Критерии эффективности лечения бронхиальной астмы
Добрый день, я болею астмой. Врачи говорят, что она тяжелая. Да я и сама вижу, что тяжелая. Особенно мне было плохо до того, как появился фликсотид. Раньше я ингалировалась бекотидом, но в нем очень маленькая доза, и мне прописывали по 20, а иногда 40 пшиков в день. Само собой — половину я делать забывала, обсчитывалась, да и времени на эти ингаляции по четыре раза в день не было. Потом появился фликсотид. Две ингаляции два раза в день — красота! Мне сразу стало легче. Но фликсотид очень дорогой, бесплатно его не выписывают, а покупать очень тяжело. Как быть?» Наталия Воронцова, Чебоксары.
Сейчас российскому астматику предлагается очень много лекарств. Другое дело, что не всем они доступны. Хотя, как знать, если делать правильный выбор, то и цены не будут такими пугающими. Но как этот правильный выбор сделать? Ведь и доктору порой трудно понять, какое лекарство лучше подходит в данном случае, а без врача ни о каком лечении и выборе лекарства и речи быть не может.
От чего же зависит эффективность лечения бронхиальной астмы? Только ли от лекарства, то есть самой субстанции, заправленной в ингалятор?
Недавно в Москве побывал известный английский доктор Грэм Кромптон. А между прочим, Великобритания — родина противоастматических препаратов, в том числе ингаляционных гормонов, таких как беклометазон (бекотид, беклазон) и флютиказон (фликсотид). И доктор Кромптон рассказал много интересного о том, как англичане выбирают то или иное противоастматическое лекарство.
В первую очередь, считают англичане, на эффективность препарата влияет многое, что не связано напрямую с лекарством. А именно — кооперативность пациента с врачом (то есть насколько пациент соблюдает назначения), соблюдение техники ингаляции и устройство для ингаляции.
По данным врачей Великобритании которые утверждают критерии и оценивают контроль эффективности лечения бронхиальной астмы, назначения соблюдают далеко не все их пациенты — от 20 до 70%. Задумайтесь над первой цифрой — это значит, что только каждый пятый делает все так, как ему предписано доктором. Самый яркий пример — несоблюдение предписаний тогда, когда врач назначает многочисленные и частые ингаляции (как в случае, описанном нашей читательницей в письме).
Идем дальше. Английские исследователи изучили технику ингаляции у 1173 больных бронхиальной астмой (надо сказать, что Англия по праву гордится высоким уровнем оказания помощи пациентам, страдающим астмой) — только 51% правильно ингалируют лекарство! А что же остальные? К ним в бронхи лекарства поступает значительно меньше по сравнению с тем, на что рассчитывал врач. Или вот еще показатель. В Шотландии дали дозированный аэрозольный ингалятор людям, которые раньше никогда не видели таких устройств. Они прочитали инструкцию, и после этого только 42% сделали ингаляцию правильно. После дополнительного объяснения — только 62%.
В других странах тоже с этим не все благополучно. Очевидно, что если доктор или медицинская сестра учат пациента, то они сами должны уметь пользоваться ингалятором. Так вот, в Испании провели такое исследование. Оказалось, что правильно используют баллончик 43% больных, примерно столько же медицинских сестер и всего 30% докторов (!). В Германии выяснилось, что хуже технику ингаляции соблюдают женщины.
Техника техникой, но и от самого ингаляционного устройства зависит многое. Порошок или аэрозоль, ингалятор со спейсером или без него, нажимать на баллончик или не нажимать? В этом отношении все устройства, которые облегчают применение дозированного аэрозоля, улучшают лечение. Большие надежды в этом отношении возлагаются на ингаляторы, при применении которых не надо нажимать на баллончик. Вначале в Великобритании, а затем и в России появилось такое приспособление под названием «Легкое Дыхание» — «Беклазон Легкое Дыхание» (беклометазон), «Саламол Легкое Дыхание» (сальбутамол), «Кромоген Легкое Дыхание» (кромогликат натрия). Когда человек начинает делать вдох, клапан автоматически, под влиянием отрицательного давления, открывается, и аэрозоль поступает в дыхательные пути. Легко и просто.
