Лечение затянувшегося приступа бронхиальной астмы

Работая врачом «скорой помощи», я нередко сталкиваюсь с не полностью проведённой или вообще неправильно выбранной терапией при приступе бронхиальной астмы. Разбираю типичные ошибки наших коллег по пунктам:

1. Мало уделяется внимания вопросам анамнеза — сколько раз в течение последних 12 часов пациент пользовался ингалятором, принимал таблетированные препараты, в какой дозе; какие лекарства не переносит (некоторые астматики имеют непереносимость ксантинов — того же эуфиллина!), сколько раз за последние сутки возникали приступы (есть ли тенденция к учащению и утяжелению приступов).

2. Неоправданно широкое применение адреналина.

3. Практически никогда не делается гепарин.

4. Не проводится в большинстве случаев инфузионная терапия.

5. Гормоны применяется в абсолютно недостаточных дозах (30-60 мг преднизолона).

6. Часто делается димедрол, супрастин или тавегил.

7. Не даётся кислород.

8. Вопрос о госпитализации не ставится или ставится в поздние сроки, когда больному фактически уже необходимо реанимационное пособие.

А теперь давайте разберём всё на конкретном примере. Про разные экзотические препараты и небулайзеры я упоминать не буду — знаю, что их просто нет в нашей российской глубинке и в ближайшие годы они там не появятся, (дай Бог, хотя бы, чтобы Интернет стал доступен всем нашим рядовым докторам, не говоря про разные монографии!) — буду говорить лишь про тот минимум, который есть у большинства.

Итак, дан больной Х: 50 лет, страдает бронхиальной астмой смешанного (атопического и инфекционно-аллергического) генеза. За последние сутки было четыре приступа, дважды вызывал «скорую», которая делала ему инъекции: в/в 10 мл 2,4 % р-ра эуфиллина, супрастина 1 мл в/м (sic!), адреналина 0,6 мл п/к, приносивших временное облегчение. Госпитализация не предлагалась. Ингалятором пациент пользовался за сутки около 15 раз — последние несколько раз практически без эффекта. Объективно при осмотре: положение вынужденное, ортопное, ЧДД 37-38, АД 170/100 мм рт. ст. (норма — 140/80), Р 120 уд/мин., в лёгких множественные сухие хрипы, с участками разной их интенсивности.

Давайте на пару минут отвлечёмся от нашего пациента и чуточку порассуждаем. Перед нами явное обострение бронхообструктивного синдрома, в финале которого маячит астматический статус. Следовательно, терапия должна проводиться «с опережением» и, желательно, в условиях стационара — повторный вызов к больному с приступом бронхиальный астмы является показанием для госпитализации! Что делали предыдущие бригады СМП? «Снимали синдром бронхообструкции» — скажете вы. Правильно, снимали. Только снимали «по-студенчески» — т.е. слепо следуя справочнику Машковского и учебнику фармакологии для III курса, не осмысливая клинической ситуации… Некоторые употребляют в таких случаях ещё слово «фельдшеризм». Я не люблю этот термин и считаю его неправильным и унизительным для наших коллег-фельдшеров: грамотный фельдшер во сто крат полезнее иного безграмотного доктора. Но это уже лирика… Итак, мы помним, что наш пациент многократно пользовался ингалятором. Отсюда вывод — его адренорецепторы в бронхах уже заблокированы или близки к этому. Следствием применения адреномиметиков (изадрина, астмопента, адреналина) в этих условиях может явиться или полная рефрактерность к нашим действиям или же обратный эффект, описанный в клинической литературе под названием «синдром рикошета», когда повторное введение адреномиметиков при приступе бронхиальной астмы вызывает не снятие брохообструкции, а её усугубление. Следовательно, применение адреналина было неоправданно. А антигистаминные препараты просто противопоказаны: практически не влияя на течение приступа, они повышают вязкость легочного секрета, что, естественно, утяжеляет состояние больного. Подытожим — кроме эуфиллина, ни один из препаратов этому пациенту показан не был. А что же надо было делать? Вернёмся к нашему пациенту и будем по ходу комментировать свои действия.

Первое — улучшить микроциркуляцию. Для этой цели больному необходимо в/в болюсно ввести 5 000-10 000 ЕД гепарина (1-2 мл) и наладить в/в введение плазмозамещающих средств: 0,9% р-р хлорида натрия или 5% р-р глюкозы (если в анамнезе нет сахарного диабета) со скоростью около 120 капель в минуту. Общий объём переливаемых растворов — от 800 до 1500 мл. Конечно, это вопрос надо решать в каждом конкретном случае индивидуально… Хочу добавить, что такая методика иногда даже без применения бронхолитиков и гормонов позволяет часто или купировать приступ, или значительно его ослабить.

