Критерии диагностики бронхиальной астмы детей
I. Проблема заболевания
Бронхиальная
астма является распространенным
заболеванием. Эпидемиологические
исследования последних лет свидетельствуют
о том, что от 4 до 10% населения планеты
страдают бронхиальной астмой различной
степени выраженности. В детской популяции
этот процент повышается до 10 — 15%. Несмотря
на четкое определение болезни, достаточно
яркие симптомы и большие возможности
функциональных методов исследования,
бронхиальную астму диагностируют как
различные формы бронхита и, как следствие
этого, неэффективно и неадекватно лечат
курсами антибиотиков и противокашлевых
препаратов. У 3-х из 5-ти больных бронхиальную
астму диагностируют на поздних стадиях
болезни. Таким образом, распространенный
тезис о том, что «все, что сопровождается
свистящими хрипами, еще не является
бронхиальной астмой», необходимо
изменить, так как более подходящей
точкой зрения является следующая — «все,
что сопровождается свистящими хрипами,
следует считать астмой до тех пор, пока
не будет доказано обратное».
II.
Определение: бронхиальная
астма
— хроническое заболевание дыхательных
путей, в котором принимают участие
многие клетки: тучные клетки, эозинофилы
и Т-лимфоциты. У предрасположенных лиц
это воспаление приводит к повторным
эпизодам хрипов, одышки, тяжести в
грудной клетке и кашлю, особенно ночью
иили ранним утром. Эти симптомы
сопровождаются распространенной, но
вариабельной обструкцией бронхиального
дерева, которая, по крайней мере частично
обратима, спонтанно или под влиянием
лечения. Воспаление также вызывает
содружественное увеличение ответа
дыхательных путей на различные стимулы.
Ключевые положения определения бронхиальной астмы:
1.
Бронхиальная астма — хроническое
персистирующее воспалительное заболевание
дыхательных путей вне зависимости от
тяжести течения.
2.
Воспалительный процесс приводит к
гиперреактивности бронхов, обструкции
и появлению респираторных симптомов.
3.
Обструкция дыхательных путей бывает
четырех форм:
—
острая бронхоконстрикция вследствие
спазма гладких мышц;
—
подострая — вследствие отека слизистой
дыхательных путей;
—
склеротическая — склероз стенки бронхов
при длительном и тяжелом течении
заболевания.
4.
Атопия, генетическая предрасположенность
к продукции иммуноглобулинов класса
Е.
III. Критерии постановки диагноза бронхиальной астмы:
1.
Анамнез
и оценка симптомов.
Наиболее распространенными симптомами
заболевания являются эпизодические
приступы удушья, одышки, появление
свистящих хрипов, ощущение тяжести в
грудной клетке, а также кашель. Однако
сами по себе эти симптомы еще не являются
диагнозом. Важный клинический маркер
бронхиальной астмы — исчезновение
симптомов спонтанно или после применении
бронходилататоров и противовоспалительных
препаратов. При оценке и сборе анамнеза
значение придается следующим фактам:
повторные обострения, чаще всего
провоцируемые аллергенами или
неспецифическими стимулами — холодным
и влажным воздухом, физической нагрузкой,
различными запахами, плачем, смехом или
вирусной инфекцией, а также сезонная
вариабельность симптомов и наличие
атопических заболеваний у больного или
его родственников.
2.
Клиническое
обследование.
Поскольку симптомы астмы меняются в
течение дня, при физикальном обследовании
врач может и не выявить при осмотре
характерных признаков болезни. При
обострении бронхиальной астмы больного
имеются симптомы астмы, то вероятность
клинических проявлений, таких как
одышка, раздутие крыльев носа при вдохе,
прерывистая речь, возбуждение, включение
вспомогательной дыхательной мускулатуры,
положение ортопноэ, постоянный или
прерывающийся кашель достаточно высока.
