Медицинская карта хронический бронхит

Ребенок
(мальчик) 3 лет.

Со слов
матери, жалобы на влажный кашель у ребенка.

Кашель
появился около месяца назад, вначале сухой, сейчас – влажный, редкий, мокрота
отходит плохо. За время болезни повышения температуры, насморка не было.
Проводилось лечение: сумамед, амоксиклав, цефазолин, свечи виферон.

Ребенок
от второй беременности, протекавшей на фоне угрозы прерывания беременности;
ХФПН, кровотечения. Роды вторые, самостоятельные, в 39 недель. Вес ребенка при
рождении 3200 г, рост 52 см, ВПС, диагностированный по эхоКГ. Ребенок оперирован
10.10.14. в НЦССХ им. Бакулева. Аллергоанамнез – сыпь на интерферон.
Перенесенные заболевания – ОРВИ, пневмония. Не привит. Эпиданамнез не отягощен.
В эндемичные районы не выезжали.

Объективно.
Общее состояние средней тяжести. Сознание
ясное, 15 баллов по шкале Глазго. Положение активное, без ограничений. Кожные
покровы сухие, обычной окраски. Тургор в норме. Сыпи нет. Зев чистый. Миндалины
не увеличены. Лимфоузлы не пальпируются. Пролежней нет. Отеков нет. Температура
36,6 С.

ЧДД 28 в минуту, одышка экспираторного
характера. Патологического дыхания нет. Аускультативно дыхание жесткое, выслушивается во всех отделах. Хрипы жужжащие, влажные, среднепузырчатые хрипы во всех
отделах с обеих сторон. Крепитации нет. Перкуторный звук легочный над
всей поверхностью. Кашель влажный. Мокрота
малопродуктивная.

Пульс 126 в минуту, ритмичный, наполнение удовлетворительное. ЧСС 126. Дефицита пульса нет. АД 90/50 мм (привычное
– нет данных, максимальное – нет данных). Тоны сердца
приглушены. Шумов в сердце нет. Шума трения перикарда нет. Акцента нет.

Язык
влажный, чистый. Живот правильной формы, симметричный, не напряжен, при
пальпации безболезненный. Симптомы Ровзинга, Ситковского, Ортнера, Мэрфи,
Мейо-Робсона, Щеткина-Блюмберга, Валя отрицательные. Перистальтика выслушивается,
печень и селезенка не пальпируются. Рвоты нет. Стул кашицеобразный, 2 раза в
сутки, светло-коричневой окраски.

Поведение
спокойное. Контактен. Чувствительность не нарушена. Речь внятная, без
патологии. Зрачки ОД=ОС, обычные, фотореакция положительная. Нистагма нет.
Асимметрии лица нет. Менингеальные симптомы отрицательные. Очаговых симптомов
нет. Координаторные пробы – по возрасту.

Мочеиспускание
безболезненное, свободное, моча прозрачная. Симптом поколачивания
отрицательный.

Status localis. …

Инструментальные
исследования: SpO2 = 96%; пикфлоуметрия — нет
данных; глюкометрия нет данных; ЭКГ: нет данных.

Диагноз: Острый обструктивный
бронхит (J20.9)

ПОМОЩЬ.

Sol. Beroduali gtts XII, Sol.
Natrii chloridi 3 ml через небулайзер;

Sol. Pulmicorti 0,25 mg/ml
– 2 ml в готовую смесь, ингаляция в течение 15 минут.

Ингаляция
кислорода 50% V=5 л/мин аппаратом Медумат.

На фоне
проведенной терапии самочувствие ребенка улучшилось, хрипы в легких
уменьшились, состояние средней тяжести, SpO2 = 98%, АД = 90/60
мм, пульс = 124 уд в мин, ЧДД = 26 в минуту.

Медэвакуация в стационар.

Транспортировку
в стационар перенес удовлетворительно. Без отрицательной динамики. Состояние
средней тяжести, SpO2 = 98%; жалобы
сохраняются, дыхание жесткое, хрипы свистящие, слышны на расстоянии, АД = 90/60
мм, пульс = 124 уд в мин, ЧДД = 26 в минуту.