Второе — применить глюкокортикостероиды. Стартовая доза преднизолона — не менее 90-120 мг (30 мг/мл), которая может быть увеличена в 2 раза (нужно ориентироваться на клинику, а не на цифры); суточная доза может достигать 1000 мг. Препаратом выбора также является дексазон, который активнее преднизолона в 7 раз и, соответственно, может применяться в меньшей стартовой дозе — 16 мг (4 мл).

Третий вопрос, который уже надо решать в каждом случае индивидуально — вопрос о повторном введении эуфиллина. Наш больной уже получил его суточную дозу в/в (не считая того, что он принимал сам в таблетках).

Если нет склонности к нарушениям ритма и мерцательной аритмии (особенно у больных пожилого возраста), то введение эуфиллина можно продолжить, разведя 10-15 мл 2,4% р-ра на 100-200 мл физиологии и вводя капельно, наблюдая за больным. При появлении нарушений ритма (или их нарастании) инфузию эуфиллина следует прекратить.

Четвёртое — кислородотерапия. Да, не хочется тащить иной раз из машины этот тяжеленный КИ-4 (АН-8 или «Кокчетав» кажутся пушинками по сравнению с этим агрегатом!), но уж, как говориться, «лечить — так лечить»!.. Уменьшение гипоксии ведёт к снижению перевозбуждения дыхательного центра и меньшей нагрузке на дыхательную мускулатуру, сокрашению ЧДД, что способствует снятию бронхоспазма.

Ещё раз хотелось бы вернуться к вопросу об адреналине: его применение у пожилых людей или гипертоников должно проводиться крайне осторожно, под контролем АД, когда уже другие препараты не эффективны или противопоказаны.

Один маленький нюанс применения кортикостероидов в/в: нередко, если вводить чистый, неразведённый, раствор преднизолона, то у больного возникает чувство жара, может быть даже тошнота и однократная рвота. Данный побочный эффект в основном (по моим наблюдениям) возникает у молодых, астеничных лиц с исходной гипотонией, чьё рабочее АД не превышает 100/60 мм рт. ст. Поэтому для подстраховки преднизолон лучше разводить 10-20 мл физиологического раствора.

Три строчки для врачей-реаниматологов: резкое снижение АД, нарастание угнетения сознания и ЧДД 50 и более в 1 минуту (у взрослого) — показания для срочной интубации при спонтанном дыхании и перевода больного на ИВЛ!

При улучшении и стабилизации состояния пациента после всех проведённых мероприятий его необходимо госпитализировать, поскольку, как показывает практика, обострение бронхообструктивного синдрома купируется не разово, а постепенно и, следовательно, надо ожидать повторных приступов. Если пациент наотрез отказывается ехать в больницу, то защитите себя юридически, чтобы в дальнейшем не возникло никаких к вам претензий со стороны самого пациента или его родственников — не забудьте взять письменный отказ от госпитализации. Я пользуюсь, например, такой формулировкой: «От госпитализации отказываюсь, о всех возможных последствиях, включая смертельный исход, предупреждён (на)». И проблем никогда не возникало.

Приступ астмы – состояние, которое характеризуется сильным, резким сжатием тканей бронхов и сопровождается выработкой большого количества секрета. Это приводит к тому, что к легким не поступает достаточное количество кислорода.

Приступ бронхиальной астмы развивается под действием таких факторов, как  аллергены, инфекционные процессы, лекарственные препараты.

Приступ бронхиальной астмы

Развитие приступа астмы – опасное явление, которое угрожает жизни больного, поскольку во время него существенно затрудняется процесс дыхания. Для этого состояния характерно удушье, резкое ухудшение состояния пациента.

В таких случаях необходимо знать, как купировать приступ астмы. Первое, что нужно сделать, — воспользоваться ингалятором с препаратом, который расслабляет гладкомышечные клетки дыхательных путей и таким образом облегчает состояние больного.

Тяжелыми последствиями приступа астмы являются астматический статус, спонтанный пневмоторакс, дыхательная недостаточность.

Причины и механизм развития приступа

В основе приступа при бронхиальной астме лежит спазм гладкой мускулатуры бронхов. Состояние больного резко ухудшается, возникает кашель, сильнейшая одышка, наблюдаются свистящие выдохи.

При бронхиальной астме такие периодические обострения неизбежны.

Ухудшение состояния может произойти в любое время суток, но чаще всего это случается в ночное время суток.

