Лекции по внутренним болезням бронхит

Хронический
бронхит – диффузный воспалительно-дегенеративный
процесс в слизистой оболочке бронхов
и перибронхиальной ткани, проявляющийся
постоянным или периодически возникающим
кашлем с мокротой на протяжении не менее
3 месяцев в году в течение 2 лет и более.

Этиология.
Причинными факторами являются курение
(у курящих частота встречаемости
хронического бронхита в 2–5 раз выше),
инфекция (вирусная или бактериальная),
токсическое воздействие, профессиональные
вредности, недостаточность α-1-антитрипсина,
домашнее загрязнение воздуха (продуктами
сгорания органического топлива, запахами
пищи, отопительными приборами).

Патогенез.
Происходит гиперплазия бокаловидных
клеток бронхиальных желез, гиперсекреция
слизи в бронхах и изменение ее свойств,
воспалительный отек и инфильтрация
слизистой бронха, нарушение бронхиальной
проходимости и дренажной функции
бронхов, нарушение баланса между
ингибиторами протеиназ (α-1-антитрипсин)
и протеиназами (нейтрофильная эластаза).

Классификация.
Хронический бронхит разделяется на
простой, слизисто-гнойный и смешанный.
В зависимости от особенностей клинического
течения все формы хронического бронхита
дифференцируются по тяжести течения,
по фазе заболевания (обострение,
ремиссия), а также по осложнениям.

Клиника.
При простом
хроническом бронхите отмечается
кашель (вначале сухой по утрам, затем с
незначительным количеством слизисто-гнойной
мокроты до 20 мл/сут), недомогание,
слабость, повышенная утомляемость,
аускультативно: жесткое дыхание, иногда
ослабленное; при слизисто-гнойном
хроническом бронхите возможно появление
влажных звучных мелкопузырчатых хрипов).

При
хроническом
обструктивном бронхите отмечается
нарастание кашля, мокроты, одышки,
диффузный цианоз (губ, мочек ушей,
акроцианоз), редкое глубокое дыхание,
бочкообразная грудная клетка, перкуторно:
смещение границ легких вниз, их
малоподвижность, коробочный звук.
Аускультативно выслушивается равномерно
ослабленное дыхание с удлиненным
выдохом, рассеянные сухие жужжащие
хрипы, исчезающие после покашливания.
Имеются 2 варианта заболевания:
эмфизематозный (связан с панацитарной
эмфиземой) и бронхитический (связан с
центриацинарной эмфиземой).

Дополнительное
диагностическое исследование.
Проводят общий анализ крови, где
обнаруживают лейкоцитоз, увеличение
СОЭ при простом и слизисто-гнойном
бронхите при обострениях, гематокрит
при обструктивном бронхите у мужчин
более 52 %, у женщин более 47 %. Проводят
также иммунологическое исследование
крови (снижение активности неспецифического
и гуморального звеньев иммунного ответа,
повышение активности клеточного звена
при обструктивном бронхите), исследование
мокроты (макро– и микроизучение –
цитология, флора), расчет индекса курящего
человека (количество выкуренных в день
сигарет, умноженное на 12 (количество
месяцев в году); при величине 160 имеется
риск в отношении хронического
обструктивного бронхита, более 200 –
отнесение к категории «злостных
курильщиков»). Исследуют функциональное
состояние легких (определение объемных
и скоростных показателей) – применяются
пикфлуометрия, спирография, пневмотахометрия.
Мониторируют ОВФ1 (многолетнее повторное
измерение спирометрического показателя):
в норме в зрелом возрасте отмечается
ежегодное падение ОВФ1 в пределах 30 мл
в год; для больных хроническим обструктивным
бронхитом характерно ежегодное падение
показателя ОВФ1 более 50 мл в год. Проводят
бронхологическое исследование (гиперемия,
отек, атрофия слизистой, наличие мокроты,
дискинезия стенки бронха), компьютерную
томографию (морфологические изменения
в легких, их локализация, размеры), ЭКГ
(исключение кардиального генеза
симптоматики, определение гипертрофии
правых отделов сердца – правограмма,
глубокий зубец S в V5, V6).

