Лечение бронхиальной астмы в амбулаторных условиях
ЛЕЧЕНИЕ ОБОСТРЕНИЙ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ОБОСТРЕНИЕ БА (приступы БА или острая БА) – эпизоды нарастающей одышки, кашля, свистящих хрипов, или заложенности в грудной клетке, или какой-нибудь комбинации перечисленных симптомов. В клинической практике обострениями считаются состояния, причиняющие неудобства пациентам (изменение предшествующего состояния пациента) и требующие изменения схемы лечения.
ОСОБЕННОСТИ ОБОСТРЕНИЙ БА Скорость развития эпизодов ухудшения состояния значительно различается у разных пациентов: от нескольких минут, часов до 2 недель. Клинические характеристики, приводящие к резкому ухудшению состояния у одного пациента, могут быть обычными для другого. Время разрешения обострений тоже разное: от 5 до 14 дней.
ОСОБЕННОСТИ ОБОСТРЕНИЙ БА Для обострений БА характерен дисбаланс жалоб и показателей функции легких: увеличение выраженности симптомов развивается раньше, чем снижение ПСВ; но небольшая часть больных плохо ощущают выраженность симптомов и могут не жаловаться даже при значительном снижении ФВД. Это чаще встречается у мужчин с угрожающими жизни обострениями БА в анамнезе.
ПРИЧИНЫ ОБОСТРЕНИЙ БА Триггеры (ФН, воздушные поллютанты, определенная погода) ОРИ (особенно риновирус, РСВИ) Контакт с аллергеном НЕКОНТРОЛИРУЕМАЯ БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА
УРОВНИ КОНТРОЛЯ НАД БА Характеристики контролируемая Частично контролируемая неконтролируе мая А. Оценка текущего клинического контроля (предпочтительно в течение 4 недель) Дневные симптомы Отсутствуют (или ≤ 2 эпизодов в неделю) > 2 эпизодов в неделю Ограничение активности Отсутствуют Любые Ночные симптомы/пробуждения Отсутствуют Любые Потребность в препаратах неотложной помощи Отсутствуют (или ≤ 2 эпизодов в неделю) > 2 эпизодов в неделю Функция легких (ПСВ или ОФВ₁) Нормальная Наличие трех и более признаков частично контролируемой БА
Определение степени тяжести обострений БА ТЯЖЕЛЫЕ обострения – событие, требующее неотложных действий от больного и врача для предотвращения серьезного исхода, например госпитализации или смерти от БА. Тяжелые обострения частый вариант у пациентов с тяжелой БА. У больных с легкой БА частота тяжелых обострений может быть выше предполагаемой.
Тяжелые обострения БА требуют госпитализации, в большинстве случаев — в ОИТ. Они увеличивают риск смерти от БА.
Определение степени тяжести обострений БА СРЕДНЕТЯЖЕЛЫЕ обострения – события, причиняющие беспокойство пациенту и требующие изменения терапии, но не являющиеся серьезными. Если снижение ПСВ
Определение степени тяжести обострений БА ЛЕГКИЕ обострения в практической практике невозможно отличить от преходящей утраты контроля БА. В связи с этим определение «легкое» обострение БА утрачивает свое значение.
НАЧАЛЬНАЯ ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ ОБОСТРЕНИЙ БА Сбор анамнеза Осмотр: аускультация, участие дополнительной мускулатуры, пульс Оценка дыхания: ЧД, ПСВыд Желательно определение Ра. О₂, Ра. СО₂ или Sр. О₂ При необходимости: рентгенография органов грудной клетки, ЭКГ и др.