Приступы астмы обусловлены следующими причинами:

• контакт с аллергенами. В данном случае обострение обусловлено влиянием таких факторов,  как пыльца цветущих растений, книжная и бытовая пыль, плесень и т. д.;
• стресс, страх, повышенная тревожность. Эмоциональная нагрузка оказывает влияние на дыхательный процесс;
• наличие острых заболеваний дыхательных путей. Такие болезни повышают нагрузку на бронхи и могут усугубить течение воспалительного процесса;
• прием неправильно подобранных препаратов либо привыкание организма к средствам для купирования симптоматики бронхиальной астмы. При длительном лечении одним и тем же препаратом, купирующим проявления заболевания, у организма может развиться толерантность к входящему в его состав действующему веществу;
• физическое перенапряжение. В случае физической перегрузки нарушается темп дыхания, что вызывает реакцию бронхов.

В некоторых случаях установить причину астматического приступа не удается. Особенно сложно понять, что вызывает обострение ночью, во время сна.

Предвестники приступа

До того как у астматика начнется приступ, появляются так называемые предвестники.

На приближение приступа астмы указывает следующее:

• частое чихание или сухой кашель;
• ощущение нехватки воздуха;
• острый ринит;
• чувство страха;
• выделение обильной мокроты;
• зуд и сыпь на коже;
• громкие хрипы, возникающие при дыхании и различимые даже на расстоянии;
• ощущение тяжести и сдавливания в области грудной клетки.

При появлении симптомов, которые указывают на приближение приступа астмы, необходимо срочно принять меры по его предотвращению.

Периоды приступа

Различают следующие периоды приступа бронхиальной астмы:

• легкая стадия. В этом случае больной ощущает не слишком выраженный дискомфорт. Он может говорить без особых затруднений, способен объяснить, какие признаки приступа заболевания у него наблюдаются;
• средняя стадия. Этот период характеризуется невозможностью больного говорить полными предложениями. Одышка не прекращается после приема препаратов. Пациент еще способен сформулировать просьбу о помощи;
• тяжелая. Это крайне опасное состояние. Симптоматика удушья ярко выражена. Из-за этого больной вынужден принять определенную позу и отказаться от движений. Одышка выражена, больной делает до 30 вдохов-выдохов за минуту и практически не может разговаривать. У него развивается приступ паники. Учащается ЧСС до 120 ударов за минуту. Бронхиальный спазм постепенно усиливается. На данной стадии необходимо как можно быстрее дать больному лекарство, чтобы предотвратить наступление следующей стадии;
• астматический статус. Данный период выделяется среди остальных, поскольку он наиболее опасный. Характеризуется продолжительным приступом удушья. Из-за нехватки воздуха  полностью блокируется функция речевого аппарата, а также двигательная активность. Есть риск развития комы. Пульс снижается до 60 ударов в минуту или меньше. Действовать в этом случае следует немедленно, чтобы спасти жизнь пациента.

При приступе астмы необходимо внимательно следить за состоянием больного, чтобы не допустить перехода в тяжелую стадию и развития тяжелых осложнений.

Симптомы приступа астмы

Астматический приступ проявляется следующими симптомами:

• постепенно нарастающее затруднение дыхания;
• ощущение нехватки воздуха;
• учащение пульса;
• обильное потоотделение;
• ощущение сдавленности грудной клетки;
• хрипы на выдохе;
• учащение дыхания;
• слизистые выделения из носа;
• предобморочное состояние;
• общая выраженная слабость;
• беспокойное состояние;
• одышка;
• сухой и надсадный кашель и свист при дыхании.

Одним из признаков является вынужденное положение тела пациента при приступе бронхиальной астмы: из-за острого дефицита воздуха человек сидит, наклонившись вперед , опираясь руками о твердую поверхность, дышит с трудом.

Клиника приступа при бронхиальной астме, имеющего наиболее тяжелое течение, включает побледнение кожных покровов, посинение губ и ногтей, одутловатость лица. Особенности симптоматики во многом зависят от степени тяжести состояния.

Неотложная помощь при приступе бронхиальной астмы

Если в доме находится больной, то членам семьи необходимо ознакомиться с методами оказания первой помощи при приступах астмы до приезда врачей.

Вызывать врача необходимо, если наблюдается симптоматика тяжелого периода или астматического статуса, а также в том случае, если все предпринятые меры по купированию приступа не дали результатов.

Доврачебная помощь пациенту при приступе бронхиальной астмы заключается в следующем:

• вначале необходимо успокоить больного, усадить, дать бронхорасширяющее  лекарство в ингаляторе;
• обеспечить удобное положение. Симптоматика может стать менее выраженной, если человек будет сидеть, наклонив корпус вперед и упираясь руками. Также можно попробовать уложить астматика, но только на бок, а не на спину;
• убрать украшения, галстук и все прочие вещи, препятствующие полноценному дыханию;
• открыть окно, чтобы в помещение поступал свежий чистый воздух;
• прекратить любые физические нагрузки;
• не заставлять больного лечь: в таком положении дышать станет еще труднее.

