Лечение хронического гнойно обструктивного бронхита

Бронхит хронический — это диффузное прогрессирующее воспаление бронхов, обусловленное длительным раздражением воздухоносных путей летучими 

поллютантами

 и/или повреждением вирусно-бактериальной инфекцией. Воспаление проявляется кашлем, не связано с локальным или генерализованным поражением легких. Процесс имеет хронический характер, если продуктивный кашель, не связанный с каким-либо другим заболеванием, продолжается не менее 3 месяцев в году в течение 2 лет подряд. 

Бронхит хронический у детей — хроническое воспалительное поражение бронхов, протекающее с обострениями не менее 3 раз в течение последних двух лет. В большинстве случаев это заболевание у детей является синдромом других хронических заболеваний легких (в том числе — врожденных и наследственных).

Этиологические факторы:
— курение (активное и пассивное) — основная причина;
— острый бронхит;
— загрязнение воздуха дымом, пылью, окисью углерода, окислами азота, сернистым ангидридом и другими химическими соединениями;
— рецидивирующая респиратор­ная инфекция (в основном — респираторные вирусы, палочка Пфейффера, пневмокок­ки).

Патанатомически хронический бронхит представлен диффузным поражением крупных и средних бронхов. По глубине поражения выделяют:
— эндобронхит (поверхностный) — воспалительный процесс локализуется в слизистой оболочке бронха;
— мезобронхит — воспаление мышечного или подслизистого слоя стенки бронха;
— панбронхит — воспаление всех слоев стенки бронха.

По оценкам интервью, предпринятого Национальным центром статистики в области здравоохранения США, распространенность хронического бронхита составляет около 4%. Цифра подвергается сомнениям, поскольку около 50% людей с таким диагнозом могут на самом деле страдать хронической обструктивной болезнью легких. 

Анамнез связан с курением, работой или проживанием в районах с загрязненным воздухом, наличием хронических заболеваний дыхательных путей.

Жалобы: 
1. Кашель многолетний, длительность — не менее чем 3 месяца на протяжении 2-х лет подряд.
2.  Слизисто-гнойное отделяемое после значительного кашля. Выделение мокроты не прекращается даже в фазу ремиссии и усиливается зимой. 

3. Симптомы обструкции характерны не всегда, но если они присутствуют, то обструкция носит постоянный характер без приступов удушья. 
4. Возникновение одышки при физической нагрузке и выходе на холод из теплого помещения.
5. Появление лихорадки говорит о возможном присоединении респираторной инфекции.
6. Чувство саднения (жжения) за грудиной, связанное с дыханием, свидетельствует о наличие 

трахеита

.
7. Слабость, разбитость, быстрая утомляемость.

Аускультативно:
— жесткое дыхание;
— сухие низкотональные хрипы над всей поверхностью легких; при обострении и появлении в легких секрета хрипы становятся влажными, разнокалиберными;
— признаки обструкции не характерны или выражены минимально, выявляются у меньшей части пациентов.

При обострениях хронического бронхита отмечаются нарастающие расстройства функции дыхания, а при наличии легочной гипертензии наблюдаются и расстройства кровооб­ращения.

1. Для диагностики активности хронического бронхита важное значение придается исследованию мокроты: макроскопическому, цитологическому, биохимическому. Мокрота имеет гнойный характер, содержит преимущественно нейтрофильные лейкоциты, отмечаются повышенное содержание кислых мукополисахаридов и волокон ДНК, увеличивающих вязкость мокроты, снижение содержания лизоцима и т. д.

2. Бронхоскопия оказывает значительную помощь в распознавании и дифференциальной диагностике хронического гнойного бронхита. При ее проведении визуально оценивают эндобронхиальные проявления воспалительного процесса (катаральный, гной­ный, гипертрофический, атрофический,  геморрагический, фибринозно-язвенный

эндобронхит

) и его выраженность (но только до уровня субсегментарных бронхов).
Брoнхоскопия дает возможность произвести биопсию слизистой оболочки и уточнить характер поражения гистологически, а также выявить трахеобронхиальную гипотоническую дискинезию (во время дыхания происходит увеличение подвижности стенок трахеи и бронхов  вплоть до экспираторного спадения стенок трахеи и главных бронхов) и статическую рет­ракцию (изменение конфигурации и уменьшение просветов трахеи и бронхов), которые могут осложнять течение хронического бронхита и быть одной из причин бронхиальной обструкции.

