Лекция по анемиям патофизиология
- Авторы
- Файлы
- Литература
Чеснокова Н.П.
1
Невважай Т.А.
1
Моррисон В.В.
1
Бизенкова М.Н.
1
1 ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского Минздрава России»
1. Абдулкадыров К.М. Гематология. – М.: ЭКСМО, СПб.: Сова, 2004. – 928 с.
2. Воробьев А.И. Городецкий В.М., Шулутко Е.М., Васильев С.А. Острая массивная кровопотеря. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. – 175 с.
3. Воробьев П.А. Анемический синдром в клинической практике. – М.:«Ньюдиамед», 2001. – 165 с.
4. Гематология /Рукавицын О.А., Павлов А.Д., Моршакова Е.Ф. [и др.] /под ред. О.А.Рукавицына. – СПб.: ООО «ДП», 2007. – 912 с.
5. Литвицкий П.Ф. Патофизиология: учебник. – 4-е изд. – М.:ГЭОТАР- Медиа, 2008. – 496 с.
6. Наглядная гематология / Перевод с англ. Под редакцией проф. В.И. Ершова. – 2-е изд. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 116 с.: ил.
7. Кардиология. Гематология / под ред. Н.А. Буна, Н.Р. Колледжа и др. – М.: ООО «Рид Элсивер», 2009. – 288 с.
8. Папаян А.В., Жукова Л.Ю. Анемии у детей: руководство для врачей. – СПб.: ПИТЕР. – 2001 год – 384 с.
9. Патофизиология: учебник: в 2 т./под ред. В.В. Новицкого, Е.Д. Гольдберга, О.И. Уразовой. – 4-е изд. – ГЭОТАР-Медиа, 2010. – Т.2. – 848 с.: ил.
10. Патофизиология: учебник, в 3 т.: [А.И. Воложин и др.]; под ред. А.И. Воложина, Г.В. Порядина. – М.: Издательский центр «Академия», 2006.- Т.2 – 256 с.: ил.
11. Патофизиология: курс лекций/ [Порядин Г. В. и др.]; под ред. Г. В. Порядина. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2012. – 592 с.
12. Руководство по гематологии. В 2 т. / Под ред. А.И. Воробьева. – М.: Ньюдиамед, 2002. – 280 с.
13. Руководство по гематологии /Под ред. А.И Воробьева. – М.: Ньюдиамед, 2007. – 1275 с.
14. Садчиков Д.В., Хоженко А.О., Черная А.В. Количественные и качественные изменения клеточных элементов системы крови при тяжелой постгеморрагической анемии (обзор). – Саратовский научнор-медицинский журнал, 2011. – Т.4. – №4. – С.809-813.
15. Третьякова О.С. Постгеморрагические анемии в педиатрической практике. – Здоровье Украины. – 2012. – №8. – С.37-44.
16. Шиффман Ф.Дж. Патофизиология крови. – М.: Изд-во БИНОМ, 2009. – 448 с.
Анемии – состояния, характеризующиеся уменьшением содержания гемоглобина в общем объеме крови, а также как правило, и в единице объема крови.
Анемии следует отличать от гидремии, при которой абсолютное содержание гемоглобина в общем объеме крови не изменяется.
В большинстве случаев патологии анемии характеризуются и эритропенией, в связи с чем анемия может проявляться одновременным уменьшением содержания в единице объема крови и гемоглобина, и эритроцитов.
Анемии в ряде случаев могут быть отнесены к самостоятельным нозологическим формам патологии, в других – являются лишь симптомом какого-то заболевания.
Касаясь механизмов развития и происхождения анемий, следует отметить, что они могут носить наследственный, врожденный характер, однако в большинстве случаев анемии являются вторичными, или приобретенными.
В зависимости от патогенеза выделяют три основные группы анемий:
1. Постгеморрагические (острые и хронические).
2. Гемолитические (врожденные и приобретенные).
3. Дизэритропоэтические, обусловленные нарушением костномозгового кроветворения.
В процессе установления патогенеза и проведения дифференциальной диагностики анемий используют нередко следующие показатели состояния периферической крови:
– цветовой показатель;
– размер и форму эритроцитов;
– наличие регенераторных форм.
