Методы гипосенсибилизации при бронхиальной астме

Гипосенсибилизация (греч. hypo- + сенсибилизация) — 1) снижение чувствительности организма к аллергену; 2) комплекс профилактических мероприятий, понижающих чувствительность организма к аллергену путем предупреждения развития или торможения иммунологических механизмов сенсибилизации.

В зависимости от применяемых средств различают специфическую и неспецифическую Гипосенсибилизацию. Термин «десенсибилизация (специфическая и неспецифическая)» употреблять не рекомендуется, т. к. полного исчезновения чувствительности организма к аллергену практически не наступает.

Специфическая гипосенсибилизация

Специфическая гипосенсибилизация — снижение чувствительности организма к аллергену путем введения больному экстракта того аллергена, к к-рому имеется повышенная чувствительность. Специфическую Гипосенсибилизацию проводят при бронхиальной астме, крапивнице, поллинозе, аллергической риносинусопатии и других аллергических реакциях. Этот метод был впервые предложен Нуном (L. Noon) в 1911 г. для лечения поллиноза, а 10 лет спустя впервые применен Каулфилдом (V. Caulfield) при бронхиальной астме.

Механизм специфической Г. лучше всего изучен при поллинозе (см.). Большинство исследователей считает, что при парентеральном введении аллергенов в организме больного образуются блокирующие (защитные) антитела, открытые Р. Куком в 30-х гг. Эти антитела обладают большим сродством к специфическим аллергенам, чем реагины — кожносенсибилизирующие антитела, ответственные за развитие аллергической реакции немедленного типа (см. Антитела, аллергические антитела).

При попадании специфических аллергенов в организм через дыхательные пути (напр., при поллинозе, бронхиальной астме) антитела «блокируют» их, и т. о. предотвращается развитие аллергической реакции. Снижение же титров реагинов наступает только после длительной (в течение нескольких лет) специфической Г. Ю. А. Самушия и С. А. Дахиль (1971) при специфической Г., проведенной 102 больным поллинозом, выявили блокирующие антитела при отличном клин, эффекте в 80% случаев, при хорошем — в 76%, удовлетворительном — в 33% и при отсутствии клин, эффекта — только в 25 %. Они отметили также четкую зависимость между степенью снижения титра реагинов и длительностью специфической Г. Такие же закономерности в отношении титров общих и специфических IgE отметили с помощью радиоаллергосорбентного метода (см.) Анфоссо-Капра, Вервлоэ (F. Anfosso-Capra, D. Vervloet, 1974) и др.

Т. о., специфической Гипосенсибилизации при аллергических заболеваниях можно достигнуть только полного или частичного клин, эффекта, а прямые и непрямые тесты со специфическим аллергеном остаются положительными, но в меньших титрах. Механизм специфической Г. при атопической форме бронхиальной астмы и других атопических болезнях (см. Атопия), по-видимому, тот же, что и при поллинозе; механизм специфической Г. бактериальными аллергенами еще недостаточно изучен.

Специфическая Г. проводится только врачами-аллергологами после тщательной специфической диагностики аллергического заболевания (аллергологический анамнез, кожные, провокационные тесты и тесты in vitro с неинфекционными и инфекционными аллергенами). Она показана во всех случаях, когда невозможно прекратить контакт с выявленным аллергеном: при аллергии к домашней пыли, пыльце растений, бактериальной аллергии; больным , имеющим в анамнезе анафилактические реакции на укусы пчел и ос,— как единственный эффективный метод профилактики анафилактического шока; при лекарственной аллергии — только в тех сравнительно редких случаях, когда препарат, вызывающий аллергию, жизненно необходим больному (напр., инсулин при сахарном диабете); при пищевой аллергии — когда исключение пищевого аллергена (напр., коровьего молока у детей) крайне затруднительно. При эпидермальной аллергии специфическая Г. показана только в тех случаях, когда прекращение контакта с животными связано со сменой профессии больного (зоотехникам, ветеринарам, лаборантам с большим стажем работы).

Специфическую Г. можно сочетать с применением антигистаминных препаратов, динатрия хромогликата (интал), бронхолитиков, седативных средств. При этом не рекомендуется применение препаратов глюкокортикоидных гормонов, а проведение профилактических прививок против инфекционных заболеваний возможно только в исключительных случаях.