Осложнения.
Осложнениями заболевания могут явиться
очаговая пневмония, эмфизема легких,
дыхательная недостаточность, хроническое
легочное сердце, вторичный эритроцитоз,
бронхоэктазы;

Дифференциальная
диагностика.
Должна проводиться с хронической
пневмонией, туберкулезом, раком легкого,
бронхиальной астмой.

Лечение.
Лечение проводится в фазе обострения
и фазе ремиссии.

В
фазе
обострения проводится
антибактериальная терапия (при наличии
гнойной мокроты), назначаются
М-холинолитики, β2-агонисты,
метилксантины, муколитики, антигистаминные
средства, оксигенотерапия, лечебная
бронхоскопия, физиотерапевтические
процедуры, лечебная физкультура, лечение
осложнений.

В
фазе
ремиссии больным
назначают бронходилататоры (при наличии
показаний), муколитики (применяются при
явлениях мукостаза), физиотерапевтические
процедуры, санаторно-курортное лечение.

Течение.
Течение заболевания может быть
рецидивирующим, хроническим,
прогрессирующим.

Профилактика.
К мерам профилактики относят следующие:
своевременное лечение острых бронхитов
и респираторных заболеваний, раннее
выявление и лечение начальных стадий
хронического бронхита, закаливание
организма (воздушные и солнечные ванны,
водные процедуры), мероприятия по борьбе
с запыленностью и загазованностью
воздуха рабочих помещений, ограничение
курения, санация очагов хронической
инфекции.

Лекция №7

БРОНХИТЫ,
БРОНХОЭКТАТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ, АБСЦЕССЫ
ЛЁГКОГО, ПЛЕВРИТЫ

Бронхит (bronchitis)–
воспаление бронхов. Впервые картину
этого заболевания описал Рене Лаэнек.
Заболевание преимущественно инфекционной
природы. Возбудителем его являются
вирусы гриппа, кори, коклюша, возбудители
тифов, банальной инфекции бронхов.
Большая группа бронхитов связана с
воздействием на слизистую оболочку
бронхов химических агентов, пыли. Это
прежде всего профессиональные воздействия.
Весьма велика роль в развитии бронхита
такой вредной привычки как курение.
Предрасполагающими факторами для
развития бронхита являются сырой и
холодный климат, переохлаждение
организма.

В патогенезе
заболевания основную роль играет
снижение защитных сил организма,
позволяющее активизироваться банальной
микрофлоре, всегда существующей в
бронхиальном дереве. При этом обычная
микрофлора приобретает патогенные
свойства и вызывает воспаление. Возникает
гиперемия слизистой оболочки бронхов,
её отёк. Усиливается выделение слизистой
мокроты с диапедезом лейкоцитов,
изменяется перистальтика реснитчатого
эпителия бронхов. Затем наступает
десквамация эпителия и образование
эрозий. Воспаление может распространиться
и на подслизистый и мышечный слои
бронхов, не перибронхиальную
интерстициальную ткань.

Бронхиты
подразделяются на первичные, при которых
процесс развивается первично в бронхах,
и вторичные, сопровождающие другие
заболевания – грипп, коклюш, корь,
туберкулёз и другие хронические
заболевания лёгких и болезни сердца.

По характеру
воспаления в бронхах и по составу мокроты
разделяют бронхиты катаральные, слизисто
– гнойные, гнойные, фибринозные и
геморрагические.

По распространённости
процесса выделяют очаговый и диффузный
бронхиты. Воспаление может локализоваться
только в трахее и крупных бронхах
(трахеобронхит), в бронхах среднего и
малого калибра (бронхит), в бронхиолах
(бронхиолит, встречающийся преимущественно
у детей грудного и раннего возраста).

По течению различают
бронхиты острые и хронические.