В связи с этим принято различать следующие виды анемий:
1. Нормохромные (цветовой показатель 0,85-1,05).
2. Гиперхромные (цветовой показатель больше 1,05).
3. Гипохромные (цветовой показатель меньше 0,85).
Следует отметить, что в ряде случаев цветовой показатель дает возможность дать ориентировочную оценку происхождения анемии. Так, к числу гиперхромных анемий относятся В12-дефицитные, фолиеводефицитные анемии. Железодефицитные анемии, в частности постгеморрагические,- гипохромные. В то же время метапластические, гемолитические анемии могут носить нормохромный характер.
В зависимости от регенераторной активности костного мозга выделяют следующие виды анемий:
1. Гиперрегенераторные.
2. Регенераторные.
3. Гипорегенераторные.
4. Арегенераторные (гипо-, апластические анемии).
Для гиперрегенераторных анемий характерно наличие ретакулоцитарных кризов, когда содержание ретикулоцитов в периферической крови может достигать нескольких процентов. При этом отмечается появление в периферической крови эритрокариоцитов. К категории гиперрегенераторных анемий относят некоторые формы гемолитических анемий, к числу гипорегенераторных – В12-дефицитные, фолиеводефицитные, железодефицитные анемии.
При гипо- и арегенераторных формах анемий количество ретикулоцитов может быть сниженным или вообще не определяться в крови, одновременно возрастает уровень дегенеративных форм эритроцитов.
В зависимости от размеров эритроцитов выделяют следующие формы анемий:
1. Нормоцитарные (7,2-8,3мкм).
2. Микроцитарные (меньше 7,2 мкм).
3. Макроцитарные (9-12 мкм).
4. Мегалоцитарные (12-15 мкм).
Макроцитоз, мегалоцитоз отмечаются при В12-, фолиеводефицитных анемиях; микроцитоз – при врожденных гемолитических анемиях; нормоцитарные анемии могут быть различного происхождения.
В зависимости от характера кроветворения анемии делят на две группы:
1. С нормобластическим типом кроветворения, для которого характерна последовательность дифференцировки элементов эритроцитарного ряда, включающая следующие этапы: эритробласт – пронормоцит – базофильный нормоцит – полихроматофильный нормоцит – оксифильный нормоцит, ретикулоцит – эритроцит;
2. С мегалобластическим типом кроветворения, включающим следующие этапы дифференцировки: промегалобласт – базофильный мегалобласт – полихроматофильный мегалобласт – оксифильный мегалобласт – мегалоцит.
Использование приведенных выше классификаций анемий в клинической практике, безусловно, облегчит правильную постановку диагноза, а также даст возможность объективной оценки тяжести течения заболевания и его прогноза.
Постгеморрагические анемии. Различают острую и хроническую постгеморрагическую анемию.
Причины кровопотерь весьма разнообразны: травмы, оперативные вмешательства, поражение сосудистой стенки при язвенной болезни, опухолевом и туберкулезном процессе, метро- и меноррагии, спонтанные кровотечения или слегка индуцированные при врожденной или приобретенной недостаточности коагуляционного, тромбоцитарного звеньев системы гемостаза и т.д.
У новорожденных причинами кровопотерь могут быть родовая травма., трансплацентарная кровопотеря, кровотечение из сосудов пуповины, наследственные геморрагические диатезы, коагулопатии, тромбоцитопении. У девочек возможны ювенильные кровотечения. Чем младше ребенок, тем чувствительнее он к кровопотере.
Реакция взрослого человека на кровопотерю определяется двумя основными факторами: объемом и скоростью кровопотери.
Одномоментная кровопотеря у взрослого человека в объеме 10-15 % всей массы крови не вызывает обычно развития шокового синдрома и соответственно тяжелых нарушений гемодинамикн. Между тем быстрая потеря крови новорожденным в таком же объеме может привести к развитию шока.
Для оценки степени кровопотери рекомендуют использовать следующую формулу:
П = К+44 1g ШИ,
где П – кровопотеря, в %; К – коэффициент, равный 27 при желудочно-кишечной кровопотере; 33 – при полостных кровотечениях; 24 – при ранениях конечностей; 22 – при поражении грудной клетки; ШИ – шоковый индекс, равный отношению частоты пульса к систолическому давлению.
