Методы диагностики анемий фгдс
Волерт Т. А. — зав. эндоскопическим отделением СПб ГБУЗ ДГБ №1,
Маслова Ю. А. — врач эндоскопического отделения СПб ГБУЗ ДГБ №1
г. Санкт-Петербург
Наиболее частая в популяции причина анемии — дефицит железа в организме. По данным ВОЗ железодефицитная анемия встречается среди 30 % населения планеты. Ежедневно с пищей в организм человека поступает 10—20 мг железа, из которого в норме в кишечнике всасывается около 10 %, что компенсирует суточные потери железа.
Выделяют три глобальные причины развития дефицита железа в организме:
1. Недостаточное поступление с пищей или повышенная потребность.
2. Нарушение всасывания железа в кишечнике.
3. Хронические потери крови.
Клиническими проявлениями ЖДА являются два важнейших синдрома – анемический и сидеропенический. Анемический синдром обусловлен снижением содержания гемоглобина и уменьшением количества эритроцитов. Больные жалуются на общую слабость, головокружение, шум в ушах, сердцебиения, одышку при физической нагрузке. Сидеропенический синдром (синдром гипосидероза) обусловлен тканевым дефицитом железа, что приводит к снижению активности многих ферментов (цитохромоксидаза, пероксидаза, сукцинат– дегидрогеназа и др.). Клинические проявления: извращение вкуса; извращение обоняния; дистрофические изменения кожи и ее придатков; атрофические изменения слизистой оболочки ЖКТ.
Заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) являются одной из основных причин развития ЖДА, что обусловлено нарушением всасывания железа в кишечнике или его потерями вследствие эрозивно-язвенных, опухолевых или аутоиммунных воспалительных поражений слизистой оболочки кишечника.
Анализ кала на скрытую кровь — основной скрининговый метод выявления скрытого желудочно-кишечного кровотечения. При потере более 30 мл крови в сутки тест на скрытую кровь бывает положительным в 93 % случаев. Наиболее часто при хронической ЖДА
и особенно в случаях положительного результата кала на скрытую кровь выполняют эзофагогастродуоденоскопию (ЭФГДС) и колоноскопию. В 5-10 % случаев анемий, связанных с заболеваниями ЖКТ, при ЭФГДС и колоноскопии не удается выявить очага поражения.
В 1/4 случаев это обусловлено небольшим размером пораженного участка, который обнаруживается при повторном осмотре.
Анемия — одно из основных клинических проявлений ГЭРБ у детей раннего возраста. Кроме алиментарных причин — потери нутриентов (в том числе железа) из-за срыгивания и развития гипотрофии, в патогенезе развития анемии в этой группе детей имеет значение
развитие эрозивного эзофагита. Более высокий риск возникновения эрозивной формы ГЭРБ у детей с выраженным неврологическим дефицитом и у детей, оперированных по поводу атрезии пищевода.
При проведении эндоскопического исследования выявлено, что грыжа пищеводного отверстия диафрагмы в 65% случаев осложнена эрозивным эзофагитом, в 27% случаев – диагностировано язвенное поражение пищевода и в 8% выявлена пептическая стриктура пищевода.
В последние годы появились сообщения о том, что развитие ЖДА у детей при вскармливании коровьим молоком обусловлено микрокровопотерями из ЖКТ: оказывается, грудные дети под влиянием термолабильного белка могут терять через слизистую кишечника довольно значительные количества крови при вскармливании коровьим молоком.
Экссудативная энтеропатия и целиакия. Пониженная абсорбция алиментарного железа, как причина ЖДА, наиболее часто встречается при различных видах синдрома нарушенного кишечного всасывания. Следует иметь в виду, что при синдроме мальабсорбции генез анемии в ряде случаев может быть более сложным, его трудно считать только железодефицитным. При целиакии наряду с дефицитом железа не меньшее значение для развития малокровия приобретает дефицит белка, фолиевой кислоты, витамина В12, аминокислот и других нутриентов, необходимых для полноценного эритропоэза. Однако в наибольшей степени страдает всасывание железа, что определяет преимущественно железодефицитный характер анемии при целиакии.
При экссудативной энтеропатии, обусловленной пороками развития лимфатических сосудов кишечника, анемия также имеет преимущественно железодефицитный характер, однако причиной ее является прежде всего потеря с лимфой сывороточного железа и плазменных белков-переносчиков (трансферрин).
