Клиническая фармакология лечение бронхита
Бронхит – это воспаление бронхов. Занимает первое место среди заболеваний органов дыхания. Страдают преимущественно дети и пожилые люди, мужчины чаще, чем женщины.
Факторы риска:
— социальные – неблагоприятные условия труда, неудовлетворительные жилищно – бытовые условия, малоподвижный образ жизни, вредные привычки (курение);
— генетические – наличие у родственников хронических бронхо – легочных заболеваний;
— эпидемиологические – контакт с больными с заболеваниями легких;
— инфекционные – ОРВИ, грипп, кариес, тонзиллит, отит;
— аллергические – аллергия, повышенная чувствительность к аллергенам;
— травматические – деформация грудной клетки, перенесенные операции.
Одним из основных симптомов бронхитов является кашель. Он бывает непродуктивный (сухой) и продуктивный (влажный).
Сухой кашель: острый бронхит, ранние стадии острой пневмонии, инфаркт легкого, начало приступа бронхиальной астмы, плеврит, легочная эмболия.Влажный кашель: острый трахеобронхит, пневмония, хронический бронхит, бронхоэктазы.
Бронхиты бывают первичные (при первичном поражении бронхов или сочетание поражений с патологиями носоглотки, гортани и трахеи) и вторичными (осложнение, которое возникает при гриппе, коклюше, коре, туберкулезе).
По клиническому течению бывают острые и хронические.
Острый бронхит
Это острое воспалительное заболевание слизистой оболочки бронхов вплоть до поражения бронхов без вовлечения паренхимы легких.
Редко возникает изолированно, обычно сочетается с поражениями верхних дыхательных путей – носоглотки (ринофарингит), гортани (ларингит) и трахеи (трахеит), иногда может протекать самостоятельно.
Этиология и патогенез:
Ведущий фактор – вирусные и бактериальные инфекции (грипп, корь, коклюш, аденовирусы, стрептококки, стафилококки, пневмококки). Также причиной острого бронхита может быть вдыхание токсических веществ: паров кислот и щелочей, ядовитых газов, пыли, горячего воздуха.
Сопутствующие факторы: охлаждение организма, острые инфекционные заболевания верхних дыхательных путей, курение, алкоголь, синуситы и тонзиллиты, нарушение носового дыхание (воздух не согревается и плохо очищается от пыли и микроорганизмов), сенсибилизация, после перенесенных тяжелых заболеваний и операций (снижение иммунитета), нерациональное питание.
Симптоматика: заболевание начинается остро. Иногда ей предшествует насморк, охриплость, першения в горле и саднения за грудиной. Далее появляется сухой болезненный кашель. Кашель может быть грубым, звучным, «лающим». Кашель приступообразный. У больного появляются боли в грудной клетке, в местах прикрепления диафрагмы к грудной клетке, может возникать сильная одышка. Через 1 – 3 дня начинает отходить слизисто – гнойная мокрота, кашель становится менее мучительным.
Симптомы общей интоксикации: общее недомогание, небольшая слабость, потливость, ломота, озноб. Температура тела нормальная, чаще субфебрильная, иногда повышается до 38,5. В крови лейкоцитоз и повышение СОЭ.
Постепенно кашель стихает. Продолжительность болезни от 1 до 2 – 4 недель.
Фармакотерапия: лечение проводят амбулаторно, кроме бронхита с тяжелой дыхательной недостаточностью. Назначают обильное питье с медом, малиной, липовым цветом, подогретые щелочные минеральные воды, соки, молоко с содой. Терапия комплексная. Воздух в комнате должен быть свежим и чистым (проветривание помещения).
