Лечение в12 дефицитной анемии клинические рекомендации

Год утверждения 2016

Профессиональные ассоциации:

• Общественная организация Национальное общество детских гематологов онкологов
• ФГБУ «ФНКЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России
• НКЦ ГОИ
• РГМУ им. акад И.П. Павлова.

Оглавление

1. Краткая информация
2. Диагностика
3. Лечение
4. Реабилитация
5. Профилактика

1. Краткая информация

1.1 Определение

Анемия – состояние, при котором снижается общее количество гемоглобина в организме.

1.2 Этиология и патогенез

Цианкобаламин (витамин В12) содержится в животных пищевых продуктах.

У взрослого депонировано 5 мг витамина В12, за сутки теряется около 5 мкг, для полного истощения при отсутствии поступления депо потребуется 3 года.

Основные причины дефицита витамина В12:

• Снижение поступления с питанием (редко, преимущественно у грудничков дефицитных по витамину матерей);
• Снижение всасывания (дефицит внутреннего фактора, дефект рецептора к комплексу витамина В12, синдром Иммерслунд-Гресбек, кишечные заболевания);
• Повышенные потери в кишечнике;
• Нарушение транспорта витамина В12 из кишечника в ткани.

Дебютирующий в раннем детстве синдром Иммерслунд-Гресбек – протеинурия с нарушением всасывания комплекса витамина В12.

Редко встречается у детей пернициозная анемия — обычная причина дефицита у взрослых.

Наиболее частая причина у детей — нарушение всасывания и врожденный дефицит белков-переносчиков.

Причины острой витамин В12-дефицитной анемии:

• длительный наркоз закисью азота;
• заболевания с массивными трансфузиями, диализом, полным парентеральным питанием.

1.3 Эпидемиология

Данных о распространенности у детей в России нет.

1.4 Кодирование по МКБ-10

Витамин-B12-дефицитная анемия (D51):

D51.0 — Витамин-B12-дефицитная анемия вследствие дефицита внутреннего фактора;

D52.1 — Витамин-B12-дефицитная анемия вследствие избирательного нарушения всасывания витамина B12 с протеинурией;

D52.2 — Дефицит транскобаламина II;

D52.3 — Другие витамин-B12-дефицитные анемии, связанные с питанием;

D51.8 — Другие витамин-B12-дефицитные анемии;

D51.9 — Витамин-B12-дефицитная анемия неуточненная.

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Дети с недостаточность витамина В12 часто имеют дефицит других питательных веществ.

Возможны проявления синдрома мальабсорбции.

Анамнез резекции желудка, тонкого кишечника с формированием синдрома слепой кишки.

Исключить инвазию широким лентецом.

Исключить болезнь Крона и другие причины хронического воспаления в подвздошной кишке.

Необходим подробный семейный анамнез.

Исследование мочи для исключения протеинурии — проявления синдрома Имерслунд-Грэсбек.

Характерная триада дефицита витамина В12:

• поражение крови (неэффективный эритропоэз с умеренной желтухой за счет непрямого билирубина);
• поражение ЖКТ (анорексия, глоссит, «лакированный» язык, снижение желудочной секреции, атрофический гастрит);
• поражение нервной системы (фуниклярный миелоз с атаксией, парестезией, гипорефлексией, рефлексом Бабинского; клонус; кома; в раннем возрасте гипотрофия, отставание в росте, раздражительность, хроническая диарея, склонность к инфекциям)

Проявления анемии:

• слабость;
• быстрая утомляемость;
• одышка;
• сердцебиение.

2.2 Физикальное обследование

Оценка общего физического состояния, роста и массы тела.

Возможна бледность кожных покровов, слизистых, при тяжелой анемии — учащенное сердцебиение, одышка.

Легкая желтушность склер и кожи, при тяжелых формах — небольшое увеличение селезенки (реактивная гиперплазия).

При обследовании выявляется патология ЖКТ (глоссит, атрофический гастрит) и неврологическая симптоматика (фуникулярный миелоз).

2.3 Лабораторная диагностика

Общий анализ крови с микроскопией мазка крови

Характерны для В12 дефицитной анемии:

• гиперхромия;
• макроцитоз;
• гиперсегментация нейтрофилов;
• низкие ретикулоциты;
• высокое сывороточное железо;
• высокий ферритин;
• умеренное повышение непрямого билирубина;
• нормальный уровень фолата в сыворотке крови (более 3 нг/мл);
• нормальный уровень фолата в эритроцитах;
• низкий уровень витамина В12 в крови (менее 100 пг/мл);
• мегалобластический костный мозг;
• умеренное снижение тромбоцитов;
• умеренное снижение лейкоцитов.

Сочетание дефицита железа и витамина В12 приводит к неопределенной картине, необходимо ориентироваться на клинические симптомы и анамнез.

Причины высокого ретикулоцитоза:

• продолжающееся кровотечение;
• гемолиз;
• недельный приём витамина В12 при анемии.

Исследование костного мозга необходимо при двух- или трехростковой цитопении для исключения лейкемии, миелодиспластического синдрома, апластической анемии.

Характерные признаки мегалобластического кроветворения в костном мозге исчезают через несколько часов после инъекции витамина В12.

Биохимический анализ крови с определением сывороточного железа, ферритина, фолиевой кислоты и витамина В12.

Анализ мочи для исключения протеинурии, характерной для синдрома Иммерслунд-Гресбек.

Модифицированный тест Шиллинга, когда после приема внутрь витамина определяют уровень витамина в крови. Отсутствие повышения уровня витамина В12 указывает на нарушение всасывания в кишечнике.

2.4 Дифференциальная диагностика:

• Фолиеводефицитная анемия,
• анемии с мегалобластоидным типом кроветворения (врожденная оротатацидурия, синдром Леша-Найена, тиамин-зависимая мегалобластная, врожденная дизэритропоэтическая, эритролейкемия),
• анемии с макроцитозом, но без мегалобластоидности (апластическая, аутоиммунная гемолитическая, сидеробластная, заболевания печени, гипотиреоз),
• злокачественные новообразования,
• онкогематологические заболевания.

3. Лечение

Показания к госпитализации — анемия тяжелой степени.

Лечение в амбулаторных условиях.

Заместительная терапия витамином В12 (ежедневно) курсом 4 недели:

• до одного года 5 мкг/кг;
• после года 100—200 мкг;
• подросткам 200—400 мкг.

Поддерживающая терапия — еженедельное введение той же дозы течение 2 мес., затем каждые 2 недели ещё 6 месяцев.

При неустранимости причины – ежегодно противорецидивный курс 10-15 инъекций.

На фоне лечения витамином В12 и активизации эритропоэза возможет дефицит железа, требующий стандартного лечения препаратами железа.

Показания к переливанию эритроцитной массы:

• снижении уровня гемоглобина ниже 50 г/л;
• тяжелые инфекции;
• сердечно-сосудистые нарушения.

На 7 — 10 день лечения и далее еженедельно необходим общий анализ крови с подсчетом ретикулоцитов, тромбоцитов, гематокрита.

Наличие ретикулоцитарной реакции — признак правильного лечения.

Нормализация уровня Hb происходит через 4 — 6 недель от начала лечения и подтверждает диагноз и адекватность лечения.

4. Реабилитация

Специфических реабилитационных мероприятий нет.

Диспансерное наблюдение проводится с учетом возможности или невозможности устранения причины дефицита витамина В12.

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

Первичная профилактика:

• рациональное питание;
• своевременная диагностика и лечение глистных инвазий;
• назначении витамина В12 при состояниях, приводящих к его дефициту.