КРИТЕРИИ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ОБОСТРЕНИЙ БА легкое средней тяжести тяжелое Одышка При ходьбе. Может лежать. При разговоре; у детей – плач становится тише и короче, возникают затруднения при кормлении. Предпочитают сидеть В покое. Дети прекращают принимать пищу. Сидит наклонясь вперед. Речь (разговор) Предложениями Фразами Словами Уровень бодрствования Может быть возбужден Обычно возбужден остановка дыхания неизбежна Заторможен или в состоянии спутанного сознания
КРИТЕРИИ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ОБОСТРЕНИЙ БА легкое средней тяжести тяжелое Увеличена > 30 в минуту Участие Обычно нет вспомогатель ных мышц в акте дыхания и западение надключичны х ямок Обычно есть Свистящие хрипы Громкие Обычно громкие отсутствуют Частота дыхания Умеренные, часто только при выдохе остановка дыхания неизбежна Парадоксальное дыхание грудной и брюшной стенки
КРИТЕРИИ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ОБОСТРЕНИЙ БА легкое средней тяжести тяжелое остановка дыхания неизбежна Пульс (в минуту) 120 брадикардия Парадоксальн ый пульс Отсутствует 25 мм рт ст (взрослые) 20 -40 мм рт ст (дети) Отсутствие позволяет предположить утомление дыхательной мускулатуры 80 – 60% 80% первого введения бронхолитика в % от должного или наилучшего индивидуальн ого значения
КРИТЕРИИ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ОБОСТРЕНИЙ БА легкое Ра. О₂ и/или средней тяжести тяжелое Нормальное, анализ обычно не нужен. 60 мм рт ст 45 мм рт ст, возможна ДН 91 – 95% 95 % остановка дыхания неизбежна Гиперкапния (гиповентиляция) чаще развивается у маленьких детей, чем у взрослых и подростков
Больные с высоким риском смерти, связанной с БА, требуют повышенного внимания и должны помнить о необходимости обращения за медицинской помощью в самом начале обострения и лучше в стационар!
Группы больных с высоким риском смерти, связанным с обострением БА Больные с угрожающими жизни обострениями БА, потребовавшими интубации и проведения ИВЛ. Пациенты, госпитализированные или обращавшиеся за неотложной помощью по поводу БА в течение последнего года. Больные, принимающие в настоящее время или недавно прекратившие прием пероральных ГКС.
Группы больных с высоким риском смерти, связанным с обострением БА лица, не получающие ИГКС. Больные с повышенной потребностью в ингаляционных бетта 2 -агонистах быстрого действия, особенно нуждающиеся более чем в одном баллончике сальбутамола (или эквивалента) в месяц.
Группы больных с высоким риском смерти, связанным с обострением БА Пациенты с психическими заболеваниями или психосоциальными проблемами в анамнезе, включая употребление седативных препаратов. Пациенты, не выполнявшие назначения врача.
ЛЕЧЕНИЕ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ УСЛОВИЯ для амбулаторного лечения – легкие и среднетяжелые обострения БА: Снижение ПСВ
лечение в амбулаторных условиях (БРОНХОЛИТИКИ) Многократное применение ингаляционных бетта 2 -агонистов короткого действия: 2 – 4 ингаляции каждые 20 минут в течение первого часа
лечение в амбулаторных условиях (БРОНХОЛИТИКИ) Одной из частых ошибок при оказании неотложной помощи является недостаточно частое применение КДБД (каждые 20 минут в течение первого часа). Комбинированная терапия (бетта 2 -агонист + АХП) приводит к большему приросту ОФВ₁, ПСВыд и снижению риска госпитализаций на 27%, чем использование монотерапии бетта 2 агонистами. И. В. Лещенко Неотложная бронхолитическая терапия болезней органов дыхания с бронхиальной обструкцией. Пульмонология № 1/ 2010
лечение в амбулаторных условиях (БРОНХОЛИТИКИ) Преимущества комбинации бетта 2 -агониста и АХП при обострении БА достигаются за счет аддитивного действия препаратов, влияния на различные отделы ТБД, неодинаковой продолжительности бронхолитического эффекта, меньшей дозы каждого из препаратов, снижение частоты побочных эффектов. Наибольший эффект комбинированная терапия может иметь у больных с тяжелым обострением БА и ХОБЛ и выраженной бронхиальной обструкцией (ОФВ₁
лечение в амбулаторных условиях (БРОНХОЛИТИКИ) Клинический и фармакоэкономический анализ лечения небулизированными ЛС у больных со среднетяжелым и тяжелым обострением БА в сравнении с парэнтеральным введением эуфиллина, системных ГКС, показал преимущество небулайзерной терапии. И. В. Лещенко Неотложная бронхолитическая терапия болезней органов дыхания с бронхиальной обструкцией. Пульмонология № 1/ 2010 Ингаляции бронхолитика с помощью ДАИ (в идеале – со спейсером) обеспечивает по меньшей мере такое же улучшение функции легких, как аналогичная доза, введенная с помощью небулайзера. GINA, 2011
лечение в амбулаторных условиях (БРОНХОЛИТИКИ) После первого часа необходимая доза бетта 2 — агонистов будет зависеть от степени тяжести обострения. ЛЕГКИЕ — 2 – 4 дозы каждые 3 – 4 часа СРЕДНЕЙ СТЕПЕНИ – 6 – 10 доз каждые 1 – 2 часа В случае отсутствия ответа или сомнения в ответе – направить в учреждение, где может быть проведена интенсивная терапия (аналог – приемное отделение).
