Медикаментозная анемия аутоиммунная гемолитическая анемия
Рубрика МКБ-10: D59.0
МКБ-10 / D50-D89 КЛАСС III Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм / D55-D59 Гемолитические анемии / D59 Приобретенная гемолитическая анемия
Определение и общие сведения ( в т.ч. эпидемиология)[править]
Лекарственная аутоиммунная гемолитическая анемия
Лекарственная аутоиммунная гемолитическая анемия — это вариант аутоиммунной гемолитической анемии, которая возникает как реакция на лекарственные препараты и может быть обусловлена различными механизмами.
Медикаментозная аутоиммунная гемолитическая анемия встречается редко, годовая заболеваемость оценивается примерно в 1/1 000 000 человек. Медикаментозная аутоиммунная гемолитическая анемия чаще встречается у взрослых и очень редко встречается у детей, хотя сообщалось о некоторых смертельных случаях у детей. Лекарственная иммунная гемолитическая анемия составляет около 20% от всех приобретенных иммунных гемолитических анемий.
Этиология и патогенез[править]
На сегодняшний день лекарственную аутоиммунную гемолитическую анемию вызывают около 100 различных препаратов, в том числе: цефалоспорины (в основном цефотетан и цефтриаксон), леводопа, метилдопа, пенициллин и его производные, хинидин и некоторые нестероидные противовоспалительные препараты.
Лекарственные средства, вызывающие аутоиммунную гемолитическую анемию: (см. табл. 16.3).
а. Образование иммунных комплексов. Иммунные комплексы, состоящие из лекарственного средства и антитела, неспецифически связываются с мембранами эритроцитов с последующей активацией комплемента. Прямая проба Кумбса с антителами к комплементу обычно положительна, а с антителами к IgG — отрицательна. Антитела к препарату можно обнаружить с помощью инкубации сыворотки больного с нормальными эритроцитами в присутствии комплемента и данного препарата. Большинство случаев лекарственной иммунной гемолитической анемии обусловлены именно этим механизмом (см. табл. 16.3). Повторное назначение препарата даже в небольшой дозе вызывает острый внутрисосудистый гемолиз, проявляющийся гемоглобинемией, гемоглобинурией и ОПН.
б. Образование цитотоксических антител. При связывании с эритроцитами препарат становится иммуногенным и стимулирует образование антител, обычно IgG. Положительна лишь прямая проба Кумбса с антителами к иммуноглобулинам. Антитела к препарату определяют следующим образом. После инкубации нормальных эритроцитов с этим препаратом их смешивают с сывороткой больного. При наличии антител к препарату развивается гемолиз. Классическим примером иммунной гемолитической анемии, вызванной цитотоксическими антителами, служит анемия при применении бензилпенициллина. Она возникает редко и только при назначении препарата в высоких дозах (более 10 млн ед/сут в/в): прямая проба Кумбса с антителами к иммуноглобулинам положительна примерно у 3% больных, гемолиз развивается еще реже. Бензилпенициллин вызывает внесосудистый гемолиз. Появление IgG к бензилпенициллину не связано с аллергией к пенициллинам, обусловленной IgE.
в. Некоторые лекарственные средства, например цефалоспорины, вызывают агрегацию неспецифических IgG и комплемента, хотя это редко сопровождается гемолитической анемией. Прямая проба Кумбса может быть положительной, непрямая проба Кумбса всегда отрицательна.
г. Образование аутоантител. Лекарственные средства могут стимулировать образование аутоантител к антигенам системы Rh. Вероятно, это происходит за счет угнетения активности T-супрессоров и пролиферации клонов B-лимфоцитов, продуцирующих соответствующие антитела. Прямая проба Кумбса с антителами к иммуноглобулинам положительна. Инкубация сыворотки больного с нормальными эритроцитами в отсутствие лекарственного средства приводит к абсорбции IgG на эритроцитах. Синтез аутоантител к эритроцитам вызывают метилдопа, леводопа и мефенамовая кислота. Прямая проба Кумбса положительна примерно у 15% больных, принимающих метилдопу, однако гемолитическая анемия развивается менее чем у 1% больных. Влияние метилдопы на образование аутоантител к эритроцитам, по-видимому, дозозависимо. Анемия развивается постепенно, в течение нескольких месяцев применения препарата, и обусловлена внесосудистым гемолизом.
