600 мкг в 3-4 приема) флутиказона пропионат 120 доз (400-1000 мкг 3-4 раза в сутки), Будесонид 800-1600 мкг/сут или. или ИГКС в стандартной дозе в сочетании с агонистами b2 -адренорецепторов длительного действия (сальметерол по 50 мкг 2 раза в день или формотерол по 12 мкг 2 раза в день), фиксированная комбинация фенотерола и ипротропия бромида либо с пролонгированным препаратом теофиллина. Бронходилататоры короткого действия (сальбутамол, фенотерол) по потребности, но не более 3-4 раз в сутки. Альтернативное лечение: назначение пролонгированных препаратов теофиллина (200-700 мг/сутки), кромонов (ингаляции кромоглициевой кислоты 20 мг 4-8 раз в сутки или интал 5 мг/доза), блокаторов лейкотриеновых рецепторов (зафирлукаст 20 мг 2 раза в день).

Ступень IV — Ингаляционный ГКС: беклометазон дипропионат 100 мкг — 10 доз (более 1000 мкг) в сутки флутиказона пропионат по 100-200 мкг 3-4 раза в сутки, будесонид более 800 мкг/сут, или эквивалент плюс ингаляционный b2-агонист длительного действия (сальметерол, формотерол), фиксированная комбинация фенотерола и ипротропия бромида; плюс один или более из следующих препаратов, если это необходимо: теофиллин замедленного высвобождения, антилейкотриеновый препарат, пероральный b2_агонист длительного действия, пероральный ГКС.

При наличии гнойной мокроты, высоком лейкоцитозе, ускоренном СОЭ назначают курс антибактериальной терапии учетом антибиотикограмм (спирамицин 3000 000 ЕД х 2 раза, 5-7 дней, амоксициллин+клавулановая кислота 625 мг х 2 раза, 7 дней, кларитромицин 250 мг х 2раза, 5-7 дней, цефтриаксон 1,0 х 1 раз, 5 дней).

Больным с вязкой мокротой назначают муколитики (амброксол, карбоцистеин, ацетилцистеин).

Перечень основных медикаментов:
1. Бекламетазон аэрозоль 200 доз
2. Ипратропия бромид аэрозоль 100 доз
3. Кромоглициевая кислота аэрозоль дозированный 5 мг; капсула 20 мг
4. Сальбутамол аэрозоль 100 мкг/доза; капсула 2 мг, 8 мг; раствор для небулайзера 20 мл
5. Теофиллин таблетка 100 мг, 200 мг, 300 мг; капсула 100 мг; 200 мг; 300 мг; капсула ретард 350 мг
6. Фенотерол аэрозоль 200 доз
7. Амброксол таблетка 30 мг; сироп 30 мг/5 мл
8. Преднизолон, таблетка 5 мг; раствор для инъекций 30мг/1 мл
9. Буденосид 100 мг, аэрозоль
10. Ипратропия бромид 21 мкг+фенотерола гидробромид 50 мкг.

Перечень дополнительных медикаментов:
1. Флютиказон аэрозоль 60 доз, 120 доз (или их комбинация: салметерол, флютиказона пропионат, 25/50 мкг; 25/250 мкг)
2. Кларитромицин 500 мг, табл.
3. Спирамицин 3 млн. ЕД, табл.
4. Аминофиллин раствор для инъекций 2,4% в ампуле 5 мл, 10 мл
5. Салметерол аэрозоль для ингаляции 25 мкг/доза
6. Амоксициллин+клавулановая кислота 625 мг
7. Азитромицин 500 мг.

Критерии перевода на следующий этап лечения: неэффективность бронхолитической терапии, некупируемые приступы удушья в течение 6-8 часов, нарастание дыхательной недостаточности, «немое легкое».

Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению бронхиальной астмы (РФ 2013)

Источник