Лечении бронхиальной астмы диссертация

Содержание к диссертации

Стр.

Список сокращений 5

Введение 6

Глава 1. Обзор литературы 13

1. Этиопатогенетические аспекты основных стоматологических заболеваний 13

2. Влияние химических элементов на состояние тканей пародонта 16

3. Влияние сопутствующей патологии на возникновение, прогноз и течение стоматологических заболеваний…. 21

4. Бронхиальная астма и факторы, способствующие развитию сопутствующей стоматологической патологии 22

5. Ингаляционные кортикостероиды и их влияние на гомеостаз ротовой полости 27

6. Иммунодепрессивная функция кортикостероидов при внутреннем применении 30

7. Особенности течения кариеса при бронхиальной астме . 34

8. Особенности течения воспалительных заболеваний пародонта при бронхиальной астме 36

9. Полиморфизм клинических симптомов поражения слизистой полости рта при бронхиальной астме 39

1.10. Заключение 40

Глава 2. Материалы и методы 42

10. Общая характеристика обследованных пациентов 42

11. Клинические методы обследования 45

12. Лабораторные методы исследования 53

13. Методы лечения больных бронхиальной астмой 56

14. Показатели и статистический анализ данных 56

Глава 3. Особенности стоматологического статуса у пациентов с

бронхиальной астмой 60

15. Особенности клинических проявлений стоматологических заболеваний у пациентов с бронхиальной астмой 60

16. Особенности клинических проявлений XI11 у пациентов с бронхиальной астмой различного клинико-пато-генетического варианта 69

17. Особенности клинических проявлений XI11 у пациентов с ранней и поздней бронхиальной астмой смешанного клинико-патогенетического варианта 72

18. Особенности клинических проявлений ХГП у пациентов в зависимости от длительности заболевания бронхиальной астмой 75

Глава 4. Изменение минерализующей и защитной функций
смешанной слюны при XI11 на фоне бронхиальной
астмы 78

4.1. Уровень макро- и микроэлементов в смешанной слюне

при XI11 на фоне бронхиальной астмы 79

4.2. Состояние факторов неспецифической зашиты полости

рта у пациентов с XI11 на фоне бронхиальной астмы … 87

3. Иммуноглобулины смешанной слюны как показатель уровня местного иммунитета полости рта 90

4. Аутоиммунные реакции в полости рта у пациентов с

ХГП на фоне бронхиальной астмы 95

Глава 5. Влияние лечения обострения бронхиальной астмы на
состояние пародонта и гомеостаз ротовой полости у
пациентов с хроническим генерализованным паро- 102

донтитом

5.1. Динамика базовых клинических показателей состояния
пародонта на фоне лечения бронхиальной астмы в фазу
обострения у пациентов ХГП 102

2. Динамика содержания макро- и микроэлементов в различных средах у больных с воспалительными заболеваниями пародонта на фоне лечения бронхиальной астмы в фазу обострения 104

3. Динамика факторов местной неспецифической и иммунной защиты полости рта при лечении бронхиальной астмы в фазу обострения 110

ЗАКЛЮЧЕНИЕ 117

ВЫВОДЫ 128

ПРАКТИЧЕСІСИЕРЕКОМЕІВДАЦИИ 130

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 131

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

AT — аутоантитела

БА — бронхиальная астма

БАгз — гормонозависимая бронхиальная астма

БАЛ — поздняя бронхиальная астма

БАР — ранняя бронхиальная астма

БАсм — бронхиальная астма смешанного клинико-патогенетического

варианта

ВЗП — воспалительные заболевания пародонта

ИГ — индекс гигиены

ИГФВ — индекс гигиены Федорова-Володкиной

ИК — индекс кровоточивости

КПУ — число кариозных, пломбированных и удаленных зубов

МКАТ — моноклональные антитела

УЗ — ультразвуковой

ФСК — функциональная стойкость капилляров десны

ХГП — хронический генерализованный пародонтит

ХКГ — хронический катаральный гингивит

ЦИК — циркулирующие иммунные комплексы

Ig — иммуноглобулины

slg — секреторный иммуноглобулин

OHI-s — упрощенный индекс гигиены (ИГ) полости рта

PI — пародонтальный индекс

РМА — папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс

Введение к работе

Актуальность проблемы

Врач-стоматолог довольно часто при лечении воспалительных заболеваний пародонта, кариеса и его осложнений имеет дело с симптоматическими проявлениями различных заболеваний внутренних органов в полости рта. Недооценка общей соматической патологии может привести к осложнениям во время лечения больного и к неэффективности стоматологической помощи. Взаимосвязь между общесоматическими заболеваниями и состоянием ротовой полости осуществляется посредством различных видов гомеостаза (метаболического, иммунологического и др.), нарушения которых приводят к различным заболеваниям как всего организма, так и полости рта (Ибрагимов Т.И., 2001, 2002; Нуурра Т., 1984, 1985; Matricardi P.M. et al., 2000; Faria A.M., Weiner H.L., 2005; Hasturk H. et al., 2005).