Клинические проявления[править]
Медикаментозная аутоиммунная гемолитическая анемия проявляется анемией, сопровождаемой гемолизом, физикальный осмотр может выяыить увеличение селезенки.
Медикаментозная аутоиммунная гемолитическая анемия: Диагностика[править]
Дифференциальный диагноз[править]
Важно рассматривать лекарственную аутоиммунную гемолитическую анемия, когда пациент серологически демонстрирует картину аутоиммунной гемолитической анемии теплого или холодного типа, чтобы избежать ошибочного диагноза.
Медикаментозная аутоиммунная гемолитическая анемия: Лечение[править]
Первый и наиболее важный этап лечения лекарственной иммунной гемолитической анемии — отмена препарата, вызвавшего ее. Пациентам также можно назначить в/в иммуноглобулин и преднизолон для снижения иммунного ответа. В тяжелых случаях может потребоваться переливание крови.
При гемолизе, вызванном иммунными комплексами, после этого быстро наступает выздоровление. В тяжелых случаях наблюдается ОПН. При гемолизе, вызванном аутоантителами, выздоровление более медленное (обычно несколько недель). Проба Кумбса может оставаться положительной в течение 1—2 лет. Смертельный исход наблюдается редко, но есть сообщения, особенно у детей при приеме Действующие вещества:Цефотетан|цефотетана]] и цефтриаксона.
Профилактика[править]
Прочее[править]
Источники (ссылки)[править]
https://www.orpha.net
Дополнительная литература (рекомендуемая)[править]
Действующие вещества[править]
- Фолиевая кислота
Аутоиммунная гемолитическая анемия
(АИГА) — распространенная форма
приобретенных ГА. Выделяют два варианта
болезни:
• симптоматическую форму, при которой
анемия развивается на фоне определенного
заболевания (гемобластоза, системного
заболевания соединительной ткани,
хронического активного гепатита,
опухоли, НЯК и др.);
• идиопатическую форму, когда
обнаружить определенное заболевание
не удается (острое инфекционное
заболевание, беременность, роды и травма
в анамнезе не служат причиной АИГА, а
лишь провоцируют ее обострение).
При АИГА вырабатываются антитела к
собственному антигену эритроцитов.
Первый этап патогенеза АИГА — изменение
антигена эритроцитов под влиянием
лекарственных препаратов, вирусов или
бактерий. Возможна также соматическая
мутация единичного иммуноцита. Дальнейшая
реакция антител и антигенов эритроцитов
обусловливает развитие гемолиза и
анемии.
АИГА может развиваться при участии
различного вида аутоантител, вызывающих
гемолиз при различной температуре.
Различают два типа антител — тепловые
(реагируют с эритроцитами при температуре
тела не ниже 37 °С) и холодовые (реагируют
с эритроцитами при температуре ниже 37
°С). На этом основании выделяют четыре
вида АИГА:
• АИГА с неполными тепловыми
агглютининами;
• АИГА с тепловыми гемолизинами;
• АИГА с холодовыми агглютининами;
• АИГА с двухфазными гемолизинами.
Образующийся комплекс «эритроцит +
антитело» поглощают макрофаги селезенки
(внутриклеточный гемолиз). Также могут
вырабатываться аутоиммунные антитела
к тромбоцитам, что приводит к развитию
тромбоцитопении.
Чаще всего регистрируют АИГА, обусловленные
тепловыми аутоантителами. Последние
принадлежат к IgG и служат неполными
тепловыми агглютининами, максимально
демонстрирующими свое действие при
температуре 37 °С. Гемолиз происходит
внутриклеточно и существенно реже —
внутри сосудов.
