Клинический диагноз при остром бронхите
ÕÀÐÜÊÎÂÑÊÈÉ ÃÎÑÓÄÀÐÑÒÂÅÍÍÛÉ ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÈÉ ÓÍÈÂÅÐÑÈÒÅÒ
Êàôåäðà: Ïðîïåäåâòèêà äåòñêèõ áîëåçíåé
Çàâ. Êàôåäðîé: äîö. Ôðîëîâà Ò.Â.
ÈÑÒÎÐÈß ÁÎËÅÇÍÈ
Äèàãíîç êëèíè÷åñêèé: Îñòðûé áðîíõèò ïðîñòîé
Êóðàòîð ñòóäåíòêà 3 êóðñà,
14 ãðóïïû,
2 ìåäèöèíñêîãî ôàêóëüòåòà
Ìàñëîâà Âàëåíòèíà Ñòåïàíîâíà
Õàðüêîâ, 2007 ãîä
ÑÓÁÚÅÊÒÈÂÍÎÅ ÎÁÑËÅÄÎÂÀÍÈÅ
Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü
Ôàìèëèÿ Çèîëêîâñêàÿ
Èìÿ Äèàíà
Îò÷åñòâî Âëàäèìèðîâíà
Âîçðàñò, ãîä ðîæäåíèÿ: 4 ãîäà, (17.03.03.)
Ìåñòî ïðîæèâàíèÿ: ã.Õàðüêîâ, Êîìèíòåðíîâñêèé ðàéîí, óë. Ñëèíüêî, 11/2 äåòñêèé äîì
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ â ñòàöèîíàð 23.03.07
Êåì íàïðàâëåí: ÌÑÏ ¹1
Äèàãíîç íàïðàâèâøåãî ó÷ðåæäåíèÿ: ÎÐÂÈ. Îñòðûé áðîíõèò
Äèàãíîç ïðè ãîñïèòàëèçàöèè: îñòðûé áðîíõèò, ïðàâîñòîðîííÿÿ ïíåâìîíèÿ
Æàëîáû
Îñíîâíûå:
êàøåëü, íàñìîðê, áîëü â óõå;
Âòîðîñòåïåííûå:
ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî 390
Ñ;
Äåòàëèçàöèÿ æàëîá
Ãëàâíûå:
áîëüíàÿ ïðåäúÿâëÿåò æàëîáû íà êàøåëü âëàæíûé, ìàëîïðîäóêòèâíûé, êîòîðûé âîçíèêàåò íà ïðîòÿæåíèè äíÿ
ÀÍÀÌÍÅÇ ÁÎËÅÇÍÈ
Ñî ñëîâ ðàáîòíèêîâ ÌØÄ áîëååò ñ 19.03.2007 ãîäà, êîãäà âïåðâûå ïîÿâèëñÿ óìåðåííûé êàøåëü, ÷òî ïîñòåïåííî óñèëèâàëñÿ, âå÷åðîì ïîâûñèëàñü òåìïåðàòóðà. Ðàáîòíèêè äåòñêîãî äîìà ê âðà÷ó íå îáðàòèëèñü, ïîòîìó ÷òî ñ÷èòàëè, ÷òî ñèìïòîìû âðåìåííûå è ïðîéäóò ñàìîñòîÿòåëüíî. 21.03.07 ñîñòîÿíèå óõóäøèëîñü, â ñâÿçè ñ ÷åì 22.03.07 ïåðñîíàë äåòñêîãî äîìà äîñòàâèë áîëüíîãî ê äåòñêîé ïîëèêëèíèêå ¹1. Áûë îñìîòðåí îòîëàðèíãîëîãîì. Ïîñòàâëåí äèàãíîç: Îñòðîå ðåñïèðàòîðíîå âèðóñíîå çàáîëåâàíèå, ïîñëå ÷åãî áîëüíîé áûë äîñòàâëåí ìàøèíîé ñêîðîé ïîìîùè ê ÌÊÁ 17 ñ öåëüþ óòî÷íåíèÿ äèàãíîçà è ëå÷åíèÿ.
ÀÍÀÌÍÅÇ ÆÈÇÍÈ
Ñîáðàòü íå óäàëîñü.
Ðàññïðîñ ïî îáùåìó ñàìî÷óâñòâèþ
Îòìå÷àåò îáùóþ ñëàáîñòü íà ïðîòÿæåíèè äíÿ â ïîñëåäíèå ìåñÿöû.
Óòîìëÿåìîñòü, êîæíûé çóä, âûñûïàíèÿ íà êîæå, èçìåíåíèÿ âåñà îòðèöàåò.
Ðàññïðîñ ïî ñèñòåìàì
Ñèñòåìà îðãàíîâ äûõàíèÿ
Èçìåíåíèÿ ãîëîñà, áîëü â ãðóäíîé êëåòêå ïðè äûõàíèè, êðîâîõàðêàíüå îòðèöàåò.
Öåíòðàëüíàÿ íåðâíàÿ ñèñòåìà
Íà èçìåíåíèå ïàìÿòè, èçìåíåíèÿ íàñòðîåíèÿ, âíèìàíèÿ, ÷óâñòâèòåëüíîñòè êîæè æàëîá íå ïðåäúÿâëÿåò. Íàëè÷èå ïàðåñòåçèé, ñóäîðîã, ñëàáîñòè â êîíå÷íîñòÿõ, íàðóøåíèÿ êîîðäèíàöèè äâèæåíèé îòðèöàåò.
Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà
Íà áîëè â îáëàñòè ñåðäöà, îùóùåíèÿ «ïåðåáîåâ» â ðàáîòå ñåðäöà, ñåðäöåáèåíèé, íàëè÷èå îòåêîâ íå æàëóåòñÿ.
Ñèñòåìà îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ
Àïïåòèò ñîõðàíåí. Íà ñóõîñòü âî ðòó, ñëþíîòå÷åíèå, ïðèâêóñ âî ðòó, çàïàõ èçî ðòà, êðîâîòî÷èâîñòü äåñåí, îùóùåíèÿ áîëè â ÿçûêå, äèñïåïòè÷åñêèå ÿâëåíèÿ, áîëü â æèâîòå íå æàëóåòñÿ. Ãëîòàíèå è ïðîõîæäåíèå ïèùè ïî ïèùåâîäó ñâîáîäíîå. Äåôåêàöèÿ ðåãóëÿðíàÿ. Èçìåíåíèå öâåòà êàëà, êîíñèñòåíöèè, íàëè÷èå ïðèìåñåé, îòõîæäåíèå ëè÷èíîê ãåëüìèíòîâ, èçìåíåíèå êîëè÷åñòâà êàëà íå îòìå÷àåò.
Ìî÷åâûâîäÿùàÿ ñèñòåìà
Áîëü îòðèöàåò, ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, æàëîá íà áîëü ïðè ìî÷åèñïóñêàíèè, èçìåíåíèå ñòðóè ìî÷è, ÷óâñòâî íåïîëíîãî îïîðîæíåíèÿ ìî÷åâîãî ïóçûðÿ è âëèÿíèÿ èçìåíåíèÿ ïîëîæåíèÿ òåëà, ïåðåîõëàæäåíèÿ íà ìî÷åèñïóñêàíèÿ íå ïðåäúÿâëÿåò. Èçìåíåíèå ïðîçðà÷íîñòè, êîëè÷åñòâà, öâåòà, õàðàêòåðà, çàïàõà, íàëè÷èå ïðèìåñåé â ìî÷å îòðèöàåò.
Îïîðíî-äâèãàòåëüíàÿ ñèñòåìà
Íà áîëü â ñóñòàâàõ, êîñòÿõ è ìûøöàõ, ïðèïóõëîñòü ñóñòàâ, èõ ïîêðàñíåíèå íå æàëóåòñÿ.
Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà
Íà íàðóøåíèå ðàçâèòèÿ âîëîñÿíîãî ïîêðîâà íå æàëóåòñÿ. Èçìåíåíèé ñî ñòîðîíû êîæè íå îòìå÷àåò.
ÎÁÚÅÊÒÈÂÍÎÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈÅ. ÎÁÙÈÉ ÎÑÌÎÒÐ
Ñîñòîÿíèå áîëüíîé ñðåäíåé òÿæåñòè, êàïðèçíàÿ;
Ñîçíàíèå ÿñíîå.
Ïîëîæåíèå àêòèâíîå.
Îñàíêà ïðÿìàÿ.
Ïîõîäêà óâåðåííàÿ.
Àíòðîïîìåòðèÿ: Ðîñò 94 ñì, âåñ 12.500êã, îêðóæíîñòü ãîëîâû 48,0 ñì, îêðóæíîñòü ãðóäíîé êëåòêè 50 ñì, ôèçè÷åñêîå ðàçâèòèå ðåáåíêà ñîîòâåòñòâóåò ïîëó è âîçðàñòó.
Îöåíêà íåðâíî ïñèõè÷åñêîãî ðàçâèòèÿ: Íàñòðîåíèå ñïîêîéíîå, ñîí è àïïåòèò ñîõðàíåíû. Êîíòàêòèðóåò ñ îêðóæàþùèìè äåòüìè è âçðîñëûìè, èíòåðåñóåòñÿ èãðóøêàìè. Ìîòîðíûå è ôèçè÷åñêèå ôóíêöèè íà ìîìåíò îáñëåäîâàíèÿ â ïðåäåëàõ íîðìû.
Âûðàæåíèå ëèöà ñïîêîéíîå, îñìûñëåííîå.
Òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå, ñðåäíèé ðîñò, íîðìîñòåíèê.
Ïèãìåíòàöèÿ îòñóòñòâóåò, êîæíûå ýëåìåíòû, êðîâîèçëèÿíèÿ, ðàñ÷åñû, äåñòðóêòèâíûå èçìåíåíèÿ, ðóáöû îòñóòñòâóþò. Âëàæíîñòü óìåðåííàÿ, êîæà ýëàñòè÷íàÿ, òóðãîð ñîõðàíåí.
Âèäèìûå ñëèçèñòûå áëåäíî-ðîçîâûå, âëàæíûå, áåç âûñûïàíèé.
Îòåêè îòñóòñòâóþò.
Íîãòè ãëàäêèå, óìåðåííî âûïóêëûå, áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà ñ ìàòîâîé ïîâåðõíîñòüþ.
Îâîëîñåíèå ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó è ïîëó.
Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà: ðàçâèòèå äîñòàòî÷íîå, òîëùèíà ïîäêîæíîé ñêëàäêè 1,5 ñì, ðàñïðåäåëåíèå ðàâíîìåðíîå.
Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà ðàçâèòà ñîîòâåòñòâåííî ïîëó è âîçðàñòó, ñèììåòðè÷íàÿ, ïðè ïàëüïàöèè ìûøå÷íàÿ ñèëà è òîíóñ ñîõðàíåíû, áåçáîëåçíåííà, àòðîôèé è ñóäîðîã íåò.
Êîñòíàÿ ñèñòåìà ðàçâèòà ñîîòâåòñòâåííî ïîëó è âîçðàñòó, áåç âèäèìîé äåôîðìàöèè, ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííàÿ.
Ñóñòàâû îáû÷íîé ôîðìû è ðàçìåðîâ, ñèììåòðè÷íûå, áåç âèäèìîé äåôîðìàöèè, àêòèâíûå è ïàññèâíûå äâèæåíèÿ ñâîáîäíûå, áåçáîëåçíåííûå, âûïîëíÿþòñÿ â ïîëíîì îáúåìå.
Øåÿ îáû÷íîé ôîðìû è ðàçìåðîâ, ñèììåòðè÷íàÿ, êîæà íå èçìåíåíà, âèäèìàÿ ïóëüñàöèÿ â îáëàñòè øåè îòñóòñòâóåò, äâèæåíèÿ ãîëîâû ñâîáîäíûå.
Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå ïàëüïèðóåòñÿ.
ÑÈÑÒÅÌÀ ÎÐÃÀÍÎÂ ÄÛÕÀÍÈß
Îñìîòð ãðóäíîé êëåòêè
: ãîëîñ íîðìàëüíûé, òèï äûõàíèÿ ãðóäíîé, äûõàíèå íîñîì, ×ÄÄ =25, îäûøêà îòñóòñòâóåò, îáå ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ.
Ïàëüïàöèÿ ãðóäíîé êëåòêè
Ïðè ïàëüïàöèè ãðóäíîé êëåòêè îòêëîíåíèé îò íîðì íå âûÿâëåíî.
Ïåðêóññèÿ ëåãêèõ
| Ïðàâîå ëåãêîå | Ëåâîå ëåãêîå | |
Íèæíèå ãðàíèöû: · ñðåäíåêëþ÷è÷íàÿ ëèíèÿ · ñðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ ëèíèÿ · ëîïàòî÷íàÿ ëèíèÿ · îêîëîïîçâîíî÷íàÿ ëèíèÿ | VI ì/ð VIII ì/ð. IX ì/ð. — X ì/ð. Îñòèñòûé îòðîñòîê 11 ãðóäíîãî ïîçâîíêà | — IX ì/ð. X ì/ð.Îñòèñòûé îòðîñòîê 12 ãðóäíîãî ïîçâîíêà |
| Ïîäâèæíîñòü íèæíèõ êðàåâ ëåãêèõ ïî ñðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè | 2 ñì | 2ñì |
Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè ëåãêèõ íà âñåõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè îïðåäåëÿåòñÿ êîðîáî÷íûé çâóê. Ïðè òîïîãðàôè÷åñêîé ïåðêóññèè îïðåäåëÿåòñÿ îïóùåíèå íèæíèõ ãðàíèö ëåãêèõ, à òàêæå îãðàíè÷åíèå ïîäâèæíîñòè.
Àóñêóëüòàöèÿ ëåãêèõ
Àóñêóëüòàòèâíî íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ëåãêèõ îïðåäåëÿåòñÿ îñëàáëåííîå âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå, à òàêæå ñóõèå ðàññåÿííûå ìíîæåñòâåííûå õðèïû, áîëüøå ñïðàâà.
ÑÅÐÄÅ×ÍÎ-ÑÎÑÓÄÈÑÒÀß ÑÈÑÒÅÌÀ
Îñìîòð
Äåôîðìàöèè ãðóäíîé êëåòêè â îêîëîñåðäå÷íîé îáëàñòè íå âûÿâëåíî. Îïðåäåëÿåòñÿ âåðõóøå÷íûé òîë÷îê íà 1 ñì êíóòðè îò ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè â V ìåæðåáåðüå. Ïàòîëîãè÷åñêîé ïóëüñàöèè â îêîëîñåðäå÷íîé îáëàñòè â âèäå îòðèöàòåëüíîãî âåðõóøå÷íîãî òîë÷êà, ñåðäå÷íîãî òîë÷êà, ïóëüñàöèè âî âòîðîì ìåæðåáåðüå ñïðàâà è ñëåâà îò êðàÿ ãðóäèíû íå íàáëþäàåòñÿ. Íåò îòäàëåííîé ïóëüñàöèè íà øåå, â ÿðåìíîé âïàäèíå è ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè.
Ïàëüïàöèÿ
Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ïàëüïèðóåòñÿ â V ìåæðåáåðüå íà 1 ñì êíóòðè îò ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè. Åãî ïëîùàäü 2 ñì2
, ñðåäíåé ñèëû è âûñîòû. Ñèìïòîì «êîøà÷üåãî ìóðëûêàíèÿ» íå îïðåäåëÿåòñÿ.
Ïåðêóññèÿ ñåðäöà
Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñåðäöà: Ïðàâàÿ — 4 ìåæðåáåðüå íà 0,5ñì îò êðàÿ ãðóäèíû. Âåðõíÿÿ — 3 ìåæðåáåðüå ïî ëåâîé îêîëîãðóäèííîé ëèíèè. Ëåâàÿ — 0,8 ñì êíóòðè îò ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè. Êîíôèãóðàöèÿ ñåðäöà ñ óìåðåííî âûðàæåííîé ñåðäå÷íîé òàëèåé. Øèðèíà ñîñóäèñòîãî ïó÷êà 6 ñì. Ïîïåðå÷íèê ñåðäöà 12 ñì.
