Лабораторная диагностика в 12 дефицитной анемии методы
Дефициту витамина В12 свойственны макроцитоз и анизоцитоз эритроцитов, высокий уровень MCV, гиперхромия эритроцитов с резким повышением MCH, овоидность клеток, наличие в эритроцитах телец Жолли, тельца Кебота, низкий уровень ретикулоцитов, полисегментированность нейтрофилов.
Для подтверждения диагноза необходимо исследовать содержание витамина В12 и фолиевой кислоты в сыворотке крови. При дефиците витамина В12, его содержание в сыворотке оказывается ниже 100 пгмл, если больной не получил хотя бы одну инъекцию В12. В случае недостаточной ясности ситуации необходимо исследование костного мозга. В миелограмме выявляются признаки мегалобластной анемии. Помогает уточнить диагноз исследование содержания метилмалоновой кислоты в моче и сыворотке крови.
После того, как установлено, что речь идет о дефиците витамина В12, необходимо выяснить причины этого дефицита. Следует узнать, не перенес ли больной в прошлом операции — гастрэктомию, резекцию тонкой кишки, не замечал ли больной в кале члеников гельминта. Проводят исследование желудка, прежде всего гастроскопию, которая выявляет атрофию слизистой желудка в случае наиболее частой формы В12ДА.
В неясных случаях можно провести исследование всасывания витамина В12: радиоактивность кала после приема внутрь витамина В12. Но более широко используется метод Шиллинга — исследование радиоактивности суточной мочи после приема внутрь В12. В норме с мочой должно выделиться более 10% радиоактивности. При выраженном тканевом дефиците В12, витамин может устремляться в ткани.
Дифференциальную диагностику проводят с другими анемиями, при которых кроме снижения содержания эритроцитов, снижается и уровень лейкоцитов, тромбоцитов, и есть признаки повышенного гемолиза (повышение уровня билирубина, увеличение размеров селезенки).
Повышенный гемолиз сочетается с тромбоцитопенией и лейкопенией при аутоиммунной панцитопении и при ПНГ (пароксизмальная ночная гемоглобинурия). При аутоиммунной панцитопении чаще всего бывает положительным тест Кумбса, тромбоцитопения чаще дает геморрагический синдром, чем при дефиците витамина В12, чаще повышено содержание ретикулоцитов , а при нелеченом дефицитом витамина В12 выявляются мегалобласты, тогда как при аутоиммунной панцитопении чаще всего наблюдаются нормальные эритроциты, но могут встречаться единичные мегалобласты, что зависит от относительного дефицита фолиевой кислоты, связанного с резким увеличением плацдарма эритропоэза.
При ПНГ обнаруживается внутрисосудистый гемолиз (появление черной мочи, гемосидерина в моче, повышение свободного гемоглобина в плазме, снижение содержания гаптоглобина). Внутрисосудистый гемолиз не характерен для В12ДА. В связи с постоянным выделением с мочой гемосидерина при ПНГ часто снижается содержание железа, и анемия бывает микроцитарной и гипохромной, а не макроцитарной и гиперхромной, как при дефиците витамина В12. Главным в дифференциальной диагностике являются обнаружение при ПНГ комплементчувствительного клона эритроцитов при помощи теста Хема и сахарозной пробы, отсутствие на части эритроцитовантигенов белков, разрушающих комплемент CD55 и CD59, а при дефиците витамина В12 — низкий уровень сывороточного В12 и высокий уровень метилмалоновой кислоты в сыворотке крови и моче, выявление нарушения всасывания меченого витамина В12 при помощи теста Шиллинга.
Дефицит витамина В12 приходится дифференцировать с дефицитом фолиевой кислоты. Недостаток фолиевой кислоты чаще всего наблюдается у беременных женщин, если они не употребляют в пищу достаточное количество овощей и фруктов, не подвергшихся кулинарной обработке, особенно у женщин, страдающих гетерозиготной талассимией или гемолитическими анемиями. Дефицит фолиевой кислоты бывает при голодании у детей, у лиц, постоянно употребляющих противосудорожные препараты, злоупотребляющих алкогольными напитками. При дефиците фолиевой кислоты не бывает фуникулярного миелоза, желудочная секреция может быть снижена, однако гистаминоупорная ахилия с атрофией слизистой оболочки желудка не характерна. Диагностике помогает исследование содержания фолиевой кислоты и В12 в сыворотке крови, фолиевой кислоты в эритроцитах, метилмалоной кислоты в моче и сыворотке крови, изучение всасывания витамина В12.