лечение в амбулаторных условиях (БРОНХОЛИТИКИ) Если применение бронхолитика полностью купирует приступ (ПСВ возвращается к значению, превышающему 80% от должной величины или наилучшей индивидуальной величины), и это улучшение сохраняется в течение 3 – 4 часов, то необходимость в дополнительных ЛС отсутствует. Далее следует принимать бетта 2 -агонисты каждые 3 -4 часа в течение 24 -48 часов.
Лекарственный препарат ДАИ Небулайзер Сальбутамол 2 -4 вдоха каждые 20 -30 мин в течение первого часа, далее каждые 1 -4 ч по требованию 2, 5 -5 мг каждые 20 -30 мин в течение первого часа, далее 2, 510 мг каждые 1 -4 ч по требованию Фенотерол 2 -4 вдоха каждые 30 мин в течение первого часа, далее каждые 1 -4 ч по требованию 0, 5 -1 мг каждые 20 -30 мин в течение первого часа, далее 0, 5 -1 мг каждые 1 -4 ч по требованию Ипратропия бромид 2 -4 вдоха дополнительно к ингаляциям сальбутамола или фенотерола 0, 5 мг дополнительно к ингаляциям сальбутамола или фенотерола Фенотерол/ипратропия бромид 2 -4 вдоха каждые 30 мин в течение первого часа, далее каждые 1 -4 ч по требованию 1 -2 мл каждые 30 мин в течение первого часа, далее 1, 5 -2 мл каждые 1 -4 ч по требованию
лечение в амбулаторных условиях (ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДЫ) СГКС рекомендуют при всех обострениях, кроме самых легких, особенно если: начальная терапия ингаляционными бетта 2 — агонистами быстрого действия не обеспечила длительного улучшения (прирост ПСВ
лечение в амбулаторных условиях (ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДЫ) Рекомендуется пероральный прием ГКС (преднизолон в дозе 0, 5 – 1 мг/кг или эквивалент). Адекватные дозы у госпитализированных пациентов – 60 – 80 мг/сутки метилпреднизолона (300 – 400 мг/сутки гидрокортизона), однако в большинстве случаев – 40 мг/сутки (или 200 мг гидрокортизона) После перорального приема ГКС клиническое улучшение развивается не ранее чем через 4 часа.
лечение в амбулаторных условиях (ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДЫ) У взрослых 7 -дневный курс терапии СГКС не уступает по эффективности 14 -дневному. В настоящее время нет необходимости в постепенном снижении дозы пероральных ГКС в течение нескольких дней. Если терапия бронхолитиками не купирует приступ, то рекомендован срочный перевод в отделение неотложной помощи (приемное отделение).
лечение в амбулаторных условиях (ИГКС) Частота обострений после выписки из отделений неотложной помощи была ниже у больных, которые получали преднизолон и ингаляционный будесонид, чем у больных, получавших только преднизолон. GINA, 2011 Это диктует необходимость сохранения поддерживающей терапии ИГКС в период обострения.