Аускультативно врач чаще всего выслушивает
сухие хрипы. Однако необходимо помнить,
что у некоторых больных даже в период
обострения при аускультации хрипы могут
не выслушиваться, в то время как с помощью
объективных исследований будет
зарегистрирована значительная
бронхообструкция, вероятно, за счет
преобладающего вовлечения в процесс
мелких дыхательных путей.
3.
Исследование
функции внешнего дыхания
значительно облегчает постановку
диагноза. Измерение функции внешнего
дыхания обеспечивает объективную оценку
бронхообструкции, а измерение ее
колебаний — непрямую оценку гиперреактивности
дыхательных путей. Существует широкий
диапазон различных методов для оценки
степени бронхиальной обструкции, но
наиболее широкое применение получили
— измерение объема форсированного выдоха
за 1 секунду (ОФВ1) и связанное с ним
измерение форсированной жизненной
емкости легких (ФЖЕЛ), а также измерение
форсированной (пиковой) скорости выдоха
(ПСВ). Важным диагностическим критерием
является значительное увеличение ОФВ1
(более 12%) и ПСВ (более 15%) после ингаляции
бета-2-агонистов короткого действия.
Необходимые приборы: спирометры,
позволяющие определить форсированную
жизненную емкость легких и объем
форсированного выдоха за 1 секунду. Эти
приборы в первую очередь применяются
в поликлиниках и стационарах.
Пикфлоуметрия
— наиболее важное нововведение в
диагностике и контроле бронхиальной
астмы.
Мониторирование
астмы с помощью пикфлоуметра дает
следующие возможности врачу:
—
определение обратимости бронхиальной
обструкции;
—
оценка тяжести течения заболевания;
—
оценка гиперреактивности бронхов;
—
прогнозирование обострений астмы;
—
определение профессиональной астмы;
—
оценка эффективности лечения.
Каждому
больному бронхиальной астмой показана
ежедневная пикфлоуметрия.
4.
Оценка
аллергологического статуса:
наряду с оценкой симптомов, анамнеза
физикальных данных и показателей функции
внешнего дыхания, для постановки диагноза
имеет большое значение изучение
аллергологического статуса. Наиболее
часто используются скарификационные,
внутрикожные и уколочные (прик-тест)
тесты. Однако в ряде случаев кожные
тесты приводят к ложнонегативным или
ложнопозитивным результатам. Поэтому
часто проводится исследование
специфических ИгЕ-антител в сыворотке
крови. Итак, диагностика астмы строится
на основании анализа симптомов и
анамнеза, а также исследовании функции
внешнего дыхания и данных аллергообследования.
Наиболее важными легочными функциональными
тестами являются выявление ответа на
ингаляции бета-2-агонистов, изменение
вариабельности бронхиальной проходимости
с помощью мониторирования пиковой
скорости выдоха (ПСВ), провокации с
помощью физической нагрузкой у детей.
Важным дополнением к диагностике
является определение аллергологического
статуса.
5.
С целью дифференциальной диагностики
необходимы: рентгенография легких, ЭКГ,
клинический анализ крови мокроты.
Затруднения
при диагностике:
как было уже сказано выше, бронхиальную
астму довольно часто неправильно
диагностируют, и, как следствие этого,
назначают неправильную терапию. Особенно
трудно диагностировать астму у детей,
пожилых людей, а также при воздействии
профессиональных факторов риска,
сезонной астме и при кашлевом варианте
астмы.
Астма
детского возраста.
Диагностика астмы у детей представляет
чаще всего большие трудности, так как
эпизоды свистящих хрипов и кашель —
наиболее частые симптомы при детских
болезнях. Помощь в постановке диагноза
оказывает выяснение семейного анамнеза,
атонического фона. Повторные приступы
ночного кашля у детей, в остальном
практически здоровых, почти наверняка
подтверждает диагноз бронхиальной
астмы. У некоторых детей симптомы астмы
провоцирует физическая нагрузка. Для
постановки диагноза необходимо
исследование ФВД с бронходилататором,
спирометрический тест с физической
нагрузкой, обязательное аллергообследование
с определением общего и специфического
ИгЕ, постановка кожных проб.