————

ХФПН — хроническая фетоплацентарная недостаточность
ВПС — врожденный порок сердца
ЭхоКГ — эхокардиограмма
SpO2 сатурация кислорода

(Взято у EMHelp.ru)

Источник

Амбулаторная карта больного с хроническим бронхитом

Хронический обструктивный бронхит

Фамилия, имя, отчество

Крюкова Наталья Аркадьевна

История настоящего заболевания

Заболела 21.10.07, появился кашель с трудноотделяемой мокротой, одышка при ходьбе. Лечилась амбулаторно. На фоне проводимой терапии состояние больной не улучшалось. 24.10.07 была госпитализирована в ГКБ № 50

Лекарственный анамнез – непереносимости лекарственных препаратов нет

Настоящее состояние больного

Общее состояние больной средней тяжести, температура тела 36,1° С. Кожные покровы бледные, умеренно влажные. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, отеков нет. Лимфатические узлы не пальпируются

Система органов дыхания

Осмотр грудной клетки

– форма грудной клетки правильная, симметричная, тип грудной клетки бочкообразный

– тип дыхания грудной, ЧД 20 в минуту, дыхание ритмичное, поверхностное, экспираторная одышка

– при пальпации болезненных участков не выявлено

при перкуссии над симметричными участками отмечается коробочный звук

границы легких не изменены

– при аускультации выслушивается жесткое дыхание, сухие свистящие хрипы во всех отделах

Система органов кровообращения

Осмотр области сердца

– при осмотре области сердца патологических изменений не выявлено

локализован в V межреберье по левой срединно-ключичной линии

границы относительной и абсолютной тупости сердца не изменены

– сердечные сокращения ритмичные, ЧСС 90 уд/мин, тоны сердца приглушены, шумы отсутствуют

АД 150/90 мм рт ст

Система органов пищеварения

Язык бледно-розовый, влажный, слизистые чистые. Живот мягкий, безболезненный. Границы печени не изменены. Желчный пузырь не пальпируется

Система органов мочеотделения

Дизурических расстройств нет. Почки и мочевой пузырь не пальпируются

Основной – ХОБЛ, хронический обструктивный бронхит, обострение

Сопутствующие – ИБС, стенокардия, ГБ II

Осложнения – эмфизема легких, ДН I

хронический обструктивный бронхит можно поставить на основании

– кашель с мокротой, одышка при ходьбе

– страдает хроническим бронхитом с частыми обострениями

3) объективных данных

– жесткое дыхание, сухие свистящие хрипы во всех отделах

– общего анализа крови – лейкоциты 15 тыс/л, СОЭ 10 мм/ч

– анализа мокроты – умеренное воспаление, спирали Куршмана

Алгоритм выбора лекарственного средства

1) Выбор круга препаратов

Антибиотики, бронхолитики, кортикостероиды, муколитики

2) Сужение круга препаратов

– Исключение токсичных препаратов (тетрациклины)

– Исключение неэффективных препаратов (линкомицин)

3) Окончательный выбор препаратов

4) Выбор пути введения

5) Выбор дозы и кратности применения препарата

Ампициллин – 1,0 х 4 раза в день

Беродуал – 15 мг х 4 раза в день

Преднизолон – 60 мг

Лазолван – 15 мг х 4 раза в день

6) Длительность курса лечения

Ампициллин – 5 дней

Беродуал – 10 дней

Преднизолон – 3 дня

Лазолван – 10 дней

7) Критерии и сроки эффективности и безопасности

– Улучшение состояния (уменьшение кашля, одышки)

– Отсутствие нежелательных эффектов

8) В назначении лекарственных средств, потенцирующих лечебный эффект выбранных препаратов нет необходимости

9) Выбор препаратов для лечения сопутствующих заболеваний (гипертоническая болезнь)

– Кордафлекс – 10 мг х 2 раза в день

– Энап 5 мг х 2 раза в день

Общее заключение об эффективности и безопасности фармакотерапии больного

Витамины
Витамины — это низкомолекулярные биологические активные вещества, обеспечивающие нормальное течение биохимических и физиологических процессов в организме. Они является необходимой составной .

Общие вопросы хирургической инфекции
Несмотря на значительные достижения современной медицины, проблемы борьбы с хирургической инфекцией остается актуальной и в настоящее время количество гнойных заболеваний .