Касаясь значимости объема кровопотери, необходимо отметить, что выход из сосудистого русла до 20-25 % объема циркулирующей крови мало опасен и хорошо компенсируется за счет включения экстренных механизмов адаптации, при чем в случае потери до 500 мл крови, что составляет в среднем 10 % ОЦК, клинические проявления могут отсутствовать, иногда возникает умеренная тахикардия.
При кровопотере объемом от 500 до 1200 мл (10-20 % ОЦК) возникает прогрессирующая тахикардия, снижается артериальное давление, появляются признаки вазоконстрикции.
Потеря 25-35 % циркулирующей крови (1200-1800 мл) сопровождается выраженными расстройствами центральной, органно-тканевой и микрогемоциркуляцин. При этом отмечаются выраженная тахикардия (пульс свыше 120/мин), нарастающая гипотензия, потливость, бледность кожных покровов, беспокойство, слабость, олигурия.
При потере более 40 % объема циркулирующей крови возникает выраженная гипотензия, артериальное давление падает ниже 70 мм рт. ст., прогрессирующая тахикардия (пульс свыше 150/мин), бледность кожных покровов, холодный пот, беспокойство, слабость, олигурия.
Быстрая потеря 50 % крови от общего объема является, как правило, летальной. Потеря такого же объема крови в течение нескольких дней при маточном, желудочном, кишечном кровотечении, как правило, компенсируется при хорошей корригирующей терапии.
Следует отметить высокую чувствительность детского организма к потере крови. Уменьшение объема циркулирующей крови у ребенка на 15-20 % может привести к развитию шока с потерей сознания. У взрослого же человека уменьшение объема циркулирующей крови на 25 % может протекать в ряде случаев без выраженной гипотензии.
В развитии постгеморрагической анемии следует выделить три стадии: начальную, компенсаторную и терминальную. Причем, характер изменений со стороны периферической крови при постгеморрагической анемии определяется не только тяжестью кровопотери, но и стадией развития постгеморрагической анемии.
Начальная стадия характеризуется уменьшением объема циркулирующей крови – гиповолемией, при этом в единице объема крови не возникает существенных изменений содержания гемоглобина, количества эритроцитов. Однако снижение объема циркулирующей крови сопровождается уменьшением венозного возврата в сердце, снижением ударного и минутного объема крови, что приводит к развитию циркуляторной гипоксии. Таким образом, гемическая гипоксия при кровопотере всегда сочетается и с циркуляторной.
Возникновение гипоксии, гиповолемии, метаболического ацидоза инициирует развитие механизмов срочной адаптации. Одним из мобильных звеньев адаптации является активация симпатоадреналовой системы, что приводит к развитию комплекса защитно-приспособительных реакций. Во-первых, возникает рефлекторный спазм периферических сосудов, или рефлекторно-сосудистая компенсация постгеморрагической анемии, направленная на адаптацию емкости сосудистого русла к объему циркулирующей крови и предотвращение развития шокового синдрома. Однако даже при максимальном спазме сосудов емкость сосудистого русла может уменьшиться лишь на 15-20 %. Активация симпатоадреналовой системы в этот период анемии приводит к рефлекторному учащению сердечных сокращений.
Изучение гематологических показателей в период рефлекторно-сосудистой компенсации может выявить лишь незначительное снижение уровня гемоглобина и эритроцитов, отсутствие выраженных изменений гематокрита.
В условиях гипоксии, гиповолемии активируется ренин-ангиотензиновая система, усиливается освобождение минералокортикоидов, что приводит к усилению реабсорбции натрия в почечных канальцах, повышению осмотического давления в плазме крови, стимуляции выброса антидиуретического гормона и усилению факультативной реабсорбции воды в дистальных почечных канальцах. Жидкость поступает в кровеносные капилляры по градиенту осмотического давления. Развивается так называемая гидремическая компенсация спустя 1-3 суток после кровопотери. для этого периода характерно уменьшение количества эритроцитов и гемоглобина в единице объема крови и во всем объеме крови. Анемия носит нормохромный характер.