Астма
у пожилых.
Другой группой больных, в которой диагноз
астмы (при позднем начале) врач или не
ставит или пропускает, оказались люди
пожилого возраста. В пожилом возрасте
затруднена не только диагностика астмы,
но и оценка тяжести ее течения. Тщательный
сбор анамнеза, обследование, направленное
на исключение других заболеваний,
сопровождающихся подобной симптоматикой
и прежде всего ИБС с признаками
левожелудочковой недостаточности, а
также функциональные методы исследования,
включающие также регистрацию ЭКГ и
проведение рентгенологического
исследования, обычно проясняют картину.
Для постановки диагноза бронхиальной
астмы необходима пикфлоуметрия с
определением утренней и вечерней ПСВ
в течение 2 — 3 недель, проведение ФВД с
пробой с бронхолитиком.
Профессиональная
астма.
Диагноз профессиональной астмы также
представляет определенную сложность.
Известно, что многие химические соединения
вызывают астму, присутствуя в окружающей
среде. Они варьируют от высокоактивных
низкомолекулярных соединений, таких
как изоцианаты, до известных иммуногенов,
таких как соли платины, растительных
комплексов и продуктов животного
происхождения. Для постановки диагноза
нужен четкий анамнез: отсутствие
симптомов до начала работы, подтвержденная
связь между развитием симптомов астмы
на рабочем месте и их исчезновением
после ухода с данного рабочего места.
Успешно подтвердить диагноз бронхиальной
астмы можно при помощи исследования
показателей функции внешнего дыхания:
измерения ПСВ на работе и вне рабочего
места, проведение специфических
провокационных тестов. Следует учитывать,
что даже при прекращении воздействия
повреждающего агента сохраняются и
продолжают ухудшаться течение бронхиальной
астмы. Поэтому очень важна ранняя
диагностика профессиональной астмы,
прекращение контакта с повреждающим
агентом, а также рациональная
фармакотерапия.
Сезонная
астма.
Сезонная астма обычно связана с
аллергическим ринитом. В период между
сезонами симптомы бронхиальной астмы
могут полностью отсутствовать. При
постановке диагноза большое значение
имеет анамнез и углубленное
аллергообследование, а также измерение
показателей ФВД и проведение ингаляционных
тестов с бета-2-агонистами в период
обострения.
Кашлевой
вариант.
Кашлевой вариант астмы представляет
значительную трудность в диагностике
данного заболевания. Кашель практически
является основным, а иногда и единственным
симптомом. У этих больных кашель часто
возникает в ночные часы и, как правило,
не сопровождается свистящими хрипами.
При постановке диагноза бронхиальной
астмы необходимо проведение
аллергообследования с проведением
кожных тестов и определением уровня
общего и специфического ИгЕ, а также
ФВД с проведением тестом с бета-2агонистами
или провокационные тесты с метахолином
или гистамином.
Анамнез и физикальное обследование
Вероятность бронхиальной астмы возрастает, если в анамнезе присутствуют:
- атопический дерматит;
- аллергический риноконъюнктивит;
- отягощенный семейный анамнез по бронхиальной астме или другим атопическим заболеваниям.
Диагноз бронхиальной астмы часто можно предположить, если у пациента присутствуют следующие симптомы:
- эпизоды одышки;
- свистящие хрипы;
- кашель, усиливающийся преимущественно в ночные или предутренние часы;
- заложенность в грудной клетке.
Появление или усиление симптомов бронхиальной астмы:
- после эпизодов контакта с аллергенами (при контакте с животными, клещами домашней пыли, пыльцевыми аллергенами);
- в ночные и предутренние часы;
- при контакте с триггерами (химические аэрозоли, табачный дым, резкий запах);
- при перепадах температуры окружающей среды;
- при любых острых инфекционных заболеваниях дыхательных путей;
- при сильных эмоциональных нагрузках;
- при физической нагрузке (пациенты отмечают типичные симптомы бронхиальной астмы или иногда длительный кашель, обычно возникающий через 5-10 мин после прекращения нагрузки, редко — во время нагрузки, который самостоятельно проходит в течение 30-45 мин).