Кровотечение – наиболее частое осложнение дивертикула Меккеля, которое составляет примерно 20 — 30% от всех случаев ухудшения состояния. Дети до 2 лет и мужчины более склонны к кровотечениям, чем остальные пациенты.
У детей в толстой кишке встречаются так называемые ювенильные полипы (≪аденомы детского возраста≫, ≪ретенционные полипы≫). Эти опухоли растут из остатков эмбриональной ткани. Ювенильные полипы достигают в размерах 5 см, на длинных ножках, иногда гроздевидные, гладкие или дольчатые, покрыты блестящей слизистой оболочкой. Длинные ножки ювенильных
полипов часто перекручиваются и некротизируются, так что полип может самостоятельно отторгаться, обычно с небольшим кровотечением.
С возрастом ребенка увеличивается значимость для формирования ЖДА потерь железа, связанных с патологией органов пищеварения. О них необходимо думать в случае инвазии ребенка кровососущими глистами (анкилостома, некатор, власоглав), при полипозе кишечника, геморрое, трещине прямой кишки, эрозивном и язвенном процессе в желудке и двенадцатиперстной кишке, диарейном синдроме, интестинальном синдроме, сопровождающем аллергические заболевания.
Хронический Нр-ассоциированный гастрит
H. pylori-инфекция, как и любая другая, не ограничивается только местным воздействием на слизистую оболочку желудка, но способна проявить и системные эффекты (воспалительные, аутоиммунные, аллергические и др.). Helicobacter pylori так же, как и другие грамотрицательные бактерии, вступают в сложные конкурентные взаимоотношения за железо. У H. pylori-позитивных
больных имеется более низкий уровень сывороточного ферритина и железа по сравнению с H. pylori-негативными больными. Наличие H. pylori-инфекции в сочетании с железодефицитной анемией чаще сопровождается поражением всей слизистой оболочки желудка и развитием пангастрита. Проводимая пероральная ферротерапия восстанавливает и поддерживает нормальный уровень железа, однако после ее прекращения анемия вновь возвращается. Присутствие экзогенного железа приводит к усилению размножения H. pylori. Поэтому в лечении больных с железодефицитной анемией, ассоциированной с H. pylori, рекомендовано использовать эрадикационную терапию с включением ингибитора протонной помпы и 2-х антибактериальных препаратов в течение 2-х недель без дополнительного приема препаратов железа.
Язва желудка В структуре эрозивно-язвенных поражений ЖКТ у детей язвы желудка составляют, по данным разных авторов, от 6 до 15%. Язвенные поражения желудочно-кишечного тракта могут быть вторичными (симптоматическими) при различных заболеваниях
других органов (сердечно-сосудистой системы, печени, поджелудочной железы, почек с почечной недостаточностью и т. д.), а также в результате стрессовых воздействий на организм, применения ряда медикаментов (глюкокортикоиды, ацетилсалициловая кислота и т. д.).
Ангиоматоз (angiomatosis) — заболевание, морфологическим субстратом которого является избыточная пролиферация сосудов различного калибра кровеносных и лимфатических капилляров, артериол, артерий, вен. Название происходит от двух греческих слов
angeion — сосуд и ота — окончание, обозначающее опухоль. Ангиоматоз кишечника – крайне редкая патология, может проявляться рецидивирующими кровотечениями, анемией.
Язва в зоне тонкотолстокишечного анастомоза
– патология, встречающаяся у детей, перенесших в периоде новорожденности операции с резекцией илеоцекального угла. Течение заболевания рецидивирующее, сложно поддающееся терапии. При операциях у детей с ЯНЭК илеоцекальная заслонка должна быть сохранена, если это только возможно.
ВЗК У трети больных воспалительными заболеваниями кишечника (болезнь Крона, язвенный колит) выявляется анемия, имеющая сложный генез (сочетание ЖДА и анемии хронических заболеваний).
При этом дефицит железа становится следствием нескольких причин: уменьшение поступления железа вследствие отказа от приема пищи или снижения ее количества из-за опасений обострения заболевания;
хроническое кишечное кровотечение; нарушение всасывания железа в двенадцатиперстной и тощей кишке (при болезни Крона).