Возникновение гипоксии при постгеморрагической анемии стимулирует продукцию эритропоэтина. по физико-химическим свойствам эритропоэтин представляет собой кислый термостабильный гликопротеин. Мономерная форма белка эритропоэтина имеет ММ от 23000 Д до 32000 Д. Однако в натуральном виде гормон представляет собой димер с ММ от 46000 Д до 60000 Д; содержание белка в нем составляет около 65,5 °/о; углеводов – около 30 %. Считают, что эритропоэтин образуется в различных клетках нефрона, а также в печени и селезенке.
Существует точка зрения, что эритропоэтин почечного происхождения неактивен, его именуют эритрогенином. В процессе взаимодействия почечного эритрогенина со специализированными белками плазмы крови α2-глобулиновой фракции, вырабатываемыми в печени, образуется активная форма эритропоэтина.
Под влиянием эритропоэтина эритропоэтинчувствительные клетки дифференцируются в эритробласты и далее – до зрелых эритроцитов, которые выходят в сосудистое русло и компенсируют утраченные при кровопотере клетки. Возникает период костномозговой компенсации, выраженный обычно уже спустя 45 дней после кровопотери. При этом в периферической крови появляются молодые, недонасыщенные гемоглобином формы эритроцитов – ретикулоциты, оксифильные, полихроматофильные, базофильные нормоциты, т. е. клетки, характеризующие регенераторную активность костного мозга. Анемия приобретает гипохромный характер. Одновременно в периферическую кровь из костного мозга поступают и другие клеточные элементы. Признаком достаточно выраженной регенераторной способности костного мозга является возникновение нейтрофильного лейкоцитоза со сдвигом влево.
Стимуляторами костномозговой компенсации после кровопотери являются и такие гормоны адаптации, как катехоламины, глюкокортикоиды. Однако их стимулирующий эффект на кроветворение опосредуется, по-видимому, за счет первичной активации синтеза под влиянием этих гормонов эритропоэтина.
Параллельно с костномозговой компенсацией развертывается белковая компенсация за счет активации синтеза в печени различных плазменных белков, в частности, плазменных белковых факторов свертывания крови. Следует отметить, что активация протеосинтеза наблюдается уже через несколько часов после кровотечения и регистрируется в течение последующих 1,5-3 недель и более в зависимости от объема кровопотери и состояния реактивности организма.
Вышеописанная стадийность развития свойственна острым постгеморрагическим анемиям. Все постгеморрагические анемии – острые и хронические – являются железодефицитными, поэтому характеризуются комплексом метаболических и функциональных расстройств, обусловленных недостаточностью железа.
Библиографическая ссылка
Чеснокова Н.П., Невважай Т.А., Моррисон В.В., Бизенкова М.Н. ЛЕКЦИЯ 2. АНЕМИИ: КЛАССИФИКАЦИЯ, ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИХ СДВИГОВ. ПОСТГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ АНЕМИИ // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2015. – № 6-1. – С. 152-155;
URL: https://applied-research.ru/ru/article/view?id=6864 (дата обращения: 12.02.2020).
Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)
8
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
СИСТЕМЫ КРОВИ
Система крови представлена органами
кроветворения, кроверазрушения,
циркулирующей кровью и аппаратом
нейрогуморальной регуляции. Органы
кроветворения — лимфоидная ткань и
костный мозг. Кроверазрушение происходит
в основном в селезенке. Органы кроветворения
и кроверазрушения находятся под контролем
нейрогуморальной регуляции.
Нарушение системы
эритроцитов
В норме содержание эритроцитов в
периферической крови взрослого человека
равно 3,5-5,0 х 1012 /л, концентрация
гемоглобина — 120-160 г/л. У новорожденных
количество эритроцитов 5-7 х 1012
/л, концентрация гемоглобина 180-240 г/л.
При этом 80% составляет Hb F. К концу
первого месяца содержание эритроцитов
составляет 4,7 х 1012 /л, содержание
гемоглобина 156 г/л. К третьему месяцу
развивается «физиологическая»
анемия. Это связано с незрелостью
эритрона и недостаточной выработкой
эритропоэтина. Содержание эритроцитов
— 3 х 1012 /л, концентрация гемоглобина
90 г/л. Во втором полугодии количество
эритроцитов составляет 4-4,5 х 1012
/л, концентрация гемоглобина 110-120 г/л.