-
Восстановление защитных барьеров верхних дыхательных путей: очищение носа, полоскание горла, ингаляции. -
Иммунокоррекция:
— стимуляция синтеза интерферона (женьшень, родиола, элеутерококк, амиксин, арбидол);
— активация фагоцитоза и образование интерлейкина (репешок, зверобой, череда, шалфей, левамизол);
— витамины;
-
Борьба с инфекцией: макролиды 2 поколения (азитромицин, кларитромицин), а т.ж. ампициллин, амоксициллин, сульфаниламиды. -
Восстановление дренажной функции бронхов (при кашле с мокротой):
1) муколитические средства:
2) отхаркивающие средства:
-
Противовоспалительная терапия: аспирин, метамизол, другие НПВС. -
Жаропонижающие средства: аспирин, парацетамол. -
Нормализация сна: седативные растительные препараты. -
Бронхорасширяющие средства: эуфиллин, эфедрин, изадрин, комбинированные препараты: Солутан, Теофедрин, Бронхолитин; при неэффективности – Сальбутамол ингаляционно. -
Противокашлевые средства (при сухом мучительном кашле): глауцин, либексин, кодеин, стоптуссин в каплях. -
Горчичники, теплые ножные ванны, компрессы.
Хронический бронхит
Это длительно протекающее воспаление слизистой оболочки бронхов, захватывающее более глубокие слои стенки бронхов и развитием вокруг нее воспаления – перибронхита. Заболевание протекает со сменой периодов обострения и ремиссий. С этим заболеванием связано развитие бронхиальной астмы, эмфиземы легких, рака.
Этиология и патогенез: основная причина – вдыхание в течение длительного времени раздражающих веществ (табачный дым, промышленные загрязнения). Может развиваться на почве острого бронхита. В обострении хронического бронхита основное значение принадлежит инфекции (вирусной и бактериальной).
Способствующие факторы: хронические инфекции дыхательных путей, сердечная недостаточность, снижение иммунитета, нарушение обмена веществ (ожирение), наследственная предрасположенность.
Патогенез связан с увеличением образования слизи, повышением вязкости мокроты, изменением ее консистенции (вязкая), затруднением перемещения слизи к выходу из дыхательных путей (опорожнение происходит только при кашле). В результате в бронхах развиваются воспалительные реакции, а далее бронхообструктивный синдром (нарушение бронхиальной проходимости). Осложнением заболевания является присоединение вторичных инфекций (стафилококковых, пневмококковых), эмфизема легких, хронической дыхательной и легочно – сердечной недостаточности («легочное сердце»).
Симптоматика: развивается постепенно. Появляется кашель со слизистой мокротой сначала чаще по утрам, затем и в другое время суток, при выходе из теплого помещения на холод. Мокрота слизисто – гнойного или гнойного характера. Появляется и нарастает одышка.
При обострении заболевания усиливается кашель и одышка, увеличивается количество мокроты, появляется недомогание, утомляемость, потливость, субфебрильная температура тела. В крови лейкоцитоз, повышение СОЭ.
При ремиссии симптомы отсутствуют или слабо выражены.
Выделяют 4 формы бронхита:
-
Простой неосложненный катаральный бронхит – возможно развитие бронхоспастического синдрома, мокрота слизистая. -
Гнойный бронхит – мокрота гнойная. -
Обструктивный бронхит – характерный бронхоспастический синдром (затрудненное дыхание, удушье, лающий кашель без мокроты), бронхиальная обструкция (одышка, цианоз), мокрота слизистая. -
Гнойно – обструктивный бронхит – бронхоспастический синдром, бронхообструкция (одышка при физической нагрузке, вдыхании холодного воздуха, табачного дыма, малопродуктивный кашель, удлинение выдоха, свистящие хрипы при выдохе), мокрота гнойная.
Осложнения: эмфизема легких, дыхательная недостаточность, хроническое «легочное сердце».Фармакотерапия: лечение проводят амбулаторно. Начинать лечение следует как можно раньше с обязательного устранения факторов, раздражающих бронхи (курение, смена работы). Необходимы лечебная гимнастика, вибрационный массаж.
-
Противомикробная терапия: при обострении заболевания – ампициллин, амоксициллин, макролиды, фторхинолоны, сульфаниламиды. -
Бронхорасширяющие средства (бронходилататоры) – при бронхообструктивном синдроме. Применяют М – холиноблокаторы (ипратропия бромид в ингаляциях), В2 – адреномиметики (фенотерол, сальбутамол), пролонгированные препараты теофиллина. -
Отхаркивающие и муколитические средства. Противопоказано сочетать с противокашлевыми средствами. -
Противокашлевые средства (глауцин, либексин, тусупрекс) – только при мучительном сухом кашле. -
При астматических явлениях – атропин, эфедрин, изадрин. -
Антиаллергическая терапия – димедрол, супрастин, кальция хлорид.