3.Основное поражение при хроническом бронхите чаще всего локализуется в более мелких ветвях бронхиального дерева, в связи с этим в его диагностике используют бронхо- и рентге­нографию.
На начальных стадиях заболевания изменения на бронхограммах у большинства больных отсутствуют.
При хроническом бронхите, имеющем длительное течение, на бронхограммах могут выявляться обрывы бронхов среднего калибра и отсутствие заполнения мелких разветвлений (вследствие обструкции), что создает картину «мертвого дерева». В периферических отделах возможно обнаружение бронхоэктазов в виде заполненных контрастом мелких полостных образований (диаметром до 5 мм), соединенных с мелкими бронхиальными ветвями.

На обзорных рентгенограммах могут наблюдаться деформация и усиление легочного рисунка по типу диффузного сетчатого пневмосклероза, часто с сопутствующей эмфиземой легких.

4. Спирометрия. При функционально стабильном процессе изменения могут быть не выявлены как в стадии обострения, так и в стадии ремиссии. В случае присоединения обструкции выявляют умеренно выраженные нарушения по обструктивному типу (

ОФВ1

>50% от нормы), что свидетельствует о функционально нестабильном процессе. Дестабилизацию провоцирует персистирующая вирусная инфекция (особенно аденовирус, вирус гриппа В, респираторно-синтициальный вирус).
 

Показания к инструментальной диагностике

1. Рентгенография применяется в основном:
— у пациентов пожилого возраста, т.к. данная категория пациентов может не иметь клинических признаков пневмонии даже при ее возникновении;
— при подозрении на развитие бронхопневмонии у пациентов любого возраста;
— для дифференциальной диагностики у курящих пациентов.

2. Бронхоскопия показана при:
— длительном некупирующемся кашле;
— кровохарканьи;
— проведении дифференциальной диагностики.

Общий анализ крови, как правило, не информативен. Возможные изменения связаны с присоединением инфекции.

Цитологическое исследование мокроты полезно при постоянном кашле. Обнаруживают слущенные клетки эпителия, нейтрофилы и альвеолярные макрофаги. Количество и пропорции нейтрофилов и альвеолярных макрофагов различаются в зависимости от фазы процесса.

Осуществляется дифференциальная диагностика со следующими заболеваниями:
— астма;
— ХОБЛ;
— муковисцидоз;
— дефицит альфа-1-антитрипсина;
— бронхопневмония;
— рак бронха;
— туберкулезное поражение бронхов;
— бронхоэктазы.

Чаще всего появляется необходимость дифференцировать хронический бронхит от хронической пневмонии, бронхиальной астмы, туберкулеза и рака легкого.

Хронический бронхит, в отличие от хрониче­ской пневмонии, всегда является диффузным заболеванием. Для хронического бронхита характерно постепенное развитие распространенной бронхиальной обструкции и нередко

эмфиземы

, дыхательной недостаточности и легоч­ной гипертензии (хронического легочного сердца). Рентгенологические изменения при хроническом бронхите также носят диффуз­ный характер; отмечаются

перибронхиальный склероз

, повышение прозрачности легочных полей в связи с эмфи­земой, расширение ветвей легочной артерии.

Хронический бронхит отличается от бронхильной астмы прежде всего отсутствием приступов удушья — для обструктивного бронхита характерны постоянные кашель и одышка. При хроническом обструктивном бронхите разность между утренними и вечерними показателями пикфлоуметрии снижена (вариабельность менее 15%), при бронхиальной астме — разность повышена (вариабельность более 20 % указывает на повышенную реактивность бронхов). Для обструктивного бронхита кроме того не характерны сопутствующие аллергические заболевания, эозинофилия крови и мокроты.

Дифференциальная диагностика хронического бронхита и туберкулеза легких основана на наличии или отсутствии симптомов туберкулезной интоксикации, микобактерий туберкулеза в мокроте, а также на данных бронхоскопического и рентге­нологического исследований, туберкулиновых проб.

Важное значение имеет раннее распознавание рака легкого на фоне хронического бронхита. Подозрительными признаками в отношении опухоли являются надсадный кашель, боль в грудной клетке, кровохарканье. Их наличие требует проведения срочного рентге­нологического и бронхологического исследований больного; наибольшее количество информации при этом дают томография и бронхография. Необходимо цитологическое исследование мокроты и содержимого брон­хов на атипичные клетки.

Возможными осложнениями хронического бронхита могут стать дыхательная недостаточность, эмфизема легких, хроническое легочное сердце, формирование бронхоэктазов.

Отказ от курения и пребывания в загрязненной атмосфере является основным залогом успешного лечения.

Препараты выбора первой очереди для эмпирической антибактериальной терапии:
— «новейшие» макролиды;
— амоксиклав, амоксициллин;
— «респираторные» фторхинолоны;
— цефуроксим, цефаклор.