А лечиться-то чем? По этому поводу доктор Кромптон рассказал любопытные вещи. Чаще всего среди ингаляционных гормонов в Великобритании применяют беклометазон (беклазон и бекотид), реже — флютиказон (фликсотид), еще реже — будесонид (пульмикорт). Британские доктора считают, что в большинстве случаев с астмой можно справиться с помощью «старых», но по-прежнему эффективных препаратов. Немаловажное значение играет и тот факт, что они сравнительно дешевы. Главное — доза, говорят врачи. Она должна быть высокой, и тогда лекарство подойдет большинству астматиков. Поэтому назначаются и 1000 мкг, и 2000 мкг беклометазона. Но если в одной дозе лекарства 50 мкг, то ингаляций надо сделать 20 или 40, что крайне неудобно. А вот если 250 мкг — то всего 4 или 8. Совсем другое дело.
Значит, если мы возьмем хорошую дозу и устройство, облегчающее вдох, то можем достичь совсем иного результата, чем при прежних обстоятельствах. Замечательно, что и у нас стали появляться такие лекарства.
А как же дорогостоящие препараты? Без них не обойтись. Существуют тяжелые формы астмы, требующие особых усилий. Тогда на помощь приходят лекарства, способные победить наиболее тяжкие состояния.
К счастью, теперь мы не отделены от остального мира, и медицина имеет практически весь спектр необходимых лекарств, применяемых в развитых странах для лечения астмы. Главное — тратить деньги с умом, и тогда их на все хватит.
© Михаил Загородный
Источник
Препараты
для
контроля
за течением БА назначают
всем больным, кроме пациентов
с очень легким течением БА (несколько
приступов в год). При этом предпочтение
отдают ЛС с противовоспалительным
эффектом — глкжо-кортикостероидам.
У больных с легким
течением БА целесообразно использовать
стабилизаторы мембран тучных клеток
или низкие дозы ингаляционных
глюкокортико-стероидов. более тяжелое
течение заболевания предусматривает
применение средних и высоких доз
ингаляционных глюкокортикостероидов
в сочетании с
р2-адреностимуляторами
длительного действия. Если на фоне
приема высоких доз ингаляционных
глюкокортикостероидов сохраняются
приступы удушья и остается высокая
потребность в применении симптоматических
средств, наряду с ингаляционными
глюкокортикостероидами и
р,-адрепостимуляторами длительного
действия назначают препараты теофиллина
пролонгированного действия, модификаторы
лейкотриенов, а при наиболее тяжелых
формах БА — глюкокортикостероиды дают
внутрь.
При особом варианте
течения БА — сочетании астмы с полипозом
носа и непереносимостью НПВС
(так называемая
аспириновая астма) — терапию ингаляционными
глкжокортикостероидами можно дополнить
ингибиторами лейкотриенов.
Одновременно
с проведением базовой терапии для
купирования
симптомов БА
больным назначают Р2-адреностимуляторы
короткого действия в режиме «по
требованию».
При
лечении обострений БА (в
условиях скорой медицинской помощи и
в стационаре)
применяют ингаляции р;-адреностимуляторов
короткого действия, м-холиноблокаторы
(в сочетании с Р2-адреностимуляторами),
инъекции эуфил-лина. Тяжелое обострение
БА является показанием к назначению
короткого (10—14 дней) курса лечения
глюкокортикостеро идам и внутрь
(преднизолон 40-60 мг/сут).
Тяжелая
бронхообструкция может потребовать
ингаляций кислорода.
Целью лечения БА
является достижение контроля за течением
заболевания:
исчезновение у
больного симптомов и жалоб;
исчезновение
признаков бронхообструкции при
проведении спирометрии;
290 ■*
Клиническая фармакология и фармакотерапия
•*■ Глава 19
уменьшение
числа обострений и увеличение промежутков
времени 6cj
всех
проявлений ЬА;
повышение
качества жизни больного и его способности
выполнять физические
нагрузки.