При осмотре необходимо обратить внимание на следующие признаки, характерные для бронхиальной астмы:
- одышка;
- эмфизематозная форма грудной клетки;
- вынужденная поза;
- дистанционные хрипы.
При перкуссии возможен коробочный перкуторный звук.
Во время аускультации определяют удлинение выдоха или свистящие хрипы, которые могут отсутствовать при обычном дыхании и обнаруживаться только во время форсированного выдоха.
Необходимо учитывать, что в связи с вариабельностью астмы проявления болезни могут отсутствовать, что не исключает бронхиальную астму. У детей в возрасте до 5 лет диагноз бронхиальной астмы основан главным образом, на данных анамнеза и результатах клинического (но не функционального) обследования (большинство педиатрических клиник не располагают такой точной аппаратурой). У детей грудного возраста, имевших три эпизода свистящих хрипов и более, связанных с действием триггеров, при наличии атопического дерматита и/или аллергический ринит, эозинофилии в крови следует подозревать бронхиальную астму, проводить обследование и дифференциальную диагностику.
[12], [13], [14], [15], [16]
Лабораторная и инструментальная диагностика бронхиальной астмы
Спирометрия
У детей старше 5 лет необходимо проводить оценку функции внешнего дыхания. Спирометрия позволяет оценить степень обструкции, её обратимость и вариабельность, а также тяжесть течения заболевания. Однако спирометрия позволяет оценивать состояние ребёнка только на момент осмотра. При оценке показателей ОФВ1 и форсированной жизненной ёмкости лёгких (ФЖЁЛ) важно ориентироваться на должные показатели, полученные в ходе популяционных исследований, которые учитывают этнические особенности, пол, возраст, рост.
Таким образом, оценивают следующие показатели:
- ОФВ ;
- ФЖЕЛ;
- отношение ОФВ,/ФЖЁЛ;
- обратимость бронхиальной обструкции — увеличение ОФВ, по крайней мере на 12% (или 200 мл) после ингаляции сальбутамола либо в ответ на пробное лечение глюкокортикостероидами.
Пикфлоуметрия
Пикфлоуметрия (определение ПСВ) — важный метод диагностики и последующего контроля лечения бронхиальной астмы. Последние модели пикфлоуметров относительно недороги, портативны, выполнены из пластика и идеально подходят для использования пациентами старше 5 лет в домашних условиях с целью ежедневной оценки течения бронхиальной астмы. При анализе показателей ПСВ у детей используют специальные номограммы, но более информативен ежедневный мониторинг ПСВ в течение 2-3 нед для определения индивидуального наилучшего показателя. ПСВ измеряют утром (обычно наиболее низкий показатель) до ингаляций бронхолитиков, если ребёнок их получает, и вечером перед сном (как правило, наиболее высокий показатель). Заполнение больным дневников самоконтроля с ежедневной регистрацией в нём симптомов, результатов ПСВ играет важную роль в стратегии лечения бронхиальной астмы. Мониторинг ПСВ может быть информативен для определения ранних симптомов обострения заболевания. Дневной разброс показателей ПСВ более 20% рассматривают как диагностический признак бронхиальной астмы, а величина отклонений прямо пропорциональна тяжести заболевания. Результаты пикфлоуметрии свидетельствуют в пользу диагноза бронхиальной астмы, если ПСВ увеличивается по крайней мере на 15% после ингаляции бронхолитика или при пробном назначении глюкокортикосетроидов.
Таким образом, важно оценить:
- суточную вариабельность ПСВ (разность между максимальным и минимальным значениями в течение дня, выраженную в процентах от средней за день ПСВ и усреднённую за 1-2 нед);
- минимальное значение ПСВ за 1 нед (измеряемой утром до приёма бронхолитика) в процентах от самого лучшего в этот же период показателя (Min/Max).