Холодовые аутоантитела принадлежат к
IgM и представлены агглютининами. Гемолиз
возникает в результате их соединения
с эритроцитами и комплементом. Действие
антител начинается при низкой температуре
(ниже 32 °С): в мелких сосудах дистальных
отделов тела (пальцы рук, ног, кончики
ушей и носа) образуются крупные
конгломераты из агглютинированных
эритроцитов, а сами сосуды спазмируются.
Гемолиз происходит преимущественно
внутриклеточно, но обнаружение
гемоглобинурии указывает и на
внутрисосудистый гемолиз. При переходе
пациента в теплое помещение гемолиз
прекращается.
Значительно реже возникают АИГА,
обусловленные действием двух других
типов аутоантител — тепловых и двухфазных
холодовых гемолизинов. При обоих
вариантах агглютинации эритроцитов не
происходит. Гемолиз возникает при
осаждении аутоантител (гемолизинов) на
эритроцитах, в связи с чем он происходит
внутри сосудов и сопровождается
выделением черной мочи (гемоглобинурия).
Под действием тепловых
гемолизинов гемолиз происходит в обычных
условиях (пребывание на холоде — не
обязательное условие). Во время пребывания
больного на холоде двухфазные гемолизины
осаждаются на эритроцитах, но собственно
гемолиз начинается лишь после перехода
больного в теплое помещение.
Клиническая картина
Клиническая картина АИГА полиморфна и
обусловлена:
• быстротой развития гемолиза
(кризовое или более спокойное течение);
• преобладающим патогенетическим
механизмом гемолиза (те или иные
аутоантитела приводят к гемолизу при
различных внешних условиях);
• изменениями в органах (в частности,
в печени и селезенке);
• местом, где происходит гемолиз
(селезенка, сосудистое русло);
• фоновыми заболеваниями (при
вторичных АИГА).
В связи с этим при конечном сходном
результате — гемолизе эритроцитов и
развитии всех признаков ГА — на всех
трех этапах диагностического поиска
можно получить совершенно различные
данные.
Ha первом
этапе диагностического поиска больные
с гемолитическими кризами, обычно
развивающимися после травм и инфекционных
заболеваний, предъявляют жалобы на
повышение температуры тела, боли в
пояснице, озноб и возникновение
желтушности. При АИГА, спровоцированных
воздействием холода, отмечают
непереносимость низких температур: у
больных синеют дистальные участки
конечностей, нос и уши. Как правило, они
плохо себя чувствуют в холодное время
года.
На втором
этапе диагностического поиска (без
учета симптомов основного заболевания
при вторичных формах АИГА) обычно
возникают две ситуации:
• в период ремиссии, кроме легкой
желтушности и незначительного увеличения
селезенки (иногда — печени), можно не
обнаружить никаких изменений;
• в период криза симптомы более яркие
и представлены повышением температуры
тела, более интенсивной желтухой и
сосудистыми изменениями по типу синдрома
Рейно (особенно при АИГА, провоцируемой
действием низких температур).
Информация, полученная на первом и
втором этапе, не дает оснований для
установления диагноза АИГА, а тем более
для идентификации ее серологического
варианта. Может возникнуть лишь
предположение об этом заболевании
(особенно при развитии несомненных
гемолитических кризов, синдроме Рейно
или выделении черной мочи в период
криза). Для уточнения диагноза необходимо
доказать аутоиммунность ГА и отвергнуть
ряд заболеваний печени и желчных путей,
способных сопровождаться сходными
симптомами.
На третьем
этапе диагностического поиска обнаруживают
в большей или меньшей степени выраженный
синдром гемолиза (в зависимости от
существования или отсутствия
гемолитического криза). Чрезвычайно
важно обнаружение аутоантител. Основной
метод определения неполных тепловых
агглютининов — проба Кумбса, основанная
на агглютинации антиглобулиновой
сывороткой эритроцитов больного с
фиксированными на них антителами (прямая
проба Кумбса) или агглютинации с помощью
антиглобулиновой сыворотки эритроцитов
здорового человека, «нагруженных»
антителами из сыворотки крови больного
(непрямая проба Кумбса). Аутоантитела
также обнаруживают с помощью
агрегатгемагглютинационной пробы,
которая во много раз чувствительнее
пробы Кумбса.