Хроническая кровопотеря является наиболее частым состоянием при ВЗК, причем степень ее может варьировать, достигая порой значительных масштабов, особенно при НЯК, результатом чего является развитие железодефицитной постгеморрагической анемии.
Нарушения всасывания различных нутриентов встречаются и при НЯК, и при БК, однако наибольшей выраженности они достигают у больных с БК при вовлечении в процесс тощей и подвздошной кишки или резекции последней. С позиции развития анемии особое
значение имеет нарушение всасывания железа (железодефицитная анемия), фолиевой кислоты, витамина В12 (В12-фолиеводефицитная анемия), нарушение всасывания белков с развитием белково-энергетической недостаточности, которая может приводить к гипотрансферринемии, нарушению транспорта железа и адекватного эритропоэза.
Выводы
Для исключения оккультного источника кровотечения у детей, страдающих ЖДА показано проведение ФГДС и колоноскопии.
Для исключения патологии, приводящей к нарушению всасывания железа, показана биопсия слизистой двенадцатиперстной кишки, антрального отдела и тела желудка.
Если по результатам ФГДС и колоноскопии патология не выявлена, то необходим дальнейший диагностический поиск – исследование тонкой кишки.
Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!
К какому врачу обращаться при анемии?
В диагностике и лечении различных заболеваний крови специализируется врач-гематолог (записаться). Поэтому, теоретически, при анемии необходимо обращаться к врачу-гематологу, однако на практике это не совсем оправдано. Ведь часто анемия может быть вызвана заболеваниями, которые входят в компетенцию другого специалиста, и в таких случаях для успешной терапии анемии нужно одновременно принимать специфические гематологические препараты и лечить основную патологию, спровоцировавшую анемический синдром.
На практике представляется рациональным при анемии обращаться к врачу-терапевту (записаться), который назначит необходимые обследования, выявит возможную причину снижения уровня гемоглобина в крови и на основании этого предложит лечение. А если терапевт не сможет назначить лечение из-за нехватки специфических знаний, врач просто направит больного к гематологу.
Такое обращение к терапевту при анемии представляется оправданным – так как большинство анемий обусловлено дефицитом железа, фолиевой кислоты или витамина В12 или же хронической кровопотерей при заболеваниях пищеварительного тракта, с этими проблемами справится именно врач-терапевт, назначив и лечение основной патологии, и порекомендовав диету, и выписав препараты железа и необходимых витаминов. И только если анемия вызвана непосредственно патологией системы крови (например, апластические анемии), врач-терапевт направит пациента к гематологу, так как в подобной ситуации наблюдать и вести человека должен очень узкий специалист с весьма специфическими знаниями, каковым и является гематолог.
Диагностика анемий
Сбор анамнеза и медицинский осмотр пациента при анемии
| Метод диагностики | Описание |
Анамнез | При сборе анамнеза врачу необходимо выяснить:
|
Медицинский осмотр | При осмотре пациента врач обследует:
|
Анализы при анемии
| Наименование исследования | Описание | Результаты |
Общий анализ крови | Метод диагностики, который заключается в исследовании всех видов клеток крови, в определении соотношения их объема к жидкой части крови, а также выявления уровня гемоглобина и лейкоцитарной формулы. | При анемии в общем анализе крови определяются следующие показатели:
|
Биохимический анализ крови | Анализ, позволяющий оценить работу внутренних органов и систем организма. | При анемии определяются следующие показатели:
|
Кал на скрытую кровь | Исследование, позволяющее выявить наличие кровотечения в желудочно-кишечном тракте. За три дня до сдачи анализа пациенту необходимо будет начать соблюдать диету, исключив из рациона продукты, содержащие железо (например, печень, яблоки), а также некоторые лекарственные препараты (например, слабительные и нестероидные противовоспалительные средства, препараты железа). | Собранные каловые массы исследуются с помощью бензидиновой или гваяковой пробы. Реакция окрашивания может быть:
|
Пункция красного костного мозга при анемии
Данный вид исследования заключается в том, что с помощью специальной иглы производится пункция гребня подвздошной кости или грудины и забор красного костного мозга для последующего исследования под микроскопом.
Костный мозг — это губчатое вещество, которое находится внутри костей. В большей степени оно располагается в тазовых костях, ребрах, а также грудине.