Контроль
38 течением заболевания подрапмевает
минимальную выраженность или полное
отсутствие всех симптомов заболевайия.
отсутствие симптомов
ЬА в ночные часы, стабильную пиковую
скорость выдоха (не менее 80% должного)
и минимальную потребность в
р.-алреностимуляторах короткого
действия.
Эффективность
различных Л С. применяемых при лечении
БА, оценивается в
различные промежутки времени. Так,
‘_к|х|>екгивность ингаляционных
брон-холитиков
для лечения приступов ЬА можно оценить
уже через 15 30 чин после их применения
по увеличению показателей спиромефии.
Эффективность глюкокортикостероилов
можно оценить только через 1-7 сут. а
интата и тайле-да
— не ранее чем через 1 мес после начата
лечения. Важными критериями эффективности
лечения глюкокортикостероидачн являются
исчезновение приступов
в ночные часы и уменьшение суточной
потребности в (З.-адреностимуля-торах.
19.2. Хронические обструктивные болезни легких
ХОЬЛ
включают в себя ряд хронических болезней
дыхательной системы с необратимым
и прогрессирующим снижением возлушного
потока. Причиной нарушения
дыхания при ХОВЛ являются хроническое
воспаление бронхиальной стенки, ее
ремоделирование и славление извне
вследствие эмфиземы и пневчосклероза.
К ХОБЛ относят хронический обструктивный
бронхит, эмфизему
легких, бронхозктатическую болезнь.
Этнология
и патогенез. К ХОБЛ приводит длительное
воздействие на бронхиальную
стенку различных повреждающих факторов,
таких, как табачный дым,
врелные факторы производственной среды
(цементная, мучная, бумажная
или хлопковая пыль, горячим сухой возлуч
в металлуртичееких пехах) или частые
инфекции нижних дыхательных путей.
Определенную роль играют наследственные
факторы, связанные со снижением
резистентности организма (недостаток
о^-антитрипсина). Длительное воздействие
повреждающих факторов
на эпителий дыхательных путей приводит
к развитию длительного хронического
воспатсния с бронхообструкпией. При
ХОБЛ бронхообструкпия преимущественно
необратимая, поэтому все лечебные
мероприятия направлены
на профилактику дальнейшего
прогрессировапия заболевания и
уменьшение
выраженности отдельных симптомов. ХОБЛ
свойственны многолетнее.
мехтенно прогрессирующее течение,
частые обострения, обычно связанные с
инфекцией нижних дыхательных путей и
приводящие к инвалидизаиии больных
из-за развития тяжелой дыхательной
недостаточности. Несмотря на то что
ХОБЛ обычно развивается уже в зрелом
возрасте (посте 40 -45 лег). общая
продолжительность
жизни значительно сокращается.
Эпидемиология.
ХОБЛ является самым распространенным
хроническим заболеванием
органов дыхания и лидирует по числу
лней нетрудоспособности
Заболевания
легких и бронхов ♦ 291
и причинам
инвалидности. ХОБЛ занимают 4-е место
среди причин счерш взрослого населения.
В нашей стране около 10 млн больных ХОЬЛ.
Симитомокомплекс
ХОБЛ. ХОБЛ
возникают, как правило, у лип старше 45
лет. срели больных преобладаю! мужчины.
Основными симптомами заболевания
яатяются ежедневный кашель с отделением
мокрош. одышка (сначала при физической
нагрузке, а при дальнейшем протрессировании
заболевания и в покое). Протрессирование
бронх(юбструкиии сопровождается
увеличением частоты
дыхания (удлиняется (раза вылоха) и
развшием ортопно)1.
При тяжелой дыхательной недостаточности
кожа больных приобретает сероватый
оттенок (цианоз) из-за
снижения концентрации кислорода в
крови. Дальнейшее нарастание гипоксии
привода к нарушению сознания, возможна
остановка дыхания.