Полные холодовые агглютинины обнаруживают
путем инкубации при различных температурах
эритроцитов донора и сыворотки больного.
Агглютинация происходит при определенных
разведениях сыворотки и температуре,
при этом чем выше температура, при
которой возможна агглютинация, тем
тяжелее протекает болезнь.
Двухфазные гемолизины определяют с
помощью эритроцитов донора, фиксирующих
на себе антитела больного при низкой
температуре. В дальнейшем при инкубации
такой смеси происходит гемолиз
эритроцитов. Иногда для обнаружения
гемолизинов используют пробу Кумбса:
чем более высокая температура требуется
для гемолиза, тем тяжелее протекает
заболевание.
При формах АИГА, протекающих с выработкой
гемолизирующих аутоантител (гемолизинов),
в моче присутствуют гемоглобин и
гемосидерин, так как гемолиз протекает
внутри сосудов. Моча приобретает темную
окраску (вплоть до черной).
На третьем этапе диагностического
поиска при симптоматических формах
АИГА можно обнаружить изменения,
обусловленные основным заболеванием:
опухолью, гемобластозом, диффузным
заболеванием соединительной ткани,
поражением печени и др.
Диагностика
Диагностика АИГА основана на обнаружении
сочетания признаков гемолиза и определении
аутоантител. Естественно, что в процессе
диагностики следует исключить ГА,
обусловленные воздействием различных
химических средств, малярийного
плазмодия, механическим повреждением
оболочки эритроцита, а также наследственной
этиологии.
Лечение
При назначении лечения учитывают фазу
аутоиммунной ГА (ремиссия или гемолитический
криз).
В период криза средством выбора служат
глюкокортикоиды, которые всегда
прекращают или уменьшают гемолиз. В
острой фазе назначают большие дозы
преднизолона (по 60-90 мг/сут) или
эквивалентные дозы других глюкокортикоидов.
При наступлении ремиссии их постепенно
уменьшают, переводя больного на
поддерживающие дозы (по 5-10 мг/сут).
Продолжительность гормонального лечения
при проведении гематологического и
серологического контроля (до исчезновения
или существенного уменьшения количества
аутоантител) составляет 2-3 мес.
В межприступном периоде можно назначать
другие иммунодепрессанты, например
аминохинолиновые препараты (хлорохин),
которые следует принимать длительно
(до одного года).
При плохой переносимости глюкокортикоидов,
противопоказаниях к их применению или
недостаточной эффективности рекомендовано
применение цитостатических
иммунодепрессантов (циклофосфамид,
метотрексат). Эти средства особенно
эффективны при АИГА, связанной с
холодовыми агглютининами.
В случаях, когда применение глюкокортикоидов
и цитостатических средств не позволяет
достичь четкого улучшения, хороший
эффект может оказать спленэктомия. При
выраженной анемии рекомендовано
переливание эритроцитарной массы, но
кровь необходимо подбирать индивидуально,
с помощью непрямой пробы Кумбса, когда
переливаемые эритроциты «нагружают»
антителами сыворотки крови больного.
Если проба Кумбса с эритроцитами донора
отрицательная, то такую кровь можно
переливать.
Прогноз
При незначительном гемолизе и отсутствии
гемолитических кризов прогноз
удовлетворительный. Усиление гемолиза
с резким снижением концентрации
гемоглобина значительно ухудшает
прогноз.
Профилактика
Меры первичной профилактики ГА в
настоящее время разработаны недостаточно.