Использованные источники: www.medicinformer.ru

Бронхиальная астма.Медицинская карта амбулаторного больного

Алтайский Государственный Медицинский Университет.doc

Алтайский Государственный Медицинский Университет

Кафедра внутренних болезней стоматологического педиатрического и

Медицинская карта амбулаторного больного

Дата рождения: 01.11.37

Место работы : пенсионерка

Страховой полис ООТ204620 №209465

Взят на Д- учет Снят с Д-учета

Лист профилактических осмотров

Антропометрия ( рост вес)

Флюорография органов грудной клетки

Осмотр per rectum

Лист уточненных диагнозов:

Впервые установленный диагноз

О.пневмония, нижней доли слева, средней степени тяжести.

Бронхиальная астма, смешанная форма,

средней степени тяжести

БА, смешанная форма, средней степени тяжести

БА, смеш.форма, ср.ст.тяж.

Из вредных производственных факторов, больная отмечает низкую температуру в аудиториях, особенно в зимнее время, сквозняки. Работала преподавателем в школе.

Проживает в благоустроенной квартире, социально-бытовые условия удовлетворительные. Домашних животных не содержит. Вредные привычки отрицает. Питание полноценное регулярное.

Жалобы: На приступообразный кашель без мокроты. На приступообразную одышку экспираторного характера до 3-4 раз в дневное время и 1-2 раза в ночное время, купирующуюся ингаляцией беротека. На приступы удушья, возникающие при минимальной физической нагрузке или при резком запахе (краски, уксуса, ацетона и др.)

Больной себя считает с 1989 года, когда заболела ОРВИ. За медицинской помощью не обращалась. Через 2 недели стала отмечать появление приступообразного кашля, затруднение дыхания, одышку при физической нагрузке, также отмечает появление аллергической реакции на цветение цветов, проявляющееся приступами удушья. Приступы возникали 3-4раза в день и 1-2раза в ночное время. После обращения в поликлинику был выставлен диагноз : «Бронхиальная астма, смешанный вариант, средней степени тяжести». Было назначено лечение беротек при приступах, беклазон 2 вдоха 2 раза в день, сальтос 2 раза в сутки через 12 часов. Отмечает ремиссию около 8 лет. Затем после сильной депрессии (смерть близкого человека) было резкое ухудшение состояния и госпитализация в стационар. Чем лечили не помнит. Ежегодно 1 раза в год больная проходит стационарное лечение планово.

Родилась и проживает в г. Барнауле. Развивалась нормально, не отставала от сверстников. Окончив университет, работала по профессии.

Аллергических реакций на лекарственные препараты нет, но отмечает явление бронхоспазма на цветение цветов.

Туберкулез, болезнь Боткина, венерические заболевания отрицает. Операций, травм, гемотрансфузий не было. Вредные привычки отрицает.

Наследственность отягощена – мать болела бронхиальной астмой, родной брат болеет бронхиальной астмой.

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Поведение больного адекватное. На контакт идет легко. Телосложение правильное, конституция нормостеническая. Рост 163 см, масса тела – 66 кг. ИМТ=24. Т тела=36,6 С

Кожа чистая, сухая. Высыпания, рубцы, сосудистые звездочки на коже отсутствуют. Эластичность кожи соответствует возрасту. Волосяной покров соответствует полу и возрасту.

Периферические отеки отсутствуют.

Периферические лимфатические узлы (подчелюстные, шейные, над- и подключичные, локтевые ) не увеличены, безболезненны.

Дыхательная система

Форма грудной клетки нормостеническая. Деформаций грудной клетки нет, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания, грудной отдел позвоночника в нормальном состоянии. Межреберные промежутки симметричные, ключицы расположены на одном уровне. Тип дыхания: брюшной. ЧД=18 в мин. Ритм правильный, одышка отсутствует. Носовые ходы свободны, отделяемого из носа нет. Зев нормальной окраски, миндалины не увеличены, налетов на миндалинах нет. Голос не изменен. При пальпации грудной клетки болезненность отсутствует, эластичность сохранена, голосовое дрожание на симметричных участках проводится одинаково.

При сравнительной перкуссии над симметричными участками передних, боковых и задних поверхностей легких перкуторный звук одинаковый – ясный легочной.

Топографическая перкуссия: высота стояния верхушек легких спереди на 4 см выше ключицы справа и слева, сзади на уровне остистого отростка 5 шейного позвонка. Ширина полей Кренига справа и слева – 6 см.

Нижние границы легких.

Линия Правое Левое

l.parasternalis V межреберье —

l.medioclavicularis VI межреберье —

l.axillaris anterior VII межреберье VII межреберье

l.axillaris media VIII межреберье VIII межреберье

l.axillaris posterior IX межреберье IX межреберье

l. scapularis X межреберье X межреберье

l. paravertebralis на уровне остистого отростка XI грудного позвонка.