Специфическую Гипосенсибилизацию при атопических заболеваниях (поллинозе, атопической бронхиальной астме, аллергической риносинусопатии и крапивнице) проводят в нашей стране отечественными стандартными пыльцевыми, эпидермальными, пылевыми и пищевыми аллергенами (серийного производства), содержащими от 10 000 до 20 000 PNU аллергена в 1 мл препарата. Больным с анафилактическими реакциями на укусы насекомых лечение проводят аллергенами, приготовленными из ос и пчел по специальной методике (см. Аллергены, как препараты). При аллергии к инсулину специфическую Г. проводят подкожными инъекциями разведений этого препарата. Аллергены вводят, как правило, подкожно в возрастающих дозах и концентрациях. Начальную концентрацию аллергена при поллинозе и других атопических болезнях определяют путем внутрикожного аллергометрического титрования (см.) ряда десятикратных его разведений (10-7, 10-6 и т. д.). Начать лечение следует с той концентрации аллергена, к-рая первая вызвала слабоположительную (+) внутрикожную реакцию немедленного типа.

В зависимости от этиологии атопического заболевания проводят предсезонную, круглогодичную и сезонную специфическую Г. перечисленными выше аллергенами.

Предсезонную Г. часто применяют при поллинозе и всегда при аллергических реакциях на укусы насекомых. Г. можно начинать сразу после исчезновения из окружающей среды специфических аллергенов (напр., пыльцы растений), но не позже чем за 2 мес. до периода их появления. Иногда предсезонную Г. поллиноза проводят путем эндоназального введения специфического аллергена в возрастающих концентрациях. Вортманн (F. Wortmann, 1969) при поллинозе у детей получил хороший эффект при назначении per os пчелиного меда и различных ароматических сахаров, содержащих 10% сухой пыльцы.

Круглогодичную специфическую Г. применяют часто при пылевой бронхиальной астме. Дважды в неделю делают инъекцию пылевых аллергенов до достижения наиболее оптимальной для каждого больного дозы, а затем переходят на поддерживающую терапию, при к-рой эту дозу аллергена вводят 1 раз в 1—2 нед. в течение 3—5 лет. Иногда круглогодичную специфическую Г. проводят при поллинозе, причем специфический пыльцевой аллерген вводят и в период цветения растений, но в меньшей дозе.

Реже при пылевой бронхиальной астме и поллинозе проводят лечение в аллергологическом стационаре ускоренным методом, когда инъекции пылевых или пыльцевых аллергенов делают ежедневно (или дважды в день) до достижения наиболее оптимальной и хорошо переносимой для каждого больного дозы (в течение 3—4 нед.) с перерывом в 5—6 мес.

Сезонную Гипосенсибилизацию иногда проводят при поллинозе в период цветения растений и клин, проявлений болезни. Специфический пыльцевой аллерген в небольших концентрациях и дозах вводят больному, напр, методом «кожных квадратов», предложенным в 1959 г. Бламутье и Гибером (Р. Blamoutier, L. Guibert): на коже внутренней поверхности предплечья делают скарификационную сетку длиной 10 см и шириной 5 см, интервал между скарификационными линиями 5 мм; на эту сетку наносят 0,2 мл специфического аллергена. Сезонная Г. менее эффективна, чем предсезонная и круглогодичная.

Метод специфической Г. стандартными аллергенами при поллинозе, атопической бронхиальной астме и анафилактических реакциях на укусы насекомых дает высокий клин, эффект (75—90%), однако недостатком его является длительность лечения и большое число инъекций. Для сокращения числа инъекций аллергенов при специфической Г. Вольфромм (R. Wolfromm, 1959) с соавт. предложил одновременно со специфическим стандартным аллергеном вводить 0,1 мл 0,2% геля гидрата окиси алюминия с целью создания в организме депо аллергена. Инъекций делают 1 раз в неделю по укороченной схеме (0,2—0,8 мл аллергена в каждом разведении вместо 0,1—0,2—0,4—0,8 мл). Число инъекций при специфической Г. можно уменьшить также путем применения пиридиново-гидрокарбонатных аллергенов, адсорбированных гидратом окиси алюминия. Этот препарат под названием аллпирал предложен Фуксом и Страуссом (A. Fuchs, М. В. Strauss) в 1959 г. Для сокращения числа инъекций аллергенов при поллинозе за рубежом используют также аллергены, депонированные при помощи тирозина.

Читайте также:  Внебольничная пневмония бронхиальная астма

Специфическую Г. при инфекционно-аллергической форме бронхиальной астмы, предастме и крапивнице (бактериального происхождения) проводят в нашей стране при помощи стандартных микробных аллергенов.