Àóñêóëüòàöèÿ
Ðèòì ñåðäå÷íîé äåÿòåëüíîñòè ïðàâèëüíûé. ×ÑÑ 90. Òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû. Ñåðäå÷íûå øóìû îòñóòñòâóþò.
Èññëåäîâàíèÿ ñîñóäîâ
Ïóëüñ îäèíàêîâûé íà îáåèõ ðóêàõ, ðèòìè÷åñêèé, ÷èñëî ïóëüñîâûõ âîëí 100 â ìèíóòó. Äåôèöèòà ïóëüñà íåò. Ïóëüñ óìåðåííîãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ, ñðåäíåé âåëè÷èíû è ñêîðîñòè.
Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå 110/70.
ÑÈÑÒÅÌÀ ÎÐÃÀÍÎÂ ÏÈÙÅÂÀÐÅÍÈß
Îñìîòð æèâîòà
Æèâîò îâàëüíîé ôîðìû, â ðàçìåðå íå óâåëè÷åí, ñèììåòðè÷íûé, ïåðåäíÿÿ ñòåíêà æèâîòà ïðèíèìàåò ó÷àñòèå â àêòå äûõàíèÿ, ïóïîê âòÿíóòûé, âûðàæåííîãî âåíîçíîãî ðèñóíêà, ðóáöîâ, âûñûïàíèé, òåëåàíãèîýêòàçèé, ðàñ÷åñîâ, ñëåäîâ îò ïðèìåíåíèÿ ãðåëêè, âèäèìîé ïóëüñàöèè è ïåðèñòàëüòèêè êèøå÷íèêà íå íàáëþäàåòñÿ.
Ïîâåðõíîñòíàÿ ïàëüïàöèÿ æèâîòà
Ïðè ïîâåðõíîñòíîé îðèåíòèðîâî÷íîé ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé, ðàñõîæäåíèÿ ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà íåò.
Ïðîíèêàþùàÿ ïàëüïàöèÿ æèâîòà
Ïðè ïðîíèêàþùåé ïàëüïàöèè æèâîòà â òî÷êàõ ïðîåêöèè æåë÷íîãî ïóçûðÿ, àïïåíäèêñà è ëóêîâèöû äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè áîëåçíåííîñòü îòñóòñòâóåò. Ñèìïòîì Ùåòêèíà-Áëþìáåðãà îòðèöàòåëüíûé.
Ãëóáîêàÿ, ñêîëüçÿùàÿ, ìåòîäè÷åñêàÿ ïàëüïàöèÿ ïî Îáðàçöîâó-Ñòðàæåñêî
Ïðè ãëóáîêîé ñêîëüçÿùåé ìåòîäè÷åñêîé ïàëüïàöèè ïî Îáðàçöîâó-Ñòðàæåñêî â ëåâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè ïàëüïèðóåòñÿ ñèãìîâèäíàÿ êèøêà â âèäå ãëàäêîãî, óìåðåííî ïëîòíîãî òÿæà òîëùèíîé 2-3ñì; îíà áåçáîëåçíåííàÿ, ëåãêî ñìåùàåòñÿ, íå óð÷èò, ïåðèñòàëüòèêà âÿëàÿ è ðåäêàÿ.  ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè ïàëüïèðóåòñÿ ñëåïàÿ êèøêà â âèäå ãëàäêîãî, ìÿãêîãî, ýëàñòè÷íîãî, íåìíîãî ðàñøèðåííîãî êíèçó öèëèíäðà òîëùèíîé 3-4ñì; îíà áåçáîëåçíåííàÿ, óìåðåííî ïîäâèæíàÿ, óð÷èò ïðè íàäàâëèâàíèè. Âîñõîäÿùèå è íèñõîäÿùèå îòäåëû òîëñòîé êèøêè ïàëüïèðóþòñÿ, ñîîòâåòñòâåííî, â îáëàñòè ïðàâîãî è ëåâîãî ôëàíêîâ â âèäå ïîäâèæíûõ, óìåðåííî ïëîòíûõ áåçáîëåçíåííûõ öèëèíäðîâ òîëùèíîé 2ñì. Ïîïåðå÷íûé îòäåë îáîäî÷íîé êèøêè îïðåäåëÿåòñÿ íà 2 ñì âûøå ïóïêà â âèäå ïîïåðå÷íî ëåæàùåãî, äóãîîáðàçíî âîãíóòîãî êíèçó, óìåðåííî ïëîòíîãî öèëèíäðà äèàìåòðîì îêîëî 2,5ñì, áåçáîëåçíåííîãî, êîòîðûé ëåãêî ñìåùàåòñÿ ââåðõ è êíèçó. Íà 4ñì âûøå ïóïêà ïàëüïèðóåòñÿ áîëüøàÿ êðèâèçíà æåëóäêà â âèäå ãëàäêîãî, ìÿãêîãî, ìàëîïîäâèæíîãî, áåçáîëåçíåííîãî âàëèêà. Ïå÷åíü, æåë÷íûé ïóçûðü, ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà è ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó: 9õ8õ7ñì. Ïåðêóññèÿ ñåëåçåíêè ïî Êóðëîâó: øèðèíà 4ñì, äëèííà 6ñì. Äîïîëíèòåëüíûå ïàòîëîãè÷åñêèå îáðàçîâàíèÿ â áðþøíîé ïîëîñòè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ïðèçíàêè ñêîïëåíèÿ ñâîáîäíîé æèäêîñòè â áðþøíîé ïîëîñòè íå îïðåäåëÿþòñÿ.