Активная подвижность нижнего легочного края.

Подвижность нижнего края легкого, см

Средняя подмышечная 5 5

При аускультации дыхание над всей поверхностью легких ослабленное везикулярное, сухие хрипы.

При осмотре «сердечный горб» не определяется. Патологической и атипической пульсации в области сердца и крупных сосудов не видно.

Верхушечный толчок пальпаторно определяется на 1.5 см кнутри от среднеключичной линии в V межреберье слева. Верхушечный толчок достаточной силы, площадью 2 см. Сердечный толчок не пальпируется. Кошачье мурлыканье во втором межреберье справа у грудины и в области верхушки сердца не определяется.

Границы тупости сердца:

На 1 см кнаружи от правого края грудины в IV межреберье

На 1.5 см кнутри от среднеключичной линии в V межреберье cлева

На уровне III межреберья между linea sternalis sinistra и l.parasternalis sinistra

В IV межреберье по левому краю грудины

V межреберье слева на 2 см кнутри от среднеключичной линии

IV межреберье между linia sternalis и parasternalis sinistra

При перкуссии сосудистого пучка во II межреберье его размер составляет 6 см.

При аускультации сердца тоны ясные, ритм правильный. Пульс 70 в мин, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения. АД=12070 мм рт. ст.

Органы пищеварения:

Язык влажный, слегка обложен белым налетом у корня языка, трещины и язвы отсутствуют, сосочки сохранены.

При осмотре живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания.

При поверхностной и глубокой пальпации живот безболезненный.

Стул регулярный, оформленный, безболезненный.

Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание безболезненное до 5-6 раз в сутки.

План ведения больного:

1.Общий анализ крови (Нв, L, СОЭ)

2.Биохимический анализ крови (общий белок, сахар, СРБ, белковые фракции)

3.Общий анализ мочи

3.Rg органов грудной клетки

Консультация пульмонолога, аллерголога, иммунолога.

Результаты дополнительных методов исследований:

ОАК.(17.12.05.) СОЭ=18 мм/ч

Э-0, Б-0, ПЯ-1, СЯ-65, Л-19, М-2

Биохимический анализ крови (17.12.05)

Билирубин общий-11 мкмоль/л

Сахар крови- 5,3 ммоль/л

Общий белок- 70г/л

Общий анализ мочи(17.12.05)

Эпит. клетки-0-2 в п/з

Rg органов грудной клетки: легкие без очагов инфильтрации, корни расширены. Плевральные синусы свободны.

ЭКГ.(18.12.05) Закл. Ритм синусовый 85уд в’. Нормальное положение ЭОС.

На основании жалоб на одышку экспираторного характера с приступами кашля без мокроты, затрудненное дыхание можно предположить, что в патологический процесс вовлечена система органов дыхания. Кашель, экспираторная одышка при вдыхании холодного воздуха, сухие хрипы, указывают на наличие синдрома раздражения бронхиального дерева. Ощущение нехватки воздуха, одышку экспираторного характера купирующуюся приемом ингаляцией Беротека, при аускультации: дыхание ослабленное везикулярное, сухие хрипы, ограничение подвижности нижнего края легких, говорит о синдроме бронхиальной обструкции. Чувство «заложенности» грудной клетки, сжатия за грудиной, ощущение нехватки воздуха говорит о синдроме бронхиальной обструкции.

Читайте также: Тошнота ли при бронхите

На основании выделенных синдромов раздражения бронхиального дерева и синдрома бронхиальной обструкции можно поставить предварительный диагноз: Бронхиальная астма.

Основываясь на данных анамнеза жизни и болезни: провоцирующими факторами являются ОРЗ, физическая нагрузка, резкие запахи, эмоциональное напряжение, переохлаждение, а предрасполагающими факторами является отягощенная наследственность, можно сделать вывод, что заболевание носит смешанный характер.

Т.к. у больной наблюдаются постоянные приступы одышки днем до 3-4 раз в день, 1-2 раза в ночное время, то это указывает на заболевание средней степени тяжести.

Таким образом, опираясь на жалобы, анамнезы заболевания и жизни, данные объективного обследования можно поставить предварительны й диагноз:

Бронхиальная астма, смешанная форма, средней степени тяжести.

Использованные источники: turboreferat.ru