Наличие макроцитоза в периферической крови заставляет проводить дифференциальный диагноз с некоторыми формами гемолитической анемии с большим количеством ретикулоцитов, так как они по своей величине, как правило, больше зрелых эритроцитов.
Иногда макроцитоз эритроцитов наблюдается при гепатитах, при механической желтухе, у больных, перенесших спленэктомию. Характерно увеличение размеров эритроцитов для больных апластической анемией как в период обострения, так и не редко в случае ремиссии, особенно, если речь идет о неполной ремиссии.
Увеличение размеров эритроцитов наблюдается при так называемом миелодисластическом синдроме, сопровождающимся делецией длинного плеча 5-й хромосомы — 5q-синдром. Этот синдром чаще встречается у женщин старше 50 лет, хотя описаны случаи синдрома и у молодых. Нередко обнаруживаются гипертромбоцитоз и своеобразная форма мегакариоцитов с одним малым по размеру и эксцентрично расположенным ядром. Гемоглобин снижается до 70-80 гл, отмечается повышение MCVи MCH. Эти больные нуждаются в постоянных трансфузиях эритроцитов. Диагноз подтверждается цитогенетическим исследованием. Больные нередко живут до 15 и более лет после установления диагноза, хотя у 10% в первые 3 года развивается острый миелобластный лейкоз.
При появлении в костном мозге мегалобластов необходимо проводить дифференциальную диагностику с острым лейкозом, эритромиелозом.
Мегалобласты в костном мозге обнаруживаются при лечении цитостатическими препаратами — метотресатом, цитозаром. Это связано с механизмом действия двух лекарств, под их воздействием нарушается образование ДНК. Часто при этом выявляются разрушенные клетки, голые ядра.
Кроме описанных причин мегалобластных анемий, у детей бывают наследственные заболевания, связанные с нарушением активности ферментов, участвующих в синтезе пуриновых или пиримидиновых оснований. К ним относятся наследственные формы нарушения активности ферментов, участвующих в образовании коферментных форм фолиевой кислоты, оротовая ацидурия, синдромы Леш-Найана и Роджерса. Все эти формы встречаются редко, они выявляются в раннем детстве, иногда сопровождаются нарушением роста, иногда подагрой, глухотой и сахарным диабетом. Они не поддаются лечению ни витамином В12, ни фолиевой кислотой. При оротовой ацидурии в моче выявляются своеобразные кристаллы оротовой кислоты, что подтверждается качественной пробой.
Обнаружение мегалобластной анемии у маленьких детей требует разграничения наследственных форм, связанных с нарушением образования коферментных форм витамина В12 или фолиевой кислоты, связанных с нарушением всасывания витамина В12 и приобретенных, связанных с недостаточным поступлением в организм фолиевой кислоты.
Источник
Главная
Гематология
Диагностика В12-дефицитной анемии
Диагноз
Дифференциальный диагноз необходимо проводить с компрессионными повреждениями спинного мозга и с рассеянным склерозом. Ранняя диагностика особенно важна, так как по прошествии нескольких месяцев или лет неврологические нарушения становятся необратимыми.
Лабораторные данные
Развивающаяся анемия относится к макроцитарным со средним объемом эритроцитов более 100. В мазках периферической крови определяется макроовалоцитоз, анизо- и пойкилоцитоз и базофильная зернистость эритроцитов. Как и можно было ожидать, вариабельность размеров эритроцитов высока. В эритроцитах нередко видны тельца Хауэлла-Жолли (остаточные фрагменты ядра). У нелеченных больных отмечается ретикулоцитопения. Гиперсегментация ядер гранулоцитов относится к ранним симптомам, нейтропения наступает позднее.
Тромбоцитопения наблюдается примерно в половине всех тяжелых случаев заболевания; тромбоциты часто необычны по величине и форме. В костном мозге находят эритроидную гиперплазию и мегалобластные изменения. Билирубин сыворотки может повышаться в связи с неэффективным эритропоэзом. Из-за неэффективного гемопоэза часто резко возрастает активность лактатдегидрогеназы.