Костный мозг является важнейшим органом, отвечающим за кроветворение, так как именно здесь формируются все клетки крови.
Как производится пункция красного костного мозга?
Больного укладывают на бок (или на живот), производят местное обезболивание, после чего перпендикулярно сверлящими движениями вводят специальную иглу в гребень подвздошной кости. Проникновение иглы в кость происходит на глубину два сантиметра, после чего производится аспирация (забор) красного костного мозга. Взятый материал впоследствии наносится на предметные стекла для микроскопического исследования.
В результатах исследования определяют следующие показатели:
- индекс созревания нейтрофилов и эритробластов;
- количество клеточных элементов костного мозга;
- абсолютное содержание миелокариоцитов и мегакариоцитов.
Также во время данного исследования производится трепан-биопсия подвздошной кости. Впоследствии устанавливается соотношение паренхимы, жировой и костной ткани.
Инструментальная диагностика
При анемии больному могут быть назначены следующие инструментальные методы исследования:
- рентген легких (записаться);
- фиброгастродуоденоскопия (записаться);
- ультразвуковое исследование (УЗИ) (записаться);
- колоноскопия (записаться);
- компьютерная томография.
| Метод исследования | Описание | Диагностика при анемии |
Рентген легких | Рентгенологическое исследование легких, при котором выявляются анатомические изменения органа, костей, а также мягких тканей. | Рентген может помочь выявить заболевания, ставшие причиной развития анемии у пациента, например, туберкулез, а также рак легких. |
Фиброгастродуоденоскопия | Эндоскопическое исследование, позволяющее с помощью гастроскопа осмотреть пищевод, желудок и двенадцатиперстную кишку. Также данное исследование позволяет во время проведения процедуры взять кусочек ткани на биопсию (записаться) с последующим исследованием полученного материала под микроскопом. | С помощью данного исследования можно выявить следующие заболевания:
|
Ультразвуковое исследование | Метод исследования с помощью ультразвуковых волн. Помогает изучить расположение, форму, а также структуру органов и мягких тканей. | При анемии могут исследоваться органы брюшной полости, забрюшинного пространства, а также органы малого таза:
|
Колоноскопия | Эндоскопический метод диагностики, позволяющий исследовать толстый кишечник. Процедура производится под общим наркозом. | Данное исследование поможет выявить следующие заболевания:
|
Компьютерная томография | Метод диагностики, с помощью рентгеновского излучения позволяющий послойно исследовать органы и ткани. При необходимости перед проведением процедуры пациенту внутривенно могут ввести контрастное вещество для лучшей визуализации исследуемых органов и систем. | При анемии может быть назначено исследование:
|
Профилактика анемии
| Меры профилактики | Описание |
Профилактически проводить противопаразитарное лечение | Кишечные паразиты, находясь в организме человека, часто могут стать причиной развития анемии. Это происходит вследствие того, что паразиты, присасываясь к стенке органа, потребляют питательные вещества, что впоследствии может привести развитию дефицита того или иного витамина или микроэлемента. Также существуют паразиты, которые питаются клетками крови (например, шистосомы, личинки аскарид), поэтому их наличие в организме человека по истечении времени приведет к анемии. Исходя из этого, очень важно регулярно мыть руки перед едой, а также овощи и фрукты перед их употреблением. При наличии домашних животных необходимо ежегодно профилактически проводить противопаразитарное лечение. |
Полноценно питаться | Скудное и нерегулярное питание приводит к тому, что в организм не поступают витамины и микроэлементы, необходимые для кроветворения. С течением времени это может привести к развитию железодефицитной, В12 или фолиеводефицитной анемии. Для профилактики анемии человеку ежедневно необходимо потреблять белки (в особенности животного происхождения), так как именно они участвуют в формировании стромы эритроцитов и синтезе гемоглобина. Из-за того, что жиры подавляют кроветворение, их употребление рекомендуется снизить, в особенности жирные сорта мяса и рыбы. Предпочтение необходимо отдать таким продуктам как оливковое, подсолнечное и сливочное масла, так как данные жиры легко усваиваются. Прием углеводов должен оставаться в пределах нормы (для взрослого человека 300 – 500 грамм в сутки), в питании следует увеличить потребление меда, ягод, овощей, фруктов и различных каш (например, овсяная, гречневая, рисовая). Следует заметить, что важную роль в здоровье человека играет адекватное поступление в организм витаминов. Так, например, витамины B9 (фолиевая кислота) и В12 принимают участие в кроветворении, а такие микроэлементы как железо, медь и цинк способствуют формированию гемоглобина и эритроцитов. |