При инфекционно-аллергической бронхиальной астме и предастме применяют также препараты, содержащие не только микробные клетки, но и их экзопродукты — токсины, ферменты. В Научно-исследовательской аллергологической лаборатории (НИАЛ) АМН СССР разработаны методы специфической диагностики и специфической Г. при инфекционно-аллергической форме бронхиальной астмы и предастме микробными вакцинами, приготовленными на кровяных пластинках, покрытых целлофановыми дисками (аутомоно- и гетеромоновакцины). У больного берут мазки со слизистой оболочки носа, зева, бронхов (при бронхоскопии). Из каждого высеянного от больного микробного штамма (патогенного, условно патогенного, сапрофитного) готовят аутомоновакцину, содержащую 1 млрд. микробных тел в 1 мл. Для специфической Г. используют набор аутомоно- или гетеромоновакцин, вызвавших положительную реакцию на внутрикожные и ингаляционные провокационные тесты (обычно замедленного типа). Начальную концентрацию стандартных микробных аллергенов определяют путем аллергометрического внутрикожного титрования специфического аллергена, начальную концентрацию микробных ауто- и гетеровакцин, приготовленных на целлофановых дисках, определяют путем внутрикожного титрования моновакцин, содержащих различные количества микробных тел (1000, 10 000, 100 000 и т. д.) в 1 мл препарата. Начинают лечение с введения 0,1 мл препарата той концентрации, к-рая вызвала слабоположительную (+) или сомнительную (+) реакцию замедленного типа при внутрикожном введении. Стандартные микробные аллергены и вакцины чаще вводят подкожно, реже внутрикожно. Инъекции делают дважды в неделю в возрастающих дозах и концентрациях до достижения оптимальной для каждого больного дозы, после чего переходят на поддерживающую терапию, при к-рой одну и ту же дозу препарата вводят еженедельно (или 1 раз в 10 дней) на протяжении 3—5 лет.

Осложнения

На месте введения аллергена или вакцины может возникнуть местная реакция в виде зудящего болезненного инфильтрата. В таких случаях интервал между инъекциями удлиняют и повторно несколько раз вводят ту дозу аллергена (или вакцины), к-рая не вызывала выраженной местной реакции.

При быстром повышении дозы аллергена (или вакцины), сокращении интервала между инъекциями, а также введении большей дозы аллергена возможны системные реакции (крапивница, аллергический конъюнктивит, ринит, приступ бронхиальной астмы). По данным НИАЛ АМН СССР, при специфической Г. микробными вакцинами больных инфекционно-аллергической формой бронхиальной астмы системные реакции (чаще всего приступы удушья различной степени) отмечены у 38% больных. Иногда возникают обострения в очагах хрон, инфекции. В этих случаях следует прекратить вакцинотерапию и провести соответствующее лечение (антибактериальную терапию). Системные реакции при лечении атопических заболеваний развиваются обычно в течение 40 мин. после инъекции аллергена и быстро проходят после применения антигистаминных препаратов или подкожной инъекции 0,1% р-ра адреналина. Если больному своевременно не оказана помощь, у него может развиться анафилактический шок (см.). Поэтому в течение 40 мин. после инъекции специфического аллергена больной должен находиться под наблюдением врача. Причинами анафилактического шока могут быть также введение аллергена в дозе и концентрации, превышающих предписанные врачом; попадание аллергена непосредственно в сосуд (необходимо после введения иглы под кожу потянуть поршень шприца на себя; если в шприце появится кровь, нужно вынуть иглу и сделать инъекцию в другое место); повышение дозы аллергена больному, у к-рого после введения предыдущей, меньшей, дозы отмечалась крапивница, зуд век, кашель, насморк.

При первых же симптомах анафилактического шока больному необходимо срочно ввести подкожно адреналин, кордиамин, кофеин, антигистаминные препараты, глюкокортикоидные гормоны, сердечные гликозиды, эуфиллин (внутривенно), кислород; при показаниях проводят реанимационные мероприятия (см. Реанимация). После выведения из анафилактического шока каждый больной подлежит госпитализации для наблюдения, обследования и соответствующей терапии (сердечно-сосудистыми, антигистаминными и глюкокортикоидными препаратами с целью профилактики поздних осложнений анафилактического шока — аллергического миокардита, нефрита, гепатита и др.).

При специфической Г. микробными вакцинами и бактериальными аллергенами анафилактический шок не наблюдается.

Противопоказания: обострение основного заболевания, тяжелые органические изменения легких при бронхиальной астме с хрон, легочной и легочно-сердечной недостаточностью, длительное лечение глюкокортикоидными препаратами, беременность, а также следующие заболевания; ревматизм в активной фазе, туберкулез любой локализации в активной фазе и другие хронические инфекционные заболевания в стадии обострения, злокачественные новообразования , декомпенсированные сердечно-сосудистые заболевания, заболевания крови, декомпенсированный сахарный диабет и другие заболевания эндокринной системы (за исключением больных с аллергией к инсулину), коллагенозы, психические заболевания в фазе обострения, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в фазе обострения, острые инфекционные заболевания.