ÌÎ×ÅÂÛÄÅËÈÒÅËÜÍÀß ÑÈÑÒÅÌÀ
Îñìîòð ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè:
Ïîÿñíè÷íàÿ îáëàñòü ñèììåòðè÷íàÿ, ãèïåðåìèÿ è îòåê îòñóòñòâóþò.
Ïàëüïàöèÿ ïî÷åê, ìî÷åâîãî ïóçûðÿ è ìî÷åâûâîäÿùèõ ïóòåé:
Ïî÷êè, ìî÷åâîé ïóçûðü íå ïàëüïèðóþòñÿ. Áîëåçíåííîñòè â îáëàñòè ïðîåêöèè ìî÷åâûâîäÿùèõ ïóòåé íåò.
Ïåðêóññèÿ ïî÷åê è ìî÷åâîãî ïóçûðÿ:
Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí.  íàäëîáêîâîé îáëàñòè îïðåäåëÿåòñÿ òèìïàíè÷åñêèé ïåðêóòîðíûé çâóê.
Ìåíèíãèàëüíûé ñèìïòîì îòðèöàòåëüíûé.
ÔÎÐÌÈÐÎÂÀÍÈÅ ÏÐÅÄÂÀÐÈÒÅËÜÍÎÃÎ ÄÈÀÃÍÎÇÀ.
Íà îñíîâàíèè æàëîá áîëüíîãî íà êàøåëü, íàñìîðê, áîëü â óõå, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà ìîæíî ïðåäïîëîæèòü íàëè÷èå ó áîëüíîé îñòðîãî áðîíõèòà. Òàêæå íåëüçÿ èñêëþ÷èò íàëè÷èå ïðàâîñòîðîííåé ïíåâìîíèè.
ÏËÀÍ ÄÎÏÎËÍÈÒÅËÜÍÎÃÎ ÎÁÑËÅÄÎÂÀÍÈß
1. Àíàëèç êðîâè êëèíè÷åñêèé
2. Àíàëèç êðîâè íà RW
3. Àíàëèç êðîâè íà ÂÈ×
4. Îïðåäåëåíèå ãðóïïû êðîâè
5. Îïðåäåëåíèå ðåçóñ-ôàêòîðà
6. Àíàëèç ìî÷è êëèíè÷åñêèé
7. Àíàëèç êàëà íà ÿéöà ãëèñò
8. Ðåíòãåíîãðàôèÿ
Àíàëèç êðîâè íà
RW
:
Íåãàòèâíûé
Àíàëèç êðîâè íà ÂÈ×:
Íåãàòèâíûé
Îïðåäåëåíèå ãðóïïû êðîâè è ðåçóñ-ôàêòîðà:
Ãðóïïà êðîâè I (À)
Ðåçóñ-ôàêòîð Rh+
Àíàëèç êàëà íà ÿéöà ãëèñò: íåãàòèâíûé
Àíàëèç êðîâè êëèíè÷åñêèé 28.07.02
| Ïîêàçàòåëè êðîâè | Íîðìà | ïîêàçàòåëè |
| Ýðèòðîöèòû | 1-6*1012 | 3-9,2*1012 |
| Ãåìîãëîáèí | 120-160 ã/ë | 124 ã/ë |
| Öâåòîâîé ïîêàçàòåëü | 0,86-1,5 | 0,9 |
| Ëåéêîöèòû | 6-8*109 /ë | 8,7*109 /ë |
Ëåéêîãðàììà: Ïàëî÷êîÿäåðíûå íåéòðîôèëüíûå ãðàíóëîöèòû Ñåãìåíòîÿäåðíûå íåéòðîôèëüíûå ãðàíóëîöèòû Áàçîôèëüíûå ãðàíóëîöèòû Ëèìôîöèòû Ìîíîöèòû | 1-6% 47-72% 0-1% 19-37% 3-11% | 5% 43% 43% 7% |
| ÑÎÝ | 2-15ìì/÷àñ | 17 ìì/÷àñ |
| ïîêàçàòåëè | Íîðìà | |
| Êîëè÷åñòâî | 30 | 80-1500 |
| Ïëîòíîñòü | 1,005 | 1,015-1,025 |
| Öâåò | ñîëîìåííî-æåëòûé | Ñîëîìåííî-æåëòûé |
| Ìóòíîñòü | ïðîçðà÷íàÿ | Ïðîçðà÷íàÿ |
| Áåëîê | — | |
| Ýïèòåëèé ïóçûðÿ | ð-öèÿ êèñëàÿ | 0-3 â ïîëå çðåíèÿ |
| Ýðèòðîöèòû | | Åäèíè÷íûå â ïðåïàðàòå |
| Öèëèíäðû | Ýïèòåëèàëüíûå, ñîëè, îêñàëàòû | Ãèàëèíîâûå 0-1 â ï/çð |
| Ëåéêîöèòû | 3-5 | 1-5 â ï/çð |
| Ñëèçü | |
Ðåíòãåíîãðàôèÿ
Íà ðåíòãåíîãðàììå ãðóäíîé êëåòêè (ïîâîðîò âëåâî) èíôèëüòðàòèâíûå èçìåíåíèÿ íå îïðåäåëÿþòñÿ. Ëåãî÷íîé ðèñóíîê óñèëåí, îáîãàùåí, áîëüøå â ìåäèàëüíûõ îòäåëàõ ñ îáåèõ ñòîðîí. Êîðåíü ïðàâîãî ëåãêîãî ðàñøèðåí, âèçóàëèçèðóåòñÿ íå÷åòêî, ñëåâà ïåðåêðûò ñðåäèííîé òíüþ. Ñèíóñû ñâîáîäíû. Êóïîëû äèàôðàãìû îïóùåíû, óïëîùåíû. Êîíòóðû ÷åòêèå. Ãèïåðïíåâìàòîç ëåãî÷íûõ ïîëåé. Ñðåäèííàÿ òåíü ïðîýêöèîííî ñìåùåíà âëåâî.