После года содержание гемоглобина и
эритроцитов приближается к уровню
взрослого человека. Количество эритроцитов
может увеличиваться или уменьшаться.
Увеличение содержания эритроцитов в
крови называют эритроцитозами. Различают
первичные и вторичные эритроцитозы.
Эритроцитозы
первичные
Вторичные
Абсолютные
Относительные
Первичные эритроцитозы — это
самостоятельное заболевание кроветворной
системы опухолевой природы. Они носят
название эритремия, истинная полицитемия,
гемобластозы, болезнь Вакеза. В
периферической крови определяется
повышение концентрации гемоглобина до
180-200 г/л, увеличение количества эритроцитов
до 6-8 х 1012 /л. Вторичные эритроцитозы
— это приобретенные формы. Они являются
реактивными и бывают абсолютные и
относительные. Абсолютные эритроцитозы
возникают при хронических гипоксических
состояниях, эндокринопатиях, врожденных
пороках сердца, при высотной болезни,
у жителей высокогорья.
Относительные эритроцитозы
характеризуются увеличением содержания
эритроцитов и гемоглобина в единице
объема крови без увеличения их абсолютного
количества. Встречаются они при сгущении
крови вследствие обезвоживания организма.
Содержание эритроцитов может
уменьшаться. Уменьшение количества
эритроцитов в периферической крови
носит название эритропения. Эритропения
является одним из признаков анемии.
АНЕМИЯ
Анемия — это типовой патологический
процесс, который может возникнуть при
формировании болезни, в виде синдрома
(например, после острой кровопотери)
или в виде самостоятельной болезни. В
основе развития анемии лежит уменьшение
концентрации гемоглобина ниже 115 г/л и
часто содержания эритроцитов ниже 3 х
1012 /л.
Ведущим патофизиологическим фактором
в развитии анемий является снижение
кислородной емкости крови и развитие
гемической гипоксии.
Наряду с количественными изменениями
эритроцитов анемии характеризуются
качественными изменениями эритроцитов
Все качественные изменения эритроцитов
делят на: 1) регенеративные и 2)
дегенеративные. Регенеративные изменения
бывают физиологического типа
(нормобластического типа) и патологического
типа (мегалобластического типа). К
физиологической регенерации относятия
ядросодержащие эритроциты: нормобласты,
ретикулоциты, полихроматофилы,
эритробласты. К патологической регенерации
относятся эмбриональные эритроциты
(мегалобласты, мегалоциты), ядерные
включения в виде телец Жолли (частицы
ядра) и колец Кэбота (остатки оболочки
ядра).
Регенеративные
Дегенеративные
Физиологический тип Патологический
тип
(нормобластический) (мегалобластический)
Дегенеративные изменения представлены
старыми эритроцитами. Они встречаются
при угнетении эритропоэза. К дегенеративным
изменениям относятся изменения
эритроцитов по величине (явления
анизоцитоза) и форме (явления пойкилоцитоза),
гипохромия, анизохромия, гемоглобиновая
дегенерация.
КЛАССИФИКАЦИЯ АНЕМИЙ
Существует несколько классификаций
анемий. Анемии по происхождению делятся
на:
1. Анемии вследствие кровопотери
(постгеморрагические анемии)
2. Анемии вследствие нарушения
эритропоэза (дизрегуляторные,
дисэритропоэтические)
3. Анемии вследствие повышенного
разрушения эритроцитов (гемолитические
анемии).
По типу эритропоэза анемии бывают
нормобластические и мегалобластические;
по цветовому показателю — гипохромные,
нормохромные,гиперхромные; по степени
регенерации — регенераторные,
гипорегенераторные, арегенераторные.
Постгеморрагические
анемии
Они бывают острые и хронические. Острые
формы возникают при больших кровопотерях
(хирургических, акушерских, при травме).
Такая анемия развивается при потере
1/3 объема циркулирующей крови.
При острых постгеморрагических
анемиях в периферической крови преобладают
молодые формы эритроцитов — нормобласты
и ретикулоциты. Это клетки физиологической
регенерации. Появление их связано с
развитием гемической гипорксии, Гипоксия
через юкстагломерулярный аппарат (ЮГА)
активирует выработку эритропоэтина,
стимулирует иРНК и репликацию ДНК, что
приводит к активации митоза
эритропоэтинчувствительных клеток и
появлению молодых форм эритроцитов —
нормобластов и ретикулоцитов. Острая
постгеморрагическая анемия нормохромная,
регенераторная.