Снизить контакт с ядохимикатами | Регулярный контакт с ядохимикатами (например, пестициды, бензол) приводит к кому что они, попадая в кровь, действуют негативно на ее элементы. Так, например, при хроническом отравлении бензолом (входит в состав бензина) в крови наблюдается снижение уровня эритроцитов и гемоглобина, а также увеличение ретикулоцитов. Эритроциты приобретают различную форму (пойкилоцитоз) и размер (анизоцитоз). У человека появляются такие симптомы как повышенная утомляемость, головная боль, головокружение, потеря аппетита, тошнота. Также может наблюдаться развитие маточных, десневых или носовых кровотечений. Именно поэтому человеку, по возможности, строго рекомендуется ограничивать контакт с ядохимикатами. |
Отказаться от курения | Курение негативно влияет на все органы и системы организма человека. Со стороны кровеносной системы табачный дым действует негативно на кровеносные сосуды, а также на состав крови, сгущает ее (увеличивает риск образования тромбов). Угарный газ, входящий в табачный дым, связываясь с гемоглобином, снижает его способность доставлять кислород к органам и тканям. Поэтому очень важно избегать контакта с посторонним сигаретным дымом, а также отказаться от самостоятельного курения. |
Ежедневно выполнять умеренные физические нагрузки | Регулярное занятие спортом действует благоприятно на кровообращение, улучшая микроциркуляцию в органах и тканях, а также увеличивая количество эритроцитов в крови. Умеренные физические нагрузки снижают риск образования тромбов. Для профилактики развития анемии рекомендуется ежедневно выполнять гимнастику и осуществлять прогулки на свежем воздухе. |
Своевременно лечить заболевания желудочно-кишечного тракта | Заболевания желудочно-кишечного тракта влияют на процессы переваривания и усвоения пищи, а также на всасываемость витаминов и микроэлементов. Так, например, фолиевая кислота и витамин B12 всасываются в тонком и толстом кишечнике, нарушение работы данных органов может привести к развитию недостатка данных витаминов и со временем привести к развитию В12 или фолиеводефицитной анемии. Такие заболевания как полипы желудка или кишечника, язва желудка и двенадцатиперстной кишки могут привести к развитию у человека хронического кровотечения. То есть, в течение длительного времени организм будет регулярно терять небольшое количество крови, что со временем приведет к развитию анемии. Поэтому очень важно при наличии риска развития желудочно-кишечных заболеваний (например, наследственная предрасположенность, перенесенные заболевания органов пищеварения) регулярно наблюдаться у врача, своевременно лечить имеющееся заболевание, соблюдать диету и предписанное лечение. |
Соблюдать правила введения прикорма для детей | Дети попадают в группу риска развития анемии, в большинстве случаев это связано с неправильным питанием. Очень важно с самого раннего возраста организовать правильное питание и режим ребенка. Начиная с шести месяцев необходимо начать вводить в прикорм такие продукты как овощные пюре, яйца, мясо и каши. Начиная с восьми месяцев вводится рыба. Частота прикорма до восьми месяцев должна составлять три раза в день, в девять – одиннадцать месяцев четыре раза в день, в один год пять – шесть раз в день. |
Правильно питаться во время беременности | Часто анемия развивается во время беременности. Дефицит железа или фолиевой кислоты может привести к серьезным осложнениям, связанным с течением беременности и развитием плода. Так, например, дефицит железа у беременной может привести к задержке развития плода, фетоплацентарной недостаточности, патологическим родам, развитию кровотечения. Беременной рекомендуется придерживаться правильного питания – ежедневно потреблять мясо, рыбу, свежие овощи и фрукты. При необходимости женщине может быть назначен прием профилактических доз препаратов железа (например, Сорбифер, Ферретаб). |
Перед применением необходимо проконсультироваться со специалистом.
По всем вопросам, связанным с функционированием сайта, Вы можете связаться по E-mail: Адрес электронной почты Редакции: abc@tiensmed.ru или по телефону: +7 (495) 665-82-37