Äèàãíîç: Îñòðûé áðîíõèò.
ÔÎÐÌÓËÈÐÎÂÊÀ ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÎÃÎ ÄÈÀÃÍÎÇÀ
Íà îñíîâàíèè æàëîá íà êàøåëü, íàñìîðê, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà;
Àíàìíåçà áîëåçíè: ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíûì ñ 19.03.2007 ãîäà, êîãäà âïåðâûå ïîÿâèëñÿ óìåðåííûé êàøåëü, ÷òî ïîñòåïåííî óñèëèâàëñÿ, âå÷åðîì ïîâûñèëàñü òåìïåðàòóðà. 21.03.07 âîçíèêëî ñòàáèëüíîå ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà íà ïðîòÿæåíèè äíÿ, óñèëèëñÿ êàøåëü, íà÷àëñÿ íàñìîðê, â ñâÿçè ñ ÷åì 22.03.07 îáðàòèëèñü â äåòñêóþ ïîëèêëèíèêó ¹1. Áûë îñìîòðåí òåðàïåâòîì è îòîëàðèíãîëîãîì. Ïîñòàâëåí äèàãíîç: Îñòðîå ðåñïèðàòîðíîå âèðóñíîå çàáîëåâàíèå, ïîñëå ÷åãî áîëüíîé áûë íàïðàâëåí â ÌÊÁ ¹11 ñ öåëüþ óòî÷íåíèÿ äèàãíîçà è ëå÷åíèÿ;
Îáùåãî îñìîòðà áîëüíîãî: îáùåå ñîñòîÿíèå ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè, ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè| ëåãêèõ îïðåäåëÿåòñÿ êîðîáî÷íûé| çâóê, àóñêóëüòàòèâíî íà ôîíå æåñòêîãî äûõàíèÿ âûñëóøèâàþòñÿ ñóõèå õðèïû áîëüøå ñïðàâà;
Äîïîëíèòåëüíûõ ìåòîäîâ îáñëåäîâàíèÿ: ëåéêîöèòîç, óâåëè÷åíèå ÑÎÝ, óâåëè÷åíèå ñîäåðæèìîãî ïàëî÷êîÿäåðíûõ íåéòðîôèëîâ; çàêëþ÷åíèå ðåíòãåíîãðàôèè: îòìå÷àåòñÿ óâåëè÷åíèå ëåãî÷íîãî ðèñóíêà ñ îáåèõ ñòîðîí; Ìîæíî ïîñòàâèòü îêîí÷àòåëüíûé äèàãíîç, îñíîâíîé
: Îñòðûé áðîíõèò
ñîäåðæàíèå ..
37
38
39 ..
Источник
Острый бронхит – форма диффузного воспаления бронхиального дерева, характеризующаяся повышенной бронхиальной секрецией и нарушением проходимости бронхов. Для острого бронхита характерно резкое начало, респираторные симптомы (насморк, першение в горле, приступообразный кашель с мокротой, боль в груди, одышка, бронхоспазм) и симптомы интоксикации (подъем температуры, головная боль, слабость). В диагностике острого бронхита помогают данные физикального осмотра, рентгенография легких, лабораторные исследования, функциональные тесты, ЭКГ, бронхоскопия. Лечение острого бронхита комплексное консервативное; включает противовирусные, антибактериальные, жаропонижающие, антигистаминные, муколитические, отхаркивающие и спазмолитические препараты, НПВС, глюкокортикоиды, физиотерапию.
Общие сведения
Острый бронхит — широко распространенное заболевание органов дыхания; может развиваться как самостоятельный процесс, когда воспаление ограничено бронхами (первичный бронхит), или осложнять другую имеющуюся патологию (вторичный бронхит). По уровню поражения нижних дыхательных путей острые бронхиты разделяют на: трахеобронхиты, бронхиты с преимущественным поражением бронхов среднего калибра, бронхиолиты. Почти все острые бронхиты относятся к воспалительным процессам диффузного характера; реже они бывают сегментарными (обычно как составляющая другого острого локального воспалительного процесса).
По характеру воспалительного экссудата выделяют катаральные, слизистые, гнойные острые бронхиты. Большинство острых бронхитов носит катаральный характер, гнойные формы заболевания встречаются редко, как правило, при сочетании вирусной и стрептококковой инфекции.