В последние годы всё» большее внимание уделяется совершенствованию методов диагностики и лечения сочетанной патологии (Барер Г. и соавт., 2004; Фазылова, Ю.В., 2004; Митронин А.В., 2005; Максимовская Л.Н., Николаева И.В., 2006; StrakaM., 2000).

Бронхиальная астма — серьезная проблема во всех странах мира, в том числе и в России (Ганцева Х.Х., Мингазов Г.Г., 2000), что связано как с отчетливым увеличением частоты встречаемости, количества осложнений, утяжелением течения этого заболевания, так и с существенным прогрессом в диагностике и лечении.

Исследования, проведенные в последние годы, показали, что в России около 7 миллионов человек страдают бронхиальной астмой, из них около 1 миллиона имеют тяжелые формы заболевания (Княжеская Н.П., 2002; Чучалин А.Г., 2004). Среди взрослого населения, страдающего бронхиальной астмой, 30% составляют больные с легким течением заболевания, 50% — средней тяжести и 20% — больные тяжелой астмой. Бронхиальная

7 астма приводит к ранней инвалидизации и огромному экономическому ущербу (Кокосов А.Н., 1995; Чучалин А.Г., 1997; Долгодворов А.Ф., 2001). Самые высокие показатели заболеваемости бронхиальной астмой по России отмечены в Москве и Санкт-Петербурге (Чучалин А.Г., 2004). В 2003 году в Санкт-Петербурге распространенность ее составила 7,2%.

При воспалительных заболеваниях пародонта и бронхиальной астме, скорее всего, имеет место единый иммунно-воспалительный характер возникновения, затрагивающий как полость рта, так и дыхательные пути. Существенное влияние оказывает снижение у больных бронхиальной астмой барьерных свойств слизистой ротовой полости, что создает неблагоприятные условия для твердых тканей зуба и пародонта, усиливая воздействие микрофлоры и других патогенных факторов. Имеются сведения о наличии у больных бронхиальной астмой нарушений в системе иммунитета, предрасполагающих к возникновению заболеваний пародонта воспалительного характера.

Как приступ бронхиальной обструкции, так и сравнительно спокойный период болезни требуют назначения лекарственных препаратов, в частности, ингаляционных глюкокортикостероидов. При этом, наряду с положительным действием, эти препараты вызывают снижение естественного защитного барьера слизистой оболочки рта и нарушение функции систем иммунной защиты. Это может существенно затруднять проведение адекватной терапии заболевания, способствовать развитию или прогресси-рованию как местных, так и общих воспалительных заболеваний инфекционной природы (Черейская Н.К., 2000).

С началом применения глюкокортикостероидов существенно улучшились результаты профилактической и поддерживающей терапии бронхиальной астмы, но в настоящее время остается мало изученным влияние этих препаратов на стоматологический статус. Не проведены исследования состояния полости рта у больных бронхиальной астмой с учетом клинико-патогенетического варианта этого заболевания, длительности и способов

8 применения ингаляционных глюкокортикостероидных препаратов, отсутствуют сведения о метаболизме химических элементов в различных биологических средах у пациентов со стоматологической патологией на фоне бронхиальной астмы.

В связи с этим оценка патологического воздействия ингаляционных гормональных препаратов у больных бронхиальной астмой на состояние твердых тканей зубов, пародонта и слизистой рта представляется своевременной и актуальной, а полиморфизм клинических симптомов поражения слизистой рта при бронхиальной астме требует разработки адекватных комплексных методов диагностики и профилактики выявленных нарушений.

Цель исследования

Оценить особенности состояния твердых тканей зубов, пародонта и слизистой рта полости рта у больных бронхиальной астмой с различными клинико-патогенетическими вариантами с целью разработки комплексных методов профилактики и лечения.

Задачи исследования

1. Провести оценку стоматологического статуса у больных бронхи
альной астмой и выявить взаимосвязь различных клинико-патогенетических
вариантов бронхиальной астмы с возникновением стоматологических забо
леваний.

2. Определить содержание макро- и микроэлементов (Са, Mg, Na, К, Си, Zn) в плазме крови, эритроцитах и слюне у больных бронхиальной астмой.

3. Выявить особенности гемодинамики тканей пародонта у больных бронхиальной астмой.

4. Установить состояние местных факторов неспецифической защиты
(активность лизоцима; рН, общий белок слюны) и иммунитета ротовой

9 полости (slgA, IgG, IgM) у пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта на фоне бронхиальной астмы.

5. Изучить влияние глюкокортикостероидной терапии у больных Б А на состояние органов ротовой полости.

6. Обосновать необходимость комплексного подхода к лечению больных БА с различными клинико-патогенетическими вариантами.

Научная новизна исследования

1. Установлены особенности клинических проявлений хронического генерализованного пародонтита у больных бронхиальной астмой в зависимости от ее клинико-патогенетического варианта, длительности течения и возраста.

2. Выявлено патогенетическое влияние бронхиальной астмы (сенсибилизация организма и аутоиммунные процессы) на течение хронического генерализованного пародонтита, что проявляется снижением иммунного ответа в ротовой полости, выражающимся значительным сокращением уровня аутоантител к антигену пародонта и числа ЦИК, особенно у больных БАгз.