Определение витамина В12 в сыворотке крови — самый обычный метод диагностики его дефицита как причины мегалобластоза, однако имеющиеся методы недостаточно специфичны. Как правило, низкие показатели (менее 150 пг/мл) убедительно свидетельствуют о дефиците В12. При пограничных результатах (от 150 до 250 пг/мл) эти определения должны быть дополнены клиническими данными и другими тестами. Дефицит витамина В12 в тканях приводит к появлению в моче метилмалоновой и пропионовой кислот, определение их в моче (и/или в крови) можно использовать при диагностике истинного дефицита витамина. Поскольку транскобаламин II является транспортным белком для В12, уменьшение количества его комплекса с витамином может служить признаком ранней стадии недостаточности, особенно при пограничных значениях уровня В12 в сыворотке. Отрицательный баланс витамина В12 имеет место при уровне комплекса транскобаламин-II — В12 ниже 40 пг/мл.
Установив факт недостаточности витамина В12, нужно выяснить ее патофизиологический механизм. У 80-90% больных пернициозной анемией удается обнаружить аутоантитела к париетальным клеткам слизистой желудка. Более важны для диагностики антитела к внутреннему фактору, которые присутствуют в крови у большинства больных. Определить уровень таких антител несложно, но это следует сделать либо до назначения витамина В12, либо спустя не менее 120 ч после его отмены.
У большей части больных имеется ахлоргидрия. Исследование желудочного сока выявляет уменьшение его объема (желудочную ахилию) и уменьшение кислотности (рН более 6,5). Об ахлоргидрии говорят при повышении рН до 6,8-7,2 после введения гистамина. Подавление секреции внутреннего фактора — кардинальный момент пернициозной анемии при типичном ее течении. Определять наличие этого фактора в желудочном соке следует независимо от кислотности сока, так как возможна дискордантная секреция кислоты и внутреннего фактора.
Тест Шиллинга позволяет количественно оценить всасывание радиоактивного витамина В12 в присутствии внутреннего фактора и без него. Этот тест особенно полезен, когда нужно в случае сомнений подтвердить прежний диагноз у больного после лечения в период ремиссии. Для этого дают внутрь радиоактивный витамин В12 и спустя 1-6 ч парентерально вводят «ударную» дозу немеченного витамина (1000 мкг) для насыщения им печеночного депо. Затем измеряют содержание радиоактивного материала в суточной моче. Снижение его экскреции (у больных с сохранной функцией почек) указывает на уменьшение всасывания витамина В12 в кишечнике. Этот тест («Шиллинг I») можно повторить с использованием свиного внутреннего фактора, меченного радиоактивным кобальтом («Шиллинг II»). Повышение экскреции будет указывать на нехватку внутреннего фактора как на главную причину дефицита В12. Если же в этом втором тесте экскреция меченого витамина не повысилась, то причиной недостаточности является не дефицит внутреннего фактора, а нарушение процессов всасывания в кишечнике.
Можно провести еще третий тест («Шиллинг III») после приема внутрь тетрациклина в течение 2 нед. В норме в каждой пробе мочи должно содержаться более 9% меченого материала. Сниженная экскреция меченого В12 (менее 5%) при нормальной экскреции после введения витамина вместе с внутренним фактором указывает на дефект образования этого фактора (типично для пернициозной анемии). Уменьшенное всасывание В12, не корригируемое внутренним фактором, наблюдается при спру и других синдромах мальабсорбции. Поскольку эти тесты обеспечивают насыщение организма витамином В12, любые обследования и пробные курсы терапии следует проводить до них.
В связи с тем, что у больных пернициозной анемией повышена частота рака желудка, рекомендуется проводить также рентгенологическое обследование. Оно может выявить и другие причины мегалобластной анемии (например, дивертикулы или слепые петли кишечника, аномалии, характерные для спру). Рентгенологические исследования необходимо повторять, если появятся признаки изменений в состоянии желудка (например, скрытая кровь в кале и др.).
Ред. Н. Алипов
«Диагностика В12-дефицитной анемии» — статья из раздела Гематология
Читайте также в этом разделе:
- Комбинированная системная болезнь
- Лечение В12-дефицитной анемии
- Вся информация по этому вопросу
Источник
Дефициту витамина В12 свойственны макроцитоз и анизоцитоз эритроцитов, высокий уровень MCV, гиперхромия эритроцитов с резким повышением MCH, овоидность клеток, наличие в эритроцитах телец Жолли, тельца Кебота, низкий уровень ретикулоцитов, полисегментированность нейтрофилов.