При остром бронхите воспалительный процесс может затрагивать только слизистую оболочку бронхов, в случае же тяжелого течения — поражать более глубокие ткани: подслизистый и мышечный слои. Патологические изменения бронхиальной стенки при остром бронхите характеризуются отеком и гиперемией слизистой оболочки, выраженной инфильтрацией подслизистого слоя с гипертрофией слизисто-белковых желез, увеличением количества бокаловидных клеток, дегенерацией и снижением барьерной функции ресничного эпителия. На внутренней поверхности бронхов отмечается серозный, слизистый или слизисто-гнойный экссудат. Повышенная секреция слизи при остром бронхите приводит к нарушению проходимости мелких бронхов и бронхиол.
Острый бронхит
Причины
В зависимости от этиологического фактора выделяют острые бронхиты инфекционного, неинфекционного, смешанного и неизвестного генеза. Ведущим механизмом развития острого бронхита является инфекция: возбудителями выступают вирусы (ОРВИ, гриппа и парагриппа, кори, краснухи), реже – бактерии (пневмококк, стафилококк, микоплазмы, хламидии, представители тифопаратифозной группы). Инфекционные агенты могут попадать в бронхи воздушным, гематогенным и лимфогенным путями.
Значимую роль в этиологии острого бронхита играет респираторно-синцитиальная вирусная инфекция, которая в большинстве случаев сопровождается поражением бронхиального дерева. Первичные острые бактериальные бронхиты встречаются нечасто, обычно происходит наслоение вторичной бактериальной инфекции на вирусную вследствие активации условно-патогенной микрофлоры верхних дыхательных путей.
Причиной неинфекционных острых бронхитов становятся физические и химические факторы (пыль, дым, холодный или горячий сухой воздух, хлор, аммиак, сероводород, пары кислот и щелочей). Кроме того, острый бронхит может развиваться при сочетании инфекции и действия физико-химических раздражителей. Острые аллергические бронхиты возникают, как правило, у генетически предрасположенных к аллергическим реакциям пациентов.
Факторами, снижающими общую и местную резистентность организма и способствующими возникновению острого бронхита, являются частые переохлаждения, вредные условия труда, курение и алкоголизм, очаги хронической инфекции в носоглотке и нарушение носового дыхания, застойные явления в малом круге кровообращения, перенесенные тяжелые заболевания, нерациональное питание. Острый бронхит чаще наблюдается в детском и пожилом возрасте.
Воспалительный процесс при остром бронхите вирусной этиологии начинается обычно в верхних дыхательных путях: носоглотке, миндалинах, постепенно распространяясь на гортань, трахею, и далее на бронхи. Активация условно-патогенной микрофлоры отягощает катаральные и инфильтративные изменения слизистой оболочки бронхов, обуславливая затяжное течение или осложнения острого бронхита.
Симптомы острого бронхита
Особенности клинической картины острого бронхита зависят от причинного фактора, характера, распространенности и степени выраженности патологических изменений, уровня поражения бронхиального дерева, тяжести течения воспалительного процесса.
Для заболевания характерно острое начало с признаками поражения верхних и нижних дыхательных путей, интоксикацией. Острому бронхиту инфекционной этиологии предшествуют симптомы ОРВИ — заложенность носа, насморк, першение и боль в горле, осиплость голоса. Развитие общей интоксикации при остром бронхите проявляется ознобом, повышением температуры тела до субфебрильных значений, слабостью, быстрой утомляемостью, головной болью, потливостью, болью в мышцах спины и конечностей. При легком течении острого бронхита температурной реакции может не быть. Острый бронхит, вызванный возбудителями кори, краснухи и коклюша сопровождается симптомами, характерными для основного заболевания.
Ведущим симптомом острого бронхита является сухой болезненный кашель, который появляется с самого начала и держится на протяжении всего заболевания. Кашель – приступообразный, грубый и звучный, иногда «лающий», усиливающий чувство саднения и жжения за грудиной. Вследствие перенапряжения грудных мышц и спастического сокращения диафрагмы при надсадном кашле появляются боли в нижнем отделе грудной клетки и брюшной стенке. Кашель сопровождается отделением сначала скудной и вязкой мокроты, затем характер мокроты постепенно меняется: она становится менее вязкой и легче отходит, может иметь слизисто-гнойный характер.
Тяжелое и затяжное течение острого бронхита наблюдается при переходе воспалительного процесса с бронхов на бронхиолы, когда резкое сужение или даже закрытие бронхиолярного просвета приводит к развитию тяжелого обструктивного синдрома, нарушению газообмена и кровообращения. При присоединении к острому бронхиту бронхиолита состояние больного внезапно ухудшается: отмечается лихорадка, бледность кожи, цианоз, резкая одышка (40 и более дыханий в мин.), мучительный кашель со скудной слизистой мокротой, сначала возбуждение и беспокойство, затем симптомы гиперкапнии (вялость, сонливость) и сердечно-сосудистой недостаточности (снижение АД и тахикардия).
Для острого аллергического бронхита характерна связь заболевания с воздействием аллергена, выраженный обструктивный синдром с приступообразным кашлем, выделением светлой стекловидной мокроты. Развитие острого бронхита, вызванного вдыханием токсических газов, сопровождается стеснением в груди, лариногоспазмом, удушьем и мучительным кашлем.
Диагностика острого бронхита
Диагноз острого бронхита ставится терапевтом или пульмонологом на основании клинических проявлений, а также данных лабораторных и инструментальных исследований. При обследовании пациента необходимо учитывать, что острый бронхит может быть проявлением различных инфекционных заболеваний (кори, коклюша и др.).
