Клинико патогенетические варианты бронхиальной астмы

Патогенез
бронхиальной астмы определяется
клинико-патогенетическим вариантом.

Патогенез
атопической бронхиальной астмы. В
иммунологической фазе под влиянием
неинфекционного аллергена (пыльца
растений, растительные и животные белки,
лекарственные средства) в условиях
врожденного или приобретенного дефицита
Т-супрессорной функции В-лимфоцитами
продуцируются реагиновые IgE-антитела,
которые фиксируются на тучных клетках.
В патохимической стадии при повторном
контакте с аллергеном происходит его
связывание с иммуноглобулином Е на
поверхности тучных клеток слизистой
оболочки бронхов, агрегация мембранных
IgE-рецепторов, дегрануляция тучных
клеток — активный секреторный процесс
(экзоцитоз) с выделением медиаторов, не
сопровождающийся повреждением и гибелью
клетки. Выделяются следующие медиаторы:
обладающие бронхоспастическим и
вазоактивным эффектом (гистамин;
лейкотриены LTA4, LTB4, LTC4, LTD4; медленно
действующая субстанция, основными
компонентами которой являются LTC4 и
LTD4; калликреин-подобное вещество,
простагландины F2a, G2, D2, тромбоксан А2);
обладающие хемотаксическим действием
(эозинофильный и нейтрофильные
хемотаксические факторы); протеолитические
ферменты; лизосомальные ферменты; фактор
активации тромбоцитов. В патофизиологической
стадии под влиянием медиаторов развивается
гиперреактивность бронхов, что проявляется
бронхоспазмом, отеком слизистой оболочки
бронхов, гиперкринией и дискринией —
гиперсекрецией слизи и повышением ее
вязкости. Развитию гиперреактивности
бронхов способствует врожденный или
приобретенный недостаток в бронхах
фермента аденилциклазы. В дальнейшем
формируется условно-рефлекторный
механизм бронхиальной астмы.

Патогенез
инфекционно-зависимой бронхиальной
астмы. В
патогенезе инфекционно-зависимого
варианта БА участвуют следующие
механизмы:

1. гиперчувствительность
   замедленного типа, основная роль в
   развитии которой принадлежит Т-лимфоцитам.
   При повторных контактах с инфекционным
   аллергеном они гиперсенсибилизируются
   и приводят к выделению медиаторов
   замедленного действия: факторов
   хемотаксиса нейтрофи-лов, эозинофилов,
   лимфотоксина, фактора агрегации
   тромбоцитов. Медиаторы замедленного
   действия вызывают в клетках-мишенях
   (тучные клетки, базофилы, макрофаги)
   освобождение простагландинов (PgD2, F2a),
   лейкотриенов (LNC4, LND4, LNE4) и др., вследствие
   чего развивается бронхоспазм. Кроме
   того, вокруг бронха формируется
   воспалительный инфильтрат, содержащий
   нейтрофилы, лимфоциты, эозинофилы. Этот
   инфильтрат является источником
   медиаторов немедленного типа (лейкотриены,
   гистамин), вызывающих спазм бронха и
   его воспаление. Из гранул эозинофилов
   выделяются также белки, повреждающие
   непосредственно мерцательный эпителий
   бронхов, что затрудняет эвакуацию
   мокроты;

2. аллергическая
   реакция немедленного типа с образованием
   реагина IgE (аналогично атопической
   астме). Развивается редко, на ранних
   стадиях инфекционно-зависимой БА,
   главным образом при грибковой и
   нейссериальной астме;

3. неиммунологические
   реакции — повреждение токсинами
   надпочечников и снижение глюкокортикоиднои
   функции, нарушение функции мерцательного
   эпителия и понижение активности
   р2-адренорецепторов.

Патогенез
дисгормонального варианта бронхиальной
астмы. В
патогенезе четко участвуют гормональные
факторы. Наиболее изучены нарушения
глюкокортикоиднои функции и функции
половых желез. Глюкокортикоидная
недостаточность развивается преимущественно
вследствие длительного лечения
глюкокортикоидами, инфекционно-токсических
влияний на надпочечники и способствует
формированию гиперактивности тучных
клеток, повышению уровня гистамина и
PgF2a в крови и развитию бронхоспазма.
Дизовариальные расстройства проявляются
гиперэстрогенизмом и гипопрогестеронемией.
Гиперэстрогенизм повышает активность
транскортина, который связывает
гидрокортизон крови и усугубляет
надпочечниковую недостаточность,
снижает активность р2-адренорецепторов.
Гипопрогестеронемия понижает активность
р2-адренорецепторов и способствует
бронхоспазму.

Патогенез
аутоиммунного варианта бронхиальной
астмы.Этот
вариант является этапом дальнейшего
прогрессирования и усугубления течения
атопической и инфекционно-зависимой
БА. К патогенетическим механизмам этих
форм присоединяются аутоиммунные
реакции. При атопической БА выявляются
аутоантитела (антиядерные, противолегочные,
к гладким мышцам бронхов, к р-адренорецепторам
мышц бронхов). Формирование иммунных
комплексов (аутоантиген + аутоантитело)
ведет к иммунокомплексному повреждению
бронхов и р-адренергической блокаде.