Отличительные особенности отхаркивающих и муколитических средств:
Действие отхаркивающих средств достигается за счет усиления продукции жидкого компонента секрета и очищающей функции ресничного эпителия.
Действие муколитических средств направлено на деполимеризацию вязких и плотных составляющих до относительно растворимых обрывков, на разрушение сетчатой основы мокроты (конгломерата).
У некоторых препаратов эти два вида действия сочетаются.
Механизм отхаркивающих средств прямого действия:
Лечебный эффект связан с прямым влиянием на секреторные клетки слизистой и защитой ее от раздражения. Отхаркивающие средства прямого действия содержат слизеобразные полисахариды, которые всасываются в кровь, а затем частично выделяются бронхиальными железами. На месте выделения они обволакивают слизистые оболочки, препятствуют ее раздражению, несколько разжижает мокроту, то есть оказывает обволакивающее. За счет эфирных масел оказывают противовоспалительное действие.
Механизм отхаркивающих средств рефлекторного действия:
К этой группе относится растительное сырье, содержащее сапонины (эметин, ликорин). В терапевтических дозах они раздражают слизистую желудка и рефлекторно вызывают слабую, но длительную активацию рвотного центра. При этом они не вызывают акта рвоты и выраженной тошноты, но за счет рефлекторной активации вагусных (парасимпатических) влияний усиливают секрецию бронхиальными железами жидкого компонента мокроты (вода, электролиты), а также активность ресничек мерцательного эпителия. В больших дозах препараты вызывают тошноту и рвоту.
перейти в каталог файлов
В XXI век человечество входит с новой проблемой – резко увеличивается число больных с хроническими заболеваниями легких. В условиях ухудшающейся экологии, распространения табакокурения увеличивается не только распространенность этих заболеваний, но и летальность [6]. По прогнозам ВОЗ, в XXI веке летальность от заболеваний органов дыхания будет занимать 2-е место в общей структуре причин смерти. Так, по данным American Thoracic Society, с 1982 г. число больных хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) к 1995 г. возросло на 41,5% и составило 14 млн человек, причем в 12,5 млн случаев причиной был хронический обструктивный бронхит (ХОБ) [1]. Особенное неблагополучие этой тенденции придают данные о поздней диагностике такого тяжелого заболевания, как ХОБЛ. European Respiratory Society (ERS) указывает, что лишь в 25% случаев заболевание диагностируется своевременно [2].
Терапия хронического бронхита должна зависеть от формы, тяжести течения и индивидуальных особенностей пациента (сопутствующая патология, переносимость препаратов и т.д.). Если хронический простой бронхит требует лечения, как правило, в периоды обострений (антибактериальные, муколитические, по необходимости бронхорасширяющие препараты), то при ХОБ, а уж тем более при тяжелой ХОБЛ необходима постоянная комплексная терапия (табл. 1). Основная цель лечения – снижение частоты обострений и замедление прогрессирования заболевания. В связи с отсутствием этиотропной терапии проводится патогенетическое лечение: уменьшение мукоцилиарного дисбаланса и бронхообструкции, борьба с неспецифическим и микробным воспалением, иммуномодулирующая терапия, коррекция дыхательной недостаточности и легочной гипертензии.
Отказ от курения
Отказ от курения – чрезвычайно важное мероприятие. Прекращение курения улучшает прогноз заболевания, уменьшает скорость падения ОФВ1 и поэтому должно занимать 1-е место в тактике ведения пациентов с хроническим бронхитом. С целью достижения максимального эффекта необходима не только мотивация больного, но и его обучение. Следует объяснить пациенту, что одномоментное прекращение курения более эффективно, чем постепенное снижение количества выкуриваемых сигарет; при прекращении курения необходим постоянный контакт с врачом для контроля и поддержания высокой степени мотивации.