Для подтверждения диагноза необходимо исследовать содержание витамина В12 и фолиевой кислоты в сыворотке крови. При дефиците витамина В12, его содержание в сыворотке оказывается ниже 100 пгмл, если больной не получил хотя бы одну инъекцию В12. В случае недостаточной ясности ситуации необходимо исследование костного мозга. В миелограмме выявляются признаки мегалобластной анемии. Помогает уточнить диагноз исследование содержания метилмалоновой кислоты в моче и сыворотке крови.
После того, как установлено, что речь идет о дефиците витамина В12, необходимо выяснить причины этого дефицита. Следует узнать, не перенес ли больной в прошлом операции — гастрэктомию, резекцию тонкой кишки, не замечал ли больной в кале члеников гельминта. Проводят исследование желудка, прежде всего гастроскопию, которая выявляет атрофию слизистой желудка в случае наиболее частой формы В12ДА.
В неясных случаях можно провести исследование всасывания витамина В12: радиоактивность кала после приема внутрь витамина В12. Но более широко используется метод Шиллинга — исследование радиоактивности суточной мочи после приема внутрь В12. В норме с мочой должно выделиться более 10% радиоактивности. При выраженном тканевом дефиците В12, витамин может устремляться в ткани.
Дифференциальную диагностику проводят с другими анемиями, при которых кроме снижения содержания эритроцитов, снижается и уровень лейкоцитов, тромбоцитов, и есть признаки повышенного гемолиза (повышение уровня билирубина, увеличение размеров селезенки).
Повышенный гемолиз сочетается с тромбоцитопенией и лейкопенией при аутоиммунной панцитопении и при ПНГ (пароксизмальная ночная гемоглобинурия). При аутоиммунной панцитопении чаще всего бывает положительным тест Кумбса, тромбоцитопения чаще дает геморрагический синдром, чем при дефиците витамина В12, чаще повышено содержание ретикулоцитов , а при нелеченом дефицитом витамина В12 выявляются мегалобласты, тогда как при аутоиммунной панцитопении чаще всего наблюдаются нормальные эритроциты, но могут встречаться единичные мегалобласты, что зависит от относительного дефицита фолиевой кислоты, связанного с резким увеличением плацдарма эритропоэза.
При ПНГ обнаруживается внутрисосудистый гемолиз (появление черной мочи, гемосидерина в моче, повышение свободного гемоглобина в плазме, снижение содержания гаптоглобина). Внутрисосудистый гемолиз не характерен для В12ДА. В связи с постоянным выделением с мочой гемосидерина при ПНГ часто снижается содержание железа, и анемия бывает микроцитарной и гипохромной, а не макроцитарной и гиперхромной, как при дефиците витамина В12. Главным в дифференциальной диагностике являются обнаружение при ПНГ комплементчувствительного клона эритроцитов при помощи теста Хема и сахарозной пробы, отсутствие на части эритроцитовантигенов белков, разрушающих комплемент CD55 и CD59, а при дефиците витамина В12 — низкий уровень сывороточного В12 и высокий уровень метилмалоновой кислоты в сыворотке крови и моче, выявление нарушения всасывания меченого витамина В12 при помощи теста Шиллинга.
Дефицит витамина В12 приходится дифференцировать с дефицитом фолиевой кислоты. Недостаток фолиевой кислоты чаще всего наблюдается у беременных женщин, если они не употребляют в пищу достаточное количество овощей и фруктов, не подвергшихся кулинарной обработке, особенно у женщин, страдающих гетерозиготной талассимией или гемолитическими анемиями. Дефицит фолиевой кислоты бывает при голодании у детей, у лиц, постоянно употребляющих противосудорожные препараты, злоупотребляющих алкогольными напитками. При дефиците фолиевой кислоты не бывает фуникулярного миелоза, желудочная секреция может быть снижена, однако гистаминоупорная ахилия с атрофией слизистой оболочки желудка не характерна. Диагностике помогает исследование содержания фолиевой кислоты и В12 в сыворотке крови, фолиевой кислоты в эритроцитах, метилмалоной кислоты в моче и сыворотке крови, изучение всасывания витамина В12.
Перейти на страницу: 1 2
Источник