Неспецифическая гипосенсибилизация

Неспецифическая гипосенсибилизация — снижение чувствительности организма к аллергену под влиянием некоторых лекарственных препаратов, отдельных видов физиотерапевтического и курортного лечения. Применяют ее в тех случаях, когда специфическая Г. невозможна или недостаточно эффективна, а также при сенсибилизации к веществам невыясненной природы. Нередко неспецифическую Г. применяют в сочетании со специфической. Неспецифическая Г. — один из видов лечения аллергических заболеваний, направленный на предупреждение развития или торможение иммунол, механизмов сенсибилизации (поэтому применение антигистаминных препаратов, динатрия хромогликата, стимуляторов бета-адренергических рецепторов и др. не является неспецифической Гипосенсибилизацией).

Курортные факторы оказывают выраженное гипосенсибилизирующее действие. Под их влиянием снижается степень специфической чувствительности к аллергену (по результатам аллергометрического титрования после пребывания больных на Кисловодском курорте); сочетание курортных факторов со специфической Г. дает более выраженный клинический эффект.

Гипосенсибилизирующим действием обладает переменное и постоянное магнитное поле строго определенных параметров. Препараты глюкокортикоидных гормонов в небольших дозах повышают пороговую дозу аллергена, к-рая может «запустить» иммунологические механизмы сенсибилизации. В больших дозах они подавляют развитие иммунной фазы, тормозя фагоцитоз и переваривание аллергена в фагоцитах, разрушая малые лимфоциты и угнетая синтез антител. Глюкокортикоиды участвуют также в торможении патохимических и патофизиологических фаз аллергического процесса.

К группе гипосенсибилизирующих средств можно отнести иммунодепрессанты (см. Иммунодепрессивные вещества), однако применение их ограничено строго определенными рамками. Гипосенсибилизирующим эффектом обладает также ряд других лечебных средств — плазма крови, препараты кальция, гипосульфит натрия и др., но точный механизм их действия остается еще недостаточно ясным.

См. также Сенсибилизация.

Библиография: Аллергические заболевания У детей, под ред. М. Я. Студеникина и Т. С. Соколовой, с. 331, М., 1971; Артомасова А. В. Клиника, диагностика и терапия аллергических реакций на ужаления пчел и ос, Клин, мед., т. 51, № 5, с. 61, 1973, библиогр.; Беклемишев Н. Д. и др. Поллинозы (сенные катары), с. 142, Алма-Ата, 1974; Гудкова Р. Г. О специфической десенсибилизирующей терапии бронхиальной астмы, Клин, мед., т. 45, № 5, с. 55, 1967, библиогр.; Самушия Ю. А. и Дахиль С. А. О роли блокирующих антител при специфической гипосенсибилизации поллинозов, в кн.: Пробл, аллергол., под ред. А. Д. Адо и А. А. Подколзина, с. 184, М., 1971; Сидоренко Б. Н. Специфическая десенсибилизация при бронхиальной астме инфекционной природы, в кн.: Бронхиальная астма, под ред. А. Д. Адо и П. К. Булатова, с. 274, М., 1969; Anfоssо-Сapra F. а. о. Evolution of reaginic antibodies in specific hyposensitization, Acta allerg. (Kbh.), v. 29r p. 79, 1974; Blamoutier P., Blamoutier J. et Guibert L. Traitement de la pollinose avec extraits de pollens par la m£thode des quadrillages cutanes, Presse m6d., t. 67, p. 2299, 1959; Fuchs A. M. a. Strauss М. B. The clinical evaluation and the preparation and standartization of suspensions of a new water-insoluble whole ragweed pollen complex, J. Allergy, v. 30, p. 66, 1959; Miller А. С. M. a. Tees E. C. A metabolizable adjuvant, clinical trial of grass pollentyrosine adsorbate, Clin. Allergy, v. 4, p. 49, 1974; Wolfromm R. e. a. Desensibilisation par association extemporan£e d’hydroxyde d’alumine aux allerg£nes (allergfcnes h action retard), Acta allerg. Kbh.), t. 24, p. 202, 1969; WortmannF, £>6sensibilisation sp6cifique des pollinoses par voie orale chez les enfants k 1’aide de pollen en poudre, Rev. franc. Allerg., JMs 3, p. 195, 1969.

Читайте также:  Препарат провоцирующий приступ бронхиальной астмы

Источник

Патогенетическое
обоснование принципов гипосенсибилизации
свидетельствует о целесообразности
использования селективных методов
медикаментозной и немедикаментозной
коррекции, адаптированных к стадии
развития аллергического процесса, т.е.
к периоду обострения или ремиссии. Если
организм сенсибилизирован, то встает
вопрос о снятии гиперчувствительности.
ГНТ и ГЗТ снимаются за счет подавления
выработки иммуноглобулинов (антител)
и активности сенсибилизированных
лимфоцитов.