5. Ингаляционные глюкокортикостероиды. ИГКС эффективны как составная часть терапии обострений БА. Применение комбинации высоких доз ИГКС и сальбутамола при острой БА обеспечивает более выраженный бронхорасширяющий эффект, чем использование только сальбутамола; использование такой комбинации дает более выраженное, чем при добавлении СГКС, улучшение всех показателей эффективности лечения, включая снижение частоты госпитализаций, особенно у больных с наиболее тяжелыми приступами. Ингаляционные ГКС могут предотвращать рецидивы обострений так же эффективно, как пероральные ГКС. Показано, что частота рецидивов обострений после выписки из отделения неотложной помощи была ниже у больных, которые получали преднизон и ингаляционный будесонид, чем у больных, принимавших только преднизон. Терапия высокими дозами ИГКС (2, 4 мг будесонида в сутки в четыре приема) сопровождалась такой же частотой рецидивов обострений, как и пероральный прием преднизона в дозе 40 мг/сут.
Современный подход к лечению обострений БА Как правило, в амбулаторных условиях программе лечения обострения БА предшествует коррекция терапии вследствие утраты контроля над заболеванием! Это возможно при адекватном наблюдении за больным БА (каждые 1 — 3 месяца) и обучении пациентов. Лечение в момент утраты контроля над БА, предупреждает обострения средней и тяжелой степени.
Варианты увеличения объема терапии в ответ на утрату контроля 1. Бронхолитики быстрого действия – бетта 2 -агонисты короткого и длительного действия Повторные ингаляции обеспечивают временное улучшение до момента исчезновения причин ухудшения. Если потребность сохраняется в течение 1 – 2 дней и более, то это указывает на необходимость пересмотра поддерживающей терапии.
Варианты увеличения объема терапии в ответ на утрату контроля 2. Ингаляционные ГКС У взрослых при остром ухудшении высокие дозы ИГКС имеют такую же эффективность что и короткий курс пероральных ГКС. Пациенты, которые увеличивают дозы ИГКС в 4 раза после падения ПСВыд, реже нуждаются в системных ГКС. В исследованиях длительность увеличения дозы 7 – 14 дней.
Варианты увеличения объема терапии в ответ на утрату контроля 3. Комбинация ИГКС и бронхолитиков из класса бетта 2 -агонистов быстрого и длительного действия (формотерол) для одновременного облегчения симптомов и контроля течения заболевания Предотвращение обострений является следствием раннего вмешательства в самом начале развития обострения.
Однако, увеличение в 2 – 4 раза дозы будесонида/формотерола со 2 дня ухудшения и позже дает лишь небольшой эффект (результаты противоречивы). Исследования по применению других комбинаций не проводились.
Варианты увеличения объема терапии в ответ на утрату контроля 4. Стандартная терапия обострений БА Высокие дозы бетта 2 -агонистов и короткий интенсивный курс высоких доз СГКС (перорально или в/в)
По завершению терапии обострений БА обычно назначают поддерживающую терапию в прежнем объеме. За исключением тех случаев, когда обострение развилось вследствие постепенного ухудшения контроля над заболеванием, что позволяет предположить хроническую «недолеченность» пациента. В таких случаях показано ступенчатое увеличение объема терапии (увеличение дозы или объема препаратов).
ОШИБКИ В ЛЕЧЕНИЕ ОБОСТРЕНИЙ БА Антигистаминные ЛС (гистамин не играет ведущей роли в патогенезе приступа БА) Адреналин. Хотя и эффективно, но ВЫСОКИЙ РИСК серьезных побочных эффектов. В настоящее время, когда имеется широкий выбор селективных адреномиметиков, применение адреналина оправданно только для лечения анафилаксии.
ОШИБКИ В ЛЕЧЕНИЕ ОБОСТРЕНИЙ БА Малоэффективна, по современным представлениям, гидратация с введением больших количеств жидкости (показана лишь регидратация с целью восполнения потерь жидкости с потом или вследствие усиленного диуреза после использования эуфиллина). Абсолютно недопустимо применение наркотическиих анальгетиков в связи угрозой угнетения дыхательного центра.
ОШИБКИ В ЛЕЧЕНИЕ ОБОСТРЕНИЙ БА Приступ удушья нередко сопровождается выраженными эмоциональными расстройствами (страхом смерти и т. п. ), но применение транквилизаторов, угнетающих дыхание вследствие центрального миорелаксирующего действия, противопоказано. Позднее назначение глюкокортикоидов (нередко в неадекватных дозах) в этой ситуации бывает обусловлено преувеличенным страхом перед их использованием.