При установлении диагноза ГА больных
ставят на диспансерный учет и периодически
проводят исследования крови. Кроме
того, им запрещают контакт с веществами,
способствующими усилению гемолиза.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Лечение аутоиммунной гемолитической анемии — схемаПоскольку аутоиммунная гемолитическая анемия делится на генуинную и вторичную формы по возможности лечение должно учитывать соответствующие особенности, и тем самым взаимодействовать с механизмами образования антител. При вторичных формах за счет лимфопролиферации следует лечить последнюю в целях пресечения и дальнейшего угнетения разрастания массы злокачественных клеток, сецернирующих аутоантитела. Правильно проводимая терапия ХЛЛ, ЛС, PC защищает больного от тяжелых приступов расплавления крови, естественно поскольку имеются длительные межпрнступные периоды. При аутоиммунной гемолитической анемии, за счет иммунного дефицита или гиперреактивного состояния с дисгаммаглобулинемией, лечить эти явления для устранения условий аутоиммунного гемолиза или даже его предупреждения. Хирургическое вмешательство, облучение или даже лечение цитостатическими средствами — когда это возможно при отдельных видах рака — устраняют причину развития аутоиммунной гемолитической анемии. Однако наиболее часто периоды расплавления крови при вторичных формах заболевания — за исключением заболеваний за счет отсутствия антител — требуют лечение патогенетического характера в целях приостановления процесса. При генуинной аутоиммунной гемолитической анемии с холодовыми или тепловыми антителами, когда не выявляется определенная этиологическая причина, в основном на острых периодах или формах хронического течения методы патогенетической терапии представляются единственно возможными. В подобных случаях заболевания удовлетворительные результаты дает кортизонотерапия, при этом среднесуточная доза преднизона равняется 40—50 мг. При весьма тяжелых формах со сверхострым расплавлением крови, понижением показателя гемоглобина до 3—4 г, продолжительности жизни гематий от 5 до 10 дней назначать большую дозу от 80 до 100 мг в сутки, из расчета примерно 1—1,5 мг на кг веса тела. В большинстве наблюдаемых нами случаях (Берчану и сотр.) при генуинных формах гемолитический процесс был приостановлен на 2—4 неделях лечения. Течение вторичной формы аутоиммунной гемолитической анемии (ДКВ или лимфопролиферация) зависит от реакции первичного заболевания на проводимую терапию. Даже если назначение кортикоидов обусловливает обратное течение гемолитического процесса, в случае неподдающейся лечению злокачественной лимфопролиферации или сложности ее терапии — например в устарелых формах РКВ — расплавление крови возобновляется непосредственно после уменьшения дозы кортизона. По Leddy кортизонотерапия дает положительный результат примерно в 2/3 случаев с первичными заболеваниями, а в 1/3 — лишь относительный результат, причем из них 5—10% составляют безответные случаи. В группе случаев, не реагирующих на лечение или дающих посредственный результат с повторными рецидивами после непрерывной 5—6-месячной кортикотерапии, показана спленэктомия. Этот хирургический метод лечения дает хорошие результаты у больных, у которых наблюдается преимущественно селезеночная секвестрация.
Тем не менее удаление селезенки следует применять и больным с преимущественно печеночной секвестрацией, поскольку этим приемом устраняются важная иммунологическая система выделения аутоантител и значительная масса макрофаговой ткани гемолитичской активности. Спленэктомия также показана при тяжелом гемолитическом заболевании за счет гиперспленизма в результате злокачественной лимфомы и даже при РКВ или хроническом агрессивном гепатите, конечно когда это допускает общее состояние больного. Во всех отмеченных случаях силен-эктомия рассматривается как биологический иммуносупрессорный метод, устраняющий значительную массу лимфоретикулярных клеток с иммуной патологической реакцией. Известно, что, в отдельных случаях, наличие антител отмечается и после удаления селезенки, даже если процесс расплавления крови не возобновляется. Итак, положительный результат объясняется, в основном, устранением пожирающей эритроциты макрофаговой ткани. В нашем опыте, охватившем 100 случаев спленэктомии у страдающих гемолитической анемией (Теодореску и Берчану) в 25% случаев гемоцитопений по различным причинам наблюдались положительные результаты. При гемолитической анемии с холодовыми антителами, развивающейся после вирусной