Гипоксия ЮГА Эритропоэтин иРНК
Репликация ДНК Активация митоза
Эритропоэтинчувствительные
клетки
Хроническая постгеморрагическая
анемия возникает при небольших, но
длительных кровопотерях (например, при
язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной
кишки, заболеваниях почек, патологии
гемостаза, экстракции зуба). Эта анемия
начинается по типу нормобластической.
Затем в периферической крови преобладают
дегенеративные изменения эритроцитов
— анизоцитоз, пойкилоцитоз, гипохромия.
Эта анемия гипохромная, гипорегенераторная
АНЕМИИ ВСЛЕДСТВИЕ
НАРУШЕНИЯ ЭРИТРОПОЭЗА
В развитии этих анемий играют следующие
механизмы:
1. Нарушение нейрогормональной
регуляции эритропоэза
2. Дефицит специфических факторов
эритропоэза
3. Нарушение синтеза гема.
Нарушение нейрогормональной
регуляции
Развитие анемий с участием этого
механизма происходит при черепно-мозговой
травме, неврозах, эндокринопатиях
(гипосекреции АКТГ, СТГ, глюкокортикоидов,
тироксина, андрогенов и гиперсекреции
эстрогенов). Длительное воздействие
нейрогенных факторов вызывает торможение
заднего отдела гипоталамуса, снижение
активности эритропоэтина, иРНК. нарушение
репликации ДНК, угнетение функции
эритрона и снижение активности
эритропоэза.
ЧМТ, неврозы Торможение зад-
Снижение актив-
эндокринопатии него отдела гипо-
ности эритропоэ- иРНК
таламуса
тина
Репликация
ДНК
Гипосекреция АКТГ,
Гиперсекреция
СТГ, глюкокортикои-
эстрогенов
тироксина, андрогенов
Угнетение
функции
Снижение активности
эритрона
эритропоэза
Дефицит специфических факторов
эритропоэза
Среди специфических факторов в
развитии анемий играют роль эритропоэтин,
витамин В12 , фолиевая кислота,
железо.
При заболеваниях почек нарушается
выработка эритропоэтина, что вызывает
нарушение эритропоэза и развитие анемии.
Большую роль в развитии
дизэритропоэтических анемий играет
комплекс «В12 — фолиевая кислота».
Нарушение активности этого комплекса
приводит к развитию витамин-В12
-фолиеводефицитной анемии, пернициозной,
злокачественной анемии, анемии
Адиссона-Бирмера. Заболевание
характеризуется поражением трех систем:
пищеварительной (воспаление и атрофия
сосочков языка, ахилия), нервной
(дегенерация задних и боковых столбов
спинного мозга, нарушение чувствительности,
рефлексов), системы крови. причиной
развития этой анемии чаще всего является
эндогенный дефицит витамина В12
(цианкобаламина). В норме потребность
в витамина В 12 — 2-3 мкг. Дефицит
может возникать при нарушении его
усвоения (воспалительные процессы в
желудочно-кишечном тракте), нарушении
выработки внутреннего фактора Касла,
резекции желудка, избыточной потребности
в витамине В12, отстутствии
переносчика витамина В12 в костный
мозг и печень — транскобаламина. Имеются
данные о роли блокирующих антител (Ig
G), тормозящих образование комплекса
«витамин В12 -фолиевая кислота».
Снижение активности этого комплекса
тормозит образование тетрагидрофолиевой
кислоты (фолиновой кислоты), нарушается
образование тимидинмонофосфата,
пуриновых и пиримидиновых оснований,
репликация ДНК на уровне IY класса клеток
(эритробластов). Нарушаются процессы
пролиферации эритроцитов Это вызывает
торможение нормобластического типа
эритропоэза, Возрастает неэффективный
эритропоэз в связи с увеличением процента
разрушающихся в костном мозге неполноценных
эритробластов. Активируется
мегалобластический тип эритропоэза. В
периферической крови появляются клетки
патологической регенерации — мегалобласты
и мегалоциты. Это эмбриональные клетки,
образование которых идет без участия
витамина В12 . Возникающая анемия
гиперхромная, гиперрегенераторная. Эти
клетки быстро разрушаются и не обеспечивают
кислородтранспортную функцию крови.