У больных с тяжелыми
ХОБЛ повышение даатения в легочной
артерии приводит к гипертрофии и
дилатаиии правых отделов сердиа. С
течением времени иро1рессирует
снижение сократимости правого желудочка,
формируется 1ак называемое хроническое
легочное сердце, развивается застой
крови в большом круге кровообращения
(увеличение печени, отеки, асцит).
Течение
и тяжесть заболевания. ХОБЛ
свойственно постепенное прогресси-рование.
Обострения
связаны с инфекцией нижних дыхательных
пугей:.
При этом увеличивается количество
отделяемой мокроты, которая становится
гнойной. повышается температура
тела, нарастают одышка и кашель.
Тяжесть заболевания
определяется по уровню нарушения
бронхиальной проходимости. У пациентов
группы риска нарушений бронхиальной
проходимости нет, но отмечается
длительный продуктивный кашель. При
легком течении объем фиксированного
выдоха за 1-ю секунду составляет 80%
должного. Наиболее типичным симптомом
является кашель. При умеренном течении
объем фиксированного вылоха равен 80
50*? должного. Больной отмечает кашель
и одышку при небольшой физической
нагрузке. При тяжелом течении ХОБЛ
объем фиксированного выдоха менее 505Б
должного. Отмечаются выраженная
одышка (в том числе и в покое) и кашель.
Методы
обследования и лиагаостика. К наиболее
информативным методам обследования
больных ХОБЛ относятся:
Источник
I. Проблема заболевания
Бронхиальная
астма является распространенным
заболеванием. Эпидемиологические
исследования последних лет свидетельствуют
о том, что от 4 до 10% населения планеты
страдают бронхиальной астмой различной
степени выраженности. В детской популяции
этот процент повышается до 10 — 15%. Несмотря
на четкое определение болезни, достаточно
яркие симптомы и большие возможности
функциональных методов исследования,
бронхиальную астму диагностируют как
различные формы бронхита и, как следствие
этого, неэффективно и неадекватно лечат
курсами антибиотиков и противокашлевых
препаратов. У 3-х из 5-ти больных бронхиальную
астму диагностируют на поздних стадиях
болезни. Таким образом, распространенный
тезис о том, что «все, что сопровождается
свистящими хрипами, еще не является
бронхиальной астмой», необходимо
изменить, так как более подходящей
точкой зрения является следующая — «все,
что сопровождается свистящими хрипами,
следует считать астмой до тех пор, пока
не будет доказано обратное».
II.
Определение: бронхиальная
астма
— хроническое заболевание дыхательных
путей, в котором принимают участие
многие клетки: тучные клетки, эозинофилы
и Т-лимфоциты. У предрасположенных лиц
это воспаление приводит к повторным
эпизодам хрипов, одышки, тяжести в
грудной клетке и кашлю, особенно ночью
иили ранним утром. Эти симптомы
сопровождаются распространенной, но
вариабельной обструкцией бронхиального
дерева, которая, по крайней мере частично
обратима, спонтанно или под влиянием
лечения. Воспаление также вызывает
содружественное увеличение ответа
дыхательных путей на различные стимулы.
Ключевые положения определения бронхиальной астмы:
1.
Бронхиальная астма — хроническое
персистирующее воспалительное заболевание
дыхательных путей вне зависимости от
тяжести течения.
2.
Воспалительный процесс приводит к
гиперреактивности бронхов, обструкции
и появлению респираторных симптомов.
3.
Обструкция дыхательных путей бывает
четырех форм:
—
острая бронхоконстрикция вследствие
спазма гладких мышц;
—
подострая — вследствие отека слизистой
дыхательных путей;
—
склеротическая — склероз стенки бронхов
при длительном и тяжелом течении
заболевания.
4.
Атопия, генетическая предрасположенность
к продукции иммуноглобулинов класса
Е.
III. Критерии постановки диагноза бронхиальной астмы:
1.
Анамнез
и оценка симптомов.