Отказ от курения – чрезвычайно важное мероприятие. Прекращение курения улучшает прогноз заболевания, уменьшает скорость падения ОФВ и поэтому должно занимать 1-е место в тактике ведения пациентов с хроническим бронхитом. С целью достижения максимального эффекта необходима не только мотивация больного, но и его обучение. Следует объяснить пациенту, что одномоментное прекращение курения более эффективно, чем постепенное снижение количества выкуриваемых сигарет; при прекращении курения необходим постоянный контакт с врачом для контроля и поддержания высокой степени мотивации.
С целью уменьшения никотиновой зависимости возможно назначение жевательных резинок или накожных аппликаторов, содержащих никотин, что помогает снизить тягу к курению.
Лекарственная терапия
Бронхолитические препараты
Основными группами бронхолитических препаратов, применяемых для лечения хронического бронхита и ХОБЛ, являются антихолинергические средства, b2-симпатомиметики и теофиллин. Выбор препарата и объем терапии зависят от степени тяжести заболевания.
Применение ингаляционных бронхолитиков в основном осуществляется с помощью дозированных аэрозолей, а также дозированных аэрозолей с применением объемных насадок (спейсеров) и сухих пудр.
В некоторых случаях больным ХОБ и ХОБЛ показана бронхолитическая терапия с помощью небулайзеров. Обычно этот метод доставки лекарственных веществ используется при тяжелой бронхиальной обструкции с выраженным снижением функциональных резервов дыхания, когда его преимущества становятся особенно ценными – не требуется выполнения форсированных инспираторных маневров и нет зависимости от координации вдоха больного с освобождением препарата, а также гарантирована адекватная доставка лекарственного вещества в дыхательные пути.
b2-Агонисты
Действие b2-агонистов при хроническом бронхите и ХОБЛ многогранно. Несмотря на то, что при этих заболеваниях мы не вправе ожидать такой значительной бронходилатации, как при бронхиальной астме, даже небольшое улучшение бронхиальной проходимости может вести к снижению сопротивления дыхательных путей и уменьшению работы дыхания. Более того, вследствие роста концентрации АМФ под влиянием b2-агонистов происходит не только расслабление гладкой мускулатуры бронхов, но и учащение биения ресничек эпителия, что ведет к улучшению функции мукоцилиарного эскалатора.
Наибольшее распространение из b2-агонистов в России получили сальбутамол и фенотерол, значительно реже используют тербуталин. Эти препараты имеют одинаковую продолжительность действия (4-6 ч) и выпускаются как в виде дозированных ингаляторов, так и растворов для распыления через небулайзер (табл. 2).
Антихолинергические препараты
Несмотря на меньшую бронходилатирующую активность по сравнению с b2-агонистами, именно антихолинергики (ипратропиума бромид и тиотропиума бромид) признаны препаратами первой линии в терапии хронического бронхита и ХОБЛ.
Несмотря на меньшую бронходилатирующую активность по сравнению с b-агонистами, именно антихолинергики () признаны препаратами первой линии в терапии хронического бронхита и ХОБЛ.
Их назначение более обоснованно при ХОБ и ХОБЛ, так как наиболее обратимым компонентом бронхоконстрикции при этих заболеваниях остается повышенный тонус блуждающего нерва. Блокада М-холинорецепторов 1-го и 3-го типов, расположенных в крупных бронхах, нивелирует повышенную афферентную стимуляцию и ведет к уменьшению бронхоконстрикции и явлений трахеобронхиальной дискинезии. Кроме того, снижается секреторная активность бронхиальных желез, что уменьшает образование мокроты без нарушения ее вязкостных свойств.
Антихолинергические препараты имеют несколько преимуществ перед b2-симпатомиметиками:
• широкий терапевтический коридор;
• незначительные побочные эффекты (в отличие от b2-агонистов не вызывают тремора и тахикардии);
• не приводят к развитию гипоксемии и гипокалиемии, а также снижают потребление кислорода;
• более продолжительное действие – до 8 ч.