Витамин В12 — Тетрагидро-
Тимидиномо- Пуриновые и
фолиевая кислота фолиевая
нофосфат пиримидиновые
кислота
основания
Мегалобласты,
Торможение Нарушение
мегалоциты
пролиферации репликации
эритроцитов ДНК
Железодефицитные
анемии
Это — наиболее часто встречающиеся
анемии. По данным ВОЗ до 20% населения
Земли
страдает железодефицитными анемиями,
однако наиболее остро эта проблема
стоит в акушерстве и педиатрии. Эти
анемии чаще всего связаны с эндогенными
факторами: нарушением всасывания железа
в желудочно-кишечном тракте (воспалительные
процессы, гипосекрецией соляной кислоты,
авитаминозом С, заболеваниями печени,
избыточным использованием железа
организмом, отсутствии переносчика
железа — трансферрина, а также с потерей
железа при острой кровопотере. Эти
причины приводят к уменьшению содержания
железа в сыворотке крови (в норме 12,5-30
мкМ/л). Снижение уровня железа приводит
к развитию сидеропенической анемии: в
крови появляются аномальные эритроцитарные
клетки — сидеробласты. В периферической
крови при железодефицитной анемии
преобладают дегенеративные изменения
эритроцитов. Эта анемия гипохромная,
гипорегенераторная, характеризуется
явлениями анизоцитоза (микроцитоза) и
пойкилоцитоза (изменение формы).
Нарушение синтеза
гема
Синтез гема обусловлен наличием
железа и протопорфирина, фермента
гем-синтетазы. Одной из причин нарушения
синтеза гема является дефицит железа
в организме. Другой причиной может быть
приобретенный или наследственный дефект
протопорфирина. Нарушение синтеза гема
может быть также обусловлено снижением
активности гем-синтетазы. Активность
фермента снижается при гиповитаминозе
В6, при свинцовой интоксикации
Железо + Протопорфирин
Гем
Гем-синтетаза
Свинцовая
Гиповитаминоз
В6
интоксикация
Эти анемии, как и железодефицитные
анемии, гипорегенеративные, гипохромные,
характеризуются дегенеративными
изменениями эритроцитов (анизоцитоз,
пойкилоцитоз).
Гемолитические
анемии
Различают анемии с внутрисосудистым
гемолизом (приобретенные формы) и с
внутриклеточным гемолизом (наследственные
формы).
Приобретенные
гемолитические анемии
При приобретенных формах анемии
разрушение эритроцитов активируется
при воздействии гемолитических ядов
(фенилгидразина), бактериальных токсинов,
желчных кислот, змеиного яда, переливании
несовместимой крови. Доминирующим
процессом, вызывающим гемолиз эритроцитов,
является иммунный механизм (лекарственная
аллергия). Поступивший в организм
лекарственный препарат связывается с
белками мембраны эритроцитов, становится
полным антигеном. Антигены через
физиологическую систему иммунного
ответа вызывает образование
противоэритроцитарных антител, и с
участием патоиммунного комплекса и
комплемента происходит гемолиз интактных
эритроцитов. Разрушенные эритроциты
вызывают раздражение костного мозга,
что ведет к активации нормобластического
типа кроветворения. В периферической
крови появляются нормобласты,
полихроматофилы и ретикулоциты.
По аутоиммунному механизму развивается
гемолитическая болезнь новорожденных,
связанная с резус-конфликтом. Если мать
Rh-отрицательная, а плод Rh-положительный,
то в организм матери поступает Rh-фактор
(антиген), который вызывает образование
анти-Rh-антител. Эти антитела поступают
в кровь плода, образуется патоиммунный
комплекс, который вызывает гемолиз
эритроцитов. К гемолитической анемии
присоединяется гемолитическая желтуха
новорожденных. В периферической крови
при этой анемии могут появляться
эритробласты.