Гипосенсибилизация
проводится в стадии ремиссии (латентный
период сенсибилизации, который относится
к иммунологической стадии). Под
гипосенсибилизацией подразумевают
комплекс мероприятий, направленных на
снижение чувствительности к аллергену.
Различают специфическую и неспецифическую
гипосенсибилизацию. Специфическая
гипосенсибилизация

(СГ) – это снятие гиперчувствительности
к определенному антигену. Неспецифическая
гипосенсибилизация

это снижение чувствительности к различны
антигенам-аллергенам. СГ возможна при
аллергических реакциях немедленного
типа, неспецифическая гипосенсибилизация
проводится как при ГНТ, так и при ГЗТ.
Термином гипосенсибилизация называют
также состояния сниженной чувствительности
организма к аллергену.

Принципы
гипосенсибилизации при ГНТ
.
СГ возможна при устранении контакта с
определенным аллергеном, так как АТ к
нему постепенно элиминируются из
организма. Она может также осуществляться
путем преднамеренного введения экстракта
того аллергена, к которому имеется
повышенная чувствительность (синонимы:
«иммунотерапия аллергенами», «специфическая
вакцинация аллергии», «специфическая
аллерговакцинация»). Существуют
круглогодичные, предсезонные и сезонные
варианты гипосенсибилизации.

Наилучшие результаты
СГ достигаются при лечении ГНТ, в основе
которых лежит IgE-опосредованная
аллергическая реакция (поллиноз,
крапивница, атопическая бронхиальная
астма, риносинусит и др.). Механизм
лечебного эффекта изучен недостаточно
– его связывают с образованием блокирующих
антител (IgG),
которые воссоединяются с поступающим
в организм аллергеном и предупреждают
его контакт с IgE.
Вполне вероятно также, что в результате
проведения СГ изменяется характер
иммунологической стадии аллергической
реакции первого типа, что выражается в
переключении иммунного ответа с
Th2-зависимого
типа на Th1
зависимый (уменьшается образование IgE
и увеличивается синтез IgG).
СГ проводится в тех случаях, когда
невозможно устранить контакт больного
с аллергеном (пыльца растений, домашняя
пыль, бактерии, грибы), когда нельзя
прервать лечение (инсулином при сахарном
диабете), если нельзя исключить из
рациона питания тот или иной продукт
(коровье молоко у детей), если нет
возможности сменить работу (ветеринары
и зоотехники при аллергии к шерсти,
компонентам эпидермиса животных). При
инсектной аллергии – это единственный
эффективный способ лечения и профилактики
анафилактического шока. Возможно
появление осложнений СГ в виде местных
аллергических реакций в шоковом органе,
или системных реакций (т.е. анафилактического
шока). В таких случаях необходимо прервать
СГ, затем начать с меньшей дозы аллергена
и использовать щадящую (пролонгированную)
схему СГ.

Противопоказаниями
к проведению СГ являются обострение
основного заболевания, длительное
лечение глюкокортикоидами, органические
изменения в легких при бронхиальной
астме, осложнение основного заболевания
инфекционным процессом с гнойным
воспалением (ринит, бронхит, синусит,
бронхоэктазы), ревматизм и туберкулез
в активной фазе, злокачественные
новообразования, недостаточность
кровообращения II-III
стадии, язвенная болезнь желудка и
двенадцатиперстной кишки.

Снижение
чувствительности к БАВ можно достичь
введением гистамина в малых дозах или
либераторов гистамина.

Частным примером
СГ является дробное введение антитоксических
сывороток (по Безредке) того аллергена,
который вызвал сенсибилизацию. Оно
рассчитано на постепенное снижение
титра иммуноглобулинов или выработку
блокирующих антител, когда используется
дробное введение установленного
аллергена, начиная с минимальных доз
(например, 0,01 мл, через 2 часа 0,02 мл и
т.д.).

Неспецифическая
гипосенсибилизация – это снижение
чувствительности к различным аллергенам,
вызываемое изменением условий жизни
индивидуума, действием некоторых
лекарственных препаратов, отдельных
видов физиотерапевтического и курортного
лечения. Ее применение основано на
принципах, предотвращающих развитие
аллергической реакции на разных ее
стадиях. Она применяется в тех случаях,
когда СГ невозможна, либо тогда, когда
не удается выявить природу аллергена.
Неспецифическую гипосенсибилизацию
часто применяют в сочетании с СГ.