3. Установлено, что изучение состояния факторов неспецифической защиты и местного иммунитета позволяет прогнозировать течение хронического генерализованного пародонтита.

4. Доказано отрицательное влияние глюкокортикостероидной терапии на аутоиммунные процессы в ротовой полости.

5. Выявлены нарушения метаболизма химических элементов у больных бронхиальной астмой в различных биологических средах, влияющие на течение хронического генерализованного пародонтита.

Теоретическая и практическая значимость исследования

Врач-стоматолог должен диагностировать не только стоматологическую патологию, но и общие нарушения различных видов гомеостаза (метаболического, иммунологического и др.), что позволяет выбрать правильную

10 тактику и алгоритм лечения стоматологических заболеваний у больных бронхиальной астмой.

В результате проведенных исследований получены новые данные об особенностях воспалительных заболеваний пародонта у больных бронхиальной астмой, в зависимости от ее клинико-патогенетического варианта. Установлено, что общепринятая схема лечения при обострении бронхиальной астмы обеспечивает снижение уровня воспаления в пародонте, но в то же время приводит к нарушению иммунорегуляции и, как следствие, к еще большей хронизации процесса.

Следует подчеркнуть, что патогенетическое лечение БА полностью не восстанавливает метаболизм химических элементов, что отрицательно влияет на органы полости рта.

Необходимо при госпитализации больных с обострением бронхиальной астмы проводить обязательную консультацию стоматологом, с целью минимизации побочного влияния ингаляционных препаратов, особенно кортикостероидных, на органы полости рта, что связано с увеличением дозы и частоты приема этих препаратов в период обострения болезни.

Больные бронхиальной астмой являются группой риска по стоматологическим заболеваниям и в связи с этим в стадии клинической ремиссии должны находиться под наблюдением одновременно у пульмонолога и врача-стоматолога.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Заболевания пародонта на фоне бронхиальной астмы протекают с более выраженными клиническими нарушениями и зависят от клинико-патогенетического варианта бронхиальной астмы. Так, у пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта (ВЗП) на фоне бронхиальной астмы повышается уровень пародонтального индекса до 3,32±0,1 балла против 2,86±0,2 балла в группе без бронхолегочной патологии, причем XIII у больных гормонозависимой БА протеает более тяжело, чем у пациентов с БА

смешанного клинико-патогенетического варианта легкой и средней степени тяжести на что указывают более высокие значения пародонтального индекса: 4,52±0,2 балла против 3,5±0,07 балла.

2. Нарушение метаболизма химических элементов в слюне у больных ХГП на фоне бронхиальной астмой связано с ее клинико-патогенетическим вариантом, длительностью течения и возрастом, в котором она впервые диагностирована.

3. У пациентов с хроническими заболеваниями пародонта на фоне бронхиальной астмы определяются более выраженные нарушения со стороны факторов как неспецифической, так и специфической иммунной защиты, причем наиболее значимые изменения отмечаются у пациентов с гормонозависимой бронхиальной астмой. У больных гормонозависимой бронхиальной астмой на фоне ХГП отмечается снижение аутоиммунных процессов в ротовой полости, выражающееся значительным сокращением титра аутоантител к антигену пародонта и количества циркулирующих иммунных комплексов при высоком уровне пародонтального антигена.

4. Снижение иммунного ответа, связанное с действием гормональных препаратов, направленным на уменьшение воспаления и сенсибилизации, является одной из причин хронизации и более тяжелого течения воспалительных заболеваний пародонта у пациентов с гормонозависимой бронхиальной астмой.

5. Больные гормонозависимой бронхиальной астмой имеют более тяжелое течение ХГП, что выражается в значительно выраженной деструкции костной ткани пародонта по сравнению с пациентами, не применявшими гормональные препараты.

Внедрение результатов исследования в практику

Полученные результаты внедрены в практическую деятельность кафедры терапевтической стоматологии и кафедры внутренних болезней стоматологического факультета Санкт-Петербургского государственного ме-

12 дицинского университета им. акад. И.П. Павлова, а также консультативно-диагностического стоматологического отделения СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова.

Апробация материалов диссертации

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 2-ом Международном молодежном конгрессе «Санкт-Петербургские научные чтения» (Санкт-Петербург, 2007); Всероссийской научной конференции студентов и молодых ученых «Санкт-Петербургские научные чтения» (Санкт-Петербург, 2006); 64-ой ежегодной итоговой научно-практической конференции «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины» (Санкт-Петербург, 2008); на совместном заседании проблемной комиссии «Стоматология и смежные дисциплины» и кафедры терапевтической стоматологии Санкт-Петербургского государственного медицинско-го Университета им. акад. И.П. Павлова (Санкт-Петербург, 2008). По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, из них в журналах, рекомендованных ВАК — 4.

Работа изложена на 147 страницах машинописного текста и состоит из 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический список литературы содержит названия 89 отечественных и 89 иностранных источников. Работа иллюстрирована 28 таблицами и 12 рисунками.