Наследственные
гемолитические анемии
К наследственным
гемолитическим анемиям относятся:
1. Гемоглобинопатии
2. Мембранопатии
3. Эритроэнзимопатии
Гемоглобинопатии —
группа наследственных гемолитических
анемий, происхождение которых связано
с нарушением синтеза или структуры
полипептидных цепей гемоглобина.
Нормальный гемоглобин — Hb A1
— характеризуется наличием 4- цепей: (α1
,α2,
1,
2
). Качественные
изменения гемоглобина характеризуются
нарушением его структуры. Если в 2-цепи
в положении 6
глутамат заменяется на валин, то
развивается серповидноклеточная анемия
с образованием HbS. При снижении напряжения
кислорода в артериальной крови этот
гемоглобин выпадает в кристаллы и
вызывает деформацию эритроцитов. Тип
наследования — рецессивный. Если в
положении 6
глутамат заменяется на лизин, то
образуется Hb C, развивается
мишеневидноклеточная анемия. Тип
наследования этой анемии —
аутосомно-рецессивный.
В ряде случаев
структура гемоглобина может не нарушаться,
но изменяется скорость синтеза цепей
гемоглобина. Это — количественные
гемоглобинопатии, талассемии. Если
изменяется скорость синтеза α-цепи, то
развивается α-талассемия. Если изменяется
скорость синтеза
-цепи — -талассемия.
Чаще развивается
— талассемия. Тип наследования —
аутосомно-доминантный. Гомозиготы
быстро погибают.
Мембранопатии —
группа наследственных гемолитических
анемий, связанная с аномалией белковых
или липидных компонентов мембран
эритроцитов, что является причиной
изменения их формы и преждевременного
их разрушения. Эти анемии связаны с
генетическим дефицитом в мембране
эритроцитов Ca2+
-зависимой АТФазы, холестерина и
фосфолипидов. Тип наследования —
аутосомно-доминантный. При мембранопатиях
повышается проницаемость мембраны
эритроцитов под влиянием свободных
радикалов, пероксидов. В результате в
эритроцит поступает натрий, который
связывает воду. Эритроцит набухает,
становится сферическим и быстро
разрушается. Осмотическая резистетнтность
его снижена. К мембранопатиям относится
сфероцитарная анемия Минковского
-Шоффара.
СР,
пероксиды
Na+
Na+
Гемолиз эритроцитов
Н2О
Эритроэнзимопатии —
гемолитические анемии, возникающие в
результате наследственной недостаточности
ферментов в мембране эритроцитов.
Примером эритроэнзимопатий
служит наследственный дефицит фермента
глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Гл-6-ФДГ),
наследуемый по доминантному типу,
сцепленному с полом. Так, при недостатке
фермента Гл-6-ФДГ блокируется реакция
окисления глюкозо-6-фосфата в
пентозофосфатном цикле, вследствие
чего уменьшается образование
восстановленной формы глутатиона,
предохраняющего сульфгидрильные группы
мембраны эритроцитов от действия
различных окислителей (пероксидов
липидов, фтивазида, свободных радикалов,
сульфаниламидов). Гемолиз эритроцитов
при дефиците Гл-6-ФДГ может возникнуть
при употреблении в пищу бобов растительного
происхождения, конских бобов (Vicia fava).
Развивается заболевание фавизм. Болеют
чаще дети в возрасте от 1 года до 14 лет.,
преимущественно мальчики-гемизиготы
(одинарный набор хромосом), носители
патологической X-хромосомы. Болеют также
девочки-гомозиготы с аномальной
X-хромосомой
Восстановленный
Гл-6-ФДГ ПФЦ — Гл-6-Фосфат
глутатион Эритроцит
СР, фтивазид,
пероксиды
Изменения слизистой
полости рта при анемиях
При железодефицитной анемии
наблюдаются трофические расстройства
слизистой полости рта, усиливается
кариес зубов, появляется жжение и боль
языка, нарушение вкусовой чувствительности.
При В12 -фолиеводефицитной
анемии наблюдается атрофия сосочков
языка и его слизистой, вплоть до полной
атрофии мышечного слоя. Объем языка
уменьшается, он становится гладким,
«лакированным». В ряде случаев
появляются множественные язвы или
пузырьки. Могут возникать боли в языке
при приеме горячей или кислой пищи.