Учитывая разные точки приложения, обоснованным является комбинированное использование антихолинергиков и b2-агонистов, что также позволяет уменьшить суммарную дозу b2-агонистов и тем самым снизить риск побочного действия последних. Кроме того, достигается пролонгация эффекта при быстром начале бронходилатации.
Теофиллин
При широком использовании антихолинергических препаратов и b2-агонистов, теофиллин, несмотря на свой слабый бронходилатирующий эффект и узкий терапевтический коридор, не потерял своего значения в терапии обострений ХОБ и ХОБЛ.
Кроме бронходилатационного эффекта, теофиллин, по всей видимости, оказывает положительное инотропное влияние на дыхательную мускулатуру, а это крайне важно при ХОБЛ, когда дыхательные мышцы невыгодно позиционированы. Также теофиллин способствует улучшению мукоцилиарного клиренса, стимулирует дыхательный центр, уменьшая вероятность гиповентиляции и задержки углекислоты. Несмотря на невысокую бронходилатационную активность, при сочетании с b2-агонистами отмечается аддитивное действие теофиллина. Однако такая комбинация может быть рекомендована лишь в крайних случаях, так как велика опасность аритмических осложнений.
Представляет интерес и использование теофиллина при легочном сердце – препарат повышает сердечный выброс, снижает легочное сосудистое сопротивление, улучшает перфузию ишемизированного миокарда.
Наличие пролонгированных пероральных форм теофиллина (Теотард и др.) позволяет четко контролировать симптомы заболевания, особенно в ночные часы.
Следует помнить, что диапазон терапевтической концентрации теофиллина в плазме невелик и составляет 5-15 мкг/мл. Повышение дозы не оправдано, так как ведет к развитию большого числа побочных эффектов, некоторые из которых (аритмии) могут быть жизнеугрожающими.
Мукорегуляторные средства
Нарушение мукоцилиарного клиренса лежит в основе патогенеза хронического бронхита и ХОБЛ, поэтому применение муколитиков и мукорегуляторов рекомендуется на всех этапах заболевания, несмотря на разноречивые результаты исследований их эффективности. Наиболее предпочтительными препаратами, влияющими на бронхиальный секрет, сегодня являются амброксол, ацетилцистеин и карбоцистеин, хотя не исключено и использование стандартизованных фитотерапевтических средств.
Амброксол вызывает деполимеризацию кислых мукополисахаридов бронхиальной слизи, улучшая таким образом реологические свойства мокроты. Более того, он стимулирует двигательную активность ресничек мерцательного эпителия, повышает синтез сурфактанта и его устойчивость к неблагоприятным факторам. На фоне применения амброксола повышается эффективность антибактериальной терапии, так как он способствует лучшему проникновению антибиотиков в бронхиальный секрет и слизистую оболочку бронхов. Амброксол может назначаться перорально, внутривенно и при помощи небулайзера, средняя терапевтическая доза – 30 мг 3 раза в сутки.
В основе действия ацетилцистеина лежит его способность разрушать дисульфидные связи мукополисахаридов мокроты и стимулировать бокаловидные клетки. Однако этим его эффекты не ограничиваются: за счет повышения синтеза глутатиона ацетилцистеин обладает антиоксидантными свойствами и способствует процессу детоксикации; также ацетилцистеин тормозит продукцию провоспалительных цитокинов. Препарат обычно назначается в дозах 600–1200 мг/сутки в виде таблеток или порошков, или при помощи небулайзера в дозе 300–400 мг два раза в сутки.
При инфекционном обострении бронхита применяют амоксициллин/ клавуланат, макролиды (кларитромицин, азитромицин), цефалоспорины 2-го поколения
Карбоцистеин (суточная доза 1500–2250 мг) кроме улучшения реологических свойств мокроты, за счет влияния на синтез слизи стимулирует регенерацию слизистой оболочки и уменьшает количество бокаловидных клеток.