ОСТРЫЙ БРОНХИТ.
Острый бронхит (bronchitisacuta) может возникать: 1)
активизацией микробов, постоянно
находящихся как сапрофиты в верхних
дыхательных путях – пневмококов,
пневмобацилл Фридлендера, стрептококков,
стафилококков; 2) при острых инфекционных
заболеваниях – гриппе, коклюше, дифтерии
и других; 3) при вдыхании паров химических
токсических веществ – паров кислот,
формалина, ксилола и других.

Главным признаком
острого бронхита является кашель. В
начале заболевания кашель сухой, грубый,
со скудной, трудно отделяющейся, вязкой
слизистой мокротой. Он может быть грубым,
звучным, подчас «лающим»,
приступообразным. Больной может ощущать
першение в горле, чувство заложенности
в грудной клетке. На 2 – 3 день болезни
мокрота начинает выделяться в большом
количестве. Сначала она слизисто –
гнойная, иногда с прожилками крови.
Затем мокрота приобретает гнойный
характер. В это время кашель становится
мягче.

В тех случаях,
когда бронхит начинается с катара
верхних дыхательных путей, симптомом,
предшествующим бронхиту является
насморк с обильным выделением жидкой
слизи. Если, наряду с ринитом, имеется
клиника и фарингита, больной может
отмечать охриплость голоса. У больного
может отмечаться набухание век,
слезотечение. Отмечается общее
недомогание, слабость, разбитость.

Температура тела
при лёгком течении бронхита нормальная
или субфебрильная. При тяжёлом течении
бронхита, особенно при диффузной форме
его, температура тела может повышаться
до 38 — 39ºС.

Частота дыхательных
движений может незначительно увеличиться.
При диффузном поражении бронхов, особенно
мелких бронхов и бронхиол, частота
дыхательных движений может увеличиться
до 30 – 40 в минуту. При этом могут появиться
одышка и тахикардия.

При осмотре,
местном и общем, патологических изменений
обычно не отмечается. Конфигурация
грудной клетки, подвижность её в акте
дыхания не изменены.

Голосовое дрожание
и бронхофония на симметричных участках
не изменены. Перкуторно отмечается
ясный лёгочный звук. При глубоком
поражении бронхов перкуторный звук
может приобретать коробочный оттенок
за счёт умеренной эмфизематозности
лёгочной ткани.

При аускультации
определяется везикулярное дыхание с
жёсткими вдохом и выдохом. Кроме того,
выявляется большее или меньшее количество
жужжащих или свистящих сухих хрипов,
которые изменяются и по характеру, и по
количеству после кашля. Если воспалительный
процесс захватывает мелкие бронхи, то,
особенно в период разрешения заболевания,
могут появиться влажные мелкопузырчатые
хрипы.

Рентгенологическая
картина при остром бронхите не выявляет
изменений. В анализах крови выявляется
умеренный лейкоцитоз (9 – 11 х 109/л)
и умеренно ускоренная СОЭ. Мокрота при
остром бронхите имеет слизистый или
слизисто – гнойный характер. Она
содержит цилиндрический эпителий,
немного других клеточных элементов,
сгустки фибрина в виде слепков бронхов.

Острый бронхит
течёт от нескольких дней, до 2 – 4 недель.
В большинстве случаев заболевание
заканчивается полным выздоровлением,
однако может перейти и в хроническую
форму. У ослабленных детей и стариков
острый бронхит может вызвать развитие
пневмоний.

Хронический
бронхит((bronchitischronica) вызывается теми же
причинами, что и острый бронхит, однако
они действуют хронически. Из микроорганизмов
в развитии хронического бронхита чаще
участвуют кокковые формы из носоглотки,
туберкулёзная палочка. Чаще хронический
бронхит является результатом недолеченного
острого бронхита, хотя вполне возможно
изначально хроническое течение
заболевания. Первично – хроническое
течение заболевания обычно для
курильщиков, при постоянном действии
неблагоприятных производственных
факторов. В поддержании хронического
течения заболевания определённую роль
играют и аутоиммунные реакции,
развивающиеся при всасывании продуктов
воспаления, а также изменённая реактивность
бронхов под влиянием неблагоприятных
условий внешней среды.