Патогенез
нервно-психического варианта бронхиальной
астмы. Этот
вариант, как и другие, может быть ведущим
на определенных этапах болезни. Основные
патогенетические механизмы следующие.
Психоэмоциональные стрессы непосредственно
влияют на тонус бронхов, так как при
этом развивается повышенная чувствительность
бронхов к гистамину и ацетилхолину.
Кроме того, эмоциональное напряжение
вызывает гипервентиляцию, стимуляцию
ирритативных рецепторов бронхов
внезапным глубоким вдохом, кашлем,
смехом, плачем, что ведет к рефлекторному
спазму бронхов.

Патогенез
холинергичес кого варианта бронхиальной
астмы. Основной
патогенетический механизм — выраженная
ваготония, что приводит к возбуждению
ацетилхолиновых рецепторов и спазму
преимущественно крупных и средних
бронхов, а также к гиперсекреции слизистых
и серозных желез трахеи и бронхов.

Патогенез
формы «Первично-измененная реактивность
бронхов» (в
том числе «аспириновой астмы» и
«астмы от физического усилия»). Это
неиммунологическая бронхиальная астма,
она связана не с первичными иммунологическими,
эндокринными, нервно-психическими
нарушениями, а с врожденной гиперреактивностью
бронхов. В развитии гиперреактивности
бронхов имеет значение увеличение
межэпителиальных промежутков (это
способствует прохождению через них
различных химических раздражителей из
воздуха, вызывающих дегрануляцию тучных
клеток) и чрезвычайно выраженная
реактивность бронхиальных ирритационных
рецепторов, реагирующих сокращением
бронха на воздействие холодного воздуха,
табачного дыма и т. д.

«Астма
от физического усилия» возникает
вследствие повышенной чувствительности
тучных клеток, альвеолярных макрофагов,
слизеобразующих желез и гладких мышц
бронхов к различным воздействиям. При
интенсивном физическом усилии развивается
гипервентиляция, в результате чего
происходит испарение влаги бронхов, их
охлаждение и дегрануляция тучных клеток,
выделение медиаторов аллергии и
воспаления, что ведет к спазму и отеку
бронхов.

В
основе «аспириновой астмы» лежит
нарушение метаболизма арахидоновой
кислоты под влиянием аспирина и других
нестероидных противовоспалительных
средств. После их приема из арахидоновой
кислоты мембраны клеток вследствие
активации 5-липооксигеназного пути
образуются лейкотриены, вызывающие
бронхоспазм. Одновременно угнетается
циклооксигеназный путь метаболизма
арахидоновой кислоты, что ведет к
уменьшению образования PgE (расширяет
бронхи) и увеличению — PgF2a (суживает
бронхи). «Аспириновую астму» вызывают
аспирин, нестероидные противовоспалительные
средства (индометацин, бруфен, вольтарен
и др.), баралгин, антастман, теофедрин,
а также продукты, содержащие салициловую
кислоту (огурцы, цитрусовые, томаты,
различные ягоды) или желтые красители
(тартразин).

КЛИНИЧЕСКАЯ
КАРТИНА БА .

Основным
клиническим проявлением БА типичным
для данного заболевания является приступ
удушья, в
котором различают 3 периода: период
предвестников, период разгара и период
обратного развития.Клинически он
проявляется –экспираторной одышкой и
приступами кашля с отхождением вязкой
трудноотделяемой мокротой.

Типичная
поза с приподнятым верхним плечевым
поясом,грудная клетка цилиндрической
формы.Больной делаетт короткий вдох и
без паузы продолжительный мучительный
выдох,сопровождающийся сухими
дистанционными хрипами.В дыхании активно
учавствует вспомогательная мускулатура
грудной клеттки,плечевого пояса, брюшного
пресса.Межреберныепромежутки расширены
и расположены горизонтально.

При
перкуссии-характерный коробочный
звук.Нижние границы легких смещены
вниз,снижена экскурсия легочных полей.
Нередко экспираторная одышка провоцируется
физической нагрузкой, резкими запахами,
но затруднение дыхания при этом не
достигает интенсивности приступа
удушья, проходит самостоятельно.

Бронхообструктивный
синдром у больных проявляется сильным,
приступообразным кашлем, усиливающимся
от разных запахов, при снижении температуры
вдыхаемого воздуха, ночью и утром при
вставании с постели, при заболевании
гриппом, острым катаром верхних
дыхательных путей, от физической
нагрузки, нервного напряжения и других
причин. Кашель утихает или становится
менее интенсивным после приёма внутрь
или ингаляции бронхолитиков.

При
аускультации-ослабленное дыхание,сухие
хрипы по всей легочной поверхности.После
кашля количество хрипов увеличивается.При
продуктивном кашле их количество
уменьшается и дыхание из ослаблленного
становится жестковатым.

.
Внелёгочные проявления: вазомоторный
ринит, крапивница, нейродермит,
вазомоторный отёк Квинке, мигрень.

При
длительно протекающих приступах удушья
могут появляться признаки недостаточности
правого желудочка. При рентгенологическом
исследовании определяется повышенная
прозрачность лёгочных полей, низкое
стояние диафрагмы.