ОШИБКИ В ЛЕЧЕНИЕ ОБОСТРЕНИЙ БА Ошибочной тактикой является применение эуфиллина после адекватной ингаляционной терапии бета-2 -агонистами, а также повторные в/в его инъекции (особенно у пациентов, получающих пролонгированные теофиллины). Увеличивается риск тяжелых и потенциально смертельных побочных эффектов. Он уступает по силе бронхорасширяющего эффекта бетта 2 агонистам. Добавление его при тяжелом обострении не дает преимуществ.
1. Кислород. Чтобы достичь сатурации кислородом ≥ 90% (≥ 95% у детей) кислород должен быть назначен через интраназальный зонд, маску или, в редких случаях у некоторых маленьких детей, через шлем. У некоторых больных, особенно с наиболее тяжелой бронхиальной обструкцией, при дыхании 100% кислородом могут ухудшиться показатели Pa. CO 2. Кислородотерапию следует титровать с помощью пульсоксиметрии, чтобы поддерживать удовлетворительную сатурацию кислородом.
10. Седативные средства. Применение седативных препаратов при обострении БА запрещено из-за риска угнетения дыхания под действием анксиолитиков и снотворных препаратов. Показана взаимосвязь между применением этих препаратов и теми летальными исходами от БА, которых можно было бы избежать.
Бронхиальная астма — заболевание, в основе которого лежит хроническое аллергическое воспаление бронхов, сопровождающееся их гиперреактивностью и периодически возникающими приступами затрудненного дыхания или удушья в результате распространенной бронхиальной обструкции, обусловленной бронхоконстрикцией, гиперсекрецией слизи, отеком стенки бронхов. Наиболее распространенными симптомами заболевания является наличие кашля, усиливающегося преимущественно в ночное время, рецидивирующих свистящих хрипов, чувство стеснения в грудной клетке, повторных эпизодов затрудненного дыхания.Важным клиническим маркером БА является обратимость обструкции — исчезновение симптомов спонтанно или после применения бронходилататоров и противовоспалительных препаратов.Обязательным признаком бронхиальной астмы являются типичные для этого заболевания приступы удушья, которые при тяжелом течении приобретают характер астматических состояний (астматический статус).Приступы удушья обычно однотипные, возникают внезапно, постепенно нарастают и продолжаются от нескольких минут до многих часов и даже суток.Астматический статус — затянувшийся приступ БА, устойчивый к проводимой терапии и характеризующийся выраженной и остро прогрессирующей дыхательной недостаточностью, обусловленной обструкцией воздухопроводящих путей, при сформировавшейся резистентности больного к адреностимулирующим средствам.При обострении заболевания больной может принимать вынужденное положение тела, при котором чувство нехватки воздуха беспокоит его меньше. Наблюдаются экспираторная одышка, раздувание крыльев носа при вдохе, прерывистая речь, возбуждение, включение вспомогательной дыхательной мускулатуры.Грудная клетка во время приступа расширяется и занимает инспираторное положение.При перкуссии над легкими определяется коробочный звук, нижние границы легких смещены вниз, подвижность краев во время вдоха и выдоха резко ограничена.При аускультации отмечается удлиненный выдох, выслушивается большое количество сухих свистящих хрипов.В случае астматического статуса количество сухих хрипов может уменьшаться («немое легкое»).К концу приступа появляются жужжащие, влажные незвучные хрипы.При обследовании больного вне приступа аускультативные симптомы могут отсутствовать.Лабораторные исследования: в анализах крови характерных изменений нет. Часто выявляется эозинофилия, однако ее нельзя считать патогномоничным симптомом.Исследование мокроты: при обострении определяются эозинофилы, спирали Куршмана, кристаллы Шарко-Лейдена.При обострениях БА имеет значение исследование кислотно-основного состояния и газового состава крови — возникновение гипокапнии, увеличение парциального давления углекислого газа (рСО2).Для специфической диагностики применяется радиоиммунносорбентный тест, оценивающий уровень IgE — антител в сыворотке крови.Рентгенологическая картина неспецифична.Во время обострений выявляются признаки эмфизематозного вздутия легочной ткани, куполы диафрагмы уплощены, ребра расположены горизонтально. При затянувшемся приступе могут развиться ателектазы и эозинофильные инфильтраты.