Аускультативные данные при остром бронхите характеризуются жестким дыханием по обструктивному типу, рассеянными сухими хрипами. При накоплении в бронхах жидкого секрета могут выслушиваться влажные мелкопузырчатые хрипы, исчезающие после энергичного откашливания мокроты. При остром аллергическом бронхите наблюдается отсутствие слизисто-гнойной и гнойной мокроты, склонность к аллергическим реакциям в анамнезе.
С целью диагностики острого бронхита выполняют общий, биохимический и иммунологический анализы крови, общий анализ мочи, рентгенографию легких, бронхоскопию, исследование функции внешнего дыхания (спирометрию, пикфлоуметрию), ЭКГ и ЭХОКГ, посев мокроты на микрофлору. Функциональные параметры внешнего дыхания при остром бронхите показывают нарушение легочной вентиляции по обструктивному типу. Изменения картины крови включают нейтрофильный лейкоцитоз, ускорение СОЭ; а в случае аллергического генеза заболевания – повышение количества эозинофилов.
Рентгенологическое исследование в случае острого бронхита вирусной этиологии выявляет умеренное расширение и нечеткость рисунка корней легких, при затяжном течении помогает обнаружить присоединение осложнений (бронхиолита, пневмонии). Дифференциальную диагностику острого бронхита проводят с бронхопневмонией, милиарным туберкулезом легких.
Лечение острого бронхита
В большинстве случаев лечение острого бронхита проводится в амбулаторных условиях, только при тяжелом течении заболевания (например, с выраженным обструктивным синдромом или осложненного пневмонией) необходима госпитализация в отделение пульмонологии.
При остром бронхите, сопровождающемся лихорадкой или субфебрилитетом, показан постельный режим, с соблюдением диеты и обильным питьем (подогретые щелочные минеральные воды, травяные настои), запрет на курение. Помещение, где находится больной острым бронхитом, должно часто и хорошо проветриваться с поддержанием высокой влажности воздуха. При болях в грудной клетке следует использовать согревающие компрессы, горчичники, банки на область грудины, межлопаточную область, горчичные ножные ванны.
В лечении острого бронхита на фоне ОРВИ применяют противовирусную терапию (интерферон, ремантадин), жаропонижающие, болеутоляющие препараты, НПВС. Антибиотики или сульфаниламиды назначаются только при вторичной бактериальной инфекции, при затяжном течении острого бронхита, при ярко выраженной воспалительной реакции.
В случае сухого мучительного кашля при остром бронхите в первые дни заболевания принимают кодеин, дионин, либексин, подавляющие кашлевой рефлекс. При увеличении выделяемой мокроты для ее разжижения и улучшения дренажной функции показаны муколитические и отхаркивающие средства: настой травы термопсиса, алтея, бромгексин, амброксол, паровые щелочные ингаляции. Рекомендуется прием витаминов, иммуномодуляторов. При обструкции для снятия бронхоспазма используют адренолитики (эфедрин), спазмолитики (эуффилин, папаверин), по показаниям — стероидные гормоны (преднизолон). При необходимости проводят интенсивную терапию острой сердечной и дыхательной недостаточности.
При остром бронхите широко применяют физиотерапевтические методы (УФО, индуктотермию межлопаточной области, диатермию грудной клетки, УВЧ), ЛФК, вибрационный массаж. В терапии острого аллергического бронхита используют антигистаминные препараты ( клемастин, хлоропирамин, мебгидролин), кромогликат натрия, кетотифен, в тяжелых случаях показаны глюкокортикоиды.
Неосложненный острый бронхит, как правило, в течение 2 – 3 недель заканчивается клиническим выздоровлением, при этом восстановление функциональных показателей (функции внешнего дыхания и бронхиальной проходимости) происходит в течение месяца. При затяжном течении острого бронхита клиническое выздоровление наступает медленнее, примерно через 1 -1,5 месяца от начала заболевания.
Осложнения острого бронхита
К осложнениям острого бронхита относятся облитерирующий бронхиолит, бронхопневмония, астматический бронхит, в случае тяжелого течения у пожилых и ослабленных пациентов возможна острая дыхательная и сердечная недостаточность. Регулярно повторяющиеся острые бронхиты способствуют переходу заболевания в хроническую форму, при прогрессировании которой возможно развитие ХОБЛ, бронхиальной астмы, эмфиземы легких.
Прогноз и профилактика острого бронхита
При остром катаральном бронхите прогноз благоприятный, заболевание заканчивается, как правило, полным восстановлением структуры слизистой оболочки бронхов и абсолютным выздоровлением. В случае острого гнойного бронхита или развития бронхиолита, прогноз ухудшается в связи с остаточным фиброзным утолщением бронхиальной стенки и сужением просвета бронхов. Нарушение дренажной функции и деформация бронхиального дерева при остром бронхите способствуют затяжному течению заболевания и его хронизации.
Профилактика острого бронхита должна заключаться в устранении возможной причины заболевания (соблюдении санитарно-гигиенических норм на производстве, ликвидации запыленности и загазованности, отказе от курения и злоупотребления алкоголем, своевременном лечении хронических инфекций и заболеваний дыхательных путей, предупреждение ОРВИ, переохлаждений), повышении сопротивляемости организма.
Источник