Наиболее распространенными симптомами
заболевания являются эпизодические
приступы удушья, одышки, появление
свистящих хрипов, ощущение тяжести в
грудной клетке, а также кашель. Однако
сами по себе эти симптомы еще не являются
диагнозом. Важный клинический маркер
бронхиальной астмы — исчезновение
симптомов спонтанно или после применении
бронходилататоров и противовоспалительных
препаратов. При оценке и сборе анамнеза
значение придается следующим фактам:
повторные обострения, чаще всего
провоцируемые аллергенами или
неспецифическими стимулами — холодным
и влажным воздухом, физической нагрузкой,
различными запахами, плачем, смехом или
вирусной инфекцией, а также сезонная
вариабельность симптомов и наличие
атопических заболеваний у больного или
его родственников.
2.
Клиническое
обследование.
Поскольку симптомы астмы меняются в
течение дня, при физикальном обследовании
врач может и не выявить при осмотре
характерных признаков болезни. При
обострении бронхиальной астмы больного
имеются симптомы астмы, то вероятность
клинических проявлений, таких как
одышка, раздутие крыльев носа при вдохе,
прерывистая речь, возбуждение, включение
вспомогательной дыхательной мускулатуры,
положение ортопноэ, постоянный или
прерывающийся кашель достаточно высока.
Аускультативно врач чаще всего выслушивает
сухие хрипы. Однако необходимо помнить,
что у некоторых больных даже в период
обострения при аускультации хрипы могут
не выслушиваться, в то время как с помощью
объективных исследований будет
зарегистрирована значительная
бронхообструкция, вероятно, за счет
преобладающего вовлечения в процесс
мелких дыхательных путей.
3.
Исследование
функции внешнего дыхания
значительно облегчает постановку
диагноза. Измерение функции внешнего
дыхания обеспечивает объективную оценку
бронхообструкции, а измерение ее
колебаний — непрямую оценку гиперреактивности
дыхательных путей. Существует широкий
диапазон различных методов для оценки
степени бронхиальной обструкции, но
наиболее широкое применение получили
— измерение объема форсированного выдоха
за 1 секунду (ОФВ1) и связанное с ним
измерение форсированной жизненной
емкости легких (ФЖЕЛ), а также измерение
форсированной (пиковой) скорости выдоха
(ПСВ). Важным диагностическим критерием
является значительное увеличение ОФВ1
(более 12%) и ПСВ (более 15%) после ингаляции
бета-2-агонистов короткого действия.
Необходимые приборы: спирометры,
позволяющие определить форсированную
жизненную емкость легких и объем
форсированного выдоха за 1 секунду. Эти
приборы в первую очередь применяются
в поликлиниках и стационарах.
Пикфлоуметрия
— наиболее важное нововведение в
диагностике и контроле бронхиальной
астмы.
Мониторирование
астмы с помощью пикфлоуметра дает
следующие возможности врачу:
—
определение обратимости бронхиальной
обструкции;
—
оценка тяжести течения заболевания;
—
оценка гиперреактивности бронхов;
—
прогнозирование обострений астмы;
—
определение профессиональной астмы;
—
оценка эффективности лечения.
Каждому
больному бронхиальной астмой показана
ежедневная пикфлоуметрия.
4.
Оценка
аллергологического статуса:
наряду с оценкой симптомов, анамнеза
физикальных данных и показателей функции
внешнего дыхания, для постановки диагноза
имеет большое значение изучение
аллергологического статуса. Наиболее
часто используются скарификационные,
внутрикожные и уколочные (прик-тест)
тесты. Однако в ряде случаев кожные
тесты приводят к ложнонегативным или
ложнопозитивным результатам. Поэтому
часто проводится исследование
специфических ИгЕ-антител в сыворотке
крови. Итак, диагностика астмы строится
на основании анализа симптомов и
анамнеза, а также исследовании функции
внешнего дыхания и данных аллергообследования.
Наиболее важными легочными функциональными
тестами являются выявление ответа на
ингаляции бета-2-агонистов, изменение
вариабельности бронхиальной проходимости
с помощью мониторирования пиковой
скорости выдоха (ПСВ), провокации с
помощью физической нагрузкой у детей.
Важным дополнением к диагностике
является определение аллергологического
статуса.
5.