Запрещено делать следующее:

• применять ингалятор чаще, чем предписано врачом;
• ставить на грудь горячие компрессы;
• вдыхать эфирные масла и прочие вещества с сильным резким запахом;
• самостоятельно вводить сильнодействующие препараты;
• делать ингаляции с отварами растений.

Алгоритм действий при доврачебной помощи должен быть четким: нельзя терять ни минуты при обострении астмы.

Методы купирования приступа

Чтобы помочь больному, нужно знать, как правильно снять приступ астмы.

К основным способам нормализации состояния относятся применение специальных медикаментов и выполнение дыхательных упражнений.

Лечение обязательно должно проводиться под контролем врача.

Медикаментозные средства

Основной способ снятия симптоматики удушья – применение специальных препаратов в форме ингаляторов.

Лечение обострений бронхиальной астмы обычно основывается на применении таких лекарств, как:

• адреномиметики – препараты, быстро снимающие спазмы посредством расширения капилляров и влияния на рецепторы мышц бронхов;
• М-холинолитики, которые расслабляют мышечную ткань бронхов;
• антигистаминные средства, снимающие отечность дыхательных путей;
• спазмолитики, усиливающие расслабление мышц бронхов.

Многие препараты для астматиков выпускаются в виде ингаляторов. Ими нужно правильно пользоваться, чтобы достичь необходимого эффекта. Для этого необходимо:

• выдохнуть через зубы, перевернуть ингалятор и обхватить губами мундштук флакона;
• немного отклонить голову назад, сделать глубокий и медленный вдох, одновременно нажать на дно флакона, распыляя препарат. Делать вдох, пока не возникнет ощущение наполненности легких;
• вынуть изо рта мундштук, задержать дыхание на несколько секунд;
• сомкнуть губы, медленно выдохнуть. Если нужно принять более одной дозы, то следует подождать не менее минуты и повторить манипуляции.

Сильнодействующие препараты с содержанием адреналина и эпинефрина могут применяться только специалистами.

Чтобы подробнее узнать, как быстро снять приступ астмы, необходимо проконсультироваться со специалистом.

Снятие приступа без лекарств

Существуют способы купирования приступа астмы, которыми можно дополнить процесс лечения больного при обострениях.

Как снять приступ бронхиальной астмы в домашних условиях? Это можно сделать с помощью дыхательной гимнастики. Дыхательные упражнения выполняются следующим образом:

• руки помещают на линию талии. Делают глубокий вдох, надувая живот. После этого следует сделать резкий выдох и втянуть живот;
• руками обхватывают грудную клетку, слегка сдавливая. Выполняют медленные выдохи, произнося звуки «ррр», «бррх», «бррох»;
• ладони сжимают, поднимают над головой. Встают на носочки. На выдохе тянутся вверх и резко опускают руки вниз, перемещаясь с носочков на стопу.

Все движения обязательно должны плавными, размеренными.

Профилактика приступов бронхиальной астмы

Для профилактики приступов бронхиальной астмы необходимо соблюдать такие правила:

• избегать контакта с потенциальными веществами-аллергенами;
• всегда иметь при себе флакон с препаратом для купирования приступа;
• вести умеренно активный образ жизни, не перегружая организм;
• своевременно обращаться к врачу, не лечить самостоятельно даже обычные простудные заболевания;
• организовать правильное питание, чтобы организм в достаточных количествах получал минералы и витамины, исключить синтетические добавки;
• устранить все источники пыли в жилом помещении;
• соблюдать необходимые меры гигиены;
• исключить контакт с домашними животными;
• отказаться от курения, как активного, так и пассивного;
• не использовать духи, дезодоранты, одеколон.

Также для профилактики приступов необходимо:

• не реже двух раз в неделю проводить влажную уборку в жилом помещении;
• соблюдать гипоаллергенную диету;
• регулярно проводить очищение от пыли мягкой мебели;
• отказаться от полушек и одеял с наполнением из шерсти, перьев, пуха;
• стирать постельное белье не реже раза в неделю.

В целях предупреждения обострений при астме следует регулярно посещать врача и следовать всем его рекомендациям.

В заключение

Когда при астме происходит обострение, следует немедленно принимать меры для стабилизации состояния больного. Сделать это можно с помощью специальных препаратов в форме ингаляторов или дыхательных упражнений.

Все пациенты, страдающие бронхиальной астмой, должны регулярно посещать врача для профилактических осмотров.