инфекции, нередко специфическая терапия оказывается лишней, поскольку гемолитический эпизод исчезает по истечении периода выздоровления, когда сокращается число аутоантител. При генуинных или первичных, равно как и вторичных послевирусных формах, которые самоподдерживаются, также в заболеваниях за счет злокачественной лимфомы показана кортикотерапия крупными дозами, в связи с тем, что в этих случаях реакция слабее, чем при формах болезни с холодовыми антителами. По истечении 5—6-месячного периода лечения испробовать спленэктомию, хотя положительный результат редкое явление. После непродолжительного улучшения гемолитической анемии процесс расплавления крови возобновляется, болезнь продолжает свое течение и антитела остаются неизменными. В большинстве случаев гемолитической анемии с холодовыми антителами, не поддающейся кортикотерапии и спленэктомии назначать, в принципе, краткосрочную умеренную иммуносупрессорную терапию. Так, иммуран 100 мг в сутки, эндоксан 50—100 мг и лейкеран 4—6 мг за 1—3 месяца сокращают коэффициент антител и интенсивность расплавления крови, вообще устраняя острые приступы. Болезнь приобретает хроническое течение, чередуются периоды хорошого состояния и умеренного гемолиза, что напоминает хроническую гемолитическую желтуху с компенсированной или умеренной анемией. Иные виды терапии симптоматического или патогенетического характера в аутоиммунной гемолитической болезни не оправдываются положительными результатами. В хронических, устойчивых к лечению формах, которые в основном развиваются за счет холодовых антител, следует избегать способствующие усугублению гемолиза условия, в том числе, инфекции, большую физическую нагрузку и стресс от волнения. В частности избегать воздействие холода, холодные ваны и даже контакт с определенными холодными предметами. При аутоиммунной гемолитической анемии с богатым эритробластами регенеративным костным мозгом переливание крови в принципе не представляется необходимым. Когда в костном мозге, особенно на остром периоде, отмечаются заниженный ретикулоцитоз и мегалобластические отклонения назначать фолиевую кислоту и витамин В12, способствующих восстановлению процесса регенерации костного мозга. В очень тяжелых случаях, с острым гемолизом, падением гемоглобина до 3—4 г., когда тканевая аноксия ставит под угрозу жизнь больного помимо кортизонотерапии крупными дозами, включительно внутривенным введением гемисукцината гидрокортизона, также назначать переливание массы промытых гематий, которые, вообще, хорошо переносимы. В периоды приступов эритробластопении проводить повторные переливания промытыми эритроцитами, одновременно с кортикотерапией до восстановления нормального кроветворения, роста показателей гемоглобина, гематокрита и ретикулоцитов. Противопоказано переливание цельной крови, поскольку подвоз ею комплемента и собственно жидкая плазматическобелковая среда усугубляют явления агглютинации и внутрисосудистого расплавления крови. Более сложные условия лечения при аутоиммунных антителах с характеристикой паиагглютинина и пангемолизина, отмечены нами, в основном, при острой анемии лекарственных средств, острой недифференцированной лейкемии и волчанке. На остром периоде болезни больной не переносит ни одной из групп красных кровяных телец, в связи с чем, в первую очередь, помимо кортикоретапии крупными дозами, проводить характерную для злокачественного разрастания цитостатическую терапию — особенно непродолжительными комбинациями синхронизирующего эффекта, в целях быстрого сокращения массы злокачественных клеток. В принципе это обусловливает ослабление процесса аутогемолиза, сокращение коэффициента паиагглютинина и делает возможным переливание промытыми гематиями после их тщательного отбора от доноров, посредством прямого испытания. Впрочем, проведение любого переливания страдающим острым аутоиммуным расплавлением крови требует особой осторожности и наблюдения непосредственного результата гемолиза, наступающего с началом переливания. Значительная концентрация гемолитических антител у больного может обусловить развитие резкого расплавления переливаемых гематий в условиях оптимального испытания в пробирке. Появление клинических признаков даже незначительного гемолиза требует немедленной проверки выделяемого в кровообращение гемоглобина и прекращения переливания при любом незначительном росте. — Также рекомендуем «Пароксизмальная гемолитическая анемия в условиях холода — клиника, диагостика, лечение» Оглавление темы «Гемолитические анемии»:
|