Во время ремиссий рентгенологические изменения чаще всего не определяются.На ЭКГ определяются признаки развития компенсированного легочного сердца.Аллергическая природа заболевания подтверждается кожными тестами, которые позволяют определить спектр сенсибилизации, выявить факторы риска и триггеры, на основании чего в дальнейшем рекомендуются профилактические мероприятия и специфическая аллерговакцинация.Однако следует учитывать, что у ряда больных кожные тесты могут быть ложнонегативными или ложнопозитивными.ФВД позволяет объективно оценить степень и характер бронхообструкции, гиперреактивность дыхательных путей и тем самым облегчает постановку диагноза. Основные изучаемые параметры: ФЖЕЛ, ОФВ1, индекс Тиффно. Они измеряются спирометрически или пневмотахометрически.При помощи спирометрии оценивают степень обструкции, ее обратимость и вариабельность, а также тяжесть течения заболевания.Функция легких считается нормальной при отношении ОФВ1 к ФЖЕЛ, равной более 80-90%.Любые значения ниже предполагают бронхиальную обструкцию.Ингаляция бронхолитика при БА вызывает увеличение ОФВ1 более 12%. С помощью этих же методов подбирается наиболее эффективный для данного больного бронхолитик.При пневмотахометрии (ПТМ) степень обструкции бронхов оценивают по форме кривой «поток-объем» и снижению скоростных показателей потока выдыхаемого воздуха.Во время приступа отмечается генерализованная обструкция, затруднение движения воздуха при спокойном и форсированном дыхании.После приступа сначала наступает клиническое улучшение, затем восстановление функциональных показателей.В межприступный период изменение ФВД определяется у 62% больных БА. Изменения связаны с обструкцией периферических бронхов, приводящей к уменьшению максимальных объемных скоростей (МОС) потока форсированного выдоха при 25%, 50% и 75%, 25-50% и 75-85% ФЖЕЛ (мл/с) и во 2-й половине кривой «поток-объем»: МОС50,МОС75, МОС25-50, МОС75-85.Снижение скоростей потока, как на кривой «поток-объем», так и на спирограмме, и не только в конце форсированного выдоха, но и в его начале, указывает на генерализованный характер обструкции.У пациентов с симптомами, характерными для бронхиальной астмы, но с нормальными показателями функции легких, исследование ФВД в межприступный период должны быть проведены пробы на выявление гиперреактивности.Применяют тесты с метахолином, гистамином, физическими нагрузками. При БА регистрируется не менее 20% падение показателя ОФВ1, измеряемым до и между возрастающими концентрациями ингалируемого агента.Данные бронхоскопии при БА неспецифичны и сопровождают многие заболевания легких.Бронхоскопия проводится только в случаях трудной дифференциальной диагностики (инородное тело, пороки развития, онкология).Все препараты для медикаментозного лечения подразделяются на 2 вида: для базисного лечения и купирования обострения. Принципы подбора терапии:1) степень тяжести БА у данного пациента;2) доступность противоастматических препаратов;3) особенности системы здравоохранения (в настоящее время ряд препаратов входит в бесплатный перечень для больных БА и инвалидов);4) семейные и социальные обстоятельства.Целью ступенчатого подхода является достижение контроля над астмой с применением наименьшего количества препаратов. Если течение астмы хорошо контролируется в течение 3 мес, то количество и частота приема терапии уменьшаются («ступень вниз»). Если течение астмы ухудшается, то количество и частота приема лекарств, соответственно, увеличиваются («ступень вверх»).«Ступень вниз». Снижение дозы базовой терапии проводится в том случае, если состояние больного остается стабильным не менее 3 мес (что контролируется ведением дневника, данными пикфлуометрии и обследованием врача). Уменьшение терапии проводится «ступенчато», понижая на 25-50% предыдущую дозу препарата или отменяя дополнительные препараты.При комбинированной терапии ингаляционными глюкокортикостероидами (ИГКС) и системными глюкокортикоидами (ГК) сначала снижают и отменяют системные гормональные препараты, не изменяя доз ИГКС.При снижении дозы препаратов необходимо контролироват