На ранней стадии
заболевания слизистая оболочка бронхов
полнокровна, синюшная, местами
гипертрофированная. Слизистые железы
находятся в состоянии гиперплазии.
Затем воспаление распространяется на
подслизитый и мышечный слои. На месте
воспаления развивается рубцовая ткань.
Происходит атрофия слизистой оболочки
и хрящевых пластинок. В этих местах
происходит постепенное расширение
бронхов с образованием бронхоэктазов.
Постепенно воспалительный процесс
переходит на интерстициальную ткань
лёгкого. Присоединяется хроническая
интерстициальная пневмония. Вследствие
частого кашля и атрофии альвеолярных
стенок происходит разрушение альвеол
и развивается эмфизема лёгких. Запустевают
и разрушаются лёгочные капилляры.
Повышается давление в лёгочной артерии.
К хронической лёгочной недостаточности
присоединяется гипертрофия, а затем и
дилятация (расширение) правого желудочка
сердца. Развивается хроническая
правожелудочковая недостаточность.

Клинические
проявления хронического бронхита
зависят от распространённости
воспалительного процесса по бронхам,
от глубины поражения бронхиальной
стенки. Основными симптомами хронического
бронхита являются кашель и одышка.
Кашель может быть как периодическим,
так и постоянным. При этом обычно
выделяется различный объём слизисто –
гнойной или гнойной мокроты. Иногда
мокрота может быть настолько густой,
что выделяется в виде фибринозных нитей,
напоминающих слепки бронхов. Такая
форма бронхита сопровождается грубым
нарушением дренажной функции бронхов
и называется фибринозным бронхитом.
Кашель в значительной степени зависит
от времени года и состоянии погоды.
Летом, в сухую и тёплую погоду кашель
может вообще отсутствовать. В холодную
и сырую погоду кашель усиливается.

Одышка у больных
хроническим бронхитом обусловлена не
только нарушением лёгочной вентиляции,
но и развивающейся эмфиземой лёгких.
Чаще она носит смешанный характер. На
ранних стадиях заболевания одышка
возникает только при физических
нагрузках. Затем – становится более
выраженной и в покое. При диффузном
воспалении бронхов одышка может
приобретать экспираторный характер.
Наряду с названными жалобами у больных
хроническим бронхитом часто выявляются
слабость, потливость, общее недомогание,
повышенная утомляемость. Температура
тела у больных хроническим бронхитом
обычно нормальная, но при обострениях
заболевания выявляется субфебриллитет.

Осмотр больных
неосложнённым хроническим бронхитом,
перкуссия и пальпация, рентгенологическое
исследование грудной клетки патологии
не выявляют. При развившихся пневмосклерозе,
эмфиземе лёгких, лёгочно – сердечной
недостаточности можно выявить
бочкообразную грудную клетку, активное
участие вспомогательной дыхательной
мускулатуры в акте дыхания, набухание
шейных вен, цианоз.

При перкуссии
грудной клетки на начальных стадиях
развития заболевания отмечается ясный
лёгочный звук. В последующем появляется
коробочный звук, высокое стояние верхушек
лёгкого, расширение полей Кренига,
опущение нижнего края лёгких и ограничение
дыхательной экскурсии грудной клетки.
При этом голосовое дрожание и бронхофония
ослаблены.

Аускультативно
определяется жёсткое дыхание, различной
тональности сухие хрипы. При развитии
эмфиземы лёгких дыхание становится
ослабленным везикулярным. Над
бронхоэктазами могут определяться и
незвучные влажные хрипы.

В анализах крови
определяются умеренный лейкоцитоз и
умеренно ускоренная СОЭ. Рентгенологическая
картина у больных хроническим бронхитом
определяется присоединяющимися
пневмосклерозом и эмфиземой лёгких.
При бронхографии или при бронхоскопии
могут выявляться бронхоэктазы.

Протекает
хронический бронхит чаще длительно,
годами и десятилетиями. Однако возможно
и быстро прогрессирующее течение с
развитием лёгочно – сердечной
недостаточности.