Иногда можно
добиться угнетения активности ИКС
применением глюкокортикоидов и
рентгеновского облучения по ходу
развития иммунологической стадии.
Глюкокортикоиды блокируют макрофагальную
реакцию, образование суперантигена и
синтез интерлейкинов и реакцию кооперации.
В случаях формирования иммунокомплексной
патологии применяют гемосорбцию, а при
анафилаксии – препаратов Fc-фрагментов
Ig E. Перспективным направлением в
неспецифической гипосенсибилизации
является использование принципов
регуляция соотношения ИЛ-4 и -ИНФ,
определяющие синтез в организме Ig
E-класса.

Неспецифическая
гипосенсибилизация направлена на
изменение реактивности организма,
нормализацию нарушенного равновесия
между симпатическим и парасимпатическим
отделами вегетативной нервной системой,
что, в свою очередь, оказывает влияние
на развитие всех трех стадий аллергического
процесса. Соответствующие условия
труда, отдыха и питания (гипоаллергенная
диета), а также закаливание нормализуют
функцию нейроэндокринной системы.

Подавление
патохимической и патофизиологической
стадий
ГНТ
достигается использованием комплекса
лекарственных средств с различной
направленностью действия. Выбор
препаратов определяется типом реакции
и присущим им характером образующихся
медиаторов и метаболитов. В целях
купирования симптомов атопических
проявлений применяют стабилизаторы
мембран клеток-мишеней I
и II
порядков – источников медиаторов ГНТ
I
типа, блокаторов их медиаторных
рецепторов, а также инактиваторы
медиаторов или ингибиторы их биосинтеза.
К стабилизаторам мембран клеток-мишеней
относятся хромогликан натрия, кетотифен,
недокромил натрия. Хромогликан (интал)
угнетает активность фосфодиэстеразы,
что ведет к накоплению в тучных клетках
цАМФ и поступлению в цитоплазму Ca2+,
и, стало быть, блокируется высвобождение
медиаторов и их вазоконстрикторное
действие. Кетотифен (задитен) имеет
сходное с инталом действие. Кроме того,
кетотифен неконкурентно блокирует
H1-гистаминовые
рецепторы. Недокромил (тайлед) подавляет
активность эозинофилов, нейтрофилов,
макрофагов/моноцитов, тромбоцитов,
тучных клеток и блокирует высвобождение
из них предсуществующих и заново
синтезируемых медиаторов воспаления.

Блокаторами
рецепторов медиаторов на клетках-мишенях
являются антигистаминовые
препараты.

Антигистаминовые препараты, блокирующие
H1-гистаминовые
рецепторы, широко используются в лечении
ГНТ I
типа. К настоящему времени известны
препараты I
и II
поколения. К препаратам I
поколения относятся димедрол, супрастин,
диазолин, дипразин, фенкарон, бикарфен,
которые являются конкурентными
блокаторами H1-гистаминовых
рецепторов, поэтому их связывание с
рецепторами быстрое, обратимое и
кратковременное. Препараты I
поколения обладают ограниченной
избирательностью действия на рецепторы,
так как блокируют также холинергические
мускариновые рецепторы. Препаратами
II
поколения являются акривастин, астемизол,
левокабастин, лоратадин, терфенадин,
цетиризин, эбастин. Это неконкурентные
блокаторы H1-гистаминовых
рецепторов, причем с рецептором
связывается не сам вводимый препарат,
а образующийся из него метаболит, за
исключением акривастина и цетиризина,
поскольку они сами являются метаболитами.
Образующиеся продукты-метаболиты
избирательно и прочно связываются с
H1-гистаминовыми
рецепторами.

К препаратам,
инактивирующим медиаторы или их
биосинтез, относят:

  • антагонисты
    серотонина (дигидроэрготамин,
    дигидроэрготоксин), которые используются
    преимущественно при атопическом зудящем
    дерматите и мигренях,

  • ингибиторы
    калликреин-кининовой системы (пармедин,
    или продектин),

  • ингибиторы
    липооксигеназного пути окисления
    арахидоновой кислоты, подавляющих
    образование лейкотриенов (цилейтон) и
    селективные блокаторы рецепторов для
    лейкотриенов (аколат),

  • ингибиторы
    протеолитических ферментов (апротинин,
    контрикал),

  • препараты, снижающие
    интенсивность свободнорадикального
    окисления – антиоксиданты (альфа-токоферол
    и другие),

Читайте также:  Экспертиза трудоспособности при бронхиальной астме

Целесообразно
применение фармакологических препаратов,
обладающих широким сектором действия
– стугерона, или циннаризина, обладающего
антикининовым, антисеротониновым и
антигистаминовым действиями; препарат
является также антагонистом ионов
кальция. Возможно использование гепарина
как ингибитора комплемента, антагониста
серотонина и гистамина, обладающего к
тому же блокирующим эффектом в отношении
серотонина и гистамина. Следует, правда,
иметь в виду, что гепарин обладает
способностью вызывать аллергическую
реакцию, получившую наименование
«гепарининдуцированная тромбоцитопения»,
о которой речь шла выше.

Целесообразно
использовать также защиту клеток от
действия БАВ, а также коррекцию
функциональных нарушений в органах и
системах органов (наркоз, спазмолитики
и другие фармакологические препараты).

Механизмы
неспецифической гипосенсибилизации
весьма сложны. Например, иммунодепрессивное
действие глюкокортикоидов заключается
в подавлении фагоцитоза, торможении
синтеза ДНК и РНК в ИКС, атрофии лимфоидной
ткани, торможении образования АТ,
подавлении высвобождения гистамина из
лаброцитов, уменьшении содержания
компонентов комплемента С3-С5 и т.д.

II. Принципы
гипосенсибилизации при ГЗТ
.
При развитии ГЗТ используют, в первую
очередь, методы неспецифической
гипосенсибилизации, направленные на
подавление афферентного звена, центральной
фазы и эфферентного звена ГЗТ, включающие
механизмы кооперации, т.е. на взаимодействие
между собой регуляторных лимфоцитов
(хелперов, супрессоров и т.п.), а также
их цитокинов, в частности интерлейкинов.
В абсолютном большинстве случаев
аллергические реакции имеют сложный
патогенез, включая, наряду с доминирующими
механизмами реакций ГЗТ (клеточного
типа) вспомогательные механизмы реакций
ГНТ (гуморального типа). В связи с этим
подавление патохимической и
патофизиологической фаз аллергических
реакций целесообразно сочетание
принципов гипосенсибилизации, используемых
при аллергиях гуморального и клеточного
типов.

Афферентное звено
реакций клеточного типа обеспечивается
тканевыми макрофагами – А-клетками.
Для подавления активности А-клеток,
запускающих механизмы презентации АГ
лимфоцитам, используют различные
ингибиторы – циклофосфамид, азотистый
иприт, соли золота. Для угнетения
механизмов кооперации, пролиферации и
дифференцировки антиген-реактивных
лимфоидных клеток применяют различные
иммунодепрессанты – кортикостероиды,
антиметаболиты (аналоги пуринов и
пиримидинов, например меркаптопурин,
азатиоприн), антагонисты фолиевой
кислоты (аметоптерин), цитотоксические
вещества (актиномицин C и D, колхицин,
циклофосфамид).

Специфическое
действие иммунодепрессантов направлено
на подавление активности митотического
деления, дифференцировки клеток
лимфоидной ткани (Т- и В-лимфоцитов), а
также моноцитов, макрофагов и остальных
клеток костного мозга и других
короткоживущих быстро регенерирующих
и интенсивно размножающихся клеток
организма. Поэтому угнетающий эффект
иммунодепрессантов считается
неспецифическим, а гипосенсибилизация,
вызванная иммунодепрессантами, стала
называться неспецифической.

В целом ряде случаев
в качестве неспецифической гипосенсибилизации
применяют антилимфоцитарные сыворотки
(АЛС). АЛС оказывают супрессивное влияние
главным образом на иммунопатологические
(аллергические) реакции клеточного
типа: тормозят развитие ГЗТ, замедляют
первичное отторжение трансплантата,
лизируют клетки тимуса. Механизм
иммунодепрессивного действия АЛС
заключается в снижении количества
лимфоцитов в периферической крови
(лимфоцитопения) и лимфоидной ткани (в
лимфатических узлах и т.п.). АЛС, помимо
влияния на тимусзависимые лимфоциты,
проявляют свой эффект опосредованно
через гипоталамо-гипофизарную систему,
что приводит к угнетению выработки
макрофагов и подавлению функции тимуса
и лимфоцитов. Применение АЛС ограничено
вследствие токсичности последней,
снижения эффективности при повторном
использовании, способности вызвать
аллергические реакции и неопластические
процессы.

Следует отметить,
что большинство используемых
иммунодепрессантов не вызывают
селективного ингибирующего воздействия
лишь на афферентную, центральную или
эфферентную фазы ГЗТ. Блокируя ключевые
этапы биосинтеза нуклеиновых кислот и
белков, они приводят к поражению
пролиферирующих клеток в центральной
фазе иммуногенеза, и, соответственно,
к ослаблению эфферентного звена ГЗТ.