Глюкокортикостероиды
Терапия глюкокортикостероидами (ГКС) применяется при неэффективности максимальных доз базисных препаратов и при положительном результате от применения ГКС в анамнезе или от пробного курса таблетированных кортикостероидов (преднизолон из расчета 0,4–0,6 мг/кг в течение 2–4 нед). Эффективность пробного курса ГКС оценивается по приросту ОФВ1 более чем на 10% от должных величин или 200 мл. При положительном эффекте ГКС необходимо их включение в базисную терапию у таких пациентов.
Обязательным правилом является начальное назначение ингаляционных ГКС и лишь при их неэффективности перевод пациента на прием таблетированных ГКС. Следует помнить о риске развития тяжелых побочных эффектов при приеме системных ГКС (стероидная миопатия, стероидные язвы ЖКТ, стероидный диабет, гипокалиемия, остеопороз и др.), в связи с чем надо проводить профилактику возможных побочных эффектов и постоянно стараться минимизировать поддерживающую дозу.
Антибактериальная терапия
Антибактериальные препараты при обострении хронического простого бронхита ХОБ и ХОБЛ в качестве этиотропной терапии назначаются эмпирически, так как ожидание результатов бактериологического исследования является недопустимой тратой времени. При их выборе учитывают, что, как правило, возбудителями при инфекционном обострении бронхита являются Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis и Streptococcus pneumoniae.
Обобщая данные наиболее значительных микробиологических исследований при обострении бронхита можно сказать, что H.influenzae встречается в среднем в 50% случаев, M.catarrhalis – в 15%, а S.pneumoniae – в 20–25% [12]. Как правило, используют амоксициллин с клавулановой кислотой, новые макролиды — кларитромицин (Фромилид) и др., цефалоспорины 2-го поколения. При назначении фторхинолонов следует учитывать возможность их недостаточной противопневмококковой активности. Антибактериальную терапию рекомендуется корректировать по результатам культурального исследования мокроты, если эмпирически назначенная терапия неэффективна.
В большинстве случаев антибиотики следует назначать перорально, так как большинство современных препаратов имеют хорошую абсорбцию и могут накапливаться в тканях в высоких концентрациях. При тяжелых обострениях заболевания антибиотики должны назначаться внутривенно, после стабилизации состояния больного возможен переход на пероральные препараты – так называемая последовательная терапия. Обычно длительность антибиотикотерапии не превышает 7– 14 дней.
Терапия дыхательной недостаточности
Под дыхательной недостаточностью подразумевают несостоятельность респираторной системы в поддержании нормальных значений кислорода (раО2 > 60 мм рт.ст.) и углекислоты (раCО2 < 45 мм рт.ст.) в артериальной крови.
Важным представляется разделение ДН по скорости ее развития. По этому признаку различают острую и хроническую дыхательную недостаточность. Острая дыхательная недостаточность (ОДН) развивается в течение нескольких минут, часов или дней. Обязательным атрибутом ОДН являются изменения со стороны кислотно-основного состояния – респираторный ацидоз (рН < 7,35). Отличительным признаком хронической ДН (ХДН) является включение компенсаторных механизмов, т.к. она развивается в течение многих месяцев и лет. За счет этого уровень рН удерживается в пределах нормы или на близких к норме значениях, однако отмечается изменение со стороны буферных систем (в первую очередь – бикарбонатного буфера). Критерием обострения ХДН (или острой дыхательной недостаточности на фоне хронической) также является снижение рН артериальной крови.
Появление дыхательной недостаточности или декомпенсация ХДН у больных с ХОБ и ХОБЛ подразумевают обязательную госпитализацию и терапию, направленную на разрешение или стабилизацию ДН. Определяющими в тактике лечения на госпитальном этапе будут как уровень гипоксемии, так и наличие или отсутствие гиперкапнии (рис.1). Также в стационаре необходимо решить вопрос о проведении длительной кислородотерапии в амбулаторных условиях при помощи концентраторов кислорода (длительность – 16-18 часов в сутки, поток – от 2 до 5 литров в минуту). Целью такой терапии является коррекция гипоксемии и поддержание значений раО2 на уровне 60 мм рт.ст. Дальнейшее повышение парциального напряжения кислорода будет незначительно влиять на его общее содержание в артериальной крови, но зато может приводить к аккумуляции углекислоты, и поэтому не является рациональным. Неэффективность кислородотерапии (чаще связанная с развитием слабости дыхательной мускулатуры) предполагает проведение неинвазивной вентиляции легких в домашних условиях.