С целью дифференциальной диагностики
необходимы: рентгенография легких, ЭКГ,
клинический анализ крови мокроты.
Затруднения
при диагностике:
как было уже сказано выше, бронхиальную
астму довольно часто неправильно
диагностируют, и, как следствие этого,
назначают неправильную терапию. Особенно
трудно диагностировать астму у детей,
пожилых людей, а также при воздействии
профессиональных факторов риска,
сезонной астме и при кашлевом варианте
астмы.
Астма
детского возраста.
Диагностика астмы у детей представляет
чаще всего большие трудности, так как
эпизоды свистящих хрипов и кашель —
наиболее частые симптомы при детских
болезнях. Помощь в постановке диагноза
оказывает выяснение семейного анамнеза,
атонического фона. Повторные приступы
ночного кашля у детей, в остальном
практически здоровых, почти наверняка
подтверждает диагноз бронхиальной
астмы. У некоторых детей симптомы астмы
провоцирует физическая нагрузка. Для
постановки диагноза необходимо
исследование ФВД с бронходилататором,
спирометрический тест с физической
нагрузкой, обязательное аллергообследование
с определением общего и специфического
ИгЕ, постановка кожных проб.
Астма
у пожилых.
Другой группой больных, в которой диагноз
астмы (при позднем начале) врач или не
ставит или пропускает, оказались люди
пожилого возраста. В пожилом возрасте
затруднена не только диагностика астмы,
но и оценка тяжести ее течения. Тщательный
сбор анамнеза, обследование, направленное
на исключение других заболеваний,
сопровождающихся подобной симптоматикой
и прежде всего ИБС с признаками
левожелудочковой недостаточности, а
также функциональные методы исследования,
включающие также регистрацию ЭКГ и
проведение рентгенологического
исследования, обычно проясняют картину.
Для постановки диагноза бронхиальной
астмы необходима пикфлоуметрия с
определением утренней и вечерней ПСВ
в течение 2 — 3 недель, проведение ФВД с
пробой с бронхолитиком.
Профессиональная
астма.
Диагноз профессиональной астмы также
представляет определенную сложность.
Известно, что многие химические соединения
вызывают астму, присутствуя в окружающей
среде. Они варьируют от высокоактивных
низкомолекулярных соединений, таких
как изоцианаты, до известных иммуногенов,
таких как соли платины, растительных
комплексов и продуктов животного
происхождения. Для постановки диагноза
нужен четкий анамнез: отсутствие
симптомов до начала работы, подтвержденная
связь между развитием симптомов астмы
на рабочем месте и их исчезновением
после ухода с данного рабочего места.
Успешно подтвердить диагноз бронхиальной
астмы можно при помощи исследования
показателей функции внешнего дыхания:
измерения ПСВ на работе и вне рабочего
места, проведение специфических
провокационных тестов. Следует учитывать,
что даже при прекращении воздействия
повреждающего агента сохраняются и
продолжают ухудшаться течение бронхиальной
астмы. Поэтому очень важна ранняя
диагностика профессиональной астмы,
прекращение контакта с повреждающим
агентом, а также рациональная
фармакотерапия.
Сезонная
астма.
Сезонная астма обычно связана с
аллергическим ринитом. В период между
сезонами симптомы бронхиальной астмы
могут полностью отсутствовать. При
постановке диагноза большое значение
имеет анамнез и углубленное
аллергообследование, а также измерение
показателей ФВД и проведение ингаляционных
тестов с бета-2-агонистами в период
обострения.
Кашлевой
вариант.
Кашлевой вариант астмы представляет
значительную трудность в диагностике
данного заболевания. Кашель практически
является основным, а иногда и единственным
симптомом. У этих больных кашель часто
возникает в ночные часы и, как правило,
не сопровождается свистящими хрипами.
При постановке диагноза бронхиальной
астмы необходимо проведение
аллергообследования с проведением
кожных тестов и определением уровня
общего и специфического ИгЕ, а также
ФВД с проведением тестом с бета-2агонистами
или провокационные тесты с метахолином
или гистамином.
Источник