Выявление гиперреактивности дыхательных путей
У пациентов с симптомами, характерными для бронхиальной астмы, но с нормальными показателями функции лёгких, в постановке диагноза БА может помочь исследование реакции дыхательных путей на физическую нагрузку.
У некоторых детей симптомы бронхиальной астмы провоцирует только физическая нагрузка. В этой группе полезно проведение нагрузочного теста (6-минутный протокол нагрузки бегом). Использование этого метода исследования совместно с определением ОФВ, или ПСВ может быть полезно для постановки точного диагноза бронхиальной астмы.
Для выявления бронхиальной гиперреактивности можно применять тест с метахолином или гистамином. В педиатрии их назначают крайне редко (в основном у подростков), с большой осторожностью, по особым показаниям. При диагностике бронхиальной астмы эти тесты имеют высокую чувствительность, но низкую специфичность.
Специфическую аллергологическую диагностику проводят врачи-аллергологи/иммунологи в специализированных учреждениях (отделениях/кабинетах).
Аллергологическое обследование обязательно для всех больных с бронхиальной астмой, оно включает: сбор аллергологического анамнеза, проведение кожного тестирования. определение уровня общего IgE (и специфических IgE в случаях, когда невозможно проведение кожных проб).
Кожные тесты с аллергенами и определение уровней специфических IgE в сыворотке крови помогают выявить аллергический характер заболевания, установить причинно-значимые аллергены, на основании чего рекомендуют соответствующий контроль факторов окружающей среды (элиминационный режим) и разрабатывают схемы специфической иммунотерапии.
Неинвазивное определение маркёров воспаления дыхательных путей (дополнительные диагностические методы):
- исследование мокроты, спонтанно продуцируемой или индуцированной ингаляцией гипертонического раствора натрия хлорида, на клетки воспаления (эозинофилы или нейтрофилы);
- определение уровня оксида азота (NО) и окиси углерода (FeCO) в выдыхаемом воздухе.
[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28]
Определение степени тяжести обострений бронхиальной астмы и показаний к госпитализации при обострении
Определение тяжести обострений бронхиальной астмы
Показатель | Лёгкое обострение | Средне-тяжёлое обострение | Тяжёлое обострение | Остановка дыхания неизбежна |
Одышка | При ходьбе; может лежать | При разговоре; плач тише и короче, трудности при кормлении; предпочитает сидеть | В покое; прекращает принимать пищу; сидит, наклоняясь вперед | |
Речь | Предложения | Отдельные фразы | Отдельные слова | |
Уровень бодрствования | Может быть возбуждён | Обычно возбуждён | Обычно возбуждён | Заторможен или в состоянии спутанного сознания |
ЧДД | Повышена | Повышена | Высокая (>30 в минуту) | Парадо-ксальное дыхание |
Свистящие хрипы | Умеренные | Громкие | Обычно громкие | Отсутствуют |
ЧСС | 100-120 в минуту | >120 в минуту | Брадикардия | |
ПСВ | >80% | 60-80% | ||
РаСО2 | Обычно нет необхо-димости измерять | >60 мм рт. ст. | ||
РаСО2 | >45 мм рт.ст. | |||
SaO2 | >95% | 91-95% | ||
Парадок-сальный пульс | Отсутствует, | Возможен, 10-25 мм рт. ст. | Часто, 20-40 мм рт. ст. | Отсутствие указывает на усталость дыхательных мышц |
Участие вспомо-гательных мышц в акте дыхания, втяжение надключичных ямок | Обычно нет | Обычно есть | Обычно есть | Парадок-сальные движения грудной клетки и брюшной стенки |
Нормальная частота дыхания у детей:
- более 2 мес —
- 2-12 мес —
- 1-5 лет —
- 6-8 лет —
Нормальный пульс у детей:
- 2-12 мес —
- 1-2 лет —
- 2-8 лет —
[29], [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36], [37]