Рис. 1. Дыхательные смеси и вентиляционные пособия: алгоритм использования при ДН на фоне обострения ХОБЛ.
(Vt — дыхательный объем, R — сопротивление дыхательных путей потоку газовой смеси)
Следует отметить, что наиболее важным этапом терапии пациентов с хроническим бронхитом и ХОБЛ является амбулаторное лечение. Адекватная базисная терапия не только увеличивает продолжительность жизни, но и повышает ее качество (включая трудоспособность). Госпитализация необходима только в тех случаях, когда обострение не может эффективно контролироваться в амбулаторных условиях, а также при усугублении проявлений дыхательной недостаточности или декомпенсации легочного сердца.
Литература:
1. American Thoracic Society. Standards for the diagnosis and care of patients with chronic obstructive pulmonary disease. – Am J Respir Crit Care Med, 1995; 152: S77-S120.
2. Siafakas N.M., Vermeire P., Pride N.B., Paoletti P., Gibson J., Howard P., Yernault J.C., Decramer M., Higenbottam T., Postma D.S., Rees J. on behalf of the Task Force. Optimal assessment and management of chronic obstructive pulmonary disease (COPD). A consensus statement of the European Respiratory Society (ERS). – Eur Respir J, 1995; 8: 1398-1420.
3. Management of chronic obstructive pulmonary disease. Edited by D.S.Postma and N.M.Siafakas. – European Respiratory Monograph, 1998, 7.
4. Шмелев Е.И. Хронический обструктивный бронхит. В: Хронические обструктивные болезни легких. Под ред. А.Г.Чучалина. – М.; ЗАО “Издательство БИНОМ”, 1998.
5. Хронические обструктивные болезни легких. Федеральная программа. – М., 1999.
6. Peto R., Lopez A.D., Boreham J., Thun M., Heath C.Jr. Mortality from tobacco in developed countries: indirect estimation from national vital statistics. – Lancet, 1992; 339: 1268-1278.
7. Standardization of lung function tests. Report Working Party. European Community for Steel and Coal. Official Statement of the European Respiratory Society. – Eur Respir J, 1993; 6; Suppl.16: 1-121.
8. Van Noord J.A., Smeets J., Clement J. et al. Assessment of reversibility of airflow obstruction. – Amer J Respir Crit Care Med, 1994; 150; 2: 551-554.
9. Roberts C.M., Bugler J.R., Melchor R. et al. Value of pulseoxymetry for long-term oxygen therapy requirement. – Eur Respir J, 1993; 6: 559-562.
10. Lehtonen J., Sutinen S., Ikaheimo M., Paakko P. Electrocardiographic criteria for the diagnosis of right ventricular hypertrophy verified at autopsy. – Ibid., 1988; Vol.93: 839-842.
11. BTS guidelines for the management of chronic obstructive pulmonary disease. – Ibid., 1997; 5 suppl.: 1-28.
12. Fein A., Grossman R., Ost D., Farber B., Cassiere H. Diagnosis and Management of pneumonia and other respiratory infections. First Edition. – Professional Communications, 1999.
13. Lindsay G., Scorer H.J., Carnegie C.M. Safety and efficacy of temafloxacin versus ciprofloxacin in lower respiratory tract infections: a randomized, double-blind trial. – J Antimicrob Chemother, 1992; 30: 89-100.
14. Кокосов А.Н. Определение и классификация хронического бронхита. В: Хронические обструктивные болезни легких. Под ред. А.Г.Чучалина. – М.; ЗАО “Издательство БИНОМ”, 1998.
15. Чучалин А.Г., Сахарова Г.М. Болезни легких курящего человека. В: Хронические обструктивные болезни легких. Под ред. А.Г.Чучалина. – М.; ЗАО “Издательство БИНОМ”, 1998.
Кларитромицин –
Фромилид (торговое название)
(KRKA)
Пролонгированный теофиллин –
Теотард (торговое название)