Препаратами выбора
в патофизиологической стадии ГЗТ
являются глюкокортикоиды. Механизм их
действия до сих пор не выяснен. Известно,
что глюкокортикоидные гормоны могут
оказывать влияние на развитие всех трех
стадий аллергических реакций. В
иммунологическую стадию они подавляют
макрофагальную реакцию и изменяют
пролиферацию лимфоцитов – малые дозы
стимулируют пролиферацию лимфоцитов
и антителообразование, а большие дозы
– угнетают. Глюкокортикоиды обладают
также лимфолитическим действием –
способны инициировать апоптоз. Их
влияние на патохимическую стадию связано
с ограничением высвобождения гистамина,
ИЛ-1, ИЛ-2, а также с увеличением продукции
липокортина (липомодулина), угнетающего
активность фосфолипаз и, соответственно,
образование продуктов липооксигеназного
и циклооксигеназного путей превращения
арахидоновой кислоты. Липокортин
угнетает также эфферентные функции
NK-клеток
и других киллерных клеток. Однако
наибольший эффект липокортина имеет
место в патофизиологической стадии в
виде воспаления. Глюкокортикоиды не
применяют при атопических формах
аллергии, когда обострение можно
купировать применением других препаратов.
Гораздо шире глюкокортикоиды применяются
при аллергических реакциях III
и IV
типов.

Для подавления
эфферентного звена ГЗТ, включающего
повреждающее действие на клетки-мишени
сенсибилизированных Т-лимфоцитов, а
также медиаторов аллергии замедленного
типа (лимфокинов), используют
противовоспалительные средства –
антибиотики цитостатического действия
(актиномицин С, рубомицин), салицилаты,
гормональные препараты (глюкокортикоиды,
прогестерон) и биологически активные
вещества (простагландины, антисыворотки).

В редких случаях
в качестве средств неспецифической
гипосенсибилизации используют
гемосорбцию, плазмаферез (последовательную
замену 75-95 % плазмы), циклоспорин А –
низкомолекулярный пептид, подавляющий
активность Т-хелперов. В исключительных
случаях применяют ионизирующее излучение.

Отрицательные
последствия использования ряда средств
неспецифической гипосенсибилизации.
В связи с
отсутствием селективного воздействия
иммунодепрессантов (цитостатиков,
антиметаболитов, глюкокортикоидов АЛС)
на определенный клон лимфоцитов при
той или иной форме аллергии клеточного
типа возникает универсальный лизис
лимфоидной ткани, развитие вторичного
иммунодефицита и инфекционных заболеваний.
Цитостатики вызывают аплазию костного
мозга и развитие гипопластической
анемии, тромбоцитопении и лейкопении,
подавляют процессы пролиферации эпителия
слизистой желудочно-кишечного тракта,
и, следовательно, ее репарации, что ведет
к развитию язвенного поражения стенки
желудка и кишечника и кровотечения.
Подавление Т-системы лимфоцитов под
действием иммунодепрессантов создает
опасность онкологических заболеваний
в связи с угнетением иммунологического
надзора за генетическим постоянством
соматических клеток. Наконец, в целом
ряде случаев химические и физические
иммунордепрессивные воздействия
приводят к нарушениям репродуктивных
возможностей организма, появлению
тератогенных эффектов, а некоторые
депрессанты сами обладают выраженной
аллергенностью.

В заключении
следует еще раз обратить внимание на
то, что практически во всех случаях
аллергических реакций их патогенез
намного сложнее, чем представлено выше.
В любой форме аллергии можно распознать
участие механизмов и ГНТ (гуморального,
В-опосредованного типа), и ГЗТ (клеточного,
опосредуемого Т-лимфоцитами). Отсюда
понятно, что для подавления цитохимической
и патофизиологической стадий аллергической
реакции целесообразно сочетание
принципов гипосенсибилизации, используемых
при ГНТ и ГЗТ. Например, при
инфекционно-аллергической бронхиальной
астме необходимы не только вышеперечисленные
способы неспецифической гипосенсибилизации,
но и антибактериальные препараты в
сочетании с бронхолитиками –
β2-адреномиметиками,
теофиллинами, холинолитиками,
антигистаминными и антипротеазными
препаратами, антагонистами серотонина,
ингибиторами калликреин-кининовой
системы.

Так, механизм
действия β2-адреномиметиков
включает расслабление гладкой мускулатуры
бронхов, улучшение мукоцилиарного
клиренса, стабилизации проницаемости
сосудов, различная степень угнетения
высвобождения медиаторов из тучных
клеток и базофилов. К этой же группе
препаратов относятся сальбутамол,
тербуталин, формотерол, сальметерол,
сальметер, беротек, астмопент и их
аналоги. Теофиллин и родственные
метилксантины используются как препараты,
расслабляющие гладкую мускулатуру
бронхов, что связано с блокадой
аденозиновых рецепторов А1
и А2.
Кроме того, теофиллин является мощным
ингибитором фосфодиэстеразы, которая
катализирует гидролиз цАМФ. Накопление
в клетке цАМФ тормозит соединение актина
и миозина, и тем самым угнетает